La lésion traumatique du ménisque

Avant propos

Une lésion méniscale symptomatique est la blessure au genou la plus courante affectant 0,6 à 8 pour 1000 patients chaque année en fonction de leur niveau d'activité (Brindle et al. 2001 ; Clayton et al. 2008 ; Draijer et al. 2010 ;  Fox et al. 2012 ; Jones et al. 2012 ; Majewski et al. 2010 ; Makris et al. 2011). Une lésion du ménisque peut entraîner des douleurs, à l'origine d'une baisse de la qualité de vie (Lohmander et al. 2007). À plus long terme, une lésion méniscale est un facteur de risque important de développement et de la progression de l'arthrose du genou (OA) (Ding et al. 2007 ; Englund et al. 2009 ; Lohmander et al. 2007).

Les lésions méniscales sont soit traumatiques soit dégénératives. Actuellement, cette classification est basée sur les antécédents médicaux, le mécanisme du traumatisme, l'âge du patient et l'imagerie par résonance magnétique indiquant un motif de lésion spécifique. Cette classification de la pathologie méniscale est essentielle dans la prise de décision clinique : les lésions méniscales traumatiques sont principalement traitées par méniscectomie partielle arthroscopique ou réparation par suture (Beaufils et al. 2017 (a)) ; Englund et al. 2012), alors que l'abstention chirurgicale est le premier choix pour les lésions dégénératives (Beaufils et al. 2017 (b)) ; Beaufils et al. 2017 (a)).

Au siècle dernier Ian Scott Smilie disait : « Enlevez-le ! Enlevez tout ! Même si vous pensez qu’il est déchiré, enlevez-le » (Smillie 1967).

Aujourd’hui encore le nombre de méniscectomies est toujours très important (Noyes et al. 2012). Pourtant la compréhension des fonctions et de l'importance des ménisques pour le genou met en évidence la nécessité de préserver le ménisque lorsque cela est possible.

C’est pourquoi dans un premier temps, nous ferons un rappel anatomique et biomécanique en spécifiant le rôle des ménisques au sein de l’articulation du genou.

Nous nous pencherons ensuite sur les éléments diagnostics pertinents qui permettent de mettre en évidence une lésion méniscale.

Enfin nous présenterons les dernières recommandations spécifiques au traitement du ménisque traumatique (et non dégénératif) et les éléments pertinents à prendre en compte dans la prise de décision du retour au sport.

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1 - Introduction à la pathologie

a - Rappels anatomiques et biomécaniques

Ménisque est dérivé du mot grec meniskos qui signifie croissant de lune. Les ménisques sont deux croissants de fibrocartilage recouvrant les plateaux tibiaux médial et latéral qui sont ancrés par des attaches osseuses, les racines méniscales, sur les faces antérieure et postérieure du plateau tibial. Macroscopiquement, il existe des différences entre les ménisques médial et latéral.

Le ménisque latéral est en forme de O, couvrant 75% à 93% du plateau tibial latéral, alors que le ménisque médial a une forme plus semi-circulaire, couvrant 51% à 74% du plateau tibial médial (Arnoczky et al. 1987 ; Clark et al. 1983 ; Shaffer et al. 2000 ; Thompson et al.1991).

1 - Le ménisque médial

Le ménisque médial est en forme de C et occupe environ 60% de la surface de contact articulaire du compartiment médial (Clark et Ogden, 1983 ; Arnoczky et al., 1987 ; Thompson et al., 1991). C’est le ménisque de la stabilité.

On distingue 3 parties différentes au ménisque : la corne antérieure, la corne moyenne et la corne postérieure.

La corne postérieure du ménisque médial est nettement plus large que la corne antérieure, et la dimension antéro-postérieure est plus grande que la dimension médio-latérale (Fox et al. 2015).

La corne postérieure du ménisque médial est fermement ancrée dans la fosse intercondylienne postérieure, directement en avant de l'insertion du ligament croisé postérieur sur le tibia.

L'attache de la corne antérieure au tibia est plus variable, Berlet et Fowler décrivant 4 types d'attachement différents dans leur système de classification (Berlet et al. 1998).

Dans leur étude de 48 genoux cadavériques, Berlet et son équipe ont constaté que la corne méniscale antérieure s'insérait sur la partie plate de la crête intercondylienne (type I) dans 59 % des genoux, sur la pente descendante du plateau articulaire médial vers la région intercondylienne (type II) dans 24 % des genoux, et sur la pente antérieure du plateau tibial (type III) dans 15 % des genoux (Berlet et al. 1998).

Le site d'insertion le plus fréquent est situé à 7 mm en avant du ligament croisé antérieur (LCA) et mesure 61,4 mm2, ce qui constitue le plus grand site d'insertion des quatre cornes méniscales, la plus petite étant la corne postérieure du ménisque latéral avec 28,5 mm2 (Berlet et al. 1998).

La corne méniscale médiale antérieure est également reliée à la corne méniscale latérale antérieure par l'intermédiaire du ligament interméniscal transversal. Le ligament collatéral médial profond participe à la stabilité du ménisque médial grâce à un épaississement de la capsule articulaire, qui s'attache au point médian du ménisque (Warren et al. 1986). De plus, un ligament méniscotibial relie en postérieur le tibia à la corne postérieure.

Compte tenu de toutes ces attaches, le ménisque médial est considéré comme relativement immobile.

2 - Le ménisque latéral

Le ménisque latéral présente une plus grande variété de taille, de forme et d'épaisseur que le ménisque médial (Bryceland et al. 2017). C’est le ménisque de la mobilité. Il occupe également une plus grande partie de la surface articulaire (environ 80 % contre environ 60 % pour le médial) (Clark et Ogden, 1983 ; Arnoczky et al., 1987 ; Thompson et al., 1991).

La corne antérieure s'insère en avant de l'éminence intercondylienne et latéralement à l'attache du LCA à l'épine tibiale. La corne postérieure s'attache juste en arrière de l'épine tibiale latérale et en avant de l'attache du ménisque médial postérieur.

Les ligaments ménisco-fémoraux s'attachent entre la face axiale du condyle médial et le ménisque latéral. Ceux-ci sont connus sous le nom de ligament de Humphrey (ligament antérieur) et du ligament de Wrisberg (ligament postérieur), et s'insèrent respectivement juste en avant ou en arrière du ligament croisé postérieur

Contrairement au ménisque médial, le ménisque latéral n'a pas d'attache directe au ligament collatéral et n'a que des attaches périphériques lâches avec la capsule articulaire, qui est interrompue par le tendon poplité au niveau du hiatus poplité (Cohn et al. 1979).

Le ménisque médial a un jeu beaucoup plus limité que le ménisque latéral, ce qui induit dans le compartiment médial un déplacement antéropostérieur limité à 1 cm lors de la flexion, tandis qu’au niveau du compartiment latéral il peut aller jusqu’à 2,5 cm (Verdonk et al. 2005).

Pour résumer grossièrement : « Le compartiment médial est celui de la stabilité, le compartiment latéral celui de la mobilité ».

3 - Anatomie vasculaire

Les artères géniculées moyennes médiale et latérale sont des branches de l'artère poplitée responsables de la vascularisation du ménisque. Un plexus capillaire périméniscal formé de branches de ces artères et situé entre la synoviale et la capsule, fournit la majorité de l'apport vasculaire du ménisque.

Les ménisques apparaissent très tôt dans la vie fœtale (Gardner et al. 1968). Après la naissance, les ménisques deviennent de plus en plus avasculaires, de sorte qu'à maturité, seuls les 10 à 25 % périphériques (proche de la capsule) du tissu sont perfusés (Clark et al. 1983).

Cette vascularisation a des implications importantes pour la cicatrisation et est à l'origine de l’identification de 3 zones distinctes du ménisque : la zone périphérique “rouge-rouge” vascularisée, la zone centrale “blanche-blanche” avasculaire et la zone intermédiaire “rouge-blanche” partiellement vascularisée (Arnoczky et al. 1982).

Afin de maintenir leur structure, on pense que les zones blanche et rouge-blanche reçoivent plus des deux tiers de leur alimentation du liquide synovial par diffusion ou par pompage mécanique (Myers et al. 1988 ; Mow et al. 1990).

Toutefois, nous verrons plus loin que ces zones ne sont pas toujours pertinentes à prendre en compte dans le processus de la réparation du ménisque après une suture.

4 - Structures neuro-anatomiques

Le genou est innervé par les branches du nerf tibial postérieur, du nerf obturateur, du nerf fémoral et du nerf fibulaire commun qui pénètrent tous la capsule et suivent la même distribution que l'apport vasculaire (Gardner et al. 1948).

Par conséquent, on retrouve une plus grande concentration des éléments neuronaux dans le tiers périphérique du ménisque. Pour illustrer ces propos, Dye et ses collègues ont constaté que la palpation manuelle du tissu méniscal central était peu ou pas douloureuse, alors qu'elle l'était légèrement à modérément inconfortable dans le tiers périphérique chez un patient conscient sans analgésie intra-articulaire (Dye et al. 1998).

Certaines études ont identifié 3 sous-types différents de mécanorécepteurs qui, selon la théorie, contribueraient à la proprioception articulaire et à l'entrée sensorielle afférente (Gardner et al. 1948 ; Assimakopoulos et al. 1992 ; Day et al. 1985 ; Kennedy et al. 1982 ; Schutte et al. 1987 ; Zimny 1988)

Les terminaisons de Ruffini sont des fibres sensorielles non myélinisées, à adaptation lente, qui détectent les changements de déformation des articulations et la douleur.

Les corpuscules Pacini sont des fibres sensorielles myélinisées, à adaptation rapide, qui répondent aux changements de tension et de pression.

Enfin, les corpuscules de Golgi sont des fibres sensorielles myélinisées à adaptation rapide qui contribuent à l'inhibition neuromusculaire dans les amplitudes de mouvement terminales.

5 - Microstructure et composition biochimique

La microstructure des ménisques médial et latéral est similaire (Bryceland et al. 2017).

La structure du fibrocartilage méniscal est une matrice extracellulaire dense composée principalement d'eau (65%-70%), de collagène (20%-25%) et de protéoglycanes (<1%) (Gardner et al. 1948 ; Sun et al. 2012)

Cette matrice extracellulaire est synthétisée et entretenue par le composant cellulaire des ménisques.

Dans la zone blanche, les fibrochondrocytes prédominent. Ce sont des cellules anaérobies intercalées du ménisque avec peu de mitochondries, ce qui les rend bien adaptées pour survivre dans ce milieu peu vascularisé (McDevitt et al. 1992 ; Webber et al. 1984). Dans la zone rouge-rouge bien vascularisée, les fibroblastes prédominent et forment la matrice extracellulaire (Bryceland et al. 2017).

Dans le tissu méniscal normal, l'eau représente 65 % à 70 % de son poids total et se trouve principalement dans les régions postérieures du ménisque (Fox et al. 2012 ; Proctor et al. 1989).

Certains auteurs supposent que la perméabilité hydraulique du ménisque permet de générer une force de résistance pendant les charges de compression (Markes et al. 2020). Cette résistance peut diminuer la déformation de compression transmise par le ménisque et, par conséquent, contribuer à absorber les chocs et à limiter le risque de lésion méniscale (Fox et al. 2012 ; Kleinhans et al. 2018).

