La lombalgie

Avant-propos

‍La lombalgie, aussi connue sous le nom de « low back pain » chez les anglos-saxons est une pathologie extrêmement prévalente touchant l’ensemble de la population mondiale et apparaissant chez toutes les tranches d’âge (Hartvigsen et al., 2018).
Si de nombreuses définitions ont pu être proposées par l’American College of Physicians ou bien la NIH au Royaume-Uni, nous retiendrons la définition proposée par l' HAS en 2019 : « La lombalgie est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur.
Cette lombalgie peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes » (Haute Autorité de Santé, 2019a). Il est important de noter que la lombalgie commune ne comporte pas de signes d’alerte de type « red flags » (développés plus tard dans l’article). De même, si le terme de « non specific low back pain » est fréquemment utilisé dans la littérature anglo-saxonne, le terme de « lombalgie commune » semblerait plus adapté en pratique quotidienne que celui de « lombalgie non spécifique » (Haute Autorité de Santé, 2019a).

1 - Introduction à la pathologie

a - Rappels anatomiques

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1 - Description ostéologique

Après avoir défini littéralement la lombalgie, il est temps d’aborder anatomiquement la zone concernée par les lombalgies. Selon l’HAS, la lombalgie touche une zone large allant de la charnière thoraco-lombaire jusqu’au pli fessier inférieur. Aussi, sont concernés le rachis lombaire, la charnière lombo-sacrée et le bassin.

La charnière thoraco-lombaire désigne la jonction entre la dernière vertèbre thoracique (T12) et la première vertèbre lombaire (L1) bien que certains auteurs incluent la vertèbre T11 (Dufour, 2017). Fonctionnellement, c’est une zone de transition entre deux segments quasi indissociables sur le plan dynamique : la colonne lombaire et thoracique.

Caudalement à cette charnière, on retrouve le rachis lombaire. Il s’agit d’un empilement de 5 vertèbres volumineuses présentant deux parties :

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• Une partie antérieure, jouant un rôle de soutien avec un corps vertébral réniforme à grand axe transversal (Kamina et al., 2013). La partie antérieure du corps vertébral est moins dense en termes de travées osseuses (lignes de force) que la partie postérieure ce qui la rend moins résistante. Sa capacité de contrainte est d’environ 200 Kg de moins que le mur postérieur, expliquant pourquoi la majorité des fractures du corps vertébral de type tassement se produit sur la partie antérieure (Dufour et Pillu, 2005, Kapandji, 2007).

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• Une partie postérieure, jouant un rôle dynamique avec l’arc neural ou vertébral composé de deux pédicules, deux lames et soutenant sept processus, à savoir, quatre articulaires ou articulations zygapophysaires, deux transversaux et un épineux (Bonnel et al. 2011). Au niveau lombaire, seuls les processus épineux sont repérables à la palpation. Ils sont hauts et très proches les uns des autres et on peut prendre pour repère celui de L4 qui se situe sur la ligne réunissant le sommet des crêtes iliaques (Dufour, 2007). 

Entre chaque vertèbre on retrouve un disque intervertébral qui permet de résister à la pesanteur et à des contraintes mécaniques externes complexes mais également d’assurer une mobilité multidirectionnelle de la colonne lombaire (Rannou et al., 2004). Celui-ci a été comparé à un ligament car il s’insère sur l’os, ses fibres sont multidirectionnelles et il est mal vascularisé ce qui cause une récupération lente.
Après l’âge de 10 ans, le disque ne possède plus de vaisseaux et devient une structure avascularisée recevant les nutriments à partir du sang des tissus adjacents (Rajasekaran et al., 2004). Aussi, il limite la mobilité du fait de la réduction de sa hauteur avec l’âge. Les disques intervertébraux forment à peu près 1/5 de la hauteur totale du rachis lombaire (Dufour et Pillu, 2005, Kapandji, 2007). Au plus ce rapport est important, au plus le segment est mobile.
Passé 75 ans, la hauteur des disques est divisée par deux car ces derniers auront tendance à être moins bien hydratés, réduisant ainsi fortement, les mouvements du rachis et la capacité de répartition des charges du disque intervertébral.
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Le disque intervertébral est composé de trois éléments principaux : les plateaux vertébraux, l’anneau fibreux, avec  en son centre, un noyau pulpeux ou nucleus pulposus. Ce dernier est constitué d’une substance gélatineuse sous pression, très hydrophile, et composé à environ 88% d’eau (Kapandji, 2007). Il joue le rôle d’amortisseur hydraulique des pressions et de rotule assurant les mouvements des plateaux vertébraux dans tous les sens. Lorsqu’on applique un poids sur le rachis, c’est 75% de ce poids qui est supporté par le noyau et les 25 autres pourcents sont supportés par l’anneau fibreux (Kapandji, 2007).
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Le nucleus pulposus est en réalité situé légèrement en arrière de l’anneau ce qui induit une fragilité postérieure (Rannou et al., 2004). En effet, la partie postéro-latérale du disque est considéré comme un point faible du fait de la position du nucleus pulposus, de la faiblesse du ligament longitudinal postérieur à ce niveau et des fibres postérieures de l’anneau qui sont plus minces (Bonnel et al., 2011).

L’assemblage lombaire forme une lordose moyenne de 64° qui est fortement influencée par certains paramètres pelviens comme l’incidence pelvienne ou la pente sacrée (Evelinger et al., 2019). 

L’angulation de notre colonne dépend de notre système postural tandis que notre lordose physiologique n'est en fait que secondaire. Lors de sa naissance, le nouveau-né n’a pas de lordose (Bonnel et al., 2011), celle-ci dépendra de la posture, des tensions fasciales et des abdominaux avec le passage à la bipédie. 

Grâce à ses trois courbures mobiles, le corps est capable de supporter des charges dix fois plus importantes que si la colonne était droite (Kapandji, 2007). De même, la flexibilité de celles-ci permet de mieux amortir les contraintes dynamiques qu’une structure axiale rigide (Dufour et Pillu, 2005).

On retrouve ensuite la charnière lombo-sacrée. Elle constitue la dernière jonction entre une partie mobile du rachis (L5) et le bloc pelvien. Cette zone est considérée comme un carrefour entre le rachis et les membres inférieurs. Elle est aussi vue par de nombreux auteurs comme « faible » ou « à risque » du fait de l’inclinaison du plateau supérieur de la première vertèbre sacrée (Dufour, 2017, Kapandji, 2007). En effet, penchée vers l’avant, la vertèbre S1 aurait tendance à faire glisser L5 vers l’avant. Ce glissement serait en partie évité par un ancrage solide de l’arc postérieur de L5 au niveau des zygapophysaires.
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Pour rappel, un glissement d’une vertèbre par rapport à une autre constitue un spondylolisthésis. Ce dernier semble plus fréquent chez les personnes présentant une pente sacrée importante. Étiologiquement, un spondylolisthésis serait le plus souvent causé par la lyse isthmique : une fracture de fatigue entre les processus articulaires supérieur et inférieur de la vertèbre (le plus souvent L5).
Concernant cette région lombo-sacrée, il est possible de retrouver certaines variantes chez nos patients comme par exemple une sacralisation de la vertèbre L5 qui se soude au sacrum (sujet à 4 vertèbres lombaires)ou bien une lombalisation de S1 qui se détache du sacrum (sujet à 6 vertèbres lombaires).

Finalement, le bassin constitue la dernière zone anatomique d’intérêt dans notre abord des lombalgies communes. Si ce dernier nous intéresse, c’est notamment pour l’influence qu’il entraîne sur toute la colonne vertébrale puisque l’obliquité du bassin, et plus précisément l’incidence pelvienne et la pente sacrée (qui sont des paramètres acquis entre 5 et 12 ans), déterminent l’inclinaison de la colonne lombaire. Ceci est d’autant plus logique que lors de l’apprentissage de la marche, le référentiel d’équilibre se construit de manière ascendante (Jouve, 2020). On comprend donc l’influence du bassin sur l’inclinaison de la colonne.

Le bassin est composé de trois pièces osseuses (les deux os iliaques et le sacrum avec le coccyx) ainsi que trois articulations (les deux sacro-iliaques et la symphyse pubienne).

On considère que l'articulation sacro-iliaque présente une double mobilité, d'une part un mouvement ilio-sacrée pour lequel le membre inférieur est le bras de levier. D'autre part un mouvement sacro-iliaque pour lequel la colonne vertébrale est le bras de levier. Lors d'un mouvement ilio-sacré, c'est l’os iliaque qui se déplace par rapport au sacrum. Dans un mouvement sacro-iliaque, c'est le sacrum qui se déplace entre les deux os iliaques.
De manière générale, les articulations sacro-iliaques ont peu de mobilité. Cela signifie que des forces importantes sont souvent nécessaires lors de tests de provocation (cf : partie bilan / diagnostic).

À propos de ces segments, le tableau ci-dessous résume leurs différentes mobilités :

Après avoir abordé de manière analytique ces différentes zones, il semble encore une fois important de rappeler que les vertèbres, les charnières et le bassin fonctionnent ensemble. D’ailleurs, on retrouve souvent la notion de complexe lombo-pelvi-fémoral traduisant l’interdépendance de cette zone.

2 - Stabilité du rachis lombaire

Abordons maintenant les structures contribuant à la stabilité de cette colonne lombaire. Développons dans un premier temps une vision très mécanique grâce au tableau ci-dessous avant de se diriger vers un modèle plus actuel, celui de Panjabi.

La colonne vertébrale ne peut tenir droite elle-même, elle est donc maintenue par un système de muscles et de ligaments complexes afin de résister aux forces de compression, cisaillement, torsion et flexion de la colonne lombaire (Bonnel, et al 2011).

Parmi les ligaments d’intérêt, on retrouve :

• Le ligament vertébral commun antérieur (LVCA), large bande résistante qui se prolonge le long des surfaces antérieures des corps des vertèbres, de l’axis au sacrum. Plus large en bas qu’en haut, il est plus épais au niveau thoracique, qu’au niveau cervical et lombaire. Outre son rôle de maintien, il évite l’hyperextension de la colonne.
• Le ligament vertébral commun postérieur (LVCP), situé dans le canal vertébral, se prolonge le long des faces postérieures des corps des vertèbres du corps de l’axis jusqu’au sacrum. Il est plus large en haut qu’en bas contrairement au LVCA et il est plus épais dans la région thoracique que dans les régions cervicale et lombaire. Il est plus petit et moins résistant que le LVCA ce qui explique la faiblesse de la partie postérieure de l’anneau fibreux comme expliqué précédemment. Il s’oppose à l’hyperflexion de la colonne.
• Les ligaments jaunes, reliant entre eux les arcs neuraux au niveau des lames et fermant les trous de conjugaison en dedans. Plus épais au niveau lombaire (Dufour, 2007), ils restent sous tension même lorsque le corps est en position de repos. Ils jouent un rôle dynamique en plus de leur rôle limitatif.
• Les ligaments interépineux et supra-épineux qui unissent les processus épineux. Les premiers sont solides et beaucoup plus épais et résistants au fur et à mesure que l’on descend dans le rachis. Les seconds courts sur l’ensemble des processus épineux d’un bout à l’autre du rachis mais sont remplacés par le ligament nucal au niveau cervical et sont quasi absents entre L5 et S1 (Dufour, 2007).
• Les ligaments intertransversaires qui sont tendus entre deux processus transverses successifs (Dufour, 2007). 

• ‍Les ligaments ilio-lombaire supérieur et inférieur, le faisceau supérieur unit le sommet et le bord inférieur de l'apophyse transverse de L4 à la crête iliaque ; il est faible et inconstant (Dufour, 2007). Le faisceau inférieur quant à lui s'étend du sommet et du bord inférieur de l'apophyse transverse de L5 à la partie postérieure de la crête iliaque, il est constant et puissant (Dufour, 2007). Il empêche le glissement antérieur de L5, sans gêner son pivotement sagittal (Dufour et Pillu, 2005). De même, ils limitent la mobilité de la charnière lombo-sacrée dans les mouvements de flexion/extension mais surtout dans les mouvements d’inclinaisons latérales (Kapandji, 2007).‍
• Le ligament sacro-tubéral, il naît de l’os iliaque au niveau des EIPS et EIPI, il prend également origine sur le bord latéral du sacrum en dessous de l'articulation sacro-iliaque et il se termine sur la moitié supérieure du bord postéro-interne de la tubérosité ischiatique. Il lutte contre le mouvement de nutation du sacrum.‍
• Le ligament sacro épineux, il s’insère sur le tiers inférieur du sacrum et sur le coccyx et se termine sur le sommet et les bords de l'épine sciatique. Il lutte également contre la nutation du sacrum.‍
• Le ligament sacro-iliaque antérieur formés des faisceaux antéro-supérieur et antéro-inférieur, aussi appelés freins de nutation supérieur et inférieur du fait de leur action de limitation de la nutation du sacrum (Kapandji, 2007). Ils sont tendus de part et d’autre de de l’interligne articulaire de manière rayonnée, dans la partie antérieure de l’iliaque et du sacrum.

Anatomie musculaire

Au niveau musculaire cette fois, on retrouve des muscles importants pour la stabilité et la mobilité lombaire dans la partie postérieure du tronc et également dans la partie antérieure.
Du point de vue de la motricité, les muscles du tronc sont fondamentalement différents de ceux des membres. Les muscles des membres créent le mouvement alors que le plus souvent les muscles du tronc arrêtent ou contrôlent le mouvement.

Les muscles postérieurs du tronc regroupent les érecteurs du rachis (iliocostal, longissimus, épineux), le carré des lombes et les paravertébraux (semi-épineux, multifide, rotateurs). Ces muscles postérieurs sont à forte dominante aponévrotique ce qui est un gage de stabilité puissante et économique (Dufour et Pillu, 2005). L’ensemble des muscles postérieurs du tronc entraîne l’exagération de la lordose lombaire, constituant des cordes partielles ou totales de l’arc formé par le rachis lombaire. On ne parle alors pas vraiment de redressement de la colonne lombaire mais plutôt d’un tirage vers l’arrière tout en la courbant (Kapandji, 2007).

Le multifide profond dont le rôle principal est la coaptation articulaire possède un rôle important dans le contrôle segmentaire et participe légèrement à l’extension (Hodges & Danneels, 2019).

Le multifide superficiel et les érecteurs du rachis participent principalement à l’extension et plus faiblement aux latéroflexions et rotations lombaires. Les érecteurs du rachis partagent une action commune de stabilisation du rachis et notamment la charnière costo-transversaire pour le longissimus et la charnière thoraco-lombaire pour l’épineux (Dufour, 2007). 

On notera que le multifide se caractérise par des fibres courtes et amassées en paquets créant ainsi une section transversale musculaire plus grande qu’au niveau des autres muscles para-spinaux. Ces propriétés permettent donc une forte contraction musculaire sur une faible amplitude articulaire ce qui contribue à la “stabilisation” lombaire plus qu’au mouvement (Hodges & Danneels, 2019).
D’ailleurs, la principale caractéristique mécanique des multifides est que, comme ils ne couvrent que quelques articulations, leur force n'affecte que des zones locales de la colonne vertébrale. Ward et ses collaborateurs (2009), ont noté que le multifide possède des sarcomères plus courts que tout autre muscle qu’ils ont étudié dans le corps. Cela signifie que le multifide est plus raide et crée plus de force lorsqu’il est étiré que lorsqu’il est au repos.
Enfin il est intéressant de noter que les muscles multifides semblent avoir une densité de fuseau musculaire assez faible - certainement inférieure à celle des muscles ilio-costal ou longissimus (Amonoo-Kuofi. 1983). 

Les muscles rotateurs agissent comme stabilisateurs intervertébraux, surtout le chef court qui est mono-articulaire et au contact des articulaires postérieures. Les muscles rotateurs et intertransversaires sont très riches en fuseaux, environ 4,5 à 7,3 fois plus riches que les multifides (Nitz et al. 1986). Ces données suggèrent qu’ils pourraient fonctionner comme des transducteurs de longueur ou des capteurs de position vertébrale au niveau de chaque articulation thoracique et lombaire. 

On retrouve également dans cette région les muscles dentelés postéro-supérieur et postéro-inférieur. Ce dernier participant à la stabilisation de la charnière thoraco-lombaire (Dufour, 2007).

Le fascia thoraco-lombaire joue un rôle de plaquage des muscles postérieurs du rachis lombaire, très important dans la stabilité de cette zone. Il permet de rigidifier le rachis sous l'effet de la contention qu’il exerce sur l'augmentation de volume des muscles lors de leur contraction, provoquant un effet « boudin gonflable », encore accentué par une éventuelle flexion (Dufour et Pillu, 2005).

Les muscles antérieurs du tronc regroupent le transverse, les obliques internes et externes ainsi que le grand droit de l’abdomen qui contrebalancent l’action des muscles rachidiens postérieurs (Bonnel et al. 2011). Ces derniers participent à l’augmentation de la rigidité lombaire lorsqu’ils sont en co-contractions avec leurs antagonistes, les érecteurs du rachis (Cholewicki et al., 1997, Dufour et Pillu, 2005, Hodges & Danneels, 2019). Les muscles abdominaux ont tous une direction différente mais des insertions similaires (ligne blanche, pubis, crête iliaque).

Paroi abdominale : 

Les 3 couches de la paroi abdominale (oblique externe, oblique interne et transverse) remplissent plusieurs fonctions. Toutes 3 sont impliquées dans la flexion et semblent voir leur potentiel fléchisseur accru en raison de leur attachement à la ligne semi-lunaire (McGill, 1996), qui redirige les forces du muscle oblique vers la gaine du muscle droit pour augmenter efficacement le moment fléchisseur du bras.
Les obliques sont impliqués dans la torsion du torse (McGill, 1991a ; McGill, 1991b) et la flexion latérale (McGill, 1992). Ils semblent jouer un rôle dans la stabilisation lombaire car ils augmentent leur activité, dans une faible mesure, lorsque la colonne vertébrale est placée sous une compression purement axiale (Juker et al. 1998).
Les obliques interviennent également dans la ventilation pulmonaire, en favorisant ce que l’on appelle l'expiration active (Henke et al. 1988).

Les chercheurs ont accordé beaucoup d'attention au transverse de l'abdomen pour 2 raisons :

Premièrement, certains pensent qu'il est impliqué dans la stabilité de la colonne vertébrale à travers la ceinture abdominale et aussi dans la génération de pression intra abdominale.
Deuxièmement, certains pensent comme Richardson et al. (1999) que le transverse a un temps d'activation retardé chez certains patients souffrant de problèmes de dos, lors d'un mouvement rapide du bras. Leur hypothèse est que le tronc doit d'abord être rendu rigide et stable.
Toutefois la question reste de savoir si cela est important dans le cadre d'activités plus fonctionnelles. Un retard d'activation confirme des déficits moteurs, mais un retard d'activation de 10 à 30 ms ne serait pas pertinent lors d'un mouvement fonctionnel dans lequel ces muscles sont continuellement co contractés pour assurer la stabilité (McGill. 2021).
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On retrouve également des muscles d’intérêt pour la région lombaire au niveau thoracique avec le diaphragme et au niveau du bassin avec des muscles comme l’ilio-psoas qui agit en synergie avec le diaphragme pour stabiliser le rachis lombaire (Dufour, 2007), ou encore le piriforme qui stabilise la hanche.
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Le Psoas :
Concernant le psoas, ce muscle traverse la colonne vertébrale et la hanche. Bien que le psoas relie T12 à chaque vertèbre lombaire sur son parcours au-dessus de l'anneau pelvien, son profil d'activation ne correspond pas à celui d'un stabilisateur de la colonne vertébrale (au sens le plus pur) ; il indique plutôt que le rôle du psoas est purement celui d'un fléchisseur de la hanche.
Si seul l’iliaque devait fléchir la hanche, le bassin serait soumis à une torsion en inclinaison pelvienne antérieure, forçant la colonne lombaire à s'étendre. Ces forces sont renforcées par le psoas, qui ajoutent de la rigidité entre le bassin et la colonne lombaire.
En fait, on peut considérer le psoas comme un stabilisateur de la colonne vertébrale, mais seulement en présence d'un couple important de flexion de la hanche.
De plus, un psoas activé et contracté apportera une certaine rigidité au segment de mouvement lombaire mais une fois encore, seulement lorsque le couple de flexion de la hanche est nécessaire. Le fait est que le psoas et l’iliaque sont 2 muscles distincts (Santaguida et al. 1995), d'un point de vue fonctionnel, architectural et neural.  Il n'existe pas de muscle ilio-psoas.

Le carré des lombes :

L'architecture du carré des lombes joue un rôle stabilisateur en s’attachant à chaque vertèbre lombaire, en soutenant efficacement les vertèbres adjacentes bilatéralement, et en s’attachant au bassin et à la cage thoracique.
Plus précisément, les fibres du carré des lombes s'entrecroisent sur les vertèbres et ont un grand bras de moment latéral par le biais des attaches du processus transversal. Ainsi, de par sa structure, le carré des lombes pourrait renforcer l'instabilité de cisaillement et être efficace pour stabiliser tous les modes de port de charge.
En outre, le carré des lombes ne change presque pas de longueur pendant un mouvement de la colonne vertébrale ce qui suggère qu'ils se contractent de manière quasi isométrique (McGill. 2021).

En résumé, les muscles du groupe le plus profond (les petits rotateurs) semblent agir comme des capteurs de position plutôt que comme des générateurs de couple.

Les extenseurs plus superficiels (multifide et ilio costal lombaire et longissimus thoracique) se répartissent en 3 catégories pour faire ce qui suit :
- Générer de grands moments d'extension sur toute la région lombaire
- Générer un cisaillement postérieur
- N’affecter et ne contrôler qu'un ou 2 segments lombaires
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Le rôle des muscles abdominaux dans la flexion du tronc et la stabilisation du tronc a été mis en évidence ainsi que les rôles du psoas et du carré des lombes. Il est clair que de nombreux muscles jouent un rôle important en assurant une rigidité suffisante pour supporter une charge et créer un mouvement, tout en protégeant les lombaires contre les blessures.

Selon Panjabi, la stabilisation du dos est l’affaire de trois sous-systèmes : la colonne, les muscles et le contrôle neuromusculaire assuré par les structures du système nerveux central :   l’encéphale et la moelle épinière (Dufour & Netter, 2010 ; Russo et al., 2018).

3 - Innervation de la colonne lombaire

A chaque étage vertébral s'échappe par le trou de conjugaison 31 paires de nerfs rachidiens qui naissent de la moelle épinière avec une racine ventrale motrice et une racine dorsale sensitive ; le nerf spinal est donc un nerf mixte. Il se divise ensuite rapidement en branche antérieure et postérieure.

L’innervation du plan cutané, des muscles para-vertébraux, de la capsule articulaire postérieure et des ligaments inter et supra-épineux provient des branches postérieures des nerfs rachidiens.

L’innervation antérieure vient du nerf sinu-vertébral décrit pour la première fois par Luschca en 1850.

Avant sa division, le nerf spinal émet une branche collatérale qui va cheminer sur un court trajet jusqu’au foramen intervertébral : le nerf sinu-vertébral.

Ce nerf et les rameaux communicants prennent en charge le disque intervertébral, le corps vertébral, les ligaments jaunes, le LVCA, le LVCP et la face antérieure de la dure-mère.
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Afin de faire un point sur l’innervation des disques de la colonne lombaire, rappelons qu’il existe deux grands types d’innervation pour cette zone, une innervation sympathique et une innervation somatique (Raoul et al. 2002).