Les protéoglycanes sont situés dans les couches entrecroisées de collagène et sont formés d'une protéine centrale attachée de manière covalente à un ou plusieurs glycosaminoglycanes (Muir et al. 1969). Dans les ménisques sains, ces molécules hydrophiles chargées négativement attirent l'eau dans le tissu méniscal pour permettre la transmission des fluides lors de la charge compressive du ménisque (Myers et al. 2018 ;  Mow et al. 1990 ; Hascall et al. 1977).

6 - Collagène et microstructure

Le collagène de type I est prédominant dans la zone rouge-rouge du ménisque, tandis que le collagène de type II constitue la majorité de la matrice extracellulaire de la zone blanche.

Les fibres de collagène dans les ménisques sont disposées en 3 couches distinctes, idéale pour convertir une charge de compression verticale en contraintes circonférentielles (Jones et al. 1996).

La couche profonde est la couche la plus dense en collagène et contient davantage de collagène de type I et moins de fibres de collagène de type II.

Ces fibres sont orientées circonférentiellement pour résister aux contraintes circonférentielles (Fox et al. 2012).

Les fibres de collagène de type I orientées radialement constituent la deuxième couche. Ces fibres se tissent à travers les fibres circonférentielles, les liant ensemble et apportant une rigidité structurelle supplémentaire ainsi qu'une résistance à la fissuration longitudinale (Ramachandran et al. 2007 ; Bullough et al. 1970).

La couche superficielle est la couche finale et comprend des fibres orientées parallèlement à la surface à différents angles pour fournir une surface lisse et glissante.

7 - Fonction

Les deux ménisques sont essentiels à la santé du genou et remplissent plusieurs fonctions.

Les principales fonctions du ménisque sont :

- d'améliorer la congruence et la stabilité de l'articulation

- d’améliorer la transmission de la charge et l'absorption des chocs

- la proprioception

- la lubrification des articulations.

Congruence et stabilisation de l'articulation

En raison du décalage entre la convexité importante du condyle fémoral médial et la légère concavité du plateau tibial médial, la zone de contact du compartiment médial du genou est, en l'absence de ménisque médial, concentrée sur une petite surface (Markes et al. 2020).

La section transversale cunéiforme du ménisque et sa forme semi-circulaire vue du dessus, permettent au ménisque de remplir l'espace vide entre le plateau et le condyle.

Les différentes attaches du ménisque médial fournissent une forte force stabilisatrice qui permet une translation minimale lors des mouvements de flexion/extension.

Cette stabilité relative aide le condyle fémoral médial à rester centré sur le plateau tibial (point de pivot), empêchant ainsi toute translation.

Sur le côté latéral du genou, le décalage entre le condyle fémoral et le plateau tibial est encore plus grand, tous deux étant convexes. La mobilité accrue du ménisque latéral permet un plus grand degré de translation antérieure et postérieure du condyle fémoral sur le plateau tibial lors des mouvements de flexion/extension et rotations.

Pour rappel, les ménisques accompagnent les surfaces articulaires lors des mouvements du genou. Ils reculent en flexion et avancent lors de l’extension. Le ménisque médial avance en rotation latérale du genou et inversement le ménisque latéral avance en rotation médiale.

Le rôle des ménisques médial et latéral comme stabilisateurs secondaires du genou a été démontré par la recherche biomécanique et clinique.

L'absence d'un ménisque médial fonctionnel dans un genou déficient en LCA se traduit par une augmentation de 58 % de la translation tibiale antérieure par rapport à une lésion unique du LCA (Greis et al. 2002 ; Pagnani et al. 1995 ; Johnson et al. 1995).

Après une transplantation ou une réparation méniscale, la translation tibiale revient aux niveaux d'avant la méniscectomie (Spang et al. 2010).

Lésions méniscales et transmission de la charge

La charge axiale transmise dans l'articulation du genou est transformée en contraintes périphériques par le ménisque.

La section transversale cunéiforme du ménisque est exprimée vers l'extérieur par les charges de compression entre le fémur et le tibia, et cette extrusion est contrée par les fibres de collagène circonférentielles des ménisques et leurs points d'ancrage aux racines antérieures et postérieures (Shrive et al. 1978 ; Aspden et al. 1985).

Ainsi, les forces de compression appliquées au cartilage articulaire sont converties en forces de traction absorbées par les ménisques.

Il existe différents types de lésions méniscales :

Les lésions horizontales du ménisque, également appelées lésions de clivage, sont les plus fréquemment observées (Ferrer-Roca et al. 1980). Elles sont généralement causées par des forces vives appliquées au ménisque, bien que de nombreux patients n'aient pas conscience d'un événement aigu (Ferrer-Roca et al. 1980 ; Nguyen et al. 2014).

Il a été démontré que les lésions par clivage horizontal augmentent la pression de contact dans l'articulation du genou jusqu'à 70 % environ (Beamer et al. 2017). Le débridement du feuillet inférieur dans les lésions horizontales entraîne des pressions de contact supérieures de 35 à 45 % par rapport aux normes de référence ; cependant, une réparation peut ramener les pressions de contact à 15 % supérieure aux normes de références (Beamer et al. 2017 ; Koh et al. 2016).

Les lésions radiales du ménisque sont des lésions dans n'importe quel plan vertical qui partent du bord libre du ménisque et se dirigent vers la périphérie (vers la zone rouge rouge). Les lésions radiales du ménisque médial augmentent la pression de contact dans le compartiment médial de 70 % à 110 % (Zhang et al. 2015).

Ces pressions de contact se rapprochent de la normale après réparation, mais elles s'aggravent considérablement lorsqu'elles sont traitées par méniscectomie partielle (Zhang et al. 2015).

Les lésions de la racine du ménisque sont une forme de lésion radiale au niveau du site d'attachement osseux en antérieur ou en postérieur. 

Les lésions de la racine postérieure du ménisque médial sont essentiellement dégénératives, alors que les lésions de la racine postérieure du ML sont traumatiques.

Des études suggèrent que l'imagerie par résonance magnétique peut manquer jusqu'à un tiers de ces lésions (Bhatia et al. 2014 ; Ozkoc et al. 2008 ; Bin et al. 2004).

Une lésion de la racine postérieure du ménisque médial entraîne une diminution significative de la zone de contact tibio-fémorale et une augmentation de 25 % de la pression de contact maximale médiale, ce qui représente fonctionnellement une augmentation de la charge comparable à une méniscectomie totale (Bhatia et al. 2014 ; Allaire et al. 2008).

Une réparation anatomique précise est cependant essentielle pour restaurer cette fonction. Starke et ses collègues (Starke et al. 2010) ont démontré qu'une réinsertion de la racine postérieure médiale du ménisque placée de manière non anatomique 3 mm en dedans ou en dehors diminuait de manière significative la capacité du ménisque à convertir les charges axiales tibio-fémorales en contraintes périphériques.

Il existe également des différences d'un côté à l'autre entre les types de lésion. Smith et Barrett (Smith et al. 2001) ont démontré, sur 575 lésions méniscales, que 75 % des lésions méniscales médiales se situaient dans la corne postérieure périphérique, alors que le ménisque latéral présentait une distribution plus uniforme, avec 43 % de lésions dans la corne postérieure périphérique.

L'emplacement de la lésion varie également en fonction de la chronicité de la blessure, les études montrant que les lésions méniscales médiales représentent 70 % des lésions chroniques (Smith et al. 2001). La mobilité accrue du ménisque latéral le rend plus sensible aux forces de compression et de cisaillement inhabituelles lors d'une blessure aiguë, telle qu'une rupture du ligament croisé (Smith et al. 2001 ; Palmer et al. 2007 ; Thompson et al. 1993).

Le ménisque médial subit une tension plus relative en tant que stabilisateur secondaire avec des attaches capsulaires, ligamentaires et osseuses fermes, ce qui le rend sensible aux lésions chroniques et à la dégénérescence liée à l'âge (Smith et al. 2001).

Proprioception

Les différents organes terminaux neurologiques (Paccini, Ruffini, Golgi…) présents dans le tissu méniscal contribuent à différentes fonctions de la douleur, du mouvement et de la sensation de position au sein de l'articulation du genou.

La stabilité posturale des patients est perturbé après une lésion du ménisque en particulier latéral. Il est possible que cette différence soit due à la plus grande concentration de corpuscules paciniens à adaptation rapide dans le ménisque latéral (Day et al. 1985).

Magyar et ses collègues ont également démontré que la réponse à une force unidirectionnelle après une lésion méniscale était moins bonne chez la jambe blessée par rapport à la jambe non blessée et que le déficit d'équilibre s'améliorait mais ne revenait pas à la normale après une méniscectomie partielle arthroscopique (Magyar et al. 2012)

Lubrification de l'articulation

Les ménisques ont également pour fonction de lubrifier l'articulation du genou bien que les mécanismes ne soient pas encore bien compris.

L'interface cartilage-ménisque maintient un film fluide, qui varie en fonction de la viscosité de la synovie, de la teneur en protéoglycanes et de la charge de compression de l'articulation (Andrews et 2017).

Certains auteurs supposent que le liquide synovial visqueux produit par les synoviocytes dissipe les forces de cisaillement entre le ménisque et le cartilage articulaire pendant le mouvement de l'articulation et la mise en charge (Markes et al. 2020 ; Arnoczky et al. 1988).

De plus, les extrémités hydrophiles de type mucine du protéoglycane 4, également connu sous le nom de lubricine, peuvent jouer un rôle. La lubricine a été trouvée en plus grande quantité spécifiquement sur les surfaces portantes des ménisques et du cartilage et est connue pour être régulée par les forces mécaniques (Swann et al. 1985 ; MacConaill et al. 1932 ; Grad et al. 2005).

Pour résumer

Les ménisques des genoux constituent deux disques fibrocartilagineux dont la composition biochimique et la structure uniques jouent un rôle essentiel dans leur capacité à améliorer la congruence de l'articulation, à assurer la transmission des charges et à agir comme un amortisseur.

Les différences d'attachement capsulaire et ligamentaire expliquent les différences entre la chronicité et la localisation des lésions méniscales médiales et latérales, le ménisque médial étant plus sensible aux lésions chroniques dégénératives, le ménisque latéral aux lésions traumatiques.
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La réparation de la lésion méniscale, si elle est possible, permet une restauration adéquate de la cinématique articulaire nécessaire pour limiter la future dégénérescence cartilagineuse de l'articulation.

b - Types de lésions

En 2020, Kopf et al. 2020 définissent la lésion traumatique du ménisque comme une lésion du ménisque qui est associée à une blessure suffisante du genou et à l'apparition soudaine d'une douleur articulaire au genou.

Principalement, les lésions verticales telles que les lésions longitudinales, radiales, les lésions en lambeau et la plupart des lésions de la racine postéro-latérales appartiennent à ce groupe.

Les lésions de la rampe méniscale (jonction capsulo méniscale postéro médiale) sont également des lésions traumatiques, fréquentes en cas de rupture du pivot central.

En général, les lésions horizontales ne sont pas considérées comme des lésions méniscales traumatiques étant donné leur caractère plutôt dégénératif (même chez les patients plus jeunes)( Christoforakis et al. 2005 ; Smillie et al. 1969 ; Yim et al. 2013).

En effet, ces ruptures se produisent généralement chez les patients âgés de plus de 40 ans sans traumatisme majeur retrouvé et dans le cadre d’arthropathies dégénératives sous-jacentes.