Du fait de sa composante sympathique et de son territoire d’innervation, le nerf sinu-vertébral pourrait être impliqué dans les douleurs lombaires diffuses, mal systématisées et en barre, correspondant aux douleurs sympathiques.

Ce nerf ne peut rejoindre le ganglion spinal, élément somatique impliqué dans la transmission de l'influx douloureux, qu'au niveau de L2. L'influx douloureux est donc transmis par une autre voie, en l'occurrence par le système nerveux sympathique.

La douleur d’origine discale ou ligamentaire emprunte donc les nerfs sinu-vertébraux correspondants, transite par les rameaux communicants, rejoint le tronc sympathique latéro-vertébral et remonte jusqu’au ganglion spinal au niveau de L2 (Raoul et al. 2002).

Les voies sensitives qui innervent le disque inter-vertébral naissant de T12-L1-L2, un lumbago en L5 peut donner des douleurs à ces niveaux et toute douleur lombaire peut donner des douleurs thoraciques.

B - Biomécanique discale

Lors des mouvements, le noyau se comporte comme une bille intercalée entre les plateaux vertébraux, roulant en direction de l’inclinaison de ces derniers. Ainsi en inclinaison droite, le noyau roule dans le sens du mouvement, donc vers la droite. A ces mouvements, viennent s’ajouter des mouvements de glissement ou de cisaillement des plateaux sur le noyau. En même temps que le noyau roule dans le sens du mouvement, il s’aplatit du côté où les plateaux se rapprochent.
Dans notre exemple de l’inclinaison droite, le plateau supérieur s’incline vers la droite, le noyau roule alors vers la droite et il est comprimé du côté de l’inclinaison, à droite (Kapandji, 2007).

Les efforts exercés sur le disque intervertébral sont considérables. Pour résister au mieux aux contraintes de compression et d’inflexion, le noyau se trouve dans un état dit de « précontrainte ». Il s’agit d’un état où la pression au centre du noyau n’est jamais nulle, grâce à l’hydrophilie de celui-ci qui lui permet de gonfler dans sa loge inextensible.
Lorsqu’un disque est sollicité dans une pression asymétrique donnée, le plateau vertébral va s’infléchir dans la direction du mouvement, tendant les fibres du côté opposé. Le nucléus va alors être comprimé du côté du mouvement et être chassé du côté controlatéral pour augmenter la tension sur ces fibres et redresser le plateau vertébral à la position de départ. Ce mécanisme d’auto-stabilité est dû à cet état de précontrainte.
Cet état explique également le mécanisme des réactions élastiques du disque lorsqu’un poids est appliqué sur le rachis. La contrainte est alors oscillante sur le disque permettant de passer d’une épaisseur minimale à une épaisseur maximale du disque. Cette action va permettre d’amortir la contrainte jusqu’au moment où elle va être complètement absorbée par le disque (Kapandji, 2007).

Il y a une communication possible entre les corps vertébraux qui entourent le disque et le disque en lui-même. Le liquide va donc avoir tendance à fuir vers les corps vertébraux supérieurs et inférieurs lors de l’application d’une contrainte sur le noyau.
On considère que le disque est une structure qui accumule les contraintes. Toutefois, si le disque n’a pas le temps de récupérer son hydratation de manière optimale, si les charges sont répétées de manière trop prolongées ou trop rapprochées, les efforts seront moins bien supportés. La surcharge pourrait alors provoquer une oscillation trop importante qui détruirait les fibres de l’anneau fibreux.
De même, les disques vont profiter de la position couchée pour se réhydrater ce qui explique qu’on soit plus grand le matin que le soir (Kapandji, 2007). Une personne qui manque de sommeil aura donc une moins bonne réhydratation des disques avec les conséquences expliquées précédemment.

1 - Mécanismes de défaillance de l’anneau (hernie)  

Dans un premier temps, intéressons-nous à la vision de McGill dans son livre intitulé “La lombalgie” publié en 2021. Selon lui, la lésion de l'anneau du disque (hernie) semble être associée à une flexion complète de la colonne vertébrale pendant une période répétée ou prolongée. McGill stipule que la hernie discale semble presque impossible sans une flexion complète et sans une certaine charge de compression.

Par conséquent, cette déclaration comporte des implications sur la prescription d'exercice, en particulier pour les étirements en flexion et les redressements assis ou pour des activités telles que la position assise prolongée, qui sont toutes caractérisées par une colonne vertébrale en flexion. L’auteur du livre “la lombalgie” souligne que certains appareils d'exercice de résistance qui font passer la colonne vertébrale en flexion complète de façon répétée doivent être reconsidérés pour ceux qui souhaitent épargner les parties annulaires postérieures de leurs disques (McGill. 2021).

Il est également intéressant de constater que le mécanisme par lequel le processus peut être interrompu semble dépendre de la posture. Ce dernier point nous fait penser à l’approche McKenzie dont nous développerons le mécanisme plus loin. Suite à ces réflexions, il semblerait que l’exercice du chat faisant le dos rond/dos creux soit une des positions privilégiées pour déplacer la colonne vertébrale sans induire de charge de compression importante (cf : partie traitement / prise en charge).

Pour compléter cette partie sur les éventuels facteurs déclenchant une hernie discale, nous nous sommes intéressés à 2 articles récents : "Current concepts for lumbar disc herniation"(Benzakour, 2018) et "Risk Factors of Intervertebral Disc Pathology—A Point of View Formerly and Today—A Review" (Zielinska, 2021).
Après une lecture approfondie, nous avons retenu les points suivants :

• Pour qu'il y ait une hernie, il faut que le nucléus pulposus soit fluide et puisse se déplacer. C’est une des raisons pour lesquelles, nous retrouvons moins de hernies chez les personnes âgées étant donné la dégénérescence naturelle du disque tandis que chez les jeunes, le disque est généralement bien hydraté et est donc bien fluide (Benzakour, 2018).
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• Concernant l'épisode traumatique, de nombreux auteurs considèrent toujours qu'il s'agit d'un épisode traumatique aigu alors qu'il s'agirait plus fréquemment d'une force appliquée sur un disque intervertébral (et notamment sur un annulus fibrosus) déjà affaibli par d'autres facteurs (Benzakour, 2018).
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• Parmi les facteurs ayant pu contribuer à l'affaiblissement du disque intervertébral, on retrouve des facteurs génétiques (récepteur de la vitamine D, collagène de type 1, collagène de type IX et collagène de type XI, aggrécanes ou les interleukines de type 1 et 6), des facteurs environnementaux (tabagisme, charges de travail lourdes, une surcharge axiale statique) et des facteurs mixtes (mi genetique, mi environnementaux) comme : l'âge, la taille, l'obésité) (Zielinska, 2021). 
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• En revanche, parmi les hernies ne pouvant être attribuées à une dégénérescence préalable du disque, il semble que la surcharge axiale statique pourrait entraîner des hernies postérolatérales. Cette cause pourrait être impliquée notamment chez les individus sédentaires adeptes de la position assise (Benzakour, 2016).

c -Anatomie vasculaire

Tous les tissus de la colonne vertébrale ont un apport vasculaire, à l’exception du disque intervertébral. Les veines sortant des corps vertébraux sont les seules veines du corps connues pour être dépourvues de valvules. Les valvules veineuses empêchent le reflux de sang. Il semble que les veines agissent comme une sortie hydraulique du corps vertébral permettant l'expulsion du sang sous une forte charge de compression. De cette façon, les artères et les veines peuvent fournir un mécanisme de protection et le système hydraulique d'amortissement des chocs.

‍En résumé :

d - Classification des lombalgies

‍Après avoir abordé l’anatomie de la zone lombaire, il est désormais temps de s’intéresser de plus près à la lombalgie.
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Traditionnellement, en France ainsi que dans d’autres pays, la lombalgie commune est classée en fonction de la durée de celle-ci. On retrouve donc la lombalgie aiguë » (moins de 6 semaines), « subaiguë » (entre 6 et 12 semaines) ou « chronique » (plus de 12 semaines) (Haute Autorité de Santé, 2019a; Urits et al., 2019).
La Haute Autorité de Santé propose en plus d’utiliser les termes de « poussée aiguë de lombalgie » à la place de « lombalgie aiguë ». En effet, cela permettrait de prendre en compte les douleurs aiguës préexistantes ou pas. De même, elle ajoute la notion de « lombalgie récidivante » lorsqu’une lombalgie récidive dans les 12 mois suivant un précédent épisode douloureux (Haute Autorité de Santé, 2019a). On notera d’ailleurs que ces récidives toucheraient 33% de la population (Hartvigsen et al., 2018).
Il est toujours difficile de classer une lombalgie récidivante ou récurrente.
Est-ce qu’il est préférable de la classer dans les lombalgies chroniques ou bien doit-on la considérer comme une lombalgie à part entière (différente encore d’une lombalgie aigue, subaigue...) ? Malheureusement, la littérature n’est pas très claire à ce sujet.
Concrètement, dans une lombalgie récurrente, le patient présente un pic de douleur, puis une amélioration…un pic de douleur…une amélioration, etc. Elle se caractérise par un fond de douleur minimal continu accompagné de pics de douleurs qui partent et reviennent.
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Dans le cas où un patient rapporte une valeur de 0 à l’EVA entre les pics de douleur, il pourrait être judicieux de placer cette lombalgie dans l’entité “récurrente”.
Si en revanche, le patient garde une douleur de fond (exemple : 3 ou 5/10 sur l’EVA) avec des pics (exemple 8/10 à l’EVA) nous parlerons plutôt de « chronicisation ».
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Qu’est-ce qui pourrait expliquer cette récurrence ? Il est possible qu’un ensemble de facteurs ayant refait surface dans la vie du patient le fasse à nouveau «  basculer » dans la douleur. Lors de l’interrogatoire, le patient va par exemple nous dire qu’il dort moins bien pour l’instant, qu’il a plus de stress au travail ou dans la famille, qu’il bouge moins, qu’il a moins le temps de faire du sport… Typiquement le modèle biopsychosocial sera intéressant à analyser avec ces patients, notamment en réalisant avec lui une time-line de manière à objectiver les différents facteurs physiques ou psychiques susceptibles d’impacter l’état du patient.

En parallèle à cette classification basée sur la durée, certaines approches ordonnent les lombalgies communes en fonction de certains critères. Par exemple :

• O’Sullivan, un auteur australien, classifie les lombalgies en fonction du contrôle moteur. On retrouve donc les « lombalgies mécaniques avec perturbation du contrôle moteur », les « lombalgies  mécaniques avec hypo mobilité et/ou douleur » et les « lombalgies non mécaniques avec hypersensibilisation centrale ou facteurs psychosociaux » (P. O’Sullivan, 2005).
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• Robert Maigne, un auteur Français bien connu pour le fameux « syndrome de Maigne », classe les lombalgies en fonction de la présence des facteurs environnementaux. On retrouve alors les « lombalgies rachidiennes » où l’origine de la lombalgie peut être objectivé, les « lombalgies centrales » où l’on retrouve une hypersensibilisation et les « lombalgies sociales » ou les facteurs psychosociaux sont négatifs pour le patient (Plantin, 2016).
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• McKenzie, auteur d’origine Néo-Zélandaise, possède, lui aussi, son propre système de classification des lombalgies. On parle ici de plusieurs types de syndromes comme le syndrome dérangement (réductible ou irréductible), le syndrome de dysfonction ou le syndrome postural (Deneuville, 2018; Sagi, 2011). Le premier se caractérise par une amélioration rapide des symptômes lors d’un travail dans la préférence directionnelle (lorsque le dérangement est réductible). Le second se définie par une douleur intervenant uniquement en fin d’amplitude tandis que le dernier, le syndrome « postural » est lié au maintien de postures « extrêmes » durant des périodes prolongées.

Devant l’ensemble de ces classifications, il semble alors pertinent de se demander quelle classification choisir. Pour l’heure, il n’existe pas de bonne réponse. Si la classification basée sur la durée est pertinente pour un premier abord, elle peut aussi s’avérer « légère » limitant le raisonnement clinique du praticien ainsi que la prise en charge de nos patients. Nous reviendrons donc sur cette question un peu plus tard au cours du diagnostic.

e - La lombalgie en France et dans le monde

‍Si les lombalgies communes sont aussi observées et étudiées, c’est bien pour l’impact de ces dernières sur la population mondiale. En France, selon l’HAS, la lombalgie constitue le 2ème motif de recours au médecin traitant. En 2015, un français sur deux était touché par une lombalgie au cours des 12 derniers mois. De plus, une lombalgie sur cinq s’accompagne d’un arrêt de travail (les lombalgies représentant 30% des arrêts de travail de plus de 6 mois). Ceci entraîne donc de lourdes conséquences économiques pour le pays avec un coût annuel avoisinant les 900 millions d’euros) (Haute Autorité de Santé, 2019a).

À ceci s’ajoute un phénomène de chronicisation puisque si 84% de la population présentera une lombalgie au cours de sa vie, 6 à 8% souffrira d’une chronicisation de celle-ci. Dans le monde du travail, environ 2 salariés sur 3 connaîtront une lombalgie commune tandis que la lombalgie chronique est la première cause d’exclusion au travail chez les moins de 45 ans et le 3ème motif d’inaptitude médicale (Haute Autorité de Santé, 2019a; Plantin, 2016).
Au niveau mondial, les chiffres ne semblent pas meilleurs (Kjaer et al., 2018; Urits et al., 2019).

De plus, pour rester dans les chiffres, une revue de « The Lancet » dévoilait que la lombalgie est responsable de 60,1 millions d’années vécues avec un handicap en 2015. Autrement dit, mis bout à bout, les jours vécus en situation de handicap par les personnes souffrant de lombalgies en 2015 représentaient l’équivalent de 60,1 millions d’années ! (Hartvigsen et al., 2018). C’est donc la première cause dans le monde d’années vécues en situation de handicap (Kjaer et al., 2018)

f - La lombalgie, prévalence et facteurs de risque

Comme vu dans le paragraphe précédent, la lombalgie est un phénomène mondial. Cependant, ce phénomène se révèle hétérogène en fonction de certains critères : 

• L’âge : la lombalgie n’est que peu fréquente durant les premières années de vie. En revanche, en grandissant (entre 9 et 18 ans), 40% des adolescents reportent avoir déjà eu un épisode douloureux au niveau lombaire (Hartvigsen et al., 2018). Malgré tout, la lombalgie concerne essentiellement les personnes de 30 à 70 ans avec une préférence pour la tranche d’âge 40-60 ans (Haute Autorité de Santé, 2019a). D’ailleurs, le taux d’apparition serait 2,5 fois plus fréquent chez les travailleurs que chez les non travailleurs. Les limitations liées à la lombalgie seraient quant à elles proportionnelles à l’âge des patients (Hartvigsen et al., 2018).
  De manière générale, au plus on avance en âge dans la vie active, au plus le patient est susceptible d’avoir rencontré davantage de contraintes physiques, sociales, psychiques pouvant influencer sur la perception de la douleur et donc sur la lombalgie.
  Globalement, 30 à 70 ans : ce sont les années où nous travaillons le plus, où nous avons certainement le plus de responsabilités professionnelles, probablement familiales (naissance d’enfants), des emprunts etc…C’est aussi durant ces années que nous commençons (dans la majorité) à connaître des décès autour de nous, notamment des grands-parents, des parents etc…Par conséquent, il existe différentes sources de stress dans cette période d’âge qui sont assez importantes. 
  

• Le revenu national brut (une valeur proche du PIB) : l’invalidité au travail concerne particulièrement les pays dont le revenu national brut est faible ou moyen. Ceci pourrait être lié à des difficultés à adapter le travail (Hartvigsen et al., 2018) !
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• Les cultures, coutumes et traditions : dans certains pays, les lombalgies entrainent des pertes d’indépendance tout comme des pertes d’identité sociale liées à l’impossibilité de réaliser ses obligations sociales (Hartvigsen et al., 2018). De même, un niveau éducatif inférieur pourrait être lié à une plus forte prévalence des lombalgies (Delitto et al., 2012).
  

En ce qui concerne les facteurs de risque, il semble difficile de pouvoir les définir précisément tant cette pathologie semble multifactorielle. De plus, la plupart des études réalisées à ce sujet ne semblent pas pertinentes puisqu’elles ne différencient pas pour la plupart les facteurs de risques d’un premier épisode de ceux des lombalgies récurrentes (Ardakani et al., 2019).
D’après les nombreuses revues réalisées sur le sujet, il semble tout de même qu’une faible santé générale, un fort stress physique et/ou psychologique augmenteraient le risque de développer une lombalgie (Parreira et al., 2018). De même, les antécédents de lombalgies ou la présence d’autres conditions chroniques (diabète, asthme, migraines à répétition) seraient aussi impliqués (Hartvigsen et al., 2018). 

Outre cela, certains facteurs environnementaux augmenteraient le risque de lombalgie et ils devraient donc être pris en compte comme l’absence d’activité physique, le tabagisme, le surpoids ainsi que l’exposition au travail à des charges lourdes, des postures inconfortables ou en flexion (Hartvigsen et al., 2018). Chez les sportifs, le risque augmenterait lorsque le patient présente un ancien épisode de lombalgie, de grosses charges d’entrainement et/ou de compétitions ainsi qu’une mauvaise gestion de la charge. De même, le nombre d’années d’exposition au sport pourrait être considéré comme un facteur de risque (Wilson et al., 2021). Chez les personnes de plus de 60 ans, il semble certains que les symptômes dépressifs soient un facteur de risque de développer une lombalgie (Felício et al., 2021). 

Finalement, une étude s’est penchée sur les facteurs de risques de chronicisation de la lombalgie. Elle a ainsi pu conclure que si le risque de chronicisation est de 32%, il serait influencé par des facteurs intrinsèques comme la dépression et l’anxiété, l’obésité, le tabac, la lombalgie avec douleur dans la jambe et le handicap initial. De même, certains facteurs extrinsèques pourraient augmenter le risque de chronicisation comme une exposition à des traitements non adaptées (Stevans et al., 2021). 

Au final, malgré le manque de consensus quant aux différents facteurs de risques, il semble clair que ces derniers concernent l’ensemble de la sphère bio-psycho-sociale du patient.
En revanche, d’autres facteurs ne semblent pas rentrer en compte dans la prévalence des lombalgies communes comme le sexe de l’individu (Haute Autorité de Santé, 2019a).

‍‍g - Modèle Bio-psycho-social et lombalgie

Au fil de cette introduction, il devient flagrant que la lombalgie est une problématique mondiale développant les inégalités et entraînant de lourdes conséquences pour les patients et l’économie des pays.  À l’inverse, son étiologie reste floue et les facteurs de risques variés et inconstants ! Il est alors légitime de se demander ce qu’est une lombalgie ? Un trouble physique ? Psychologique ? Social ?
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Des preuves récentes montrent clairement que, bien que les facteurs psychosociaux puissent être importants dans le comportement des patients, les composantes biomécaniques sont importantes dans l'étiologie des problèmes lombaires et dans leur prévention. Le point de vue selon lequel la biomécanique ne joue aucun rôle dans la santé du dos et dans la tolérance à l'activité ne peut être défendue que par ceux qui n'ont jamais effectué de travail physique et n'ont pas fait l'expérience directe des stratégies utilisées pour éviter les blessures invalidantes (McGill. 2021).
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Faisant suite au développement du modèle patho-anatomique, une explosion des imageries (notamment des IRM) a pu être notée dans le but de mettre en valeur des lésions structurelles. De même, il a pu être constaté une augmentation des traitements médicamenteux (opioïdes) et des infiltrations (P. O’Sullivan et al., 2016a).
Cependant, dans 90% des lombalgies, aucune structure n’a pu être mise en cause comme génératrice de la douleur (Bardin et al., 2017; Hancock, Maher, et al., 2011; Kjaer et al., 2018; Plantin, 2016). Pire même, cette approche s’est révélée peu spécifique puisque des anomalies à l’imagerie sont aussi observables chez une population asymptomatique (Hartvigsen et al., 2018; P. O’Sullivan et al., 2016a).
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Dans une étude longitudinale (10 ans), il a été démontré l’absence d’association entre l’apparition des dégénérescences à l’IRM et les épisodes de lombalgie chez 91 patients LC (lombalgie commune) (Tonosu et al. 2017). Les dégénérescences du rachis sont présentes dans de fortes proportions d’individus asymptomatiques, et augmentent avec l’âge.
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Ainsi, il a pu être établi que les résultats de l’imagerie ne peuvent suffirent à définir l’apparition d’une lombalgie ainsi que son pronostic et son évolution (Hartvigsen et al., 2018). À l’inverse, la surutilisation de ces résultats pourrait entraîner de la peur ainsi qu’un handicap iatrogène (P. O’Sullivan et al., 2016a).  
Nous pointerons tout de même que chez les patients de plus de 50 ans, des anomalies seraient plus fréquentes chez les patients lombalgiques que chez les sujets sains (Kjaer et al., 2018).
En kinésithérapie, un phénomène similaire s’est produit avec l’augmentation des interventions visant à corriger les hyper ou hypo-mobilités, les instabilités, les dysfonctions, etc… à l’aide de thérapies autant actives que passives (manipulations, dry needling, taping, etc…) renforçant parfois les croyances négatives sur le dos (P. O’Sullivan et al., 2016a). Ce phénomène s’est d’autant plus amplifié dans les pays à faibles et moyens revenus qui ne traitaient habituellement pas les lombalgies. Effectivement, ces pays ont placé beaucoup d’attentes dans les imageries et ont donc persévéré dans la réalisation celles-ci.
Pour autant, ce changement ne s’est pas accompagné par une amélioration des marqueurs de santé. Pire même, il a paradoxalement entrainé une augmentation du risque de lombalgie à long terme. C’est ce que certains spécialistes appellent le « paradoxe de la lombalgie » ou « low back pain paradox » (Buchbinder et al., 2018).
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Les rapports « sur »-élevés de lombalgies d’étiologie inconnue ont conduit à la croyance populaire selon laquelle les problèmes lombaires invalidants sont inévitables et se produisent « tout simplement », une affirmation qu'un grand nombre d'articles confirme en reliant des scénarios mécaniques spécifique à des lésions tissulaires spécifiques. Certains ont affirmé que cette affirmation est simplement le produit d'un mauvais diagnostic ou de cliniciens atteignant la limite de leur expertise (par exemple, Finch, 1999).
Il semblerait que le diagnostic dépende souvent de la profession du diagnosticien. En effet il est possible qu'un kinésithérapeute établira un diagnostic sur la base d'approches de thérapie manuelle tandis qu'un chirurgien pourra trouver plus utile un diagnostic orienté vers la prise de décision chirurgicale.