Une lésion traumatique peut être définie comme « stable » ou « instable » selon sa mobilité (Beaufils et al. 2017).

Dans les ruptures instables du ménisque, la partie centrale du ménisque déchiré peut être luxée au centre de l’articulation condyle fémoral, provoquant ainsi un blocage et une douleur soudaine (luxation en anse de seau) (Uchio et al. 2003 ; Vande Berg et al. 2001). Ou alors le fragment de ménisque instable se déplace en périphérie entre le plateau tibial et le MCL (ligament collatéral médial) à l’origine d’un conflit ostéo méniscal.

Les ruptures radiales sont généralement définies comme instables (Weiss et al. 1989).

Il est communément admis que le ménisque doit être classé en zones circonférentielles et radiales (Anderson et al. 2011 ; Cooper et al. 1990). Les zones radiales ont également été divisées selon la vascularisation en zones rouge-rouge, rouge-blanc et blanc-blanc. Toutefois, dans leur revue de consensus de 2020, les auteurs recommandent d’éviter cette classification, car la vascularisation change tout au long de la vie et cette dernière n'est souvent pas directement évaluable pendant la chirurgie (Kopf et al. 2020).

Les auteurs préconisent plutôt de diviser la largeur du ménisque en zones 0-3 qui constitue une approche plus objective et mesurable (Kopf et al. 2020).

c - Incidence / épidémiologie

Incidence des lésions traumatiques du ménisque dans les genoux stables

Sur genoux stables, le nombre de blessures aiguës au ménisque pour 1000 habitants par an varie de 0,5 à 0,7 (Nielsen et al. 1991 ; Hede et al. 1990). Les hommes (0,7/1000 habitants/an) sont plus fréquemment touchés que les femmes (0,3/1000 habitants/an) (Hede et al. 1990). Environ 15 % des athlètes souffrant d'un traumatisme aigu du genou et d'une hémarthrose subissent des lésions méniscales isolées avec un rapport plus élevé de lésions méniscales médiales (76 %) et latérales (24 %) (DeHaven et al. 1980).

Concernant les lésions radiales isolées comme une entité particulière des lésions méniscales verticales, qui appartiendraient principalement aux lésions méniscales traumatiques, Kopf et al indiquent qu’aucune donnée spécifique n'est disponible pour l'incidence de ces lésions dans les genoux stables dans la littérature (Kopf et al. 2020). Le taux de lésions radiales du ménisque chez les patients subissant une arthroscopie du genou varie de 5 à 15 % (Poehling et al. 1990 ; Shieh et al. 2013 ; Harper et al. 2005 ; Jee et al. 2003 ; Magee et al. 2002 ; Metcalf et al. 2002).  Toutefois, le groupe d’expert déplore le fait que les auteurs n'ont pas fait la différence entre les lésions stables et instables ou traumatiques et dégénératives (Harper et al. 2005 ; Magee et al. 2002 ; Kopf et al. 2020).

Incidence des lésions traumatiques du ménisque dans les genoux instables

Dans les genoux présentant des lésions aiguës du LCA, l'incidence des lésions du ménisque latéral est plus élevée que les lésions du ménisque médial (à l'exception des lésions de la rampe) (Maffulli et al. 1993 ; DeHaven et al. 1980 ; Cipolla et al. 1995 ; Daniel et al. 1994 ; Keene et al. 1993). Les chiffres exacts varient considérablement (16 à 82 %) (Al Saran et al. 2014 ; Bellabarba et al. 1997 ; Thompson et al. 1993 ; Wickiewicz. 1990).

Dans les genoux présentant des lésions chroniques du LCA, des lésions du ménisque ont été signalées chez jusqu'à 96 % des patients (Bellabarba et al. 1997 ; Thompson et al. 1993 ; Wickiewicz. 1990). L'incidence des lésions du ménisque latéral est inférieure à celle des lésions du ménisque médial (DeHaven et al. 1980 ; Cipolla et al. 1995 ; Gadeyne et al. 2006 ; Ghodadra et al. 2013). Le taux de lésions latérales du ménisque n'est pas sensiblement affecté par le temps après la lésion du LCA et l'âge.  En revanche, le taux de lésions du ménisque médial augmente avec le temps et avec l'âge (Nikolić et al. 1998 ; Gadeyne et al. 2006) (faible niveau de soutien scientifique).

Dans leur conférence de consensus, Kopf et al abordent la cause de la douleur dans les lésions traumatiques du ménisque. Pour ces experts, les lésions traumatiques du ménisque elles-mêmes peuvent provoquer des douleurs au genou (Dye et al. 2013 ; Torres et al. 2006). Une lésion traumatique du ménisque peut provoquer des douleurs en exerçant un effet direct sur les nocicepteurs du ménisque et de la membrane synoviale (Dye et al. 2013 ; Grönblad et al. 1985 ; Mine et al. 2000) et par des concentrations élevées de cytokines intra-articulaires (Cuellar et al. 2009).

d - Mécanisme lésionnel

Actuellement, l'opinion la plus courante est que la plupart des lésions méniscales traumatiques sont le résultat d'une force de rotation tibio-fémorale lorsque le genou passe de la flexion à l'extension ou vice versa tout en portant du poids (Brindle et al. 2001). Lorsqu’on se relève brutalement d’une position accroupie : la position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Si on se relève brutalement, le ménisque présente un retard au glissement antérieur ; l’imposante corne postérieure du ménisque médial est alors pincée et se déchire.

La lésion est donc provoquée par une hyperflexion prolongée suivie d’une hyperextension brutale en appui monopodal ou encore uniquement lors d’une hyperextension brutale en appui monopodal (CFCOT & CCP. 2008).

Au football, le mouvement lésionnel classiquement décrit est la rotation latérale du tibia sur un genou fléchi à 20˚, en appui monopodal avec un discret valgus du genou.

Dans leur étude de 2020, Wesdorp et al ont évalué le degré histologique de dégénérescence méniscale chez les patients présentant une lésion méniscale traumatique, par rapport au tissu méniscal intact et au tissu méniscal arthrosique (Wesdorp et al. 2020).

Les auteurs ont souligné que le rôle de la dégénérescence méniscale dans les lésions méniscales traumatiques n'est pas clair. Ces derniers émettent une hypothèse sur la base du continuum de Cook et Purdam expliquant la base pathologique de l'hétérogénéité entre les tissus sains et dégénératifs conduisant éventuellement à une tendinopathie ou à une rupture (Cook et al. 2009). Dans cette optique, la possibilité d'obtenir une lésion méniscale traumatique dépend (en partie) du degré préexistant de dégénérescence méniscale. C'est-à-dire que plus la dégénérescence est importante, plus le risque de lésion du ménisque est élevé en cas d'événement traumatique (Wesdorp et al. 2020).

A noter que dans leur étude, Wesdorp et al ont constaté que l'IMC était indépendamment corrélé avec le degré de dégénérescence méniscale. Des études cliniques antérieures avaient pourtant conclu qu'un IMC plus élevé est associé à un plus grand risque de lésion méniscale (Baker et al. 2002 ; Fetzer et al. 2009 ; Ford et al. 2005 ; Snoeker et al. 2013).

L'effet de l'IMC sur la dégénérescence du ménisque peut s'expliquer par son rôle biomécanique. Une augmentation de l'IMC se traduit par une plus grande transmission de force par le ménisque (Fox et al. 2015). De plus, un IMC plus élevé entraîne une inflammation chronique, ce qui pourrait contribuer à une augmentation de la production de MMP (métalloprotéinases) et à la dégradation des fibres de collagène (Yim et al. 2013 ; Petersen et al. 1995).

2 - Diagnostic - Bilan clinique

Concernant l’examen clinique, le diagnostic et la planification du traitement pour les patients souffrant de douleurs au genou et de troubles de la mobilité liées à des lésions méniscales, le clinicien peut suivre le modèle suivant (Logerstedt et al. 2018) :

1. Dépistage médical
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2. Classification de l’affection
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3. Détermination du stade d’irritabilité
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4. Détermination des instruments de mesures des résultats
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5. Stratégies d’intervention pour le patient en ce qui concerne les soins post-chirurgicaux

a - Dépistage médicale

Lors de l’anamnèse, il sera important de récolter les informations suivantes :

• Âge, sexe
• Taille, Poids (IMC)
• Le niveau d’activité sportive
• La recherche d'un traumatisme qui n'est pas toujours retrouvé
• Il faut préciser les circonstances, son mécanisme
• Les modalités évolutives (douleurs, épanchement, blocages)
• Les antécédents personnels et familiaux
• Les traitements médicamenteux
• La prise en charge initiale

Chez le sportif, l’anamnèse permet de faire la distinction entre un macrotraumatisme aigu, que l’on peut dater et décrire précisément (mécanisme lésionnel lors de sports de pivot) et des microtraumatismes répétés avec une installation plus chronique (Tscholl et al. 2016).

Dans le premier cas, le patient décrira une douleur brutale, un craquement, une sensation d’instabilité, parfois un blocage du genou, suivis d’un épanchement articulaire (hydarthrose) plus ou moins important. La poursuite de l’activité est souvent impossible.

Dans le cas de microtraumatismes répétés, le patient se plaint de douleurs mécaniques d’apparition progressive, avec des symptômes de plus en plus marqués de types dérangement articulaire, blocage ou pseudo-blocage du genou, craquements, avec des épisodes d’épanchement articulaire intermittent survenant souvent en fin de journée ou liés au port de charges.

Il est important dans ces cas d’exclure des lésions ligamentaires comme origine de ces méniscopathies.

De plus, il est important de noter qu’un ménisque fragilisé par des microtraumatismes répétés favorise la survenue ultérieure d’une lésion méniscale macroscopique verticale pour un traumatisme minime (Trillat. 1973). Des métiers en hyper flexion répétée (carreleur par exemple) favorisent ces lésions.

Les cliniciens doivent également dépister la présence de problèmes psychosociaux pouvant affecter le pronostic et la prise de décision concernant le traitement de réadaptation. Le stress psychologique influence négativement la guérison. La peur de se blesser à nouveau est une raison fréquemment citée pour laquelle les athlètes ne reprennent pas le sport ou réduisent leur niveau d'activité physique (Ardern et al. 2014 ; Ardern et al. 2012)

b - Examen clinique

L’examen clinique doit rechercher un épanchement articulaire de préférence au niveau peripatellaire, montrant une meilleure sensibilité que le signe du glaçon, une douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire, un ressaut à la mobilisation ou une limitation de celle-ci. Un déficit d’extension, une douleur à l’extension ou à la flexion maximale peuvent être des signes indirects d’une atteinte méniscale.

Traditionnellement, des manœuvres spécifiques sont utilisées comme le test de Mac Murray, le Grinding test, le test de Thessaly.

Dans leur revue systématique Brady et Weiss ont examiné 5 études et ont conclu que l'examen clinique était modérément précis pour diagnostiquer les lésions méniscales médiales (sensibilité, comprise entre 85 % et 94 % ; spécificité, comprise entre 56 % et 75 %) et latérale (sensibilité, 66%-99% ; spécificité, 66%-99%) par rapport à l'IRM (Brady et al. 2015).