Devant l’absence de résultats anatomo-pathologiques, un virage a été pris dans les années 90 et notamment par Gordon Waddell’s, un chirurgien écossais, qui publia en 1987 un article de référence intitulé : « a new clinical model for the treatment of low back pain ». Il introduisit alors le modèle biopsychosocial chez les lombalgiques en mettant l’accent sur la distinction entre douleur et handicap ainsi que sur le besoin d’évaluer les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (Waddell, 1987).
Il est important de spécifier que ce modèle avait été créé au départ par un psychiatre en 1977 (Engel. 1977) avant d’être ré-utilisé dans le contexte de lombalgie par Waddell en 1987.
De là ont découlé les termes de « lombalgies simples », puis « lombalgies non spécifiques » pour aboutir à la « lombalgie commune » de la HAS (Haute Autorité de Santé, 2019a).  Si ces dénominations ont évolué, elles font toutes références à des lombalgies dans lesquelles aucune source de douleur particulière ne peut être identifiée. (Hancock, Maher, et al., 2011).
Grâce aux études menées jusqu’à aujourd’hui, il est désormais clair que la lombalgie est un trouble multifactoriel (certains diront multidimensionnel). Elle est considérée de plus en plus comme une condition de longue durée avec une évolution variable (Hartvigsen et al., 2018). De même, il est confirmé que la persistance de la douleur et du handicap lié à la lombalgie n’est pas synonyme d’une lésion tissulaire isolée. Au contraire cette douleur est et doit être vue comme un mécanisme de protection faisant réponse à une sensation de danger ou de menace de l’individu.

Selon O’Sullivan, ces sensations de danger et menace sont influencées par de nombreux agents (P. O’Sullivan et al., 2016a) :

• Facteurs physiques : Condition physique et exposition à des charges fréquentes (ou pas),
• Facteurs psychologiques : Sphère délicate à aborder, elle englobe les émotions ainsi que la cognition (que l’on pourrait définir comme : « Connaissance, compréhension, raisonnement » (Quevauvilliers et al., 2009)). Nous reviendrons sur cette composante un peu plus tard.
• Facteurs sociaux : il s’agit de nombreux facteurs comme le travail, la situation économique, le niveau culturel, l’environnement dans lequel l’individu évolue (maison, etc…) et le stress que ce dernier subit.
• Mode de vie : l’auteur fait notamment référence au sommeil ainsi qu’au niveau d’activité.
• Facteurs de comorbidités : il s’agit des pathologies associées : troubles mentaux, obésité, diabète, asthme, etc…
• Facteurs non modifiables : on parle ici du sexe de l’individu, de son âge ainsi que des pathologies associées.

Si la liste présentée n’est pas exhaustive, les facteurs qu’elle contient ne doivent pas être pris en compte de manière isolé. Tout thérapeute prenant en charge des lombalgies devra donc considérer l’ensemble des facteurs afin de pouvoir au mieux cerner les attentes et besoins du patient.

En partant de ce principe, il est alors possible de classifier les patients selon un niveau de complexité où le niveau faible représente un patient avec peu de douleurs, de bonnes croyances etc… jusqu’à un patient complexe présentant de grosses douleurs, des mauvaises croyances, etc… et qui risque de développer une douleur chronique (P. O’Sullivan et al., 2016a). À l’inverse, il ne sera pas question de classer le patient en fonction d’une composante (comme par exemple un patient avec une composante physique, un patient avec une composante sociale, etc…).

Comme dit précédemment au cours de cette introduction, la lombalgie est de plus en plus modélisée comme une condition de longue durée avec des épisodes variables. D’ailleurs, 33% de la population présenterait une récidive douloureuse durant l’année suivant la première lombalgie.
Alors, s’il est clair que la douleur est une réaction physiologique normale dans les phases aigues, pourquoi certaines personnes n’arrivent pas à se débarrasser des douleurs au point de développer des lombalgies chroniques ou récidivantes ? C’est ce que se sont posés comme question Javier Martinez-Calderon et ses collaborateurs dans une revue datant de 2020 (Martinez-Calderon et al., 2020b).
Dans cette dernière, ils ont analysé quels sont les facteurs psychologiques les plus fréquemment associés avec la persistance des douleurs musculo-squelettiques.
Selon eux, s’il est clair que la douleur a une fonction de protection (un peu comme un détecteur de fumée), et il ne faut pas oublier que cette dernière est en lien avec le cerveau, et donc, tout ce qui s’y passe à l’intérieur : la cognition, les émotions et les perceptions. La douleur est donc intimement liée avec les facteurs psychologiques. Néanmoins, tous les facteurs n’aboutissent pas au même chemin.
Certains facteurs psychologiques permettent de limiter et de mieux comprendre la douleur comme les croyances d’auto-efficacité, les stratégies d’adaptations actives ou la bonne santé mentale tandis que d’autres contribuent à la vulnérabilité psychologique et l’augmentation des douleurs musculo-squelettiques. De ce fait, la revue a pu démontrer que les principaux facteurs agissant de manière négative sur la douleur sont la dépression, l’anxiété, la détresse psychologique et la peur (Martinez-Calderon et al., 2020b).

Pour mieux comprendre l’impact de ces facteurs psychologiques, il est temps de réintégrer ses composantes psychologiques aux patients lombalgiques.
Généralement, une lombalgie débute par une douleur qui entraine une expérience douloureuse. À partir de cette douleur, il est possible que le patient tombe dans le catastrophisme (que l’on pourrait définir comme « une attitude pessimiste où le patient prévoit le pire »).
Ce catastrophisme entraine alors des comportements d’évitement, de kinésiophobie, de dépression, de peur ainsi qu’une augmentation du handicap perçu.
Au final, le patient s’engorge dans un cercle vicieux auto-entretenu par des facteurs psychologiques. C’est ce que les anglo saxons appellent le Fear-Avoidance Model (Bunzli et al., 2017). Ce modèle fut notamment développé par Vlaeyen et ses collaborateurs dans les années 2000 (Vlaeyen & Linton, 2000). Il est pertinent de noter que l’errance thérapeutique favorise ce cercle vicieux.

On comprend donc le lien existant entre des facteurs psychologiques, l’apparition d’une douleur et le développement d’une douleur lombaire récidivante voire chronique. Il est toujours intéressant de remarquer les comportements d’évitement de certains patients.
Par exemple une personne qui prend son bébé dans un maxi cosy dans la voiture et ressent tout à coup une douleur dans le bas du dos, va présenter ce mouvement comme la cause de sa blessure. Par la suite, cette personne risque de toujours éviter ce mouvement de peur de provoquer à nouveau les douleurs.

Il est curieux de remarquer que dès lors que le dos est concerné, les patients vont dire que celui-ci est fragile et qu’il faut faire attention, alors qu’il constitue une des structures les plus solides du corps humain. Une question intéressante pourrait être de demander au patient s’il s’est déjà fait une entorse à la cheville et si c’est le cas, pourquoi continue-t-il à courir ou simplement à marcher sur ce même pied ? À l’heure actuelle, il est difficile de savoir pourquoi, pour les autres régions du corps, les individus ne développent pas autant de peur que lorsque le dos est atteint. 

Si le Fear-Avoidance Model semble satisfaisant, nous attirons votre attention sur un second modèle, appelé CSM pour « Common Sense Model » (Diefenbach & Leventhal, 1996). S’il est captivant, ce n’est pas parce qu’il est plus récent (développé dans les années 1960) ou parce qu’il est plus simple, mais bel et bien car il prend plus de facteurs en compte. En effet, le FAM se montre parfois limité lorsqu’il s’agit d’intégrer le raisonnement du patient afin de mieux comprendre la douleur (bien que de récentes mises à jour du modèle commencent à intégrer le processus d’apprentissage du patient (Hartvigsen et al., 2018)). À l'inverse, le CSM s’attache quant à lui à comprendre le raisonnement des patients lors de l’apparition d’une douleur. Ainsi, selon le CSM, lors de la perception d’une douleur, le patient se pose en général 5 questions :

• Qu’est-ce que cette douleur ? 
• Qu’est ce qui cause cette douleur ?
• Quelles conséquences aura-t-elle ?
• Comment je peux la contrôler ?
• Combien de temps va-t-elle durer ?

À partir de ces 5 questions se développeront des croyances diverses influencées par notre personnalité et notre environnement. En l’absence de réponse à ses questions, le patient peut développer de fausses croyances guidées par des émotions et de la peur (« j’ai deux hernies discales », « j’ai une vertèbre déplacée », « mon dos se détériore », « je ne plierai plus jamais mon dos pour ramasser un objet », etc…).
De plus, Si cette peur du mouvement et de la douleur permet de rééquilibrer la balance émotionnelle du patient par la mise en place de stratégies kinésiophobes, elles limiteront les opportunités du patient de s’exposer à des stimulus positifs pour lui ce qui entraîne une distorsion de la réalité (le patient ne sait plus pour combien de temps il en a, la nature de sa douleur, etc…).
Il est donc essentiel de prendre en compte ce processus de raisonnement dans la prise en charge de nos patients.

Ainsi, après avoir abordé ces deux modèles, on comprend donc qu’ils sont complémentaires et qu’ils permettent une approche efficace de la psychologie des patients atteints par une lombalgie. Leur intégration est importante puisque les patients montrant de la peur de la douleur présenteraient des niveaux de douleurs et de handicap plus élevés avec une diminution de la participation de ces derniers (Caneiro et al., 2017). Selon Trocoli et Bothelo, la kinésiophobie pourrait augmenter le handicap de 41% et serait plus lié à la chronicité que la douleur elle-même (Trocoli & Botelho, 2016).

Lorsque nous aborderons le traitement, nous reviendrons à ces modèles afin de mieux comprendre comment accompagner nos patients tout en prenant en compte ces facteurs psychologiques.

h - QUID des facteurs « biologiques » et de la biomécanique ?

‍Dans les paragraphes précédents, nous avons pu mettre en valeur l’importance de la psychologie et de l’environnement social du patient sur l’évolution de la lombalgie. Ainsi, on en arrive à un stade où l’on en vient à douter de l’implication des facteurs biologiques dans cette pathologie.  

Comme dit dans la partie précédente, lorsque Gordon Waddell’s publia son article en 1987, il introduisit le modèle bio-psycho-social chez les lombalgiques et non pas uniquement le modèle psycho-social (Waddell, 1987). Pourtant, la majeure partie des études qui ont eu lieu depuis peu se sont particulièrement intéressées sur les composantes psychosociales. Ce phénomène fut conjugué à l’absence d’études mettant en valeur des structures précises.

Néanmoins, l’importance de la psychologie pour les problèmes lombaires peut parfois être exagérée (McGill. 2021). Le docteur Ellen Thompson (1997) a inventé l’expression « expertise en faillite » pour désigner les médecins spécialistes dans la colonne vertébrale qui sont incapables d’accompagner leurs patients vers une amélioration de leur état et qui rejettent la faute sur les patients et leurs psychoses.
Ces mêmes thérapeutes soit ne prennent pas en compte l’aspect biomécanique soit supposent que la causalité mécanique a été traitée de manière adéquate. Ce sont également eux qui déclareront avec aisance que la douleur est dans la tête du patient ou que le patient ne respecte pas un traitement prescrit sans comprendre que ce traitement a été prescrit de manière inadéquate.
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Il existe des preuves irréfutables que la surcharge mécanique des tissus cause des lésions mais ces lésions causent-elles des douleurs et la douleur chroniques engendre-t-elle une incapacité à travailler ? Bien que la réponse nous semble évidente, les recherches pour confirmer cette association est difficile à réaliser.
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Il a été trouvé des preuves élevées que les fractures du disque vertébral sont très fréquentes et ne résultent que d’une surcharge mécanique (Brinckmann et al. 1989 ; Gunning et al. 2001). D’autres études ont permis d’appuyer l’idée que la charge cause des lésions et que les lésions causent de la douleur (Taylor et al. 1990 ; Hsu et al.1988). Toutefois, dans l’ensemble, les recherches pour confirmer cette association restent difficiles à réaliser.
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Bien que la douleur puisse limiter la fonction et l’activité d’autres parties du corps, certains thérapeutes continuent d’ignorer ce lien lorsqu’il s’agit d’un problème lombaire.
En 1997, Teasell a rappelé que toutes les douleurs chroniques à long terme ne sont pas entièrement d’ordre psychosocial comme le laisse entendre certains cliniciens. Il est donc mal avisé de rejeter l’utilité des approches physiques simplement parce qu’elles n’ont pas réussi à réduire les problèmes sur du long terme.
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En pratique, le diagnostic « bio » s’est bien souvent centré sur l’élimination des pathologies graves et des radiculopathies (par le biais principalement des Red Flags sur lesquels nous reviendrons plus tard). Une fois éliminé les 10%-15% de patients présentant des pathologies « graves », les lombalgies communes ont alors été fréquemment prises en charges selon des principes simples et parfois génériques comme des conseils pour rester actif, éviter le repos prolongé, la réalisation d’exercices et autres manipulations saupoudré de quelques antalgiques.
Cette approche s’est vue d’autant plus renforcée par les études présentant uniquement de faibles effets des thérapies « (bio)mécaniques » ainsi que par l’absence d’un « gold standard » dans le traitement de ces lombalgies. Cependant, si cette approche « générique » s’est montrée efficace sur de nombreux patients, elle ne fonctionne pas pour autant sur tout le monde.

Alors, devant l’avancée scientifique réalisée dans la compréhension des phénomènes psychologiques, nous sommes en droit de nous demander où en sommes-nous au niveau biologique et biomécanique. 

Et est-ce que ces derniers peuvent avoir un impact dans la prise en charge des patients ?

Afin de répondre à cette question, nous aborderons divers points biologiques et biomécaniques de manière itérative avant d’intégrer ces informations dans un raisonnement plus global :

- Tout d’abord, nous commencerons par étudier les changements au niveau musculaire.

- Lors d’une lombalgie aigue, il a pu être remarqué une réduction de la section transversale (CSA) du muscle multifide, de manière homolatérale à la douleur. Cette diminution s’accompagne de modifications de l’activation du multifide et des érecteurs du rachis. Effectivement, lors de l’extension lombaire, l’activation du multifide est diminuée alors qu’elle est augmentée lors de la flexion. L’explication à ces modifications serait ici neurale.
Si ce phénomène a déjà été prouvé chez l’humain au niveau du genou, concernant le dos, des études ont pu être réalisées sur des animaux. Elles ont donc pu montrer une inhibition réflexe d’origine centrale entrainant une baisse de l’excitabilité des voies nerveuses diminuant ainsi l’activation musculaire (Hodges & Danneels, 2019).
Ces variations dans l’activation du multifide se corrèlent plutôt bien avec une revue systématique de 2015 qui avait pu montrer que lors de certaines phases de la marche, l’activation du multifide et des érecteurs du rachis serait plus élevée chez des patients lombalgiques (Ghamkhar & Kahlaee, 2015).
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- Lors d’une lombalgie subaiguë, les altérations dans la contractilité des érecteurs du rachis et du multifide persistent. À ceci s’ajoute une infiltration graisseuse pouvant faire augmenter la section transversale horizontale globale.
Ainsi, si la section transversale retrouve sa taille, la structure en elle-même se trouve modifiée. Ces changements seraient la conséquence de la participation des cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, interleukines) et plus particulièrement par le biais du macrophage M1 (James et al., 2018).
Au final, il apparaît que le multifide profond serait moins actif (notamment du côté douloureux) avec une compensation des muscles superficiels. Connaissant son rôle dans le contrôle segmentaire de la colonne, il pourrait être réduit (Hodges & Danneels, 2019).

- Dans le cas d’une lombalgie chronique cette fois-ci, il apparaît que le CSA serait diminué de manière générale au niveau du multifide, du carré des lombes et du psoas et ce proportionnellement à la durée de la lombalgie.
Autre changement notable, il existerait chez ces patients une transition des fibres musculaires vers plus de fibres de type II et moins de fibres de type I en référence à des sujets sains.
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De même que dans la phase subaiguë, on retrouverait des muscles superficiels (comme les érecteurs) plus actifs dans le but de « protéger » la colonne. Cependant, ceci pourrait entraîner  une augmentation de la charge ainsi qu’une diminution de la variabilité et de l’amplitude des mouvements (Hodges & Danneels, 2019).
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Cette augmentation d’activité des muscles superficiels a pu être retrouvé dans deux revues systématique : la première, que nous avons déjà aborder précédemment (Ghamkhar & Kahlaee, 2015) montrait que malgré une évidence maigre, l’augmentation de la vitesse de marche se traduisait par une augmentation de l’activation musculaire pour favoriser la stabilité de la colonne afin de la « protéger ».
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La seconde revue montrait quant à elle que le catastrophisme s’accompagnait chez les patients par une augmentation de l’activation musculaire en référence à des sujets sains (Pakzad et al., 2016).
Au final, une fibrose des tissus pourrait se développer durant cette période tandis que l’atrophie des tissus n'apparaîtrait que dans les 9-10 mois après le début de la lombalgie (Hodges & Danneels, 2019).

L’article sur lequel ces faits ont été avancés (Hodges & Danneels, 2019) ne se basant pas sur la classification de l’HAS pour définir une lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique, la figure ci-dessous intègre les avancées proposées ci-dessus en relation avec la classification proposée par l’HAS :

- Après avoir abordé les composantes musculaires, intéressons-nous maintenant à la notion de stabilité et d’instabilité. Pour faciliter la démarche, commençons par aborder la notion de « CORE stability ». Classiquement, le « CORE stability » désigne pour la plupart des personnes un « centre » fort permettant des mouvements indépendants des jambes ou des bras. Pour eux, cette notion de stabilité est accompagnée par une augmentation de la rigidité du tronc afin de limiter les instabilités.

Cependant, ce concept comporte de nombreux points négatifs.
En premier, le terme d’instabilité renvoie au patient une image de colonne fragile entraînant une image biaisée sur la solidité de la colonne et en conséquence, une augmentation de la co-contraction musculaire afin de protéger cette colonne (Reeves et al., 2019) (c’est d’ailleurs ce que l’on retrouvait dans la revue sur la kinésiophobie -> d’où le lien étroit entre le « Bio » et le « psycho » (Pakzad et al., 2016)).
À long terme, cette augmentation de la co-contraction musculaire lors d’activités quotidiennes peut entraîner de la fatigue musculaire et des douleurs puisqu’il suffirait d’une contraction maintenue pendant 30 minutes à plus de 2% de la contraction maximale volontaire pour arriver à la fatigue musculaire et à la douleur (Reeves et al., 2019; van Dieën et al., 2019b).
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En ce qui concerne l’instabilité en tant que facteur déclenchant de la lombalgie, il n’existe pas de preuve suffisante pour l’heure actuelle. De même, les variations de force musculaire des abdominaux et des muscles du tronc devraient être considérées comme normales sans être associées à un manque de stabilité. Pour poursuivre notre raisonnement sur les muscles du CORE, la division entre les muscles du CORE et le reste du système musculaire généralement réalisée serait une approche bien trop réductionniste et l’on sait désormais que des abdominaux faibles ne conduisent pas invariablement à une douleur lombaire (Lederman, 2010). C’est ainsi que certains auteurs considèrent que la notion d’instabilité ne devrait être réservée qu’aux fractures et spondylolisthésis (P. O’Sullivan, 2012).

Pour aller plus loin dans le concept de stabilité/instabilité, citons Bellman qui disait : « La stabilité est un terme lourd avec une définition instable » (Bellman, 1969). En effet, si cette définition est instable, c’est notamment car elle évolua depuis la notion d’une « balle dans une vallée qui est stable car elle revient à son point d’origine » jusqu’aux concepts plus élaborés intégrants les muscles, le système nerveux, la douleur ou les interactions sociales. Ce qu’il est important de retenir, c’est que la compréhension du contrôle neuromusculaire a permis le passage d’une vision statique de la stabilité à une vision dynamique influencée par les muscles et les réponses motrices (Reeves et al., 2019). 

Ainsi, il devient difficile de différencier la stabilité du contrôle moteur.

Et bien, pour de nombreux auteurs, la « stabilité » serait une partie du contrôle moteur (Lederman, 2010; McNeill, 2010). Afin de mieux comprendre cette notion, réalisons un flashback jusqu’en 1967 où Nikolai Bernstein, un neurophysiologiste soviétique développa un modèle d’apprentissage moteur basé sur la libération des degrés de liberté articulaires (Bernstein, 1967). Selon lui, lors de l’apprentissage moteur, la personne passe par différentes étapes :
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• La phase de contrôle au cours de laquelle l’individu résout ses problèmes en « gelant » les amplitudes articulaires gênantes,
• La phase d’exploration où l’individu libère de manière graduelle les degrés de liberté afin de créer des synergies neuromusculaires,
• La phase d’exploitation où l’individu atteint l’efficience et où l’adaptation est réalisée en fonction de l’environnement et non du mouvement.

Si d’autres modèles ont vu le jour plus tardivement (comme le modèle de Adams en 1971 ou celui de Schmidt en 1976), tous s’accordent pour mettre en relation le Système Nerveux Central avec le contrôle moteur.

Afin de mieux cerner ce phénomène, il est facile d’imaginer un tennisman débutant. Ce dernier aura tendance à geler les articulations distales (coude et poignet) afin de se centrer sur l’articulation proximale : l’épaule. Plus tard, lorsque son niveau le permettra, il libèrera progressivement les autres articulations afin d’obtenir un mouvement fluide et n’aura donc plus qu’à se soucier de son environnement sans se soucier de son mouvement.

Après cette parenthèse, revenons en maintenant aux lombalgies. Si le modèle de Bernstein fut initialement proposé pour mieux comprendre les apprentissages moteurs, Lederman (Lederman, 2010) proposa quant à lui un modèle de contrôle du mouvement en réhabilitation. Selon lui, un patient en réapprentissage du contrôle de son tronc doit faire face à de nombreuses difficultés pour réaliser des tâches complexes.
Cette complexité dépend de différentes capacités : la première est la capacité à définir les paramètres du mouvement (la force, la vitesse, la distance et le temps). La seconde est la capacité à définir les synergies et autres activations réciproques tandis que la dernière capacité est celle de composer en fonction de l’équilibre, la coordination et le relâchement moteur. Ainsi, on comprend donc que plus une tâche sera complexe, plus le patient devra posséder en amont les capacités pour la résoudre.

Grâce aux deux visions précédemment exposées (celle de Lederman et celle de Bernstein), il devient alors évident que la stabilité en elle-même n’est pas un critère d’intérêt. Pour être le plus proche de la réalité, elle doit être considérée comme une partie du contrôle moteur. Ce dernier peut être défini comme : « la manière dont le système nerveux contrôle la posture et le mouvement afin d‘effectuer une tâche motrice donnée » (van Dieën et al., 2019b).
Ainsi, centrer notre approche en se basant uniquement sur la stabilité ne correspondrait qu’à la capacité de réaliser des co-contractions. Alors oui, c’est intéressant, puisque cela fait partie des capacités synergiques.
Mais quand on en revient aux schémas de l’apprentissage moteur de Bernstein, cela ne reviendrait-il pas à renforcer des patients dans un niveau de « débutant » sans permettre une évolution plus raisonnée permettant de libérer les différents degrés de liberté articulaire afin de devenir efficient et de réaliser des tâches motrices complexes ? À cette question, la littérature actuelle ne propose pas de réponse scientifique concrète.
Cependant, nous verrons dans la suite de cette partie que la variabilité des mouvements est souvent altérée chez les patients lombalgiques (Cholewicki, Breen, et al., 2019).
En conséquence, le CORE stability, ou plutôt la « capacité synergétique de co-contraction » garde son intérêt dans les lombalgies. Cependant, elle n’est qu’une matriochka faisant partie d’un système beaucoup plus ample : le contrôle moteur qui représente un facteur biologique à évaluer.

Maintenant qu’il est clair que la notion de stabilité n’est pas pertinente dans l’évaluation de nos patients, intéressons-nous donc au contrôle moteur.