De manière générale, on peut retenir 7 signes caractéristiques d’une lésion méniscale (Logerstedt et al. 2018) :

• Gonflement retardé (24h)

• Episodes de blocage / dérobement

• D+ palpation interlignes articulaires

• D+ hyperextension forcée

• D+ hyperflexion forcée

• D+ / ressaut au test de McMurray

• D+ lors du test de Thessaly

Concernant la combinaison :

- Antécédents de dérobement ou de blocage

- Douleur à l'hyperextension forcée

- Douleur à la flexion passive maximale

- Sensibilité de la ligne articulaire

- Douleur ou ressaut audible à la manœuvre de McMurray

Lowery et al ont retrouvé en 2006 :

- Une sensibilité de 11,2 % et une spécificité de 99 % pour plus de 5 résultats positifs.

- Une sensibilité de 30,8 % et une spécificité de 90,2 % pour plus de 3 résultats positifs.

- Une sensibilité de 76,6 % et une spécificité de 43,1 % pour plus d’1 résultat positif.

- Une sensibilité de 23,4 % et une spécificité de 56,9 % pour aucun résultat positif.

Une fois l’examen clinique terminé, le thérapeute se tournera vers les examens paracliniques.

La radiographie standard est indispensable pour éliminer d’autres causes d’épanchement articulaire (comme une fracture, un arrachement ostéoligamentaire ou des lésions ostéochondrales importantes) et pour dépister des lésions dégénératives arthrosiques.

Prenons l’exemple d’un patient de 50 ans, décrivant une douleur depuis 4-5 mois, avec un signe douloureux à la palpation de l’interligne. Dans un premier temps, seule la radiographie est indiquée, notamment l’incidence en Schuss (montre la partie postérieure de la surface articulaire du condyle fémoral médial) permettant de démasquer l’arthrose postérieure de l’articulation fémoro-tibiale. Bien souvent cette radiographie sera suffisante pour diagnostiquer une arthrose débutante et il sera inutile de compléter l’examen par une IRM.

Bien entendu, l'utilisation systématique de la radiographie pour détecter une fracture n’est pas encouragée. Lorsqu'un patient rapporte des antécédents de traumatisme au genou, les règles du genou d'Ottawa ont été développées et validées pour aider les cliniciens à déterminer quand demander des radiographies chez les personnes souffrant d'une blessure aiguë au genou (Bachmann et al. 2004 ; Stiel et al. 1995).

La règle d'Ottawa pour le genou a une sensibilité de 0,99 et une spécificité de 0,49 (Bachmann et al. 2004).

Une série de radiographies du genou est nécessaire pour les patients présentant l'un des critères suivants :

• Âgés de 55 ans ou plus
• Sensibilité isolée de la rotule (aucune sensibilité osseuse du genou autre que la rotule)
• Sensibilité de la tête de la fibula
• Incapacité de fléchir le genou à 90°
• Incapacité de porter du poids immédiatement et aux urgences pendant 4 pas, même en boitant

Concernant la nécessité de l’utilisation systématique de l’IRM, Kopf et al indiquent qu’aucun consensus n'existe pour cette question (Kopf et al. 2020). En plus de l'expérience clinique, l'utilisation systématique de l'IRM dépend également de la disponibilité et des enjeux juridiques dans les différents pays européens. En général, l'IRM est un outil préopératoire utile avec une grande précision pour discriminer les lésions du ménisque et d'autres pathologies (Magee et al. 2002 ; Beaufils et al. 2009 ; Feller et al. 2001 ; Jackson et al. 1988 ; Kuikka et al. 2009 ; McNally et al. 2002 ; Miller et al. 1996 ; Nam et al. 2014 ; Timotijevic et al. 2014 ; Trieshmann et al. 1997 ; Van Dyck et al. 2013).

L'imagerie par résonance magnétique peut être réservée aux cas plus compliqués ou déroutants (Kocabey et al. 2004) et peut aider le chirurgien orthopédiste dans la planification préopératoire et le pronostic (Kocabey et al. 2004 ; Madhusudhan et al. 2008). L'imagerie peut être utilisée pour contrôler l'état de la réparation du ménisque ou de la restauration du cartilage articulaire (Burstein et al. 2009 ; Nieminen et al. 2012) mais on fait alors appel à l'arthro-TDM (Pujol et al.2019).

c - Classification de l’affection par l’évaluation des résultats cliniques

Sur base de ce dépistage clinique, la classification de l’affection par l’évaluation des résultats cliniques consiste à déterminer les déficiences physiques les plus pertinentes associées aux limitations d'activité rapportées par le patient et le diagnostic médical du patient (Kelley et al. 2013 ; Logerstedt et al. 2018).

Ces types de déficiences ont un impact sur le choix des interventions, qui se concentrent sur la normalisation des principales déficiences de la fonction corporelle, ce qui permet d'améliorer le mouvement et la fonction du patient et d'atténuer ou de soulager les limitations d'activité signalées par les patients.

Il est important que les cliniciens comprennent que le modèle de déficience, les déficits les plus pertinents de la fonction corporelle et les stratégies d'intervention associées changent souvent au cours de l'épisode de soins du patient (Logerstedt et al. 2018). Ainsi, une réévaluation continue de la réponse du patient au traitement et de l'évolution de la pathologie est nécessaire pour fournir des interventions optimales tout au long de l'épisode de soins du patient (Blanpied et al. 2017).

d -L’irritabilité

L'irritabilité est un terme utilisé par les praticiens de la réadaptation pour refléter la capacité des tissus à gérer le stress physique (Mueller et al. 2002) et elle est probablement liée à l'état physique et à l'étendue des blessures et de l'activité inflammatoire présente.

Bien entendu, dans certains cas, le niveau d'irritabilité et la durée des symptômes ne correspondent pas (ex : phénomène de sensibilisation centrale) (Blanpied et al. 2017). Le diagnostic de l'irritabilité tissulaire est important pour guider les décisions cliniques concernant la fréquence, l'intensité, la durée et le type de traitement, dans le but d'adapter le dosage optimal du traitement à l'état du tissu traité (Blanpied et al. 2017 ; Kelley et al. 2013).

D'autres éléments biopsychosociaux peuvent être liés au stade de l'affection, notamment le niveau d'invalidité signalé par le patient et l'évitement des activités (Cook et al. 2012).

e - Les mesures des résultats

Les mesures des résultats sont des outils standardisés utilisés pour mesurer un domaine spécifique, qu'il s'agisse d'une structure ou d'une fonction corporelle, d'une limitation d'activité ou d'une restriction de participation, ou pour déterminer un arrêt du traitement. Ils sont importants dans la gestion directe des soins individuels des patients et ils fournissent l'opportunité de comparer collectivement les soins et de déterminer l'efficacité par l'application répétée d'une mesure standardisée (Logerstedt et al. 2018)

La mesure des résultats peut identifier la douleur, la fonction et le handicap de base, l'invalidité, évaluer la fonction globale du genou, déterminer l'état de préparation à la reprise des activités et suivre les changements d'état tout au long du traitement.

Les mesures des résultats peuvent être classées comme des mesures de résultats rapportées par le patient, des mesures de performance physique et des mesures des déficiences physiques (Logerstedt et al. 2018).

Par conséquent, les mesures des déficiences suivantes peuvent être intéressantes à évaluer régulièrement tout au long du traitement :

- Douleur au repos (niveau actuel de la douleur)

- Douleur au mieux (niveau de douleur le plus faible au cours des dernières 24 heures)

- Douleur la plus intense (niveau de douleur le plus élevé au cours des dernières 24 heures)

- Fréquence de la douleur (pourcentage du temps passé à souffrir au cours des dernières 24 heures)

- Niveau de douleur lors de l'exécution du mouvement le plus aggravant

- Évaluation de l'amplitude de mouvement active/passive du genou

- Test de force maximale volontaire isométrique ou isocinétique du quadriceps

- Tests cliniques (Mc Murray, Thessaly, Hyperflexion, hyperextension, sensibilité de l’interligne articulaire…)

Les limitations des activités et les résultats auto-rapportés par les patients seront également intéressants à évaluer au cours du traitement pour vérifier son efficacité :

Pour mesurer la qualité de vie liée à la santé, le  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET) est validé.

Des preuves limitées ont été trouvées pour soutenir l'utilisation de l'échelle du genou de Lysholm et de l’IKDC (International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form) pour évaluer les symptômes et la fonction chez les patients souffrant de lésions méniscales.

D’autres questionnaires peuvent également être utilisés comme le Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (Roos et al. 1998 ; Ingelsrud et al. 2014), et la Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Binkley et al. 1999 ; Mehta et al. 2016), qui sont tous deux des mesures valides des limitations fonctionnelles dans les blessures des membres inférieurs et du genou.  

Les cliniciens peuvent utiliser l'échelle de Tegner ou l'échelle d'évaluation de l'activité de Marx pour évaluer le niveau d'activité avant et après les intervention thérapeutiques destinées à atténuer les déficiences physiques, les limitations d'activité et les restrictions de participation associées aux lésions du ménisque ou du cartilage articulaire (Logerstedt et al. 2018).

Le SF-36 ou l'EQ-5D sont des outils généraux de mesure de la qualité de vie (Logerstedt et al. 2018).

Enfin les tests de performances fonctionnelles et physiques seront intéressants à évaluer tout au long du traitement, dans un premier temps lors de la période de rééducation précoce avec par exemple un test de montée d’escalier, le Time Up and Go chronométré, un test de marche de 6 minutes. Puis dans le cadre du retour à l’activité et/ou au sport, des tests de sauts comme par exemple les hop tests : single hop, crossover hop test, triple hop test, et le 6-m hop test chronométré).

Traditionnellement, il est convenu que les Hop Tests permettent d’évaluer la récupération fonctionnelle des patients opérés du LCA car ils seraient des indicateurs macroscopiques de :

- La stabilité globale du membre inférieur (Fitzgerald et al., 2001; Myer et al., 2011)

- La force et la puissance musculaire (Abrams et al., 2014; Petschnig et al., 1998; Shaw et al., 2004)

- La confiance du patient en son genou (Rambaud et al. 2020)

- La capacité à tolérer des contraintes induites aux membres inférieurs (Logerstedt et al., 2012; Reid et al., 2007).

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a -Les méthodes chirurgicales

Actuellement, il existe 3 méthodes principales de prise en charge chirurgicale moderne des lésions méniscales : la reconstruction méniscale, la méniscectomie partielle arthroscopique et la réparation ou suture méniscale.

Reconstruction méniscale par substitut ou greffe :

Les techniques de reconstruction méniscale sont utilisées pour remplacer le ménisque qui a été partiellement ou totalement réséqué chez les patients symptomatiques qui ne répondent pas à un traitement conservateur. Il s’agit d’une procédure ultra spécialisée, réalisée de façon rare car les indications sont strictes.

On retrouve principalement 2 procédures qui sont les substituts méniscaux et l’allogreffe méniscale (procédure MAT). Comme nous l’avons énoncé plus haut, les chirurgiens devraient opter pour une épargne méniscale lorsque cela est possible (l’abstention chirurgicale étant souvent l’option à privilégier avant la méniscectomie), mais la résection méniscale partielle ou totale est encore bien souvent utilisée, en particulier lorsque la lésion méniscale est irréparable (Doral et al. 2018).

Il est donc fréquent, à distance d’une méniscectomie subtotale, de développer des douleurs au niveau de l’interligne articulaire qui a été opérée. Chez un patient jeune, symptomatique, sans lésion d’arthrose évoluée, avec un membre normo axé, sans atteinte du pivot central et en cas d’échec du traitement conservateur, une reconstruction méniscale peut se discuter.