Tout d’abord, comme avancé précédemment, l’activation musculaire et la morphologie des muscles évolue au fil de la chronicisation de la lombalgie. Ces changements dans l’activation musculaire découleraient d’une inhibition arthrogénique similaire à celles que l’on retrouve au niveau du genou. L’inhibition proviendrait de la douleur puisque cette dernière inhiberait directement le contrôle neuromusculaire (Russo et al., 2018).
Si le concept théorique semble satisfaisant, les résultats divergent encore, et les preuves scientifiques manquent encore actuellement. Ces difficultés à éclaircir la situation résulteraient de la quantité notable d’éléments entrant en compte de manière externe (l’environnement, etc…) ou interne (douleur, niveau moteur, etc…) au sujet (van Dieën et al., 2019b). 

Cependant, afin de s’approcher au mieux de la compréhension du contrôle moteur, des auteurs (van Dieën et al., 2019b, 2019a) s’accordent à déterminer deux types de patients dont le contrôle moteur serait divergent d’un contrôle moteur optimal :

• Le patient en contrôle serré (ou « tight control ») qui se caractérise par une augmentation des contraintes à la réalisation du mouvement afin d’éviter tout phénomène nociceptif. Cela entraîne de lourdes charges sur les muscles ainsi que la colonne.
• Le patient en perte de contrôle (ou « loose control ») qui se caractérise par une diminution de l’activation musculaire produisant alors des étirements parfois excessifs des tissus.

Récemment, Chimenti et ses collaborateurs proposèrent un modèle d’adaptation du système moteur à la douleur (Chimenti et al., 2018). Selon eux, les changements dans le système moteur sont propres à chaque individu et peuvent varier d’une tache à une autre.
Ainsi, certains patients présentent des inhibitions motrices (avec relaxation musculaire) ou des facilitations (avec augmentation de l’activation musculaire). Il serait alors important selon eux de déterminer si le contrôle moteur est altéré par la douleur ou s’il s’agit d’une adaptation de plus long terme.

Pour en finir sur le contrôle moteur, il est donc clair que ce dernier et les classifications qui l’accompagnent présentent un intérêt dans la prise en charge de nos patients. Cependant, ces notions sont encore récentes et de nombreux manques dans la littérature scientifique sont à signaler. 
De plus, il est important de relier ces modifications à la sphère psychologique. En effet, une méta analyse récente a pu montrer que les patients présentant un haut niveau de catastrophisme, de kinésiophobie et de dépression se caractérisaient par des amplitudes articulaires inférieures et un tonus musculaire plus élevé (Christe, Crombez, et al., 2021).

• Dans le cas des hypo et hyper mobilités, il n’existe pas à notre connaissance d’articles ou de revues attestant d’une diminution significative de la mobilité chez les lombalgiques. D’après nos recherches, la seule étude attestant d’une diminution de la mobilité fut réalisée chez des patients obèses avec seulement 13 individus (Vismara et al. 2010).
  D’ailleurs, une étude récente montrait que si la relation entre la kinésiophobie dans la lombalgie et la diminution de la mobilité lombaire présentait des conclusions hétérogènes, cela pourrait être en lien avec les modalités d’évaluation (Matheve et al., 2019). 
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• En revanche, un modèle se centrant sur la flexibilité et la répétition des activités a pu être défini. Ce modèle, appelé kinésiopathologique indique que dans les activités quotidiennes et sportives, certains individus ont tendance à réaliser un type de mouvement plus fréquemment que d’autres. Ainsi, par le biais d’adaptations musculo-squelettiques et neurales, certaines articulations lombaires deviendraient plus flexibles que d’autres.
  À long terme, une ou plusieurs lombaires bougeraient plus facilement que ses voisines (attention, cela ne constitue pas une instabilité !). Il s’en suivrait une augmentation du stress tissulaire pouvant, comme dans les tendinopathies, entraîner une irritation tissulaire par un déséquilibre entre stress tissulaire et remodelage adaptatif du tissu (Cholewicki, Breen, et al., 2019).
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• Un autre point biologique d’intérêt chez les patients lombalgiques est le déconditionnement. Ce dernier pourrait être défini chez le patient lombalgique comme une perte de la capacité cardiovasculaire ainsi que de la force et de l’endurance des muscles paraspinaux (Smeets, Wade, et al., 2006). Cependant, ce modèle ne fait pour l’instant pas l’unanimité puisque qu’un déconditionnement physique ne serait pas lié à la lombalgie.
  En revanche, le déconditionnement physique serait lié à l’activité physique des patients (ce qui est logique) (Tagliaferri et al., 2020). De plus, un risque plus élevé de développer une lombalgie chronique aurait été identifié chez les patients présentant une attitude sédentaire (Verbunt et al., 2010). Ainsi, on comprend bien que malgré le manque d’évidence entre ces trois facteurs (déconditionnement, sédentarisme et lombalgie), un lien existe.

Finalement, après avoir abordé tous ces points biomécaniques, il est désormais temps de répondre à notre question initiale : « Quid des facteurs biologiques et biomécaniques dans la prise en charge de nos patients ? »

Devant l’ensemble des facteurs avancés précédemment, il est clair que la biomécanique et les changements biologiques en général ont un impact sur l’évolution des patients lombalgiques par différents moyens : altérations tissulaires, flexibilité ou contrôle moteur par exemple. Cependant, si l’évidence scientifique reste parfois maigre, c’est probablement lié à la complexité de la lombalgie, qui étant multifactorielle, nécessite une approche globale de l’individu et ne peut pas être réduite à un seul aspect biomécanique ou biologique.
Alors si nous devions retenir quelque chose sur la biomécanique et le biologique de manière générale dans la lombalgie, c’est bien que nous devons les prendre en compte sans pour autant exclure la sphère psycho-sociale. D’ailleurs, une étude récente a pu montrer qu’une approche réductionniste focalisée sur un seul critère serait moins efficace qu’une prise en charge basée sur deux critères ou plus (Cholewicki, Pathak, et al., 2019). Ainsi, si focaliser notre approche sur plusieurs points demande plus de ressources au praticien, il semble bien que cela pourrait être le meilleur abord.

En conclusion, on peut donc dire que le biologique et la biomécanique ont encore de beaux jours devant eux.

i - Lombalgie et Système Nerveux Central

‍Finalement, avant de terminer l’introduction, il paraît évident de définir les modifications observables au sein du système nerveux central chez les patients lombalgiques. En effet, tout au long de votre lecture, vous avez pu entrevoir l’étroite relation existante entre le biologique, le psychologique et le social. Bien souvent, le lien conducteur entre ces différentes sphères est le système nerveux central.
C’est par ce moyen que le corps intègre les informations du biopsychosocial et qu’il en élabore les réponses observables cliniquement. D’ailleurs, un exemple clair de cette relation est l’influence de la douleur sur l’inhibition arthrogénique que nous avons précédemment abordé.

Avant d’aller plus loin, abordons brièvement la notion de « sensibilisation centrale ». Cette dernière est définie par l’IASP (International Association for the Study of Pain) comme : « une augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011).

Si la présence de sensibilisation a pu être identifiée chez les patients lombalgiques (Aoyagi et al., 2019; Clark et al., 2019; Klyne et al., 2019; Roussel et al., 2013; Sanzarello et al., 2016; van Griensven et al., 2020), son implication sur les troubles du SNC n’est pour l’instant pas clairement établie. (Osinski et al., 2017; Roussel et al., 2013).

Après cette brève parenthèse sur la sensibilisation centrale, développons désormais les changements du système nerveux central :
Concernant le système somato-sensoriel, il y aurait une diminution de la matière grise dans le cortex somatosensoriel primaire.
Au repos, une activation plus élevée de l’amygdale ainsi que des régions d’intégrations sensori-motrices seraient à noter tandis qu’à la stimulation mécanique, l’activité de certaines régions liées à la douleur augmenterait comme celle de l’insula ou du cortex somatosensoriel primaire et secondaire (Kregel et al., 2015).
À ceci s’ajouterait dans les lombalgies chroniques une réorganisation corticale mal adaptée au niveau du cortex somatosensoriel secondaire. Cela pourrait alors entraîner des altérations dans la perception des mouvements et du corps. Heureusement, ces changements seraient réversibles (Hotz-Boendermaker et al., 2016).
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Finalement, une diminution de la substance blanche dans le pédoncule cérébelleux supérieur a pu être notée. Ce dernier étant impliqué dans la proprioception, cela pourrait entraîner une perte d’informations sur la position et les mouvements du dos (Brumagne et al., 2019).

En ce qui concerne le système moteur, on retrouve une légère réorganisation corticale de la représentation des muscles paraspinaux dans les lombalgies persistantes (Schabrun et al., 2017). À ceci s’ajouterait une modification des zones d’activation des muscles profonds et superficiels entraînant des schémas neuronaux moins spécifiques avec une diminution de la distinction de ces muscles dans les lombalgies chroniques (Brumagne et al., 2019).
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À long terme, cela pourrait entraîner une diminution de la mise en charge des muscles impliqués dans les ajustements précis de la colonne. Finalement, on observerait une diminution de la substance blanche dans le corps calleux ainsi qu’une augmentation de l’activation des cellules microgliales même si l’implication fonctionnelle n’est pour l’instant pas connue (Brumagne et al., 2019; Kregel et al., 2015).

Au sujet de la gestion de la douleur, de nombreuses zones impliquées dans le contrôle de la douleur semblent affectées comme le cortex préfrontal ou la substance grise périaqueducale (Kregel et al., 2015). De même l’activité du système limbique, impliqué lui aussi dans la régulation de la douleur aiguë et chronique, serait diminuée (Brumagne et al., 2019; Konno & Sekiguchi, 2018).

Finalement, il semblerait que proportionnellement à la durée de la lombalgie, l’activation des zones corticales en réponse à une douleur changerait progressivement depuis des zones codant pour l’intensité et les caractéristiques de la douleur vers des zones codant l’émotion et l’affectivité (Brumagne et al., 2019).

Pour conclure sur les changements observables, la figure ci-dessous résume les possibles modifications structurales et fonctionnelles de l’encéphale observables chez un patient lombalgique :

j - Récapitulatif‍

Toute cette introduction permet d’arriver à une conclusion connue depuis les premières lignes de cet article : la lombalgie est multifactorielle. Ainsi, si l'évidence scientifique reste parfois maigre, ce n’est pas pour autant qu’il faut oublier ces facteurs.

Si jamais quelques pièces sont oubliées en cours de chemin, le puzzle sera beau, mais il ne sera pas complet.

2 - Diagnostic - Bilan clinique

a - Formuler une hypothèse

Tout d'abord il est important de rappeler que l'hypothèse a été utilisée pour guider le traitement et établir un pronostic. De manière générale l'hypothèse est ensuite testée et affinée au fur et à mesure de la progression de la rééducation. Une première impression est constituée lors de la première rencontre des patients dans la salle d'attente - en observant leur position assise, la façon dont ils se lèvent de leur chaise, leur démarche initiale, etc.

Ensuite, un historique est établi pour rechercher les éventuels mécanismes douloureux ainsi que les facteurs augmentant ou soulageant les douleurs perçues. L’observation se poursuit pendant l'exécution de mouvements de base au fur et à mesure que le processus d'évaluation avance, en approfondissant les connaissances sur la mécanique et la nature des symptômes. Ensuite, des tests de provocation sont effectués pour renforcer ou réduire la probabilité de l'hypothèse.

Les mouvements et les schémas moteurs qui sont tolérés sont identifiés. Toutes les informations sont utilisées pour formuler le plan d'exercice correctif et la dose de départ de l'exercice thérapeutique tolérable. La progression se termine par du screening et des tests fonctionnels qui sont choisies sur la base des informations obtenues au cours du processus précédent. De cette manière, un diagnostic fonctionnel est suffisant pour envisager le choix des exercices et la courbe de progression.

Dans certains cas, le tissu à l'origine de la douleur est clairement identifié. Dans d'autres, la cause est précisément identifiée en termes de mouvements, de positions et de charge spécifique, ainsi que de symptômes de mouvements et de schémas moteurs anormaux. Au fur et à mesure que chaque élément est examiné, l’hypothèse est soit renforcée, soit affaiblie.

Les connaissances biomécaniques sont essentielles pour réussir à formuler des hypothèses. Habituellement, les tissus sursollicités sont ceux qui sont impliqués dans la création des symptômes. La solution consiste souvent à modifier la biomécanique pour éviter de charger les tissus douloureux.

La prévention et la rééducation peuvent maintenant s'orienter grâce à des paramètres quantitatifs. Le patient et le clinicien sont capables d'éliminer les variables qui causent la douleur et de construire des progressions qui évitent la douleur.

L'évaluation d'un patient révèle généralement plusieurs dysfonctionnements. Pourtant, parfois, malgré la multitude de dysfonctions énumérées par le patient, aucun ne semble être à l'origine de leur mal de dos. En tant que thérapeutes, nous devons d'abord nous concentrer sur la réduction de la douleur, c'est-à-dire aborder les problèmes majeurs et montrer rapidement aux patients comment réduire la douleur. Les dysfonctionnements qui n'entraînent pas de douleur pourront être traités plus tard.

b - Première rencontre thérapeute /patient

1 - Anamnèse

La check-list suivante peut aider le thérapeute à déterminer les exercices de rééducation appropriés : 

1) Identifier les objectifs de rééducation (objectifs spécifiques de santé ou de performance). L'objectif de rééducation spécifique détermine le rapport bénéfice/risque acceptable. Un objectif de performance comporte un risque plus élevé.
Les principes du renforcement musculaire et de l'entraînement sportif étant très répandu, vous devez vous assurer que tous les patients comprennent la différence entre les objectifs de performance sportives et ceux de réduction de la douleur et d'amélioration du fonctionnement quotidien. Cela implique que le plan de rééducation doit d'abord viser à éliminer la douleur, puis, en cas de succès, améliorer les performances sportives.

2) On s’intéressera à l’histoire médicale du patient, son histoire chirurgicale, traumatique, incluant aussi les fausses croyances pouvant être véhiculées par les imageries. On s’intéressera également à l’histoire familiale du patient :  est-ce que le patient est soutenue par sa famille dans son problème ? Quelle est l’influence de son entourage proche (famille, amis, collègues…) sur les croyances associées à la lombalgie et dans le parcours de santé du patient ? Il conviendra également d’investiguer les croyances ? les comportements ? la façon de faire face au problème ? Est-ce que le patient souffrant estime qu’il doit arrêter de travailler / de pratiquer une activité sportive s’il ressent une douleur ? 
On cherchera également à connaître les comorbidités associées chez le patient ? La plus commune étant l’obésité, puis le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie et la dépression. Ces comorbidités auront forcément un impact sur le ressenti des douleurs du patient dans la lombalgie.
Poser au patient des questions clés : « vos symptômes changent ils d'intensité ? Avez-vous des périodes plus ou moins bonnes ? » Si la réponse est oui, le succès est garanti. Demandez-lui : « ressentez-vous une douleur aiguë en vous retournant dans votre lit ? » si la réponse et oui il est possible que le patient présente une instabilité telle que lorsque la colonne vertébrale n'est pas contrôlée par une contraction musculaire, les micro-mouvements articulaires provoquent une douleur aiguë. Il se sentira certainement bien mieux une fois qu'il aura intégré les schémas qui permettent de soulager sa douleur. Une autre question clé et la suivante : « avez-vous une raideur ou une douleur matinale qui diminue au cours de la matinée, ou la douleur augment-elle au cours de la journée ? » ; une douleur qui s'intensifie indique généralement que la charge provoque des symptômes cumulatifs. Enseigner à la personne des stratégies temporaires de mouvement « parfaites » épargnant la colonne vertébrale permettra de retarder l'apparition des symptômes.
La raideur matinale peut être le signe d'un lit ou d'un matelas inadapté : pour confirmer ce soupçon, demandez à la personne si sa douleur est différente après avoir dormi, par exemple dans un lit d'hôtel. D'autres questions et réponses permettent de mieux cibler le reste de l'entretien. 

3) Tenez compte de l'âge et de l'état général du patient. Les patients plus jeunes (de l'adolescence à la cinquantaine) ont tendance à présenter davantage de troubles discogéniques, tandis que les rachis arthritiques ont tendance à commencer à se développer après 45 ans, et les sténoses après cela. Notez comment les patients marchent et s'assoient. Sont-ils visiblement en mauvaise santé, émaciés avec peu de masse musculaire ou lourds de graisse plutôt que de muscle ? On suppose également que les patients ont fait l'objet d'un examen médical et que les risques de problèmes cardiovasculaires, de tumeurs ou autres, ont pu être écartés. Toutefois ce n’est pas toujours le cas (cf : parties reds-flags). 

4) Identifiez les détails relatifs à la vie professionnelle et à la vie privée. En règle générale, il vaut mieux commencer par recueillir des informations sur les habitudes quotidiennes des patients : quand et comment ils se lèvent et vont se coucher, leurs habitudes concernant les repas, leurs exercices, leurs loisirs, la qualité et la quantité du sommeil, le tabagisme, la consommation d’alcool, le surpoids…. Ensuite, il faut se concentrer de manière plus ciblée sur les sujets qui semblent poser problème. Par exemple, si le patient déclare regarder la télévision pendant 2h le soir, demandez-lui des détails sur le type de fauteuil, les différentes postures adoptées, etc. Après avoir recueilli des informations sur les habitudes quotidiennes du patient, demandez-lui à quelle exigence professionnelle il doit faire face.
Toutes ces informations, ajoutées à l'évaluation clinique, vous aideront à évaluer la pertinence des liens fréquemment faits. Les problèmes discogéniques sont souvent liés à la position assise prolongée (notamment la conduite automobile prolongée) et à la flexion répétée du tronc. Un mode de vie inactif ou sédentaire est également associé aux problèmes discaux. Les problèmes d'arthrite, de facettes etc., sont davantage liés aux emplois et aux activités qui impliquent de grandes amplitudes de mouvements et des ports de charges plus importantes. Les anciens sportifs, tels que les joueurs de football, entrent également dans cette catégorie, bien que les coureurs de fonds n'en fassent pas partie, car ils ne s'entraînent vraisemblablement pas avec des amplitudes maximales de la colonne vertébrale. 

5) Réfléchissez au mécanisme de la blessure. Les tentatives de recréer des mécanismes de blessures ne sont intéressantes que lorsque les mécanismes d'origine ont été compris. Une fois identifiés, les mécanismes peuvent être associés à des lésions tissulaires spécifiques (dont la plupart ne peuvent être diagnostiquées autrement). Cela aidera non seulement à concevoir les exercices thérapeutiques, mais aussi à apprendre aux patients à éviter les scénarios de charges qui pourraient exacerber les lésions et les symptômes. Il convient de noter que certains de ces mécanismes lésionnels se manifestent de manière aiguë, tandis que d'autres évoluent lentement. La lenteur de l'évolution peut faire que certains patients soient incapables d'identifier le mécanisme de la lésion. Néanmoins, il y a généralement un événement culminant déclencheur. Un interrogatoire attentif sur tous les petits événements qui ont conduit à cet événement déclencheur fournira des indices sur les mécanismes de la lésion.
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6) Demandez au patient de citer les situations qu'il perçoit comme étant provocatrices d'une plus forte douleur ou qui empirent ces symptômes. Inviter le patient à décrire toutes les tâches, postures et mouvements qui exacerbent la douleur. Examinez ces tâches d'un point de vue biomécanique pour déterminer quels tissus sont en charge ou irrités. Ces tissus doivent être épargnés lors des exercices thérapeutiques et les mouvements exacerbant doivent être réduits au minimum grâce à l'apprentissage des schémas de mouvements adaptés. 
Une bonne manière d’investiguer cette étape est de demander au patient le comportement de la douleur ou des symptômes sur 24 heures ? Comment fluctue-t-elle entre matin/midi/soir et pendant la nuit. Ces informations vont en effet nous donner une indication sur les activités algiques et celles au contraire qui vont soulager les symptômes. De même lorsqu’il n’y a aucune activité (ex : la nuit) et que le corps n’est généralement pas ou moins confronté à des contraintes MSQ, on s’attendra à ce que les douleurs ne posent pas trop de problèmes (en dehors des douleurs provoquées par les changements de position). Si le patient ne parvient pas à trouver une position de confort pendant toute la nuit, ou une bonne partie de la nuit, on pourrait alors suspecter une pathologie inflammatoire voire tumorale (cf : reds flags).

7) Demandez au patient de décrire le type de douleur, sa localisation, si elle est irradiante, ainsi que les dermatomes et myotomes spécifiques. Les descriptions du type de douleur sont généralement utiles ; les patients peuvent décrire leur douleur comme étant profonde et sourde, irritante, brûlante, elle peut être localisée sur un point précis ou être diffuse dans tout le rachis, continuellement changeant, et ainsi de suite. En termes de symptômes et de douleur on peut utiliser un body chart pour voir quel est le ou les sites impactés et éventuellement voir s’il y a des liens entre les différents sites. 

Vous devrez peut-être aider certaines personnes à décrire leur douleur en leur proposant des adjectifs parmi lesquels choisir. Gardez à l'esprit que l'évolution des symptômes dans le court laps de temps d'un bilan suggère généralement des syndromes fibromyalgiques, qui peuvent parfois résister aux thérapies par l'exercice - en particulier celles qui causent de la douleur. Le problème ici est que le mouvement sans douleur doit être trouvé et répété, afin que les personnes puissent peu à peu élargir leur répertoire de mouvement sans douleur.
On peut également discuter de la périodicité de la douleur : est-ce qu’il s’agit d’une douleur aigue (< 6 semaines) ? subaiguë (S6 et 3 mois) ? chronique (> 3 mois) ? En fonction de la périodicité, on peut supposer que les mécanismes de douleur vont changer. Bien qu’il ne faille pas tomber dans ce stéréotype, on pourrait imaginer qu’au plus les douleurs sont chroniques au plus cela devient « complexe » et multifactoriel. Bien entendu, c’est déjà le cas en aigue mais peut-être dans une moindre mesure. 
C’est également lors de cette étape puis plus tard avec les tests de provocation, que nous allons jauger l’irritabilité du patient. 