D’après Doral et al. (2018), la reconstruction méniscale a pour objectifs théoriques de :

- De remplacer le ménisque natif qui a été retiré

- Restaurer au mieux la biomécanique du genou

- Améliorer la fonction articulaire

- Soulager la douleur

- Prévenir ou retarder le processus dégénératif de l’articulation du genou

Les substituts méniscaux (principalement implant de ménisque en collagène et polyuréthane (Stone et al. 1997 ; Groot et al. 1996 ; Verdonk et al. 2012)) servent de matrice poreuse au développement du tissu méniscal depuis la périphérie synoviale où ils sont réinsérés (Reguzzoni et al. 2005 ; Verdonk et al. 2008 ; Verdonk et al. 2011). Les substituts méniscaux peuvent être réalisés sous arthroscopie (Verdonk et al. 2011) et semblent présenter de bons résultats cliniques à moyen et long terme (Dhollander et al. 2016 ; Filardo et al. 2017 ; Grassi et al. 2014).

L’Allogreffe Méniscale est une intervention du genou hautement spécialisée (Elattar et al. 2011 ; Moens et al. 2014 ; Wirth et al. 1986). En effet, les allogreffes méniscales sont des interventions chirurgicales très complexes nécessitant un ancrage réussi du tissu méniscal au plateau tibial (Menta et Howitt, 2014). La procédure MAT peut être réalisée par arthroscopie ou à ciel ouvert, chez des patients soigneusement sélectionnés au préalable par le chirurgien (Menta et Howitt, 2014). D’après le consensus élaboré à partir de l’IMREF (2015), la procédure MAT est indiquée pour les douleurs unicompartimentales en présence d’une méniscectomie “fonctionnelle” partielle ou totale ; elle est également indiquée en tant que procédure concomitante à une révision de la reconstruction du LCA pour aider à stabiliser le genou lorsque la déficience méniscale est considérée comme un facteur contribuant à l’échec ; ou encore en tant que procédure concomitante à une réparation du cartilage articulaire dans un compartiment déficient du ménisque (Getgood et al. 2015).

1 - Méniscectomie

La méniscectomie est un acte chirurgical qui peut être réalisé totalement ou partiellement sous arthroscopie.

De nos jours, la méniscectomie totale n’est presque plus jamais réalisée à cause des effets néfastes que l’on connaît : survenue d’arthrose précoce et résultats cliniques infructueux à long terme (Fairbank TJ. 1948 ; Neyret et al. 1988). En revanche, la méniscectomie partielle (sous arthroscopie) est plus fréquemment réalisée (Cullen et al. 2009 ; Kim et al. 2011).

Elle est indiquée principalement chez les patients qui présentent des lésions radiales dans la zone 3 de Cooper (zone blanc-blanc), des lésions complexes symptomatiques avec un ménisque endommagé et des lésions méniscales dégénératives avec languette instable à l’origine de symptômes mécaniques (considérées comme la lésion précurseur de l’arthrose précoce) après au moins 3 à 6 mois de prise en charge conservatrice.

Comme nous l’avons vu plus haut, elle est indiquée si aucune réparation méniscale n’est possible en raison de facteurs liés au patient (âge, attentes, niveau d’activité, mode de vie, état de santé général, etc…) ou à la lésion en elle-même (localisation, type, étiologie, qualité des tissus, lésions associées, etc…) (Wiley et al. 2020).

La méniscectomie partielle est une intervention rapide, fiable, ambulatoire avec une faible morbidité et de bons résultats obtenus à court terme (Beaufils et al. 2015), bien qu’à long terme, une progression vers l’arthrose ait été démontrée (Fauno et al. 1992). Attention dans le cas de lésions méniscales dégénératives (extrusion méniscale signant le diagnostic d’arthrose débutante plus que de lésion méniscale) sans lésion instable, des études récentes ont trouvé l'absence de bénéfice clinique comparatif à long terme entre la méniscectomie partielle arthroscopique et les traitements non opératoires ou simulés (Katz et al. 2013 ; Khan et al. 2014 ; Sihvonen et al. 2013 ; 2018 ; 2017).

2 - Réparation ou suture méniscale

La réparation méniscale, qui consiste à préserver le ménisque lésé, peut être réalisée à ciel ouvert ou par arthroscopie. En général, pour les lésions traumatiques, le premier choix est la réparation et la non-ablation du ménisque (Beaufils et al. 2017). Les plus fréquentes à réparer sont les lésions traumatiques aiguës orientées longitudinalement-verticalement dans la zone 1 de Cooper (zone rouge-rouge, en périphérie) car cette zone est bien vascularisée (Vaquero et al. 2016). La réparation méniscale est également indiquée pour les lésions de clivage horizontal chez les jeunes athlètes (suture à ciel ouvert), les lésions des racines (avec réinsertion transosseuse), les lésions de la rampe méniscale (jonction capsulo méniscale) et les lésions radiaires (transverses) (Barber-Westin et al. 2014 ; Bhatia et al. 2016 ; Bhatia et al. 2014 ; Beaufils et al. 2017 ; Chahla et al. 2016 ; Kurzweil et al. 2014 ; Thaunat et al. 2016 ; Vaquero et al. 2016).

Concernant la réparation du ménisque médial par rapport au ménisque latéral, l’étude de Lyman et al. (2013) a démontré qu’il existait un risque d’échec moindre nécessitant une méniscectomie secondaire pour la réparation méniscale latérale par rapport à la médiale.

Ce risque d’échec concerne en moyenne 12 à 15% des cas mais il s’agit d’un échec relatif car la méniscectomie secondaire est souvent plus économe que celle qui aurait dû être réalisée initialement si la suture n’avait pas été envisagée.

Bien que les réparations méniscales ont un taux de ré-opération plus élevé que la méniscectomie, une méta-analyse de 2015 (Xu et al. 2015) a conclu qu’elles entraînent un meilleur résultat fonctionnel à long terme et un meilleur niveau d’activité rapportés par les patients.

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3 - Caractéristiques ayant une influence sur le résultat chirurgical de la réparation méniscale

- La localisation de la lésion :

Il est prouvé que la localisation de la lésion traumatique du ménisque réparé (zone 0 à 3) joue un rôle dans la réussite ou l’échec de la réparation (Kopf et al. 2020). Les réparations des lésions dans les zones 1 et 2 de Cooper conduisent généralement à de très bons résultats cliniques à moyen terme (de 64 à 91% selon les études), mais les lésions situées en zone 1 ont tout de même un taux de cicatrisation significativement meilleur (de 87 à 91% selon les études) que les lésions en zone 2 (de 59 à 79% selon les études) car il s’agit de localisations bien vascularisées du fait de la proximité avec la périphérie, avec un bon potentiel de cicatrisation. (Ahn et al. 2010 ; Stone et al. 1990 ; Buseck et al. 1991 ; Asahina et al. 1996 et 1998 ; Gill et al. 2002 ; Petsche et al. 2002 ; Siebold et al. 2007).

En revanche, la lésion dans la zone 3, même si elle ne doit pas être considérée comme une contre-indication absolue à la réparation méniscale, a un risque d’échec plus élevé (d’après Kopf et al. 2020).

Par ailleurs, il semblerait, malgré une littérature très rare, que la localisation antéro-postérieure d’une lésion traumatique du ménisque n’affecte pas le résultat chirurgical (grade C d’après Kopf et al. 2020).

- La longueur de la lésion :

La littérature étant controversée à ce sujet, la revue systématique de Kopf et al. (2020) recommande de ne pas considérer la longueur de la lésion comme une contre-indication à la réparation (Grade C).

- L’âge du patient :

Il semblerait que l’âge du patient n’ait pas d’incidence sur le taux d’échec des réparations des lésions traumatiques du ménisque (d’après les études réalisées chez des sujets âgés de 9 à 58 ans), cependant il faut envisager la présence d’une éventuelle dégénérescence du tissu méniscal chez les sujets plus âgés (Grade C).

- L’IMC du patient :

Comme nous l’avons vu précédemment, un IMC plus élevé augmente la probabilité de la survenue d’une lésion méniscale dégénérative mais concernant la chirurgie, un IMC plus élevé (jusqu’à 35) ne semble pas augmenter le risque d’échec de la réparation méniscale (Grade C).

- Le niveau d’activité du patient :

Aucune recommandation n’a pu être émise par Kopf et al. (2020) concernant le retour à un niveau d'activité pré-blessure car les résultats sont très controversés dans la littérature.

Lors d’une reconstruction du LCA, certaines lésions peuvent être laissées in situ : les lésions méniscales latérales semblent avoir un meilleur pronostic avec une méniscectomie partielle secondaire que les lésions méniscales médiales laissées in situ (79-100 % contre 63-100 %, respectivement) d’après Kopf et al. (2020). On peut considérer que les petites lésions (≤ 10 mm) du ménisque latéral peuvent être laissées in situ sans nécessiter de réparation ou de méniscectomie partielle, alors que les lésions du ménisque médial devraient être réparées autant que possible (Grade D) (Kopf et al. 2020).

La préservation du ménisque (abstention ou réparation) doit donc être l’option de première intention  (Beaufils et al. 2009 ; Paxton et al. 2011 ; Persson et al. 2018 : Stein et al. 2010). La méniscectomie partielle ne devrait être réservée qu’aux lésions non réparables ou en cas d’échec de réparation et après un traitement conservateur bien conduit.

Les chirurgiens effectuent de plus en plus fréquemment des réparations méniscales, car les indications de cette intervention se sont élargies au fil du temps et elle peut être préférée chez les athlètes parce qu'elle rétablit l'anatomie native du genou (Abrams et al. 2013 ; Kawata et al. 2018). En comparaison, la méniscectomie soulève des inquiétudes quant à l'augmentation des forces de contact sur l'articulation tibio-fémorale. Les fonctions vitales du ménisque et le développement de l’arthrose rapporté après sa résection ont amené les chirurgiens à protéger au maximum le ménisque, c’est-à-dire à le réparer ou le reconstruire. Cependant, la réparation méniscale nécessite une rééducation plus importante et entraîne un arrêt de jeu plus long. Il est donc important que l'athlète reçoive des conseils appropriés avant l'opération concernant la longue période de rééducation afin de gérer ses attentes concernant le délai avant le RTP (Wiley et al. 2020).

b - Gestion conservatrice

La prise en charge non opératoire est utile pour le traitement initial des traumatismes aigus du genou et comme méthode de traitement de première intention des lésions méniscales dégénératives.

Lors d’un traumatisme aigu du genou, le protocole “PRICE” (protection, repos, glace, compression, élévation) est d’application (Doral et al. 2018).

Lors d’une lésion méniscale dégénérative, une prise en charge non chirurgicale doit être tentée pendant 3 à 6 mois avant d’envisager une méthode chirurgicale si les symptômes persistent (Beaufils et al. 2017 ; Mordecai et al 2014 : Yim et al. 2013). Cette prise en charge conservatrice consistera en la prise d’anti-inflammatoires et d’analgésiques, avec la réalisation d’un travail de renforcement du quadriceps, une modification de l’activité, un travail de renforcement en décharge et des injections intra-articulaires pourront être réalisées.