8) Prenez en compte la personnalité et les perceptions du patient. Les patients perçoivent différemment des symptômes similaires. Par exemple, le patient qui présente un comportement d’auto-manipulation pendant l'entretien (par exemple faire une rotation de la colonne vertébrale pour amorcer un craquement) accordent généralement une priorité élevée au réflexe d'étirement. Ce même patient déclarera probablement aimer le yoga et les étirements quotidiens. En revanche, un autre patient percevra les étirements comme inconfortables - il perçoit le réflexe d'étirement différemment.
Ces 2 patients ont besoin d'approches cliniques différentes. De la même manière, certains perçoivent le travail musculaire comme une douleur, tandis que d'autres perçoivent la différence entre le travail musculaire et le mal de dos. En distinguant ces 2 présentations et en aidant les patients à interpréter leur perception, on augmentera leur observance. Il sera également intéressant d’investiguer les croyances du patient sur sa douleur, sur l’impact de la douleur dans sa vie, sur l’image qu’il se fait de son dos, sur le contrôle qu’il exerce sur sa douleur…

9) Effectuer des tests de provocation. Après avoir observé le patient s'asseoir, se lever d'une chaise, se tenir debout et marcher, vous avez développé une hypothèse de diagnostic. Une fois que vous soupçonnez que des tissus spécifiques sont endommagés ou sensibles, vous pouvez leur appliquer une contrainte pour voir si elle provoque une douleur. Il s'agit d'un test de provocation.
De nombreux patients ont des présentations plus complexes, avec plusieurs tissus impliqués. Néanmoins, la procédure de provocation indique toujours quelle posture, quel mouvement et quelle charge provoque la douleur, ainsi que les mouvements, posture et charges spécifiques à éviter lors de la conception des exercices thérapeutiques. En général, la description faite par les patients des activités qu'ils trouvent exacerbant pour leur douleur guidera votre décision quant aux tissus à charger et à solliciter.
Comme nous l’avons mentionné au-dessus, c’est également lors de cette étape que le patient va nous donner une idée du niveau d’irritabilité dans lequel il se trouve. Si le patient est particulièrement irritable, il sera très facile de reproduire sa douleur. C’est d’ailleurs chez ces patients que nous retrouverons souvent des positions antalgiques (ex : shift du bassin). A l’autre extrême, si le patient est peu irritable, le thérapeute devra aller chercher plus loin dans l’amplitude ou en ajoutant une surpression pour reproduire les symptômes du patient. Chez ces patients peu irritables, la douleur disparaît assez vite lorsque la position / surpression algique est retirée.
Tous ces éléments seront importants à évaluer puisque le début du traitement va être différent en fonction de l’irritabilité du patient. Également, est-ce qu’on retrouve chez notre patient des sensibilisations des structures qui sont plutôt d’origine psychosocial comme le stress, l'anxiété, les croyances délétères, les conflits familiaux, professionnels… Ces facteurs peuvent engendrer un niveau de vigilance du système nerveux plus important et par conséquent une perception de douleur plus importante. Il est également possible que le SN en tant que tel soit la structure hyperactive véhiculant ainsi une information beaucoup trop forte par rapport à la réalité ? Dans la majorité des cas, il est probable de rencontrer un patient avec un état mixte. 

10) Réaliser une évaluation fonctionnelle. Pour déterminer si le patient bouge de façon efficace et en économisant sa colonne vertébrale, il faut utiliser un screening fonctionnel. En outre, le screening fonctionnel indique la pertinence d'un exercice spécifique ou sert de test de qualification avant la prescription d'exercice.

Selon certains auteurs, l’anamnèse est une étape décisive dans la détection des différents types de douleurs. Selon l’IASP, il est possible de définir trois types de douleurs. La première est la douleur nociceptive, elle résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs. La seconde est la douleur neuropathique. Elle est définie comme une douleur qui est la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie touchant le système somatosensoriel » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011).
Finalement, la douleur neuroplastique (ou sensibilisation centrale) est définie comme « l’augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire ». À ces douleurs, définies par l’IASP, certains auteurs proposent d’ajouter la définition de la douleur mixte. Cette dernière désigne un « chevauchement complexe des différents types de douleur connus (nociceptive, neuropathique, nociplasique) dans n'importe quelle combinaison, agissant simultanément et/ou en concurrence pour provoquer une douleur dans la même zone corporelle.
Chaque mécanisme peut être plus cliniquement prédominant à tout moment. La douleur mixte peut être aigue ou chronique » (Freynhagen et al., 2019).
Ainsi, il sera donc possible de définir le type de douleur auquel on se confronte :

Selon Nijs, il est possible à travers l’anamnèse de poser 5 questions pour soupçonner la présence d’une douleur neuropathique (Nijs et al., 2015) :

• Y a-t-il eu des antécédents de lésion ou de maladie du système nerveux ?
• Si des comorbidités sont présentes, sont-elles liées à une douleur neuropathique (par exemple : cancer, accident vasculaire cérébral, diabète, zona ou maladie neurodégénérative) ?
• La distribution de la douleur est-elle neuroanatomique ?
• La douleur est-elle décrite comme une sensation de brûlure ou de piqûre ?
• La localisation du dysfonctionnement sensoriel est-il neuroanatomique ?

Selon Freynhagen (Freynhagen et al., 2020), il est possible à travers les 9 questions suivantes de suspecter l’origine de la douleur (neuropathique, nociceptive, mixte) :

• « Où ressentez-vous exactement votre douleur ? Veuillez marquer les zones douloureuses dans ce dessin  de la douleur (Body chart)»
• « Quels mots utiliseriez-vous pour décrire votre douleur ? »
• « Depuis combien de temps ressentez-vous votre douleur ? »
• « Sur une échelle de 0 à 10, quelle est l'intensité de votre douleur au repos et pendant le mouvement ? »
• « Ressentez-vous constamment de la douleur, plus en mouvement ou plus au repos ? »
• « Votre douleur est-elle liée à une cause identifiable ? Comment cela a-t-il commencé et s'est-il développé ? »
• « Qu'avez-vous fait pour traiter votre douleur ? »
• « Votre douleur vous a-t-elle causé une détresse psychologique ? »
• « Avez-vous ressenti d'autres symptômes ou changements qui vous ont inquiété ? »

De même, cette anamnèse pourrait permettre au thérapeute de détecter les patients présentant des instabilités (radiologiques et/ou fonctionnelles) à travers l’observation de ses déplacements ainsi que de ses sensations perçues comme le suggérait un consensus d’experts en 2006 (Cook et al., 2006). On retrouvera par exemple :

• Des sensations de dos qui cède,
• Un besoin de la part du patient de réaliser fréquemment des auto-manipulations afin de faire « craquer » le dos,
• Des épisodes de symptômes fréquents,
• Un faible contrôle lombo-pelvien et une mauvaise proprioception,
• Une faible coordination neuromusculaire avec la présence de tremblements, une faiblesse musculaire en force et en endurance,
• Des mouvements aberrants avec des shift latéraux lors de mouvements actifs,
• Le Signe de Gower : le patient doit appuyer ses mains sur les jambes afin de réaliser un retour de flexion.

Il est à noter que selon les guidelines du JOSPT datant de 2012 (Delitto et al., 2012), la présence de mouvements aberrants pourrait être décelée :

- le patient note une douleur lors du retour de la flexion lombaire à une position neutre mais pas dans les fins d’amplitude,
- lorsque le patient dévie du plan sagittal en réalisant une flexion ou une extension,
- lorsque le patient doit s’aider de ses mains pour se relever d’une position en flexion (signe de Gower)
- lorsque le patient réalise une flexion de genou avant de se relever lorsque ce dernier était plié en avant (on parle ici d’une inversion du rythme lombopelvien).

L’anamnèse sera aussi l’occasion de déceler les potentiels Red Flags que nous allons aborder dans la prochaine partie.

c -Diagnostic Différentiel et Red Flags

‍Avec l’anamnèse précédemment énoncée, vient un concept d’importance cruciale dans le diagnostic kinésithérapique : celui de « Red Flags » ou « drapeaux rouges ». Ce concept est d’autant plus d’actualité que la prise en charge de la lombalgie en première intention par les kinésithérapeutes fait partie intégrante du pacte de refondation des urgences, présenté par Mme Agnès Buzyn en Septembre 2019. Ainsi, le journal officiel parue le 8 mars 2020 présente l’autorisation du protocole de coopération intitulé « Prise en charge de la douleur lombaire aiguë inférieure à 4 semaines par le kinésithérapeute dans le cadre d’une structure pluri-professionnelle » (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2020).
Au sein de ce protocole de coopération figure « l’évaluation des drapeaux rouges et jaunes ». Ainsi, la détection des Red Flags s’inscrit dans le champ de compétence du kinésithérapeute et doit donc être réalisée obligatoirement en première intention afin d’éviter toute contre-indication à un traitement kinésithérapique.
Par exemple, la non détection d’une fracture vertébrale pourrait avoir de lourdes conséquences si le praticien réalisait de la thérapie manuelle par-dessus (Downie et al., 2013).
Intéressons-nous donc de plus près aux Red Flags. Ces derniers ont été définis par Goodman et Snyder comme des « caractéristiques, des antécédents médicaux et/ou de l’examen clinique de l’individu supposés être associés à un risque élevé de troubles graves » (Goodman & Snyder, 2013).
Pour l’heure actuelle, 163 signes et symptômes ont pu être reportés comme Red Flags (Finucane et al., 2020). Ces derniers peuvent être évalués lors d’une première consultation, mais aussi lorsque la symptomatologie évolue (Haute Autorité de Santé, 2019a).

Parmi les pathologies graves à détecter, on retrouve le cancer, le syndrome de la queue de cheval, la spondylarthrite ankylosante, l’infection et la fracture vertébrale (considérée comme la plus commune) (Bardin et al., 2017). Cependant, pour être efficace, le système des Red Flags doit être connu de tous dans son fonctionnement.

Pour mieux l’appréhender, débutons par un point essentiel à la compréhension du système Red Flag : le niveau de préoccupation. On pourrait définir le niveau de préoccupation comme la « probabilité d’être en présence d’une pathologie grave ». Cette décision se base sur le profil clinique du patient ainsi que sur les caractéristiques de la pathologie suspectée et la présence de Red Flags. (Finucane et al., 2020).
En effet, les pathologies graves sont peu fréquentes (moins de 1% (Urits et al., 2019)), ne touchent pas toute la population de manière égale et présentent des signes et symptômes parfois connus (voire presque pathognomonique), parfois peu connus (et pouvant passer inaperçus). Alors, à l’heure de réaliser son raisonnement, le thérapeute doit prendre en compte l’ensemble des éléments qui lui sont exposés :

• Exemple 1 : une femme de 55 ans avec antécédent de cancer au du sein (datant de 5 ans) se présente avec des lombalgies chroniques exacerbées. Pour autant, le thérapeute doit il suspecter un développement de métastases chez cette patiente ? La réponse est NON ! Se baser sur un seul élément (en l’occurrence l’antécédent de cancer) peut biaiser notre jugement et ce d’autant plus que peu de Red Flags utilisés de manière isolés seraient pertinents (Finucane et al., 2020).
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• Exemple 2 : La même femme se présente avec en plus une perte de poids et des douleurs nocturnes. Dans ce cas-là, le thérapeute devrait il suspecter le développement d’une métastase ? La réponse est OUI puisque de nombreux Red Flags sont présents (antécédents de cancer, perte de poids, douleurs nocturnes) ! Il semble donc clair que l’association des Red Flags est l’un des meilleurs moyens de détecter une pathologie grave même si des études validant ce fonctionnement sont encore requises (Henschke et al., 2009).

Ainsi, selon le niveau de suspicion, le thérapeute devra mettre en place différentes démarches comme nous l’explique le framework de Finucane et ses collaborateurs au sujet des Red Flags (Finucane et al., 2020) :

Maintenant que nous avons éclairci un premier point, intéressons-nous donc aux différentes pathologies graves, les Red Flags associés et leur pertinence.

• Le syndrome de la queue de cheval :

Cette pathologie se présente lorsqu’il existe une compression de la queue de cheval (un faisceau de cordons nerveux marquant la fin du tube neural au niveau de L2) et plus précisément des 20 nerfs dont elle est constituée (Drake, 2006). Un diagnostic rapide est essentiel afin d’éviter des modifications irrémédiables au niveau de la vessie ou des intestins ainsi que des dysfonctions sexuelles accompagnées de conséquences psychologiques. Heureusement, cette pathologie n’est que peu fréquente. La prévalence de celle-ci ne serait que de 0,04% en première intention (Long et al., 2020). 

La compression se produirait généralement à la suite d’une hernie discale (ce syndrome constitue d’ailleurs une complication dans 2% des cas des hernies discales (Dionne et al., 2019)) bien que d’autres causes pourraient y être liées (canal lombaire étroit, chirurgie).

Le tableau ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍La Spondylarthrite Ankylosante :

Il s’agit d’un « rhumatisme inflammatoire chronique atteignant les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale » (Quevauvilliers et al., 2009). En termes de prévalence, certains articles proposent une prévalence de 0,1 à 1% (Jordan & Rhon, 2012). Cette maladie s’inscrit dans le cadre des maladies inflammatoires (avec les arthrites, le rhumatisme psoriasique, les maladies de Crohn). On retrouve donc un cadre inflammatoire caractéristique avec une douleur localisée au niveau de la fesse, principalement nocturne et qui ne s’améliore pas avec le repos mais avec l’exercice ou en marchant. De même, la douleur débute de manière insidieuse, avant 45 ans et se caractérise par une certaine rigidité matinale durant une trentaine de minutes (Taurog et al., 2016). 
La diapositive suivante présente les Red Flags les plus rencontrés (Bardin et al., 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2017) :

Nous noterons qu’un récent consensus médical conseille la réorientation du patient auprès d’un médecin rhumatologue lorsque le patient présente 4 des 5 signes suivants : douleur lombaire qui a débuté avant 35 ans, le patient marche durant la seconde partie de la nuit à cause de la douleur, douleur fessière, amélioration de la douleur avec le mouvement, amélioration de la douleur dans les 48 heures après la prise d’un anti-inflammatoire, un parent au premier degré atteint de spondylarthrite ankylosante, une atteinte présente ou passée d’arthrite (National Institute for Health and Care Excellence, 2017).

• ‍La fracture vertébrale :‍

Cette pathologie se présente principalement chez les patients âgés, en particulier chez les femmes. La prévalence des fractures liées à l’ostéoporose serait de 0,7 à 4,5% en première intention. Les fractures les plus fréquemment rencontrées sont liées à des chocs normalement non traumatisants. D’ailleurs, il est considéré que 20% des femmes au-dessus de 70 ans présentent une fracture vertébrale par ostéoporose.
Comme dit tout à l’heure, se baser sur un seul Red Flag est souvent peu fiable. C’est d’autant plus le cas dans la détection de la fracture vertébrale (Williams et al., 2013). Il est intéressant de noter que le nombre de fractures rachidiennes augmente chez les plus jeunes en conséquence de l’augmentation de nombreux facteurs de risques comme la consommation excessive d’alcool. 

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍Les métastases rachidiennes :‍

Les métastases rachidiennes font partie de ce que l’on appelle plus généralement les « tumeurs osseuses métastasiques». En effet, l’os est un site fréquent d’implantation des métastases et notamment de certains cancers (primaires) comme celui du poumon, de la prostate, du sein, des reins ou de la thyroïde. Heureusement, ces métastases sont peu fréquentes et ne sont rencontrées que dans 0,7% des cas au maximum (bien que ces chiffres soient déjà trop élevés). On considère que ces tumeurs métastasiques sont la seconde pathologie en termes de fréquence (derrière les fractures).

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

• ‍L’infection :

Affectant les structures rachidiennes, l’infection touche le disque intervertébral ainsi que les tissus mous et les vertèbres. Son augmentation dans les pays « riches » pourrait être lié à l’augmentation de la consommation de drogues intraveineuses. De nombreuses infections peuvent se produire telles que les spondylodiscites, les abcès ou tuberculoses spinales. Heureusement, l’incidence est minime (de 0,2 à 0,4 personnes pour 100 000 habitants) dans les pays occidentaux (Finucane et al., 2020).

La diapositive ci-dessous présente les Red Flags les plus rencontrés (Finucane et al., 2020) :

Après avoir abordé les principaux Red Flags permettant de détecter des pathologies rachidiennes graves, il semblait important de remarquer que lors d’une consultation en première intention, le kinésithérapeute ne devrait pas se cantonner uniquement à réorienter ces patients-là. En effet, selon le journal officiel, le thérapeute devrait aussi réorienter les patients pour les motifs suivants : accident du travail, traumatisme à forte cinétique (accident de voiture par exemple), grossesse, plaie à proximité du rachis, ponction lombaire inférieure à 14 jours, 3ème lombalgie sur une période de 12 mois, chirurgie du rachis, troubles vasculaires des membres inférieurs, refus du patient d’être pris en charge par un kinésithérapeute (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2020).
Finalement, pour terminer cette partie, abordons un moyen mnémotechnique afin de retenir tous ces Red Flags.
Le moyen mnémotechnique le plus connu est surement TIN-TIV. Chaque initiale de cet acronyme correspond à un groupe de Red Flags à rechercher comme le montre l’infographie ci-dessous.

En plus des pathologies graves devant être ré-orientées vers un avis médical, d’autres pathologies pourraient être écartées lors de l’anamnèse comme par exemple :

• La douleur de type radiculaire qui se caractérisera par une douleur dans la jambe supérieure à celle perçue dans le dos. Ces douleurs, souvent unilatérales et localisées le long d’un dermatome se présenteront des formes lancinantes et pourront être aggravées par un éternuement.
• La radiculopathie se caractérisera quant à elle par des sensations de fourmillements ou de paresthésies ainsi que par des pertes motrices (comme par exemple l’absence de dorsiflexion).
• La sténose lombaire se caractérise quant à elle par une boiterie limitant le périmètre de marche, une douleur bilatérale avec notamment des sensations de crampes. À ceci s’ajoutera des douleurs augmentées en position d’extension (debout) et diminuées en flexion (assis) (Bardin et al., 2017). 

Les tests spécifiques à ces différents diagnostics différentiels seront abordés dans la partie concernant les tests cliniques et les échelles.

Nous aurions pu réaliser dans la foulée l’identification des drapeaux jaunes. Cependant, ces derniers ne constituent pas des critères d'exclusion de prises en charge. Nous les aborderons donc dans les parties suivantes. De même, l’identification des radiculopathies ou autres syndromes radiculaires sera abordée dans une prochaine partie.

‍D - Tests cliniques & Classifications, toujours d’actualité ?

Une fois l’élimination des Red Flags réalisée, il est maintenant temps de s’intéresser aux tests cliniques pertinents à effectuer auprès de notre patient. Cependant, est-il encore utile de réaliser des tests cliniques à nos patients ? 

Effectivement, cette question semble légitime puisque comme nous l’avons vu précédemment, dans une grande majorité de lombalgies, aucune structure ne semble être mise en cause comme génératrice de la douleur (Kjaer et al., 2018). Cependant, comme toute structure innervée peut contribuer à la génération de la douleur, certaines pourraient plus être plus souvent impliquées. 

La black box présente dans la diapositive ci-dessous, couramment utilisée par les Australiens illustre parfaitement la difficulté de savoir ce qu’il se passe réellement dans le dos du patient. La douleur du patient représente la seule certitude en fin de compte. Il existe une multitude de symptômes :  facettaire, sacro-iliaque, instabilité, spondylarthrite ankylosante, myofaciale, dégénérescence discale, etc…Par conséquent, nous pouvons retrouver différentes sources nociceptives sans savoir laquelle traiter. Il est aujourd’hui tout à fait dépassé de dire « si tu as mal lorsque tu te penches en avant, il s’agit d’un problème facettaire » ou bien « si tu as mal en te penchant en arrière c’est un problème discal ». Il n’y a aucun examen, aucun gold standard qui peut le démontrer. 

Finalement, peut-être n’est-ce pas si important dans la mesure où le thérapeute aura préalablement éliminé les « reds flags » et souhaite moduler les symptômes du patient. Quelle que soit la cause, à partir du moment où le patient évolue au fur et à mesure du traitement, c’est peut-être tout ce qui importe. Il est fréquent de rencontrer des patients qui souhaitent absolument trouver une explication mécanique à leurs symptômes. Cependant, il est important de garder à l’esprit que si nous cherchions toujours à savoir ce que nous faisons en « profondeur » en tant que thérapeute, nous garderons une certaine frustration continue dans la mesure où notre connaissance est limitée. Si ce que nous faisons et proposons permet de moduler les symptômes du patient, alors nous pouvons partir du principe que ça lui est adapté.

Bien que la source nous soit inconnue, il semblerait que pour une lombalgie récente, les sources nociceptives soit dans la majorité des cas (pas systématiquement) de type articulaire (Balague et al. 2012 ; Hamidi et al. 2014). Bien entendu, ce n’est pas toujours le cas. Parfois la source nociceptive peut-être davantage de type musculaire notamment dans le cadre sportif, ou activité physique (ex : traumatisme lors du jardinage…) avec des tensions myofaciales, des élongations, etc…. Dans cette hypothèse articulaire, nous retrouvons surtout des sources nociceptives qui sont d’origine discale et/ou facettaire et/ou sacro-iliaque (Balague et al. 2012 ; Hamidi et al. 2014).  

Pour tester ces structures, les auteurs ont intégré dans leur étude des patients souffrant de lombalgies aigues puis leur ont injecté des blocs anesthésiques au niveau des facettes articulaires et des articulations sacro-iliaques. Les auteurs ont observé une nette réduction des symptômes. Cette méthode a permis aux auteurs de conclure que dans 75% des cas, les individus souffrant de lombalgies aiguës présentaient des altérations de ces structures (articulation zygapophysaires, disques intervertébraux, articulations sacro-iliaques). 

Chez les patients souffrant d’une lombalgie chronique, il a été démontré que seulement dans 50% des cas il serait possible d’établir des sources nociceptives articulaires (Aure et al. 2003 ; Laslett et al. 2005 ; O’Sullivan 2013). 

Il est intéressant de constater l’évolution entre lombalgie aiguë et chronique. Il semble se dégager davantage une tendance d’hypothèse mécanique en « aigu » qui serait moins évidente en chronique. Cela sous-entend tout de même qu’un patient sur deux présenterait une composante mécanique à sa douleur chronique. 

Toutefois, malgré ces tendances, il est important de ne pas compter sur les stéréotypes : aigu = articulaire et chronique = sensibilisation centrale. Il s’agit là d’une fausse croyance.
Quoi qu'il en soit la connaissance de la mécanique de la colonne vertébrale permettra de dissiper ce mythe des problèmes lombaires non diagnostiqués et de réduire le pourcentage de ceux qui ont des problèmes lombaires dont la cause est inconnue. 

Des modifications des plateaux vertébraux de type Modic 1, le pincement discal, l’extrusion discale et la spondylose pourraient être également associées aux lombalgies (Hartvigsen et al., 2018).
En conséquence, si une structure n’est pas toujours identifiable comme source de la douleur, certaines structures pourraient cependant être plus souvent génératrices de douleur ! De plus, nous avons montré que la douleur ressentie par le patient est le fruit non pas d’une unique composante mais bel et bien de l’association entre de nombreux éléments (dont de nombreux sont encore difficiles à évaluer).

Il est intéressant de remarquer que les tests cliniques orthopédiques généralement réalisés s’inscrivent dans un cadre patho-anatomique où le test est censé révélé une lésion. Ainsi, si aucune structure n’a pu être impliquée, est-ce le test ou la signification qu’on lui attribue qui est erronée ? Il est alors logique de se demander si le problème vient du test clinique ou de la classification patho-anatomique qui lui est associée.

Les concepts de diagnostic et de classification existent depuis le 16ème siècle où les médecins ont commencé à classifier par le biais de cluster de symptômes et de signes cliniques. Ces notions de classification prennent racines aux débuts de la médecine où un courant de pensée, appelé « essentialisme » prônait le fait que chaque pathologie est formée d’une manière finie, avec des caractéristiques invariables et distinctes qui sont simplement en « attente de découverte ». Ce courant de pensée a permis le développement d’un second courant philosophique : le « nominalisme » qui se caractérise quant à lui par la croyance qu’une classification devrait exister même si l’étiologie de la maladie reste inconnue. Ainsi, même si l’étiologie reste ignorée, un traitement peut quand même être réalisé grâce aux catégories. La classification se base alors sur des signes et symptômes. Cependant, ces classifications présentent des défauts comme une relative subjectivité quant au choix des critères permettant la classification (Zimny, 2004).