C - Rééducation post-opératoire

1 - Rééducation post-réparation méniscale isolée

Il existe autant de protocoles de rééducation après une réparation méniscale qu’il existe de patients (DeFroda et al. 2018). Cette variabilité considérable de protocoles de rééducation s’explique par une multitude de facteurs contribuant à la guérison du ménisque dont il faut tenir compte lors de l’élaboration du plan de rééducation avec le patient. Il faut notamment tenir compte des facteurs pouvant avoir un impact sur les protocoles de kinésithérapie et les résultats cliniques (Wiley et al. 2020) :

- la localisation de la lésion (périphérique ou centrale)

- le schéma de la lésion (longitudinale, radiale, complexe)

- la chronicité de la lésion

- les blessures concomitantes

- l’alignement

- la qualité des tissus

- la technique chirurgicale utilisée

- …

Il est donc primordial que le chirurgien et le kinésithérapeute élaborent une approche individualisée de la récupération du patient, tout en suivant les directives générales de rééducation (Lennon et al. 2017).

D’après la revue systématique de Harput et al. (2020), aucune des études analysées n’a documenté en détail un protocole de rééducation postopératoire. La rééducation postopératoire après une réparation méniscale a principalement été décrite en termes de durée d'immobilisation, d’état de mise en charge, de progression de la ROM en flexion du genou et de calendrier de retour au sport, tout comme dans l’étude de Wiley et al. (2020) que nous avons également utilisée ici.

Il existe 2 approches générales de la rééducation après une réparation méniscale : protectrice (restreinte) et accélérée.

Les premiers protocoles recommandaient une immobilisation complète du genou en extension pendant 6 semaines (Mooney et al. 1993 ; Rosenberg et al. 1986). Puis, les protocoles de protection plus traditionnels ont été mis en place et recommandaient de ne pas porter de poids, tout en limitant la flexion du genou à 90° pendant les 6 premières semaines postopératoires et d’éviter la flexion profonde du genou pendant 4 à 6 mois (Lennon et al. 2017).

A présent, l’emploi de protocoles plus agressifs, avec notamment une rééducation accélérée, permettent une mise en charge plus précoce et une amplitude de mouvement (ROM) sans restriction (Barber et al. 1994 ; Lind et al. 2013).

Concernant la ROM, il y a un consentement pour permettre une ROM libre après 6 semaines postopératoires mais dans l'ensemble, la ROM libre a été recommandée significativement plus tôt par rapport aux procédures de remplacement du ménisque (Koch et al. 2020).

Concernant la reprise d’appui, celle-ci n’est différé que pour les lésions radiaires ou les lésions de la racine.

D’après plusieurs revues systématiques (O’Donnelle et al. 2017 ; Spang et al. 2018 ; VanderHave et al. 2015), les protocoles de rééducation restreints (sans mise en charge pendant au moins 2 semaines) et accélérés (mise en charge immédiate et travail des ROM précoce) semblent être similaires concernant les résultats cliniques chez les patients. La méta-analyse réalisée par O’Donnell et al. (2017) a démontré que la ROM précoce et la mise en charge postopératoire immédiate n'ont pas d'effets néfastes sur le succès clinique après une réparation isolée du ménisque. Dans l’étude de Vascellari et al. (2012), aucune différence n’a été trouvée dans l'échec de la réparation entre la rééducation accélérée (13%) et restreinte (sans mise en charge pendant 4 à 6 semaines) (10%). De même à 5 ans post-réparation méniscale, l’étude de Perkins et al. (2018) n’a trouvé aucune différence entre les individus ayant eu une rééducation restreinte par rapport à ceux ayant eu une rééducation précoce.

Des études biomécaniques ont également apporté leur soutien aux principes de l’approche de la rééducation accélérée : Ganley et al. (2000) (étude cadavérique) ont démontré que la mise en charge d'une lésion méniscale postéro-interne ne déformait pas de manière significative la réparation tandis que Lin et al. (2013) ont montré qu'une compression plutôt qu'un écartement de la réparation se produisait dans les lésions longitudinales postéro-internes pendant la flexion du genou. McCulloch et al. (2016) ont également trouvé des forces de compression à travers les lésions méniscales longitudinales médianes pendant la marche simulée.

La stratégie de rééducation précoce pourrait être ainsi résumée (Logerstedt et al. 2018).

- une mise en charge progressive (niveau de preuve C)

- un retour progressif à l’activité (niveau de preuve C)

- la réalisation d’exercices thérapeutiques (niveau de preuve B) : des exercices d'amplitude progressive supervisés, un entraînement musculaire progressif du genou et de la hanche, ainsi qu'un entraînement neuromusculaire aux patients présentant des lésions du ménisque et après une chirurgie méniscale.

- une rééducation supervisée (niveau de preuve B) : les cliniciens devraient superviser les exercices dans le cadre du programme de réadaptation au cabinet et également fournir et superviser la progression d’un programme d’exercices à domicile, en fournissant une éducation pour assurer une performance indépendante du patient.

- l’utilisation de la stimulation électrique neuromusculaire / biofeedback (niveau de preuve B) : les cliniciens peuvent utiliser la stimulation neuromusculaire et la rééducation neuromusculaire après intervention méniscale afin d'augmenter la force du quadriceps, la performance fonctionnelle et la fonction du genou du patient.

Par ailleurs, Shelbourne et al. (1996) ont démontré que les athlètes qui suivent une rééducation accélérée sont capables d’effectuer un RTP (return to play) 2 fois plus rapidement que les athlètes qui suivent un protocole standardisé (10 semaines contre 20 semaines), sans aucune différence dans les taux d'échec ou les performances fonctionnelles sur le RTP.

Cependant, tous les types de lésions méniscales peuvent ne pas se prêter à un protocole de rééducation accélérée, comme par exemple les lésions radiales. En effet, une charge axiale à travers une lésion radiale complète entraîne des contraintes circonférentielles qui créent une distraction au niveau du site de la lésion (Starke et al. 2009). Par ailleurs, après les réparations complexes, il est conseillé d’éviter la flexion profonde du genou car la mise en charge à 90° de flexion du genou entraîne des pressions méniscales sur la corne postérieure 4 fois supérieures par rapport à la mise en charge en extension complète (Becker et al. 2005).

En résumé (Sherman et al. 2020), il a été démontré que la mise en charge sur le genou permet de réduire et de comprimer les lésions longitudinales verticales et les lésions en anse de seau, ce qui peut améliorer le taux de guérison après réparation (Cavanaugh et al. 2014). En revanche, la mise en charge provoque le déplacement et la distraction des lésions radiales, de la racine et complexes, ce qui diminue probablement les chances de réussite de la guérison (Richards et al. 2005 ; Starke et al. 2013).

L’étude de Wiley et al. (2020), ainsi que celle de Sherman et al. (2020) suggèrent de diviser les phases de la rééducation en kinésithérapie après une réparation méniscale en

- Phase de protection en post-opératoire immédiat

- Phase intermédiaire

- Phase de protection minimale

- Phase de préparation au retour à l’activité

Il est important de préciser que cette suggestion de calendrier doit évidemment être individualisée et adaptée à chaque patient en fonction de sa progression au cours de la rééducation. Un nombre important de recommandations citées ci-dessous proviennent également de la revue systématique réalisée par Koch et al. en 2020.

Le programme de réadaptation en prévision du retour au sport devrait se baser sur les principes thérapeutiques suivants (Kozlowski et al. 2012) :

- progression de la charge appliquée de faible à élevée

- progression de la vitesse des mouvements de lents à rapides

- progression de la stabilité vers l’instabilité

- progression des mouvements d’un plan vers plusieurs plans

- progression de la performance de la concentration vers la distraction

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1.1 Phase de protection en post-opératoire immédiat :
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L’objectif de cette phase est que l’individu puisse acquérir une démarche normale sans attelle à 6 semaines. En effet, il n’est pas conseillé d’utiliser une attelle après une chirurgie du ménisque.

Dans un premier temps, le sujet observe une phase de protection précoce les 3 premières semaines post-opératoires, dans laquelle on retrouve comme objectifs :

Contrôle de la douleur

Contrôle de l’œdème

Protéger la cicatrisation des tissus réparés

Rétablir l’extension complète du genou

Rétablir l’activation du quadriceps et des muscles environnants : entraînement neuromusculaire

- La mise en charge complète est recommandée comme évoqué auparavant en fonction de la lésion

- Le port d’une attelle n’est pas indiquée

- La majorité des protocoles de rééducation précoce recommandent l’utilisation de la CAM therapy, c’est-à-dire de la médecine complémentaire et alternative, pendant une période moyenne de 6,4 semaines (SD : 1,9 semaines). Parmi les types de CAM therapy, on retrouve par exemple la méditation, le biofeedback, le Yoga, le Tai Chi, le massage, la réflexologie ou encore la médecine ayurvédique, traditionnelle chinoise ou naturopathique (National Cancer Institute - CAM).

- Cryothérapie et compression

Fréquence des séances :

Les rendez-vous de rééducation devraient débuter dans les suites immédiates de l'opération et se poursuivre 2 à 3 fois par semaine.

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Contrôle de l’inflammation :

- TENS

- Cryothérapie

- Compression

- Élévation avec le genou tendu (soutien sous la cheville)

Rétablissement de la ROM :

Mobilité précoce de la patella (supérieure/inférieure/médiale)

Extension terminale passive complète égale à celle du membre controlatéral

- Étirement de faible intensité et de longue durée en position assise ou couchée

- Insistez sur la mobilité des tissus mous (ischio-jambiers et gastrocnémiens)

- Étirement long des gastrocnémiens en position assise

Progression de la flexion selon les directives

- Flexion du genou assistée par gravité/CPM (La restauration du mouvement par CPM (mouvement passif continu) est recommandée dans 7,4% des concepts évalués et limitée à la première semaine postopératoire)

- Assisté par le thérapeute sans surpression

- Vélo stationnaire (siège haut, résistance faible ou nulle)

Glissements de talon assistés (sur le dos ou au mur avec une serviette/ceinture)

Exercices thérapeutiques :

Le début de l'entraînement global devrait débuter après une période de 5,6 semaines en moyenne (SD : 1,5 semaines) et l'entraînement spécifique après une période d’environ 14,6 semaines (SD : 5,4 semaines).

Stabilisation du tronc

- Activation du tronc en position couchée

Renforcement de la hanche

- Straight leg raises (élévation jambes tendues) (extension/abduction/adduction)

- Clam shells (dans les limites de la flexion)

Progression du recrutement du quadriceps sans douleur fémoro-patellaire

- Travail isométrique du quadriceps en séries

- Prone TKE (terminal knee extension) (uniquement si WBAT : weight bear as tolerated : mise en charge tolérée)

- Quadriceps en arc court (avec l'accord du médecin)

- Straight leg raise (SLR)

Démarche (avec autorisation de mise en charge)

- Transfert de poids

- Marche au pas

- Marche enjambée/marche rapide

- Marche latérale

Équilibre sur 2 jambes (avec autorisation de mise en charge)

Ce qui est proscrit ou à éviter dans cette phase:

- Le renforcement des ischio-jambiers doit être évité provisoirement dans cette phase en raison des attaches postérieures du semi-membraneux au ménisque médial et des attaches du poplité au ménisque latéral.

- Pas de course, ni de sauts ou d’activités pliométriques.