En kinésithérapie, le même problème se retrouve fréquemment comme en témoigne une revue systématique de 2011. Cette dernière s'était focalisée sur la pertinence des différentes classifications en kinésithérapie :
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Premier constat : sur 60 études retenues, 28 classifications différentes ont pu être reportées.
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Deuxième constat : si l’utilisation d’une classification reste une intention louable d’un point de vue « mécanique » afin de suivre une démarche physiopathologique (« douleur discogénique », etc…), elle ne s’accompagne pas forcément d’une amélioration des résultats dans le temps. Il en est de même pour les classifications utilisant le pronostic du patient ou celles basées sur la réponse au traitement (Fairbank et al., 2011). Par exemple, une revue récente a pu montrer que l’utilisation d’une classification selon le système MDT (« Mechanical Diagnosis and Therapy » ou Mckenzie) ne s’accompagnait pas d’une amélioration des résultats en référence à d’autres types de prise en charge (Sanchis-Sánchez et al., 2020).
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Troisième constat de la revue systématique : l’usage d’un seul système de classification ne devrait pas être utilisé. Seule une classification basée sur le traitement pourrait présenter de meilleurs résultats (Fairbank et al., 2011).
Quatrième et dernier constat : un observateur entraîné à classifier dans un système de classification (comme le système MDT) améliorerait la fiabilité de l’évaluation. Il faut aussi rajouter que les classifications utilisant peu de catégories permettraient aux thérapeutes de devenir plus confiant dans le traitement. D’ailleurs, un des principaux facteurs favorisant une classification plus qu’une autre serait le fait que le praticien croit en cette classification (Foster et al., 2011).

Mais du coup, les classifications, c’est pour le confort du patient ou du thérapeute ?
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Pour répondre à cette question il faut s’intéresser à ce qu’est une classification en soi. La classification peut être définie comme « l’action de distribuer par classes, par catégories ». Ces dernières font appel à un processus cognitif connu : la catégorisation. Ce processus désigne une activité mentale consistant à placer un ensemble d'objets dans différentes catégories en fonction de critères communs. Son objectif principal est de structurer les informations de manière mémorisable et fonctionnelle. Ainsi, la catégorisation peut être vue comme un outil de simplification des perceptions (Robinson & Tajfel, 1996).
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Cependant, le processus de catégorisation n’est pas fiable à 100% et peut parfois conduire à des stéréotypies. Ces stéréotypies peuvent être définies comme une perception d’une correspondance entre l’appartenance à un groupe et la possession d’une caractéristique (Robinson & Tajfel, 1996). Par conséquent, sur quels critères se base-t'on pour élaborer ces catégorisations ? Sur l’ensemble des critères présentant le patient ou sur certains critères précis et unificateurs ? Généralement, les catégorisations sont faites sur des critères unificateurs et faciles à intégrer. En sciences cognitives, un excellent exemple de cette réflexion s’appelle la « théorie du prototype ». Il s’agit d’un modèle de catégorisation dans lequel certains membres de la catégorie sont considérés comme plus représentatifs que d’autres.  

En kinésithérapie, les lombalgies sont souvent classées dans différentes catégories. Si ces classifications existent, c’est parce qu’elles permettent de comprendre et d’expliquer les phénomènes observables cliniquement et dans la recherche scientifique. Sans ces modèles, il serait difficile d’évaluer la portée d’un traitement.
Si nous devions trouver un point commun à toutes ces classifications, c’est que la grande majorité (pour ne pas dire la totalité) se base sur un modèle théorique précis (contrôle moteur, résorption du disque, etc...). Cependant, l’analogie entre la théorie et la pratique clinique n’est pas toujours claire (Nilsen, 2015). Ainsi, il arrive que l’usage de certaines classifications s’accompagnent d’améliorations cliniques tout en ayant un cadre théorique (partiellement) erroné.
Un exemple clair et concret est celui de l’évolution du modèle MDT.
Lors du développement du concept Mckenzie (comme on l’appelait à l’origine), les traitements se basaient en partie sur un modèle de biomécanique discale mettant en cause un disque intervertébral hernié avec déplacement du gel (Sagi, 2012). Les études réalisées durant de nombreuses années ont pu montrer l’efficacité de cette thérapie chez les individus lombalgiques présentant une hernie discale (Machado & De Souza, 2006).
Cependant, des années plus tard, ce même modèle biomécanique a été mis à mal avec des études montrant que les exercices d’extension de type McKenzie ne s’accompagnaient pas systématiquement d’une redistribution du contenu discal (Abdollah et al., 2018). Alors, peut-on penser que cette classification était correcte ? Oui et non. D’un point de vue clinique, elle fonctionnait plutôt bien alors que la théorie sur laquelle elle était fondée se révélait plus controversée.
À ceci s’ajoute le fait que la lombalgie possède une évolution naturelle, influencée par des facteurs externes à la « pathologie » en elle-même (comme l’empathie du thérapeute par exemple).

Avant d’analyser M Blanc, patient lombalgique, reprenons ce que nous venons d’aborder à l’aide d’une analogie : si nous comparons le kinésithérapeute à un ornithologue, il est essentiel que ce dernier prenne en compte l’ensemble des caractéristiques du volatile qu’il observe sous peine de passer à travers sa description.

De la même manière, le thérapeute doit prendre l’ensemble des caractéristiques qu’il a sous les yeux sans se réduire à catégoriser son patient au sein d’une classification parfois réductrice. Grâce à ces analogies, il est donc facile de comprendre que les classifications, bien qu’utiles dans un souci de compréhension de la situation qui se présente, ne permettent pas une prise en charge intégrale dont a besoin le patient dont on s’occupe.

Maintenant que nous avons fait le point sur les classifications, il est temps de s’intéresser aux tests cliniques.

Plus connus sous le nom de tests spéciaux ou tests orthopédiques, ils sont depuis peu sous le feu des projecteurs. En cause, leur incapacité à révéler une structure « défectueuse » est de plus en plus mise en évidence.
Un exemple concret dans les lombalgies est le très connu test de rotation en extension afin de détecter une douleur d’origine facetaire (ou zygapophysaire). Test appris par la plupart des kinésithérapeutes durant leur formation initiale, ce test a fait l’objet d’une revue systématique en 2016.
Selon elle, l’examen physique des facettes articulaires associé à une anamnèse ne permettrait pas d’affirmer la présence d’un blocage facetaire (Maas et al., 2017). Alors devant ce genre d’études, devrions nous oublier tous ces tests comme l’ont suggéré certains auteurs dans d’autres zones du corps (Salamh & Lewis, 2020) ou devrions-nous persister dans l’usage de ces tests comme nous le montre de nombreux bouquins dédiées à l’évaluation clinique (Cleland et al., 2018)(Rubinstein & van Tulder, 2008).
Tout d’abord,  comme nous avons pu l’aborder précédemment, il est important de se détacher dans la plupart des cas de la vision basée sur une structure défectueuse (Cook, 2010). En effet, de nombreuses études ont pu montrer que la source tissulaire de nombreuses formes de douleur musculo-squelettique ne peut être spécifiée chez la majorité des patients (Reiman & Manske, 2011).

Ainsi, l’usage d’un test ne serait pas pertinent pour incriminer une structure en particulier. Ensuite, si les tests permettent de gagner du temps par le biais d’une décision simplifiée en mode « oui/non », cela se fait parfois au prix de biais dans la décision que chaque test procure (Cook, 2010; Hegedus et al., 2017).
Un exemple bien concret de biais cognitif est le « recency effect » que l’on pourrait traduire comme un « effet de position sérielle ». Ce dernier se produit lorsque le clinicien accorde plus de valeur à une constatation effectuée à la toute fin de l'examen (et généralement, les tests cliniques sont laissés pour la fin de l’évaluation). Avant de présenter les tests cliniques les plus couramment utilisés, il nous semblait important de relativiser sur leur valeur, mais aussi sur l’interprétation personnelle que l’on en fait et l’influence de ces données sur le choix de traitement.

Heureusement, si ces tests doivent être pris avec du recul, quelques marqueurs sur la qualité des tests existent. Des termes tels que la sensibilité, la spécificité et les ratios de vraisemblance positifs et négatifs aident à évaluer un test (Cook, 2010). Pourtant, il est important de rappeler que la plupart des études réalisées sont de basses qualités avec de nombreux biais. De plus, ces études s’inscrivent pour la plupart du temps dans des conditions non réelles sous la forme d’études « cas-contrôle » ne reflétant pas la pratique réelle et la pluralité des patients (Hegedus et al., 2017).
Par conséquent, si nous devions conserver les tests cliniques dans notre pratique, peut-être faudrait-il se rapprocher de la vision avancée par Salamh et Lewis en 2020 : pour eux, les tests  spéciaux ne devraient être considérés que comme des tests de provocation de la douleur (Salamh & Lewis, 2020).
Ainsi, comme l’avançait déjà d’autres auteurs, ces tests ne seraient probablement pas la solution miracle vers un diagnostic raccourci. En revanche, ils sont sûrement des éléments de l’examen physique permettant de mettre en contexte un problème sous-jacent (comme un manque de force, un déficit de mobilité, une douleur augmentée lors d’un test de la sacro-iliaque, etc…) (Hegedus et al., 2017).

Tests cliniques & échelles, lesquels choisir ?
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S’il est clair que les tests cliniques ont encore de beaux jours devant eux, et ce malgré la tempête qu’ils ont pu traverser, il est maintenant l’heure de définir les tests les plus « fiables » selon la littérature actuelle. Afin d’être le plus clair possible, nous analyserons donc successivement les facteurs biologiques, puis les facteurs « psycho-sociaux » avant de finir par l’évaluation de la douleur en elle-même. Il est important de retenir que dans la majorité des cas, un seul élément ne suffit pas pour expliquer une douleur.
Les prochains paragraphes présentés ci-dessous ne sont pas une liste exhaustive des tests réalisables dans les lombalgies. En revanche, ils sont basés surs deux articles d’intérêt : le premier est une revue systématique de 2017 ayant pour but d’élaborer des règles de diagnostic clinique (Petersen et al., 2017) tandis que le second est un article datant de 2019 dont l’objectif était d’établir une checklist des points à évaluer en prenant en considération la littérature scientifique du moment (Vining et al., 2019).

Tests cliniques orientés vers les facteurs biologiques/biomécaniques
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Dans un premier temps, abordons les tests permettant de mettre en cause une possible source localisée de la douleur.
A propos du disque intervertébral et les douleurs d’origine discogène, les tests de centralisation des symptômes basés sur les principes de l’évaluation McKenzie sembleraient pertinents. Dans ce type d’évaluation, le patient réalise des mouvements suivant une préférence directionnelle hypothétique.
La centralisation des symptômes (douleurs s’approchant de la racine du membre) traduirait alors la présence d’un trouble plutôt discogène. Concernant sa valeur scientifique, une revue récente a pu montrer que la centralisation des symptômes possédait un ratio de vraisemblance positif élevé.
Ainsi, le test de centralisation pourrait être utilisé afin d’incriminer le disque intervertébral dans l’origine de la douleur (Reiman et al. 2011). Cependant, les articles sur lesquels se base la revue ne présentaient pas le nombre de répétitions à réaliser (bien que généralement, 10 répétitions sont réalisées dans le test des répétitions de Mckenzie (Kjaer et al. 2012).

En ce qui concerne les articulations zygapophysaires (et l’hypo mobilité facettaire qui y serait liée), le test d’extension et rotation ne permettrait pas d’affirmer la présence d’une hypo mobilité facettaire (Maas et al., 2017; Petersen et al., 2017). Cependant, pour améliorer ce test, Laslett proposa un cluster devant comprendre 4 éléments minimum parmi : un âge > 50 ans, une douleur initiale au niveau paraspinal, une douleur atténuée par la marche, une douleur atténuée en position assise et un test d’extension rotation positif.
À noter que le test d’extension et rotation doit être obligatoirement positif pour que le cluster soit valable. Ainsi, au niveau scientifique, il a pu être montré que ce « cluster » proposé par Laslett ne présentait pas les propriétés minimales pour incriminer les zygapophysaires. En revanche, il semblerait que la haute sensibilité du test d’extension rotation permettrait d’exclure toute implication des zygapophysaires (Laslett et al., 2006).

Pour mettre en évidence une implication des sacro iliaques, le cluster de Laslett positif accompagné d’une absence de centralisation est souvent avancé comme un test permettant d’incriminer la sacro-iliaque. Ce dernier est considéré comme positif lorsque 3 des 5 tests suivants sont positifs : le test de Gaenslen, le test de distraction iliaque, le test du thrust sacré, le test de compression et le test de thrust de la cuisse.
En termes d’évidence scientifique, jusqu’en 2017, le cluster Laslett semblait pouvoir incriminer la sacro iliaque dans l’origine de la douleur (LR+ de 7,0) (Petersen et al., 2017). Cependant, une revue de 2021 a pu montrer que ce dernier cluster ne pouvait pas être utilisé afin d’incriminer la sacro iliaque mais qu’il pouvait être utilisé afin d’exclure cette dernière (Saueressig et al., 2021).

Cluster de Laslett :

Test de Gaenslen :

Après avoir utilisé des injections diagnostic, Young et al. (2003) ont déclaré que la douleur de l'articulation sacro-iliaque se produisait rarement au-dessus du niveau L5 ou autour de la ligne médiane ; ils ont plutôt conclu qu'elles étaient beaucoup plus susceptibles de se produire unilatéralement (exacerbée par le fait de se lever d'une chaise) et était corrélées avec les tests positifs de provocation de la douleur de l'articulation sacro-iliaque décrits ci-dessus. Cependant, comme tous les tests, cela dépend de la capacité des cliniciens à diriger la force vers les articulations tout en épargnant les tissus environnants.

Concernant un possible syndrome myofascial douloureux, Travell et Simons ont proposé un score composite adapté par l’IASP. Selon eux, un syndrome myofascial douloureux est à suspecter lors qu’il y a : présence d’une bande tendue palpable au sein d’un muscle, présence d’un point hypersensible au sein de la bande avec ou sans reproduction d’une douleur référée, reconnaissance de la douleur par le patient. Pour autant, la fiabilité au sujet du syndrome myofascial reste faible au vue de la littérature actuelle (Petersen et al., 2017).

Au sujet d’une possible « instabilité » ou défaut de coordination, 4 tests sont fréquemment employés : le test d’appréhension (ou « apprehension sign test”), le test d’instabilité 1 (ou “instability catch sign test with/without ADIM”), le test d’instabilité 2 ou (“painful catch sign test with/without ADIM”) et le Prone instability test. Pourtant, même s’ils sont largement utilisés, ces tests ne présenteraient que peu d’intérêt pris de manière isolés (sauf le test d’appréhension présentant la meilleure fiabilité). Cependant, une étude récente a pu montrer que l’utilisation de ces tests sous la forme d’un cluster de trois tests permettait d’obtenir un LR+ de 5,8 ce qui représente une évidence modérée « d’instabilité » (Areeudomwong et al., 2020).
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Quels tests pour une instabilité lombaire ?

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À côté de ces tests, le test de Biering-Sorensen permettrait d’évaluer la force des muscles extenseurs de la colonne. Ce test présenterait une bonne fiabilité inter examinateur justifiant son choix dans la recherche ou la pratique clinique (Denteneer et al., 2018; Vera-Garcia et al., 2019). Cependant, ce dernier serait moins sensible et spécifique que le « prone double straight-leg raise test » (Massoud Arab et al., 2007). D’ailleurs, une revue récente conseille son application uniquement chez des hommes jeunes et en bonne santé en l’attente de nouvelles études (Vera-Garcia et al., 2019).

Test de Sorensen :

Prone double straight-leg raise test :

Finalement, la Batterie de Tests  du « Lumbar Movement Control Dysfunction Screening » de Luomajoki peut être utilisée afin d’évaluer des troubles de la coordination des muscles lombaires (H. Luomajoki et al., 2008). Comprenant une série de 6 tests (le « Waiters Bow”, la bascule du bassin, l’équilibre sur une jambe, l’extension de jambe en position assise, le déplacement du bassin en quadrupédie et la flexion de genou en procubitus), cette batterie a pour objectif de déterminer le contrôle du mouvement de la zone lombaire.
Il semble d’ailleurs qu’à partir de 2 tests positifs, le risque de lombalgie augmenterait (H. Luomajoki et al., 2008). Selon l’auteur, la reproductibilité de ces tests serait acceptable (H. Luomajoki et al., 2008). De plus, il semble que ces tests seraient réalisables de manière fiable par des kinésithérapeutes aguerris ou par des étudiants (Huysamen et al., 2021). Cependant, aucune étude n’a permis d’affirmer l’augmentation du risque de lombalgie dès 2 tests positifs.

Batterie de tests de Luomajoki :

Tableau Récapitulatif :

‍Tests cliniques orientés vers le Diagnostic Différentiel
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Concernant les radiculopathies et autres atteintes nerveuses centrales, le test de Lasègue, ou SLR est fréquemment utilisé. D’ailleurs, une étude de 2008 montrait que le test SLR serait assez spécifique sur les hernies discales (Majlesi et al., 2008). Cependant, une revue systématique de 2012 montrait que la sensibilité du SLR pourrait être sur estimée (Scaia et al., 2012).

Test de Lasègue :

Afin d’améliorer la détection de ces atteintes nerveuses, Hancock proposa un cluster composé de 3 signes positifs parmi lesquels : douleur suivant un dermatome en lien avec la racine nerveuse atteinte, déficit moteur associé à la racine nerveuse, aréflexie ostéo-tendineuse associée à la racine nerveuse, troubles de la sensibilité associé à la racine nerveuse (Hancock, Koes, et al., 2011). Une étude a alors pu montrer que l’usage des signes en isolé ne permettait pas d’identifier le niveau de la hernie discale en référence à une IRM. En revanche, l’utilisation simultanée des signes du Cluster de Hancock permettraient d’améliorer l’identification en notant que la sensibilité et la spécificité restent basses (Hancock, Koes, et al., 2011).
Finalement, une étude de 2020 s’étant penchée sur la détection des sciatiques a pu conclure que le test de Lasègue (ou SLR) présentant une sensibilité de 0,87 et une spécificité de 0,43 et le SLUMP test, présentant une sensibilité de 0,8 et une spécificité de 0,71 sont de bons tests. Cependant, ils pourraient présenter de nombreux faux positifs liés notamment aux adhérences périphériques (Ischio-Jambiers, etc…). En revanche, le fait de l’utiliser sous la forme de cluster (combiné à d’autres tests comme le test de Bowstring), permettrait d’améliorer sa pertinence sans pour autant augmenter de manière notable la durée de l’évaluation du patient (Berthelot et al., 2021).

Slump test :

Test de Bowstring :

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Dans le cas de la sténose lombaire, il semble que la sensibilité du cluster de Cook (initialement décrit à 4 signes positifs sur 5 minimum) permettrait d’éviter des imageries inutiles. En revanche, dès 4 signes positifs, une imagerie serait conseillée (Cook et al., 2011). Les 4 signes doivent faire partie des suivants : âge > 48 ans, symptômes bilatéraux, douleur aux jambes > douleur dans le dos, douleur durant la marche, douleur atténuée en position assise. A cette règle peut venir s’additionner un test de marche en flexion (généralement réalisé à travers de la marche sur un plan incliné). Ainsi, en complément de la règle de Cook, Petersen conseille la réalisation d’un test de tolérance en flexion (Petersen et al., 2017).

Concernant un possible spondylolisthésis, de nombreux thérapeutes se basent sur la combinaison de deux signes : la présence d’un glissement intervertébral à l’inspection ainsi que la palpation et la mesure de la mobilité. Selon une revue datant de 2017, la présence d’un glissement intervertébral combiné à une hyper mobilité permettrait de mettre en valeur un spondylolisthésis (Petersen et al., 2017). À ceci pourrait s’ajouter le test d’extension lombaire passif. En effet, ce dernier présenterait la plus grande sensibilité, spécificité et taux de vraisemblance positif. Il pourrait donc être utilisé en pratique clinique pour évaluer un spondylolisthésis (Alqarni et al., 2011).

En ce qui concerne les douleurs radiculaires de type sciatalgie ou cruralgie ayant pour origine une structure plus « périphérique », le test SLR présentant au moins deux manœuvres sensibles (par exemple avec une dorsiflexion de cheville ou avec extension de genou) et le SLUMP test sont fréquemment utilisés. Cependant, ces derniers ne présenteraient pas une validité diagnostique rigoureuse (Petersen et al., 2017). Il est aussi intéressant d’ajouter qu’une amplitude diminuée ne serait pas associée à une mécano sensibilité plus importante et que la reproduction des symptômes perçus par le patient devrait faire partie intégrante du critère de positivité du test (Shacklock, 2005). Le test de Léri (ou PKB test) ayant pour objectif d’évaluer une possible cruralgie aurait quant à lui une sensibilité de 50% et une spécificité de 100% (Suri et al., 2011).

Test de Léri :

Concernant le syndrome du piriforme, seul un consensus d’experts s’est intéressé au sujet avec une évidence scientifique maigre (Petersen et al., 2017). Pourtant, certains auteurs considèrent que le syndrome piriforme pourrait avoir une prévalence de 6,3% chez les patients avec lombalgie associée à une sciatalgie (Hopayian & Danielyan, 2018). Ainsi, le syndrome du piriforme se caractériserait par : une douleur sur la région fessière avec irradiation sur une jambe, une sensibilité au niveau de la grande incisure ischiatique, une douleur augmentée en position assise, et une sensibilité aux tests spécifiques du syndrome piriforme (comme le “FAIR test” ou le « HCLK »).

Fair test :

HCLK :

Finalement, au sujet des fractures, la règle de Hensche, composée de 3 éléments (âge >70 ans, usage prolongé de corticoïdes et traumatisme significatif) permettrait de mettre en valeur une fracture vertébrale. Pourtant, selon certains auteurs, cette dernière ne serait pas suffisante même si l’absence de ces 3 éléments permettrait d’éliminer le risque de fracture (Petersen et al., 2017). Cependant, comme l’a montré le Framework dédié aux Red Flags, c’est l’association des signes qui doit alerter le praticien (Finucane et al., 2020).

Tableau Récapitulatif :

e - Évaluation des facteurs psychologiques et sociaux

Après avoir abordé les tests cliniques centrés sur les facteurs biologiques, il est désormais temps de s’intéresser aux facteurs psycho-sociaux. Précédemment, nous avons détaillé le fonctionnement des Red Flags. Abordons désormais les autres types de drapeaux :

• Les drapeaux orange (Orange Flags) : ces drapeaux font référence aux troubles psychologiques sévères. Ils alertent donc le thérapeute sur des problèmes sérieux pouvant relever du psychiatrique.
• Les drapeaux bleus (Blue Flags) : Ces drapeaux font référence à la perception que possède le patient de son travail. Il s’agit par exemple des mauvaises relations au travail.
• Les drapeaux noirs (Black Flags) : ces drapeaux font eux aussi référence à la perception du travail ressenti par le patient. Mais cette fois-ci, les facteurs ne sont pas contrôlables par le patient.
• Les drapeaux jaunes (Yellow Flags) : ces drapeaux désignent des barrières psychosociales à la rééducation qui pourraient augmenter le risque de chronicité (Keeley et al., 2008) même si de nouvelles études devront établir scientifiquement ce lien (Boissoneault et al., 2017) . Il s’agit par exemple du catastrophisme, de la kinésiophobie, d’un faible sentiment d’auto-efficacité, du stress, de l’anxiété, des émotions, des réactions face à la douleur. Il est aussi possible d’y inclure les croyances sur les lombalgies et l’activité physique en général (Fournier, 2015; Jin et al., 2020).