- Pas encore d’exercice cardiovasculaire à ce stade.

Critères de progression vers la phase de réhabilitation de la rééducation :

- ROM passive complète  

- Extension active complète du genou (égale à celle du côté controlatéral)

- Mobilité patellaire normale

- Absence d’épanchement

- Contrôle neuromusculaire du quadriceps

- Démarche normale sans compensation  

- Capacité à effectuer 20 SLR

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1.2 Phase intermédiaire

Objectifs :

- Rétablissement de la ROM complète du genou (selon les guidelines)

- Rétablir une cinématique normale de mise en charge

- Rétablissement d'un équilibre normal sur le membre opéré/blessé

- Normalisation de la démarche sans dispositif d'assistance

- Retour à un travail léger/travail moyennement lourd

- Retour aux sports de loisirs (natation, cyclisme, marche, jogging linéaire 2 fois par semaine)

Précautions :

- Autorisation requise pour la course, le saut

- Mise en charge complète (mais pas au-delà de 90° avec des exercices en chaîne cinétique fermée)

D’après Koch et al. (2020), il est recommandé de débuter l'entraînement global en rééducation à partir d’environ 5,6 semaines en moyenne (SD : 1,5 semaines). Le renforcement des ischio-jambiers peut être initié dans cette phase, et l'entraînement en proprioception et en équilibre (y compris sur une jambe) peut également être mis en place.

Fréquence des séances : 1 à 3 fois par semaine.

Rétablissement de la ROM :

Maintenir l'extension du genou

Progresser en flexion selon les restrictions

- Vélo droit ou couché

- Interventions manuelles

Thérapie aquatique au besoin

Exercices thérapeutiques :

Stabilisation du tronc

- Progression de la planche (latérale/procubitus)

Insister sur la chaîne cinétique postérieure (ischio-jambiers, fessiers, tronc, gastrocnémiens)

Exercices en chaîne cinétique fermée

- Activité sur 2 jambes (mise en charge égale, les genoux restent derrière les orteils, la rotule est alignée avec les pieds derrière les orteils, rotule en ligne avec le deuxième orteil, tronc stable, pas de douleur pendant le mouvement)

• Leg press (presse pour les jambes)
• Squats : progression
• Deadlift (soulevé de terre) ou RDL (Romanian deadlift)
• Pont bustier : progression
• Heel raises (montée sur pointes des pieds)
• Side stepping (marche latérale) : avec/sans résistance
• Split squat/lunge (fentes)

- Activité sur 1 jambe (sans chute du bassin)

• RDL
• Squats : progression
• Pont bustier : progression
• Équilibre : progression
• Heel raises
• Step-ups foreward / lateral
• Travail résisté de la hanche dans 4 directions (flexion, abduction, extension, adduction)
• Hip hikes (montées de hanche)

Exercices en chaîne cinétique ouverte

- Hamstring curl (flexion des IJ)

- Straight leg raise avec activation du quadriceps

- Short arc quadriceps (en décharge)

- Long arc quadriceps (en décharge)

Débuter la mise en place de double-tâches (cognitif, visuel, équilibre : orthographe, verbalisation des jours de la semaine à l'envers, récitation de l'alphabet, comptage, rappel de mémoire, etc.)

Exercices cardiovasculaires :

- Natation (éviter la brasse)

- Vélo stationnaire/à surface plane sans résistance

- Vélo elliptique sans ou avec une résistance minimale

Critères de progression vers la phase de protection minimale :

- Pas de douleur plus de 24h après l’activité

- ROM active complète

- Capacité à monter et descendre une volée d’escaliers sans compensation

- Capacité à effectuer des flexions de jambes jusqu’à 75° sans douleur et avec une charge symétrique

- Bonne compréhension et autocorrection des techniques d’exercices

- Tenue sur 1 jambe pendant 30 secondes sans perte de l’équilibre

- Contrôle dynamique adéquat du genou sur une seule jambe (lateral step-down par exemple : pas plus qu’un léger valgus dynamique)

- Test fonctionnel de retour au travail et de retour à la course (par le médecin)

- Test isocinétique : > 70% de force des quadriceps / quadriceps et > 70% de force des IJ / IJ

1.3 Phase de protection minimale

Objectifs :

- Maintenir une ROM complète du genou

- Rétablir une cinématique de mise en charge normale

- Rétablir la stabilité pendant les activités à 1 seule jambe

- Restaurer la proprioception du membre inférieur

- Rétablir une démarche de course normale

- Retour au travail/travaux lourds (ex. : construction)

- Retour au cyclisme de compétition, aux sports de loisirs (tennis, ski, jogging 5 fois par semaine)

Fréquence des séances : 1 à 3 fois par semaine.

Précautions :

- Pas d’activité de pivots ou de changements de directions

- Pas de pliométrie

Exercices thérapeutiques :

Force/endurance (continuer les exercices de la phase II en progressant vers les exercices suivants)

- Quadriceps : split squat / lunge / lateral step-down / single leg squat / squat (progression) : y compris au-delà de 75°)

- Ischio-jambiers / fessiers : single leg RDL

- Intégré : renforcement de la chaîne cinétique latérale/postérieure

Entraînement de l'équilibre/stabilité multiplanaire

- Pousser / tirer

- Contrôle de la rotation

- Progression vers surface irrégulière et instable

Exercices d'agilité à faible vitesse et faible amplitude

- Forward / backward skipping

- Side shuffle

- Skaters/carioca/crossovers (patineur, carioca, croisements)

- Forward/backward jog (jogging avant/arrière)

- Shallow double-limb jump landings (reception de sauts peu profonds à 2 jambes)

Intégrer la double-tâche (cognitif, visuel, équilibre)

Exercices cardiovasculaires :

Natation (toutes les nages, sans douleur)

Vélo stationnaire avec résistance

Vélo elliptique avec résistance modérée

Tapis de course/marche (pente : montée/descente)

Jogging/course en eau profonde (linéaire uniquement, pas de changement de direction/pivot/saut)

Stair stepper (escalier roulant)

Critères de progression vers la phase de retour à l’activité :

• Douleur < 2 / 10 à l’EVA lors d'un exercice de mise en charge
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• Autorisation à sauter/courir/jogger à la discrétion du médecin (pas avant 3 mois pour une reconstruction/réparation, ou 6 semaines pour une arthroscopie ou une lésion non opératoire du genou)
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• Bon équilibre sur une jambe sans valgus dynamique
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• Démarche normale pendant le jogging
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• Test de retour au sport modifié

                   - Test isocinétique : ≥ 75 % de force des quadriceps/quadriceps et ≥ 75% de force des ischio-jamiers/ischio-jambiers

• Lateral step-down: pas plus qu’une trace de valgus dynamique

En ce qui concerne les lésions périphériques, le retour progressif au jogging est autorisé au cours de cette phase si le patient a une force appropriée, s’il dispose d’un bon contrôle dans le plan sagittal et le plan frontal, et s’il effectue des exercices d’agilité de faible niveau sans douleur. Quant aux réparations complexes, les chirurgiens peuvent ne pas autoriser de retour au jogging avant 16 à 24 semaines (Lennon et al. 2017).

1.4 Phase de retour à l’activité

Objectifs :

Progression dans un programme d'intervalles de course/agilité

Contrôle normal de l'atterrissage sur deux jambes et sur une jambe, sans différences ou compensations d'un côté à l'autre

Retour aux sports de contact récréatifs

Retour aux sports de compétition/élite (soccer, football, rugby, lutte, gymnastique, hockey, basket-ball, athlétisme, course à pied)

Fréquence des séances : 1 à 2 fois par semaine.

Précautions :

- Aucune douleur n’est autorisée pendant toute l’activité en force ou de pliométrie

- Une douleur qui dure > 24h nécessite 1 jour de repos et puis de répéter la dernière routine le jour d’entrainement suivant

Exercices thérapeutiques :

Force/endurance (suite de la phase III avec inclusion des éléments suivants)

- Deadlift  

- Squat

- Progression dynamique de la chaîne cinétique postérieure

- Renforcement de la hanche (prévention de l'adduction de la hanche à l'atterrissage et en position debout)

Progression en matière de pliométrie/agilité/sauts

- De 2 jambes à 1 jambe

- D’un plan à plusieurs plans (multiplanaire)

- Progression du saut vers la pliométrie (insister sur la mécanique appropriée à l'atterrissage).

- Skipping ; side shuffle ; skaters ; corioca ; crossovers ; agilité avec echelle (agility ladder)

Puissance

- Exercices de réception à deux jambes et à une jambe de plus grande amplitude

- D’un plan à plusieurs plans (multiplanaire)

Rééducation neuromusculaire

- Exercices de contrôle des mouvements imprévus, changements de directions et pivots

- Exercices d'équilibre et proprioceptifs

Force et stabilisation du tronc (prévention de l'inclinaison du tronc dans le plan frontal pendant l'atterrissage et la position sur une jambe)

Entraînement spécifique au sport pratiqué par le patient

Exercices cardiovasculaires :

• Programme de course par intervalles
• Natation
• Vélo
• Vélo elliptique/escalier roulant
• Rameur

Critères de progression vers la phase de retour au sport :

EVA à 0/10 pour toute activité

Questionnaire ACL-RSI ≥ 65%

Pas d'épanchement actif (negativ brush test)

Différence de circonférence du quadriceps < 1,5 cm bilatéralement (15cm au-dessus de l’articulation du genou)

Test de retour au sport :

- ROM inférieure ou égale à 2° par rapport au membre controlatéral

- Test isocinétique

• Ratio Q/Q ≥ 90%
• Ratio IJ/IJ ≥ 90%
• Ratio IJ/Q ≥ 66%

- Y balance test

• Portée antérieure à moins de 4 cm bilatéralement
• Score composite 90 % bilatéral

- Lateral step-down : pas de valgus dynamique  

- Hop test (test de saut) : ≥ 90% par rapport au membre controlatéral.

• Test 5-0-5
• Single hop
• Triple hop
• Triple crossover hop
• 6m hop

Kozlowski et al. (2012) et Alvarez-Diaz et al. (2016) suggèrent également l’obtention de plus de 75 points aux scores subjectifs de Lysholm et SANE (single assessment numeric scale) pour passer à la phase de retour au sport. Par ailleurs, dans leur étude, Samuelsen et al. (2019) ont autorisé le retour à la pratique sportive à 6-9 mois après toute réparation méniscale interne ou externe en anse de seau ; et d’après la revue systématique de Harput et al. (2020), la plupart des études analysées ont autorisé le retour au sport au 4e – 6e mois post-chirurgie.

2 - Rééducation post-méniscectomie

D’après la revue systématique réalisée par Koch et al. en 2020, la réalisation d’une rééducation précoce accélère de manière significative la rééducation après une méniscectomie partielle (Koch et al. 2020). Les recommandations émises sont :

- Une mise en charge complète commençant en post-opératoire.

- Une ROM illimitée immédiatement après la chirurgie en fonction des douleurs.

- Cryothérapie et compression

- L’utilisation de la “CAM therapy” est recommandée par la majorité des protocoles évalués pendant 4 semaines postopératoires.

- De commencer un entraînement global en rééducation après 3,2 semaines en moyenne (contre 5,6 semaines pour la réparation méniscale et 6,3 semaines pour la reconstruction méniscale) et un entraînement spécifique après environ 7,3 semaines (contre 14,6 semaines pour la réparation méniscale).