Il est désormais temps d’évaluer les différents facteurs psychologiques à travers des scores spécifiques. Encore une fois, cette liste est non exhaustive et se base principalement sur trois articles récents : le premier présentait les principaux facteurs psychologiques impliqués dans la lombalgie ainsi que quelques outils pour pouvoir évaluer ces points. Il était donc logique de réutiliser cette revue abordée durant l’introduction (Martinez-Calderon et al., 2020b). Le second est quant à lui basé sur un point de vue récent présentant les facteurs de risque pouvant entraîner une chronicisation.
Il semblait donc important d’évaluer les facteurs cités au sein de cet article (Boissoneault et al., 2017). Finalement le troisième est surement l’un des plus déterminants dans les échelles présentées dans le tableau suivant puisqu’il s’agit d’une étude présentant un consensus sur la recommandation des échelles concernant l’évaluation des kinésiophobies, des stratégies de coping, d’autonomie et de catastrophisme (Sleijser-Koehorst et al., 2019).

En ce qui concerne la kinésiophobie, la Tampa Scale (TSK)  fut développé par Kori dans les années 90. Il est constitué de 17 items. Un score égal ou supérieur à 40 signe la présence d’une kinésiophobie. D’ailleurs, l’importance de la kinésiophobie serait proportionnelle au score. Ce score a pu être validé par de nombreuses études. D’ailleurs, on notera que deux types de comportement ont pu être définis : Le patient centré sur l’évitement de l’activité et le patient centré sur ses perceptions corporelles (Conradi & Masselin-Dubois, 2019).
Petite sœur du score TSK, la Tampa Scale dans sa version courte (ou TSK-11) présenterait des valeurs psychométriques similaires à celles du TSK d’origine avec l’avantage de se réaliser de manière plus courte (Woby et al., 2005). Cependant, elle n'est à notre connaissance pour l’instant pas disponible en version française. Finalement, le Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) initialement développé par Waddell est un score composé de 16 items permettant le calcul de deux scores : un premier sur les croyances et peurs liées au travail, un second sur les croyances et peurs liées aux activités physiques. Ce score, largement validé par la communauté scientifique, présente une version française dont les propriétés psychométriques seraient bonnes pour l’évaluation des patients souffrant de lombalgies (Chaory et al., 2004).

Au sujet des stratégies de coping, le Coping Stratégies Questionnaire (CSQ) fut développé à l’origine par Rosentiel et Keefe. Il s’agit d’un score composé de 48 items divisés en 8 sous échelles dont six font références aux stratégies cognitives. Si ce test a pu être étudié et approuvé à de nombreuses reprises, sa version française a pu être validée en 2008. Cette dernière se caractérise par un remaniement du questionnaire en passant de 48 items à 21 items le rapprochant du CSQ-R (Irachabal et al., 2008; Monticone, Ferrante, Giorgi, et al., 2014). Cependant, malgré nos efforts, aucun questionnaire utilisable cliniquement n’a pu être trouvé.

Autre test utile dans l’évaluation des stratégies de Coping, le Chronic Pain Coping Index (CPCI) est un test qui fut développé par Jensen en 1991. Il a pour but d’évaluer huit stratégies d'adaptations comportementales. Concernant sa valeur scientifique, une étude de 2006 a pu montrer la fiabilité du test dans sa version française (Truchon et al., 2006).

Concernant le sentiment d’auto-efficacité, le Pain Self Efficacy questionnaire fut développé par Nicholas en 1989. Il s’agit d’un score permettant d’évaluer l’autonomie des patients en dépit de la douleur. Un score supérieur à 40 (sur 60) serait associé à un meilleur taux de retour au travail ainsi qu’un meilleur maintien des gains réalisés durant la rééducation (Nicholas, 2007).

À propos du catastrophisme, le Pain catastrophizing scale (PCS) est une échelle composée de 13 items notés chacun de 0 à 4 dont l’objectif est d’évaluer les éléments de dramatisation de la douleur. Ce score est composé de trois sous échelles : la rumination, l’amplification et l’impuissance. Cette échelle est d’ailleurs validée en anglais (Sullivan et al., 1995) ainsi qu’en français (French et al., 2005). Un score inférieur à 14 correspondrait à une faible dramatisation alors qu’un score supérieur à 25 témoignerait d’une dramatisation élevée (French et al., 2005).

Quant à une évaluation psychologique globale, le « Start back Screening Tool » est un questionnaire composé de 9 items évaluant les douleurs irradiantes, les comorbidités, le catastrophisme, l’anxiété, la peur ou même la dépression. Un score supérieur ou égal à quatre en général et supérieur à quatre sur les 5 derniers items est associé à un risque élevé de chronicisation. Initialement développé en langue anglo-saxonne (Hill et al., 2008), ce questionnaire a pu être validé en français (Bruyère et al., 2012). À noter que ce test est fréquemment utilisé afin de proposer une stratification des patients à « risque » puisqu’il pourrait permettre de détecter plus facilement les patients à risque de chronicisation (Stevans et al., 2021) bien que ce dernier soit remis en question pour le risque lié à des erreurs de classifications (Karran et al., 2017). Pour conclure sur cette échelle, une étude de 2020 indique que ce test permettrait de manière isolée d’estimer le handicap à court et moyen terme du patient. En revanche, l’âge et la clinique du patient permettraient d’estimer la douleur et le handicap perçu par le patient à court et moyen terme. Ainsi, ce test n’apporterait pas plus de valeur prédictive de l’évolution du patient que les caractéristiques plus basiques  (Medeiros et al., 2021).

Similaire au Start Back, l’Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome Yellow Flag tool (OSPRO-YF) est un questionnaire permettant l’évaluation des différents Yellow Flags dont le catastrophisme, les attitudes de coping ou les comportements d’évitement de la peur. Validée depuis peu (George et al., 2018), ce questionnaire n’est à notre connaissance pas validé en français.  Il est intéressant de noter qu’une plateforme en ligne de l’APTA permet d’obtenir la correspondance entre l’OSPRO-YF et différents tests associées comme le FABQ, le TSK-11 ou le PCS (APTA, n.d.).

Finalement, similaire aux deux dernières échelles abordées, L’Örebro Musculoskeletal Pain Screening est un questionnaire qui a pour but d’évaluer le risque de chronicisation chez les patients présentant une rachialgie aigue. Un score supérieur à 71 serait associé à un risque moyen de chronicisation tandis qu’un score supérieur à 106 serait associé à un risque élevé. Ce score a initialement été validé en langue anglo-saxonne (Linton & Boersma, 2003) avant d’être traduit et validé en langue française (Coste et al., 1993; Nonclercq & Berquin, 2012). 

Concernant les restrictions à la participation, le questionnaire « Rolland-Morris Disability questionnaire » (aussi connu sous le nom de « EIFEL » en France) est un questionnaire composé de 24 items évaluant le statut fonctionnel des patients présentant une lombalgie. Le score, allant de 0 à 24 est proportionnel au handicap subit par le patient. Questionnaire développé en 1983, il semblerait plus sensible et spécifique que l’« Oswestry Disability Index » pour les lombalgies légères à modérées tandis que l’Oswestry serait plus fiable pour les lombalgies importantes (Davies & Nitz, 2009). 

Finalement, d’autres échelles pourraient être utilisées en fonction de la santé de chaque patient. On notera par exemple :

• L’« Alcohol use disorders identification test » :  il s’agit d’un questionnaire composé de 10 items ayant pour objectif d’évaluer la consommation excessive d’alcool. Noté sur 40, un score supérieur à 8 traduirait une consommation excessive d’alcool. Ce score a pu être validé en anglais (Daeppen et al., 2000) ou en français (Gache et al., 2005).
• Le  « Pittsburgh sleep quality index » : Il s’agit d’un questionnaire composé de 19 items et présentant un score allant de 0 à 21. Un score supérieur à 5 serait associé avec une mauvaise qualité de sommeil (sensibilité de 89% et spécificité de 86%). D’ailleurs, celle-ci serait proportionnelle au score. Test développé en anglais à l’origine (Buysse et al., 1989), il est depuis 2013 validé en français (Ait-Aoudia et al., 2013)

Si nous devions retenir quelques-uns des tests énoncés dans le tableau précédent nous retiendrons probablement :

• Le Start Back pour sa validation française et sa stratification des patients à risque. Il serait donc sûrement le premier à réaliser. Ensuite, en fonction des résultats, il serait intéressant de réaliser :

• Le TSK-11 pour la kinésiophobie (rapide, traduit et disponible gratuitement)
• Le PCS pour le catastrophisme (rapide, traduit et disponible gratuitement), 
• Le CSQ révisé pour les stratégies de coping (malgré la difficulté à trouver le questionnaire)
• Le PSEQ pour le sentiment d’auto efficacité (malgré l’absence de traduction officielle).

• L’Örebro Musculoskeletal Pain Screening pourrait aussi être proposé au même titre que le Start Back.

f - Évaluation de la douleur

Finalement, nous avons pu voir tout au long de cet article que la douleur occupe une place à part au sein des lombalgies. Il semblait donc impensable de ne pas aborder l’évaluation de la douleur en elle-même. L’objectif de ces prochains paragraphes ne sera donc pas de décrire des tests et des échelles de manière itératives comme vu précédemment, mais plutôt d’essayer d’évaluer quel type de douleur le patient présente en se basant sur la classification des douleurs que nous avons abordé précédemment : la douleur nociceptive, la douleur neuroplastique et la douleur neuropathique.

Au sujet de la douleur neuroplastique, la règle de Nijs pourrait être utilisée. Cette dernière indique qu’une douleur neuroplastique peut être suspectée en absence de douleur neuropathique, lorsque la douleur est disproportionnée par rapport à la nature de la lésion et que au moins un des deux critères suivants sont présents :

• Douleur symétrique ou douleur variant de zone anatomique, douleur illogique (selon la distribution neuro-anatomique), allodynie ou hyperalgésie en dehors de la zone principalement impliquée ou douleur diffuse.
• Hypersensibilité non lié au système musculaire.

Pourtant, selon Petersen, aucune conclusion ne pourrait être réalisée concernant l’identification d’une sensibilisation centrale via les règles de Nijs (Petersen et al., 2017).

En 2020, Van Griensven et ses collaborateurs (van Griensven et al., 2020) proposèrent la détection de la sensibilisation centrale en présence de: 

• Douleur continue, spontanée et très répandue et/ou de douleur intense et prolongée suite à un stimulus normalement indolore.
• Différents tests quantitatifs sensoriels existent permettant d’affirmer une présence d’hyperalgésie comme :

                      - Le test d’hyperalgésie au chaud et au froid 
                      - Le test d’hyperalgésie mécanique 
                      - Le test de sommation temporelle,
                      - Le test de sommation spatiale,
                      - Le test d’allodynie mécanique dynamique

Selon un article récent, il n’existe pas de test clinique spécifique permettant d’affirmer une sensibilisation centrale (van Griensven et al., 2020). Il s’agirait donc d’une description associée à quelques tests pouvant donner des informations. Un article de 2018 évaluant différents questionnaires (CSI, PSQ, etc…) montrait que les tests quantitatifs sensoriels devraient être plus utilisés dans l’évaluation de la sensibilisation centrale (Coronado & George, 2018).

À la suite de ces premières notions, la sensibilisation centrale pourrait être détectée grâce au :

• « Central Sensitization Inventory » (CSI) : Il s’agit d’un questionnaire composé de deux parties : une première, composée de 25 items liés aux symptômes de la sensibilisation centrale et une seconde composée de 10 questions faisant référence à des possibles diagnostics antérieurs de pathologies liées à la sensibilisation centrale. La première partie est celle utilisée dans le calcul du score. Les patients doivent donc répondre sur une échelle de 0 à 4 aux questions posées. Le total est donc de 100 points et il est considéré qu’un score supérieur à 40 serait associé à une sensibilisation centrale. Ce questionnaire a pu être validé par de nombreuses études (Scerbo et al., 2018) et a pu être traduit et validé en français (Pitance et al., 2016). Cependant, une récente étude mettait en doute la construction de ce questionnaire pour le simple motif que sa positivité ne serait pas lié à un schéma de sensibilisation centrale  (Coronado & George, 2018).
• « Pain Sensitivity Questionnaire » (PSQ) : Ce questionnaire est composé de 17 items évaluant la perception du patient à différents stimulus imaginés qu’il pourrait expérimenter dans la vie quotidienne. Le patient doit alors décrire l’intensité de la douleur sur une échelle de 0 à 10. La sensibilisation serait alors proportionnelle au score obtenu. À noter que trois items (le 5, le 9 et le 13) sont généralement retirés lors du calcul du score pour le motif qu’ils ne sont pas considérés comme des stimulus douloureux. Le questionnaire a pu être validé en anglais et depuis peu en français (Dualé et al., 2019). Cependant, tout comme son cousin le CSI, la même étude de 2018 a pu montrer les faiblesses de ce questionnaire qui ne serait pas lié au schéma de sensibilisation centrale. En plus, il présenterait une corrélation plus faible avec les tests quantitatifs sensoriels (Coronado & George, 2018).

Concernant la douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est probablement le test phare : questionnaire simple, il est composé de 10 questions. La présence de 4 réponses positives à ce questionnaire traduirait la présence d’une douleur neuropathique. Au niveau scientifique, ce questionnaire développé et validé en France (Bouhassira et al., 2005)  a pu être validé dans différentes langues. Ce questionnaire est d’ailleurs conseillé par un récent consensus d'experts (Vining et al., 2019). 

Dans la même catégorie, abordons désormais le Questionnaire « Neuropathic Pain Questionnaire » (NPQ) : il s’agit d’un questionnaire composé de 12 questions auxquelles le patient répond en attribuant un chiffre (compris entre 0 et 100) correspondant à la douleur perçue. Une fois effectué, chaque question permet d’obtenir un certain nombre de points selon des coefficients propres à chaque question. Au final, la douleur sera considérée comme neuropathique si le patient présente un score supérieur ou égal à 0 alors qu’elle sera considérée comme non neuropathique si le score est inférieur à 0. Questionnaire développé et validé en anglais (Krause & Backonja, 2003), il n’est à notre connaissance, pour l’instant, pas validé en Français.

Finalement, selon un consensus récent de l’IASP (Nijs et al., 2015), l’histoire du patient permettrait de mettre en valeur une douleur neuropathique. En effet, les patients rapportent fréquemment : une histoire de lésion ou trouble du système nerveux, des comorbidités liées à une douleur neuropathique, une douleur distribuée en corrélation avec une zone nerveuse, des troubles sensoriels distribués le long d’une zone nerveuse ou des sensations douloureuses de brûlures et/ou piqûres.

Au sujet de la douleur nociceptive, il n’existe que peu de détails quant à la classification de ce type de douleur. En effet, si les autres types de douleurs (neuropathique et neuroplastique) ont des critères plutôt « bien » définis, la douleur nociceptive ne se base que sur une définition. Cette dernière indique que « la douleur nociceptive résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs » (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011). À noter que des articles récents ajoutent que cette douleur peut être continue ou intermittente, se caractérise par une localisation précise permettant de rattacher la douleur à une supposition « organique » (Acapo et al., 2017).
On peut donc évaluer cette douleur par le biais d’échelles classiques comme l’EVA (Bijur et al., 2001) ainsi qu’en écartant la présence d’une douleur neuropathique ou neuroplastique.

Avant de conclure sur l’évaluation des douleurs, il semble intéressant d’aborder un concept plutôt récent et souvent peu connu de nombreux thérapeutes : la sensibilité à la douleur ou « Pain Sensitivity ». Cette sensibilité ne connaît pour l’instant pas de définition selon l’IASP. Cependant, elle englobe de manière générale le phénomène que « certaines personnes présentent des expériences et perceptions de la douleur plus importantes que d’autres ». Tout ce qui va suivre concernant la sensibilité à la douleur manque encore de preuves scientifiques malgré l’intérêt clinique associé (Beales et al., 2020). 

Si cette sensibilité à la douleur est importante d’un point de vue clinique, c’est parce qu’elle pourrait avoir des conséquences sur le traitement et le diagnostic du patient mais aussi sur l’éducation et le pronostic de ce dernier. Par exemple, une sensibilité à la douleur élevée pourrait entraîner de nombreux faux positifs aux tests orthopédiques. Ainsi, le résultat positif ne serait pas lié à une évaluation « précise » mais plutôt à une sensibilité augmentée.

Dans son article, Beales propose d’évaluer cliniquement la sensibilité à la douleur. C’est ce qu’il appelle le « Clinical Sensory Testing (CST) ». Cette évaluation ne se destine pas à tous les patients mais principalement à ceux dont l’anamnèse et l’évaluation subjective suggère la présence d’une sensibilité supérieure. Ces patients ne présentent pas de lésion mécanique précise et la sensibilité se dévoile comme un facteur contribuant aux limitations du sujet (Beales et al., 2020).

Pour évaluer la sensibilité à la douleur, Beales propose donc 4 étapes :

• Sensibilité au toucher léger : le thérapeute réalise un toucher à l’aide d’un monofilament de 2-4g (permettant d’évaluer une possible allodynie).
• Sensibilité aiguë : le thérapeute évalue à l’aide d’un cure-dent ou d’une aiguille (permet d’identifier une hyperalgésie aiguë).
• Sensibilité à la pression profonde : le thérapeute évalue à l’aide de son doigt d’une pression légère-modérée à ferme (pour évaluer l’hyperalgésie à la pression profonde). Ce test serait d’ailleurs corrélé à l’algomètre.
• La sensibilité au froid : le thérapeute évalue cette sensibilité à l’aide d’un glaçon.

Nous noterons que cette évaluation débutera depuis une zone éloignée en se rapprochant petit à petit de la colonne. 

À partir de ces tests, le thérapeute pourra alors identifier la sensibilité que perçoit son patient selon 5 niveaux :

• Sensibilité adaptive / protective : la sensibilité est raisonnable et est en relation avec le trouble observé.
• Sensibilité accidentelle : la sensibilité est présente mais peut être ignorée.
• Contribution mineure : sensibilité à aborder même si elle ne devrait pas influencer la rééducation.
• Contribution majeure : sensibilité à aborder et influençant la rééducation.
• Principale barrière : comprendre et aborder cette sensibilité sera une priorité du traitement.

Nous verrons plus tard comment prendre en charge la sensibilité à la douleur des patients.

Au total, nous  avons donc pu voir que de nombreux outils existent malgré un manque général de littérature scientifique. 

Si la définition du type de douleur peut présenter un intérêt lors de la prise en charge de nos patients, il est important de se rappeler que le patient  peut présenter des douleurs mixtes ne se limitant pas à une simple approche neuroplastique ou nociceptive mais bel et bien à l’intégration de ces différents types de douleurs pour réaliser une approche globale de notre patient (Freynhagen et al., 2019, 2020).

g - Et les imageries dans tout ça ?

Grandes oubliées de notre bilan initial, les imageries n’ont pour l’instant pas été abordées. En effet, comme dit lors de l’introduction, l’augmentation de la réalisation d’imageries ne s’est pas accompagnée d’une amélioration des marqueurs de santé. Pire même, elle a paradoxalement entraîné une augmentation du risque de lombalgies à long terme.
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Pour mieux comprendre, il est important de rappeler que dans 85%-90% des lombalgies, aucune structure n’a pu être mise en cause comme génératrice de la douleur (Bardin et al., 2017; Hancock, Maher, et al., 2011; Kjaer et al., 2018; Plantin, 2016). De plus, les imageries se sont révélées peu spécifiques puisque des anomalies à l’imagerie sont aussi observables chez une population asymptomatique (Brinjikji et al., 2015; Hartvigsen et al., 2018; P. O’Sullivan et al., 2016a).
Ainsi, il a pu être établi que les résultats de l’imagerie ne peuvent suffirent à définir l’apparition d’une lombalgie ainsi que son pronostic et son évolution (Hartvigsen et al., 2018). À l’inverse, la surutilisation de ces résultats pourrait entraîner de la peur ainsi qu’un handicap iatrogène, sans compter les expositions successives aux rayons X (P. O’Sullivan et al., 2016a).  
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Il sera donc important d’expliquer au patient que les dégénérescences sont naturelles au niveau discal, facettaire… Le thérapeute peut faire la comparaison avec les modifications plus visibles survenant avec l’âge telles que les rides ou les cheveux blancs.  Bien entendu, nous ne sommes pas tous égaux par rapport au vieillissement des tissus, articulations : certaines personnes montreront dès 30 ans des signes de dégénérescence arthrosique très importants avec parfois un terrain génétique.
Il est donc important de faire comprendre au patient qu’il ne s’agit pas du tout du seul élément qui va intervenir dans sa douleur.
Il est quand même intéressant de constater qu’une étude de 2015 (Brinjikji et al. 2015) a montré que les caractéristiques dégénératives sont quand même beaucoup plus importantes entre 30 et 50 ans chez les sujets lombalgiques par rapport à des sujets sains de la même tranche d’âge. Cela signifie que même si ces caractéristiques dégénératives sont présentes dans une population de sujets sains, elles seront plus importantes chez les sujets lombalgiques.

Pour mieux comprendre quand utiliser les imageries, un article récent s’est penché sur le sujet (Hall et al., 2021). Ce dernier a pu montrer qu’une radiographie devrait être réalisée lors d’un risque majeur d’être face à une fracture vertébrale. À l’inverse, si le risque est mineur, cette radiographie ne devrait être réalisée qu’après 1 mois d’observation de l’évolution du patient. Ensuite, une radiographie et un IRM devraient être réalisés lors d’une suspicion majeure de tumeur vertébrale ou d’infection spinale. Un IRM devrait être réalisé lors d’une suspicion de syndrome de la queue de cheval ou lorsque le patient présente des troubles neurologiques graves (déficits moteurs multiples).
Finalement, un IRM pourrait aussi être proposé aux patients atteints de douleurs radiculaires ou de sténose du canal lombaire lorsque ces derniers sont candidats pour une chirurgie.

‍h - Récapitulatif et ouverture

‍Pour conclure sur le diagnostic, nous avons donc pu voir que ce dernier devra dans un premier temps écarter tout risque de pathologies graves telles que les pathologies spécifiques du rachis et les syndromes radiculaires.

Une fois qu’il a écarté les lombalgies « graves », le thérapeute devra analyser l’ensemble des facteurs bio-psycho-sociaux influençant le patient qu’il aura à traiter par la suite. Il est important de ne pas reproduire une erreur fréquemment rencontrée dans la littérature scientifique : la réduction du concept biopsychosocial à une fragmentation du patient selon une approche bio, psycho ou sociale (Mescouto et al., 2020). L’objectif est alors d’analyser le patient tel un puzzle afin d’identifier les pièces manquantes du puzzle.

Pour aller plus loin dans notre raisonnement, revenons sur un point que nous avions évoqué plus tôt au cours de ce dossier. Certains auteurs considèrent que la lombalgie ne devrait pas être considérée comme une pathologie mais bel et bien comme un symptôme (Hancock, Maher, et al., 2011). En effet, cette douleur dans la zone lombaire pourrait provenir de pathologies précises (pathologies spécifiques, syndrome radiculaire) mais aussi d’un savant mélange entre le bio-psycho-social.
Ainsi, de manière attendue, le seul point commun à toutes les lombalgies est bien entendu la douleur ! Alors, si nous devions prendre en compte un point afin d’optimiser notre traitement, pourquoi ne s’agirait-il pas de la douleur ?
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Cette approche défendue par quelques auteurs (Chimenti et al., 2018; Nijs et al., 2015) ne semble pas dénuée de sens malgré le manque de preuves cliniques actuelles (Nijs et al., 2015). Pour mettre en place ce raisonnement, il faut dans un premier temps définir le type de douleur rencontrée par le patient à l’aide des informations apportées par l’anamnèse et le tableau proposé précédemment. Il est alors possible d’identifier un patient avec une tendance à la douleur nociceptive / neuroplastique ou mixte et d’appliquer un traitement adapté.

Si nous voulons aller encore un peu plus loin, il est alors temps d’intégrer cette douleur au sein d’un raisonnement clinique appelé « Pourquoi ? Où ? Comment ? ». Ce modèle, développé par Riley et ses collaborateurs, a pour objectif de mettre en contexte les douleurs perçues par le patient (Riley et al., 2020). Si ce modèle n’est que théorique, il n’en est pas moins intéressant pour le fait qu’il associe les différents types de douleurs (le mécanisme) au stimulus mécanique produisant la douleur (la charge, la position, la tension) et à la localisation de la douleur ainsi que ses modifications locales (par exemple une diminution/augmentation de la douleur lombaire liée à un changement de position des lombaires).
Cependant, ce modèle de raisonnement ne prend pas en compte (ou très légèrement) les facteurs psychologiques quand on sait l’impact qu’ils peuvent présenter sur l’évolution du patient.

Ainsi, tout ce raisonnement nous amène à plusieurs faits :

• La classification selon le type de douleur présenterait de nombreux avantages dans la prise en charge des patients.
• Les facteurs psychologiques semblent être des facteurs inhérents à une bonne prise en charge.
• Comprendre le mécanisme, l’élément déclencheur et la zone de douleur pourrait présenter un intérêt certain lors du traitement.

Finalement, nous rajouterons que selon un article récent : « l’évaluation est un traitement pour la lombalgie » (Louw, Goldrick, et al., 2021). En effet, selon cette étude datant de 2021, l’examen diagnostique du patient amènerait à des effets positifs à court terme sur le catastrophisme, la mobilité et la sensibilité à la pression des lombalgiques. La réduction la plus significative serait rencontrée après l’anamnèse. Ainsi, un diagnostic qualitatif devrait être considéré comme indispensable dans la prise en charge du patient lombalgique.

En conséquence, vous trouverez ci-dessous un graphique radar inspiré de ce qu’ont proposé Tousignant-Laflamme et ses collaborateurs en 2017 (Tousignant-Laflamme et al., 2017) ou de ce qu’il se fait en thérapie cognitive (P. B. O’Sullivan et al., 2018) . Ce dernier ne doit donc pas être pris comme une classification à réaliser de votre patient.
En revanche, ce graphique peut être vu comme une évaluation globale du patient. Cette dernière s’intéresse donc aux facteurs bio-psycho-sociaux tout en intégrant les notions de douleur nociceptive et neuroplastique. Il est à noter que la douleur neuropathique n’est pas référencée puisqu’elle constitue dans de nombreux cas un signe de lésion nerveuse nécessitant un avis médical. Si cette évaluation n’est sûrement pas parfaite, elle devrait permettre une prise en charge adaptée de chaque patient comme nous le verrons dans la prochaine partie dédiée au traitement.

Lors de la première partie, nous avons introduit la lombalgie en essayant de l’intégrer au sein du modèle biopsychosocial sans omettre un quelconque aspect de cette pathologie. Désormais, intéressons-nous au diagnostic des lombalgies. En effet, si la lombalgie est considérée par certains auteurs comme un symptôme et non comme une pathologie (Hancock, Maher, et al., 2011), c’est bien pour le fait qu’une lombalgie est pour eux l’expression d’un problème sous-jacent. À l’heure de réaliser le diagnostic, de nombreuses questions se posent : « Comment détecter les red flags ? », « comment classifier les lombalgies ? », « comment réaliser un diagnostic différentiel ? », « comment savoir si une structure est en souffrance ?»

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3 - Traitement - Prise en charge

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.
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a -Pronostic

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‍Avant d’aborder les possibilités de traitement, il semble important d’aborder un point sérieux : l’évolution et le pronostic de la lombalgie.
Lors de lombalgies aiguës, il semble que le pronostic soit plutôt bon avec une évolution favorable en quelques semaines (Hayden et al., 2010; Menezes Costa et al., 2012; Pengel, 2003) et ce de manière indépendante à l’âge des patients (Manogharan et al., 2017). De même, une revue Cochrane datant de 2019 a pu montrer que le souhait de retourner au travail était associé à un meilleur pronostic chez les patients lombalgiques (Hayden et al., 2019).
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Par conséquent, si votre patient arrive dans votre cabinet pour une lombalgie et un arrêt de travail, il peut être intéressant de lui poser une question très simple : « quand pensez-vous pouvoir reprendre votre travail ? ». Il s’agit d’une question importante puisque des études ont prouvées que lorsque le patient ne savait pas donner précisément une date de retour au travail, il pouvait s’agir d’un « yellow flag », c’est-à-dire que le travail pourrait être un facteur important dans les symptômes du patient. Il sera important de faire comprendre au patient qu’il ne doit pas attendre l’absence de douleur (0/10 sur l’EVA) pour retourner au travail, ou reprendre une activité physique.  
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La présence de facteurs psycho-sociaux et/ou environnementaux se corrèlerait avec un moins bon pronostic. C’est pour cela que l’évaluation des différents drapeaux jaunes ainsi que l’utilisation de scores comme le Start Back ou l’Örebro semblent importants. De plus, de nombreux patients (60-80%) présenteraient des symptômes après 12 mois de prise en charge tandis que de nombreuses personnes pourraient présenter une récidive durant les 12 mois après l’épisode de lombalgie (Hayden et al., 2010; Pengel, 2003).

Le fait que les bombements discaux se réduisent avec le temps est bien documenté.
Chez les patients présentant des hernies discales, il est important de noter et de les informer que selon différents auteurs, les hernies se résorberaient naturellement dans 63 à 66% des cas (Chiu et al., 2015; Y. Wang et al., 2020; Zhong et al., 2017). De plus, le taux de résorption serait proportionnel à « l’hernie » rencontrée. Par exemple, ce taux serait de 96% dans les hernies exclues ou de 70% dans les extrusions alors qu’il ne serait que de 13% dans les bombements discaux (Chiu et al., 2015). Il existe plusieurs possibilités pour expliquer ce mécanisme de rétrécissement. Le matériau extrudé peut être résorbé par le disque ou peut se déshydrater. La réponse inflammatoire peut provoquer la digestion du noyau extrudé.
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C’est pour ces raisons que dans un premier temps, un traitement conservateur de 4 à 10 mois est souvent préféré au traitement chirurgical (Y. Wang et al., 2020). De plus, certaines études montrent qu’à moyen et long terme, la chirurgie ne serait pas plus bénéfique qu’un traitement conservateur (Gugliotta et al., 2016).
L’approche de thérapie McKenzie reposant sur des postures d’extension a provoqué de nombreux débats. Cette thérapie repose sur la théorie qu'une posture d'extension fait avancer le noyau dans le disque, et qu'il est fort possible que cela permette de faire rentrer le noyau partiellement extrudé. Les kinésithérapeutes ont affirmé que des mouvements tels que le « floppy push-up » renvoient le noyau au centre du disque. Scannell a démontré que c'était vrai, mais seulement pour les disques dont il reste 70% de la hauteur d'origine (Scannell et al. 2005).
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Toutefois, certains auteurs remettent en question la technique des mouvements d'extension dynamique répétée pour réduire le noyau déplacé dans l'anneau (McGill. 2021). Balkovec et McGill (2012) ont comparé une flexion répétée de la colonne vertébrale avec une répétition de flexions et d'extensions. L’hypothèse testée était que la composante d'extension de chaque cycle pouvait empêcher la migration postérieure du noyau.
Les auteurs ont observé que l'extension créée écrasait simplement le disque plus rapidement. En d'autres termes, l'ajout d'une extension répétée augmentait considérablement le taux de détérioration du disque. Les auteurs maintiennent leur position en faveur de posture d'extension statique pour les bombements aigus du disque postérieur avec 70% de la hauteur du disque restante, mais déconseillent les mouvements d'extension dynamique tels que le floppy push-up et le press up en position couchée.

Enfin, certains thérapeutes préconisent de réaliser des flexions lombaires après une intervention chirurgicale et après une blessure, car ils estiment que cela réduit le risque de formation de tissu cicatriciel et d'adhérence. On pourrait avancer que la cicatrisation pourrait être souhaitable pour former un bouchon du noyau fuyant dans les couches extérieures de l'anneau. Mais il est évident que les cicatrices qui relient les tissus neuronaux entre eux sont problématiques. Pour ces raisons, McGill préconise l’exercice du chat qui fait le dos rond / dos creux réalisé en appui sur les mains et les genoux.
Les auteurs ont montré qu'une charge minimale est exercée sur le disque pendant cet exercice étant donné l'orientation horizontale, et que la flexion sans charge de compression ne semble pas exacerber le bombement discale (McGill. 2021).

b - Combien de temps doit durer la rééducation ?

‍Il est fréquent qu’en début de rééducation, le patient nous interroge sur la durée nécessaire avant d’aller mieux. Que pouvons-nous et que devons-nous répondre ? Il est clair que d’un patient à l’autre le pronostic sera tout à fait différent. Si nous devions mettre tout le monde dans le même panier et établir un pronostic, certains chercheurs ont suggéré que les lésions des tissus devraient guérir en 6 à 12 semaines. Beaucoup ont utilisé ce délai pour suggérer qu’une incapacité de travail dépassant cette période n’était plus d’ordre anatomo-pathologique (Fordyce. 1995) mais découlerait de problèmes psychosociaux.
De plus, l'idée selon laquelle les tissus guérissent en 6 à 12 semaines semble reposer à l'origine sur des études animales (passées en revue dans Spitzer, 1993), dont la majorité portait sur des muscles de rongeurs. Cependant, tous les humains ne guérissent pas aussi rapidement (Mendelson, 1982), et les études de suivi de certains troubles définis comme le coup du lapin permettent d'étayer l'hypothèse d'une perturbation persistante des tissus (Radanov et al. 1994 ; Curatolo et al. 2011).

Une revue systématique réalisée par Itz et al. 2012 a contesté l'affirmation selon laquelle la plupart des premiers épisodes de douleur rachidienne se résolvent dans les 6 premières semaines. Ils ont montré que la guérison spontanée n'est pas vrai car 65% de ces personnes ont déclaré souffrir de douleurs rachidiennes après un an.
De manière générale, il est clair que suggérer que les problèmes de dos ne sont pas d'origine mécanique s'ils perdurent plus de quelques mois constitue une fausse information.
En revanche, il nous est possible de rassurer le patient en lui disant que son problème n’est pas définitif et qu’il ou elle n’aura pas ses douleurs toute la vie. S’il semble vrai que la cascade de changements résultant de certaines formes de lésions tissulaires puisse prendre des années, la douleur finit par disparaître.

c - Traitement Conservateur ou Chirurgical ?

‍D’après de récentes guidelines sur le sujet, la première ligne du traitement médical devrait toujours être constituée de conseils, d’encouragements pour retourner vers l’activité physique et le travail tout en rassurant le patient sur le fait que la lombalgie évolue favorablement dans la plupart des cas (Almeida et al., 2018; Corp et al., 2021; Jonckheer et al., 2017; Scott & Miller, 2018). De plus, certains auteurs conseilleraient la réorientation du patient vers un kinésithérapeute (Scott & Miller, 2018).
À ceci pourrait s’ajouter un traitement pharmacologique bien que ce dernier ne devrait être proposé que lorsque le traitement non pharmacologique se montre inefficace (Almeida et al., 2018). Si un arrêt de travail est proposé, ce dernier devrait être le plus court possible (Jonckheer et al., 2017).

Ainsi, si le traitement conservateur non pharmacologique doit être envisagé en première intention, un traitement pharmacologique pourrait être envisagé lorsque le traitement conservateur de base ne se montre pas efficace bien que certains consensus en déconseille l’usage à n’importe quelle étape du traitement (Almeida et al., 2018). Concernant les différents médicaments disponibles, il semble que le paracétamol ne serait pas plus efficace qu’un placebo (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018). En ce qui concerne les anti-inflammatoires, ces derniers sembleraient efficaces pour diminuer la douleur à court terme dans les lombalgies chroniques mais ils ne seraient pas plus efficaces qu’un placebo dans les radiculopathies.
De plus, aucun type d’anti-inflammatoire ne semble se détacher vis à vis d’un autre. De même, les analgésiques topiques (comme les patchs de lidocaïne) ne sembleraient pas plus efficaces qu’un placebo (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018) bien que des revues récentes suggèrent leur utilisation dans les lombalgies chroniques (Peck et al., 2021).

Dans des catégories de médicaments plus puissants, les résultats semblent similaires puisque les anticonvulsifs, les myorelaxants et autres corticostéroïdes ne présenteraient pas d’effets bénéfiques. Seuls les opioïdes permettraient de diminuer la douleur à court terme malgré un manque de résultats à long terme ainsi que des soucis liés à un usage intempestif du médicament (de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).
De même, les antidépresseurs pourraient permettre une amélioration de la douleur chez les patients chroniques ou en dépression (Scott & Miller, 2018) bien que ces données aient été remises en question par Ferraro et ses collaborateurs (Ferraro et al., 2021). Nous noterons tout de même qu’une revue de 2021 a pu montrer l’efficacité des myorelaxants et des anti-inflammatoires dans la lombalgie aiguë sur la réduction de la douleur et du handicap à court terme (Gianola et al., 2021).
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Ainsi, il semble que les médecins devraient toujours discuter des possibles effets secondaires ainsi que des réels bénéfices possibles liés aux médicaments. De plus, dans tous les cas, il semble que la médicamentation devrait être proposée sur une période la plus courte possible en prenant en compte les possibles effets secondaires et problèmes gastro-intestinaux (Almeida et al., 2018).

Finalement, au sujet des prises en charges invasives, l’ensemble des auteurs convergent vers une même conclusion : ces dernières ne sont pas recommandables dans les lombalgies non spécifiques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Concernant les injections d’analgésiques (corticostéroïdes, etc…), elles ne pourraient être envisageables que dans les cas de sciatiques aiguës et sévères (Almeida et al., 2018). En revanche, elles ne seraient pas intéressantes dans les lombalgies aiguës ou chroniques (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). De même, les procédures de dénervation par radiofréquence (au niveau de la sacro-iliaque ou des disques intervertébraux) ne seraient pas efficaces (Almeida et al., 2018; Scott & Miller, 2018). Finalement, la chirurgie ne serait elle aussi pas recommandable hormis pour les cas présentant une sciatique, un échec du traitement conservateur et des imageries avec des troubles significatifs (Almeida et al., 2018; de Campos, 2017; Scott & Miller, 2018).  

Dans son œuvre publiée en 2021, McGill donne un ensemble de règles qu'il donne aux patients qui envisagent de subir une intervention chirurgicale. Parmi les nombreuses règles qu’il donne nous retrouvons les suivantes : 

• Tout d'abord, essayez toujours le jeu de la chirurgie virtuelle et n'envisagez la chirurgie que si le jeu a échoué. Certains patients pensent que des exercices quotidiens guériront leur douleur de dos et qu'en cas d'échec ils prendront du poids et souffriront davantage. En général, ce sont les exercices et les mouvements qui font qu'ils restent des patients ! En réalité, ils doivent cesser d'irriter et de sensibiliser les tissus douloureux. Voici le jeu de la chirurgie virtuelle : faites semblant d'avoir été opéré aujourd'hui. Demain, c'est le premier jour de convalescence et il est conseillé des mouvements et des activités douces mais, en général, c'est un jour de repos forcé. Les jours suivants suivent une progression post opératoire typique avec une activité restreinte. L’auteur affirme que la réponse positive au symptôme est généralement impressionnante. 
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• McGill conseille également d'envisager la chirurgie lorsque les problèmes neurologiques sont importants, comme la perte de contrôle vésico sphinctérien. Cela n'inclut pas les symptômes irradiants tels que la sciatique. Les symptômes de douleur irradiante, l'engourdissement périphérique, l'atrophie musculaire, etc sont tous des signes de compression des racines nerveuses. Il a été trouvé que dans chacune de ces conditions des approches de mobilisation des nerfs étaient efficaces. Par conséquent, il conviendra de toujours les essayer en premier. Bien entendu il s'agit là de techniques spéciales qui nécessitent une expertise. Si elles sont mal exécutées ou trop agressives elles augmenteront les symptômes. 
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• L'auteur conseille d'envisager une intervention chirurgicale en cas de traumatisme. Dans de tels cas, la structure est instable et doit être stabilisée. 
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• Il faut toujours épuiser les options conservatrices. Il est possible qu'un patient croit que parce qu’il a essayé la rééducation, ou tout autre approche, et qu'elle a échoué, il ne reste qu'une option chirurgicale. Il est possible que cette thérapie ne lui convient pas. 

d - Guidelines Actuelles

Après avoir longuement décrit les différentes étapes du diagnostic d’un patient lombalgique, il est temps de s’intéresser au cœur du travail du kinésithérapeute, le traitement du patient.
Concernant les lombalgies, de nombreux organismes et groupes de scientifiques se sont penchés sur des guidelines de prises en charges des patients lombalgiques. Parmi les guidelines les plus marquantes de ces dernières années, on retrouve notamment celles de Delitto et ses collaborateurs dans le JOSPT en 2012 (Delitto et al., 2012). Ont suivi celles du groupe canadien TOP (Toward Optimized Practice (TOP), 2015, p. 2015), celles du National Institute for Health and Care Excellence en 2016 (National Guideline Centre (UK), 2016).
Plus récemment, Foster et al. en 2018 ou Georges et ses collaborateurs en 2021 proposèrent des guidelines basées en fonction du degré de chronicité (Foster et al., 2018; George et al., 2021) tandis que Oliveira et ses collaborateurs (Oliveira et al., 2018), Corp et ses collaborateurs (Corp et al., 2021) et Meroni et ses collaborateurs (Meroni et al., 2021) proposèrent des synthèses des guidelines existantes. La HAS proposa quant à elle des recommandations sur la prise en charge des lombalgies communes en 2019 (Haute Autorité de Santé, 2019b).

Ainsi, le tableau ci-dessous présente les principaux traitements kinésithérapiques envisageables selon l’évidence scientifique de ces dernières années.

Comme nous le montre le précédent tableau, de nombreuses revues ont permis d’éclaircir les traitements les plus effectifs dans le traitement du patient lombalgique. Ainsi, il en ressort clairement que l’éducation, les encouragements à rester actif, l’exercice thérapeutique et les thérapies cognitives et comportementales font partie des outils les plus précieux.
À ces traitements vedettes, il serait possible d’y ajouter quelques modalités comme les massages et manipulations, l’acupuncture, le yoga ou les thérapies basées sur la réduction du stress. Si ces dernières seront conseillées dans le cadre d’une prise en charge multimodale, il n’en est pas de même pour certains traitements comme le taping, la diathermie, les tractions lombaires ou l’électrothérapie antalgique qui ne sont plus (ou presque plus) recommandées dans les prises en charge de lombalgies.
Nous noterons tout de même qu’une revue récente concernant les lombalgies aiguës et subaiguës a pu conclure qu’à court terme, la thérapie manuelle, la thermothérapie et les exercices permettraient d’améliorer la douleur et le handicap perçu (Gianola et al., 2021).

Cependant, comme nous l’avions introduit précédemment, si la mise en place d’un traitement générique basé sur l’activité physique, les conseils pour rester actif et l’éducation permet de traiter de nombreuses personnes, elle ne permet pas de traiter l’intégralité des patients. Il est alors nécessaire d’aller plus loin dans la recherche d’un traitement individualisé.

e - Vers un traitement personnalisé‍

Afin de s’approcher d’un traitement individualisé, il semble nécessaire d’évaluer chaque patient dans sa globalité avant de proposer un traitement répondant à ses attentes. À la fin de la partie sur le diagnostic, nous avons proposé un outil d’évaluation permettant une évaluation globale du patient selon un ensemble de critères d’intérêts dans la lombalgie. Dans les paragraphes suivants, nous proposerons pour chaque point précédemment énoncé, les traitements les plus adaptés selon l’évidence scientifique actuelle. 

Il est à noter que le contenu de ce tableau est non exhaustif et que certains des traitements n’auront pas pu être validés spécifiquement dans la lombalgie mais dans d’autres contextes (nous le préciserons à chaque fois) :

‍1 - Traitements orientés vers les facteurs biologiques‍

Au sujet de la lutte contre l’inhibition, les exercices (de type contrôle moteur) seraient quant à eux l’un des principaux outils malgré la difficulté pour de nombreuses personnes à contracter spécifiquement le multifide (puisqu’il ne serait pas destiné au contrôle volontaire) (Hodges & Danneels, 2019; Russo et al., 2018). Malheureusement, il n’existe pas à notre connaissance d’exercices spécifiques permettant un recrutement amélioré du multifide.
En revanche, il semble que les exercices nécessitant une attention cognitive (« Skilled Training ») apporteraient de meilleurs effets que des exercices d’extension simple (Tsao et al., 2010). De plus, une étude comparant l’activation du multifide dans différentes positions (décubitus ventral/latéral et assis) a pu montrer que l’activation du multifide est supérieure en décubitus ventral (Choi et al., 2016).
Ceci se corrèle avec un article ayant pu montrer que le multifide serait plus activé lorsque le bassin est en antéversion (Queiroz et al., 2010). Ces informations se relient bien avec le genou où l’exercice physique présente une évidence modérée sur l’arthrogenic muscle inhibition (Sonnery-Cottet et al., 2019).

Concernant l’électrostimulation, une étude datant de 2017 a pu montrer que moyennant l’implémentation d’un implant au niveau lombaire, la stimulation via des décharges de 20Hz permettrait une activation du multifide et se joindrait à une amélioration clinique du patient (Deckers et al., 2018). Cependant, en pratique, il ne semble pas possible de sélectionner précisément le multifide via des électrodes transcutanées. Ainsi, l’électrostimulation ne semble pas pertinente pour l’heure actuelle (Russo et al., 2018).

En revanche, un programme d’exercices couplés à du Biofeedback pourrait permettre de restaurer le contrôle du multifide (Russo et al., 2018). D’ailleurs, ce biofeedback pourrait être réalisé par échographie comme cela a pu être proposé chez des sujets sains (Van et al., 2006). Cependant, aucune évidence scientifique n’existe à ce jour.

Dans son livre publié en 2021, McGill souligne que les exercices visant à isoler les muscles lombaires ne peuvent être justifiés d’un point de vue anatomique ou de contrôle moteur, car tous les « musiciens de l’orchestre » doivent être sollicités (McGill, 2021). L’auteur indique qu’il est favorable à l’entraînement de tous les érecteurs car cela entraînera des améliorations sur plusieurs plans : dans la raideur de la colonne vertébrale