En revanche, l’utilisation d’une orthèse après une méniscectomie partielle n’est pas soutenue dans la littérature, elle est même délétère à l’origine d’une fonte musculaire, de raideur et de retard dans la rééducation

De nombreuses études ont montré des déficits musculaires, en particulier des extenseurs du genou, qui étaient présents par rapport au membre non blessé jusqu'à 12 semaines après la chirurgie (Frizziero et al. 2012 ; Koch et al. 2020 ; Matthews et al. 1996). Par conséquent, les déficits musculaires et proprioceptifs doivent être traités avant le retour à un entraînement spécifique et le RTS (Frizziero et al. 2012 ; Koch et al. 2020).

D’après la revue systématique de Dias et al. (2013), il a été constaté avec un niveau de preuve I que la combinaison “thérapie physique et l’exercice à domicile” était plus efficace que l’exercice à domicile seul pour améliorer l’amplitude des mouvements et la fonction après une APM.

3 - Rééducation post-reconstruction méniscale

Étant donné qu’il existe différents types d’allogreffes et différents types de reconstruction méniscale en général, on compte une grande variabilité de protocoles de rééducation. Globalement, les recommandations sont plus restrictives que celles émises après une méniscectomie partielle ou une réparation du ménisque. Il est possible de résumer les recommandations en 3 points :

- Pas d’appui en post-opératoire pendant 6 semaines

- ROM max à 90° pendant 6 semaines

- Port d’une attelle ou utilisation de béquilles

Après 6 semaines :

- Début de la kinésithérapie pour récupérer la musculature du genou et la mobilité

- Mise en charge progressive

4 - Retour au sport

Chez les athlètes, il est capital de préserver et de restaurer la fonction méniscale et la cinématique normale du genou après une lésion méniscale car si cette blessure n’est pas prise en charge de manière appropriée, elle pourrait ruiner la carrière de l’athlète et accroître les changements dégénératifs de l'articulation (Aune et al. 2014). De plus, il existe fréquemment une pression importante pour que l’athlète reprenne le jeu le plus rapidement possible, ce qui rend la prise en charge encore plus difficile. Par ailleurs, les médecins et kinésithérapeutes doivent avoir une connaissance approfondie des implications de chaque type de traitement, du type de sport pratiqué par l’athlète, de l’histoire naturelle des types de blessures et des étapes à franchir avant le retour au jeu afin d’équilibrer la rapidité du RTP, c’est à dire d’éviter un retour prématuré et un échec ultérieur de la réparation ou d’une nouvelle blessure (Wiley et al. 2020).  

Bien qu'aucun critère définitif de RTP fondé sur des preuves n'ait été établi, certains principes peuvent être suivis (Wiley et al. 2020) :

Critères de retour au jeu :

- ROM complète et indolore du genou, symétrique par rapport au membre sain.

- Pas d'épanchement réactif lors d'activités sportives spécifiques.

- Récupération ≥ 90 % de la force pour l'extension et la flexion du genou et lors du single leg press (donc absence d’écart de force évident y compris dans la capacité à effectuer un squat sur une jambe).

- Coordination neuromusculaire appropriée démontrée par la capacité à effectuer des sauts réguliers et à une jambe, des exercices d'agilité avec l’échelle, des sauts latéraux et des exercices de changements de directions (contrôle neuromusculaire suffisant lors des activités dynamiques spécifiques au sport du patient).

- Retour d'une mécanique de course normalisée.

- Patient prêt psychologiquement pour le retour au sport : absence d'appréhension lors des activités spécifiques au sport pratiqué par le patient.

D’après Sherman et al. (2020) voici l’évaluation fonctionnelle qui pourrait être utilisée pour programmer le retour au sport du patient :  

Évaluation subjective

- Score de SANE : si 100 % est normal, quel pourcentage représente votre genou par rapport à la normalité ? Un score inférieur à 90 % indique un échec de l'évaluation.

- Cotation de la douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 10) : un score ≥  2/10 sur l'une des évaluations physiques ci-dessous indique un échec de l'évaluation.

- Questionnaire ACL-Return to Sport after Injury Scale : un test de préparation psychologique et fonctionnelle (un score de < 65 indique un échec de l'évaluation).

Évaluation physique

- Mouvement complet du genou par rapport au côté controlatéral : une perte d'extension du genou ≥  2° indique un échec de l'évaluation.

- Pas ou peu d'épanchement (brush test)

- Différence < 1 cm dans la circonférence du quadriceps à 15 cm au-dessus du genou.

- Test de force Biodex (isocinétisme) : le test Biodex est effectué sur 5 répétitions à 90/s, 10 répétitions à 180, et 15 répétitions à 300/s. Une moyenne < 90 % des 3 vitesses de test pour les rapports Q/Q et IJ ou une moyenne < 66 % des 3 vitesses de test pour les rapports IJ/Q indique un échec de l'évaluation.

- Évaluation du step-down à une jambe sur une marche de 20 cm sur 3 répétitions. Une douleur signalée > 2/10 et/ou une perte d'équilibre et un valgus dynamique du genou plus que léger indiquent un échec de l'évaluation.

- Test d'équilibre en Y (Y balance test) :

Portée d'au moins 90% de la longueur de la jambe.

Différence de longueur de portée antérieure inférieure à 4cm entre le membre blessé et le membre non blessé.

- Tests de saut sur une jambe (3 essais par jambe)

Single leg hop for distance

Triple hop for distance

Crossover triple hop test for distance

Meter timed hop test (test de saut chronométré)

Une moyenne de moins de 90 % aux 4 tests de saut (jambe blessée par rapport à la jambe non blessée) ou une douleur EVA supérieure à 2/10 indique un échec de l'évaluation.

La décision de savoir quand l'athlète peut reprendre le sport doit être une décision éclairée et partagée par toutes les parties concernées, c’est-à-dire le médecin, l'athlète, le kinésithérapeute ou l’entraîneur sportif qui supervise la rééducation de l'athlète. Cette prise de décision est en fin de compte un processus décisionnel individualisé pour chaque athlète.

Actuellement, à propos de la décision éclairée, les auteurs ne recommandent pas d’utiliser l’imagerie de façon répétée ou l’arthroscopie de contrôle pour évaluer l’état de la guérison et déterminer ainsi si le joueur est prêt à reprendre le jeu. En effet, des études ont montré que l’IRM est limitée car d’une part il est difficile de déterminer le degré de cicatrisation et d’autre part, même si une cicatrisation incomplète est constatée, elle peut ne pas être corrélée à une diminution de la fonction ou à un risque accru de nouvelle lésion (Barber et al. 2013 ; Vance et al. 2008). En effet, dans leur étude de 2019, Willinger et son équipe ont trouvé un taux de RTS de 100% 6 mois après réparation aiguë du ménisque (dont 44,8% des sujets ayant retrouvé leur niveau pré-blessure) chez leurs 30 jeunes athlètes, et ce malgré une cicatrisation dite « incomplète » à l’IRM dans 35,3% des cas et une non-cicatrisation dans 8,8% des cas. Concernant l’arthroscopie de contrôle, elle n’est pas absolument pas recommandée.

Lors de la discussion à propos de la décision de retour au sport, il est important de tenir compte des caractéristiques des lésions qui peuvent influencer le RTP et la performance. Plusieurs facteurs peuvent influencer la guérison et augmenter le risque de nouvelle blessure après une réparation méniscale (Kilcoyne et al. 2021 ; Krych et al. 2008 ; Lyman et al. 2013 ; Scott et al. 1986 ; Tenuta et al. 1994 ; Wasserstein et al. 2013). Ces facteurs comprennent :

• Le type de lésion

• La largeur du bord/zone de lésion

• La lésion méniscale médiale par rapport à la lésion latérale

• La présence de blessures concomitantes

• Le type de réparation effectué

• Le protocole de rééducation postopératoire

• Le moment de la saison

• Le type de sport pratiqué

D’après Wiley et al. (2020), les taux de retour au jeu après réparation méniscale chez les athlètes sont rassurants : 80 à 95 % des athlètes reprennent le jeu, le délai moyen de retour au jeu étant de 4 à 6 mois. Des études récentes ont montré que les délais de retour au jeu varient considérablement en fonction de la procédure chirurgicale pratiquée et vont de 7 à 9 semaines pour une méniscectomie isolée à 5,6 mois pour une réparation méniscale (Lee et al. 2019).

Les lésions méniscales concomitantes aux ruptures du LCA sont fréquentes : jusqu’à 80% des ruptures du LCA sont associées à des lésions méniscales selon certaines études (Kilcoyne et al. 2012 ; Binfield et al. 1993 ; Millett et al. 2002). Il faut réparer simultanément ces lésions et considérer l’accident comme un traumatisme global. En effet, les données biomécaniques démontrent que les forces sur le ménisque augmentent jusqu'à 200 % dans un genou déficient en LCA, ce qui suggère un taux d'échec accru après une réparation méniscale isolée dans un genou déficient en LCA (Allen et al. 2000). L’étude de Wasserstein et al. (2013) a démontré qu’il était possible de diminuer le risque relatif de ré-opération (de 42% dans leur étude) chez les patients subissant simultanément une RLCA et une réparation méniscale, par rapport aux patients ayant recours uniquement à la réparation méniscale.

Une récente revue systématique a montré un délai moyen de RTP de 5,6 mois pour une réparation méniscale isolée contre 11,8 mois chez les athlètes nécessitant une RLCA concomitante (Lee et al. 2019), bien que d’après Lee et al. (2017), le fait qu’il y ait une chirurgie concomitante (RLCA) n’a aucun effet sur le taux de RTS et le niveau d’activité sportive au moment du RTS. Encore une fois, il est important d’informer le patient sur le délai de rééducation qui l’attend, avant un éventuel RTP. Enfin, d’après Lee et al. (2017), le délai le plus court et le taux de RTS le plus élevé ont été observé après une méniscectomie partielle ; et le délai de RTS était légèrement plus court et le taux de RTS était plus élevé après une réparation méniscale qu'après une MAT.

Résumé des délais de RTP :

Réparation méniscale  isolée : 5,6 mois en moyenne pour des lésions méniscales « simples » avec un retour à un sport peu traumatisant (vélo, natation) : la réparation méniscale nécessite une rééducation plus importante et entraîne un arrêt de jeu plus long.

Réparation méniscale « complexe » avec retour à un sport plus traumatisant : RTP après 6 à 8 mois en moyenne.

Réparation méniscale + RLCA : RTP après 11,8 mois en moyenne

Méniscectomie : RTP après 7 à 9 semaines (soit 2 mois environ)

Reconstruction méniscale : RTP après 6 mois environ

Attention : le RTP n’est pas dépendant du temps ! Tout dépend du patient, de son sport, de sa rééducation, de sa chirurgie… Des études récentes ont montré que les délais de retour au jeu varient considérablement en fonction de la procédure chirurgicale pratiquée et vont de 7 à 9 semaines pour une méniscectomie isolée à 5,6 mois pour une réparation méniscale (Lee et al. 2019). Eberbach et al. (2018) ont effectué une revue systémique de 28 études et ont constaté que les athlètes de niveau mixte retrouvaient leur niveau de sport d'avant la blessure dans 90 % des cas, tandis que les athlètes professionnels retrouvaient leur niveau dans 86 % des cas.

Exemples d'exercices

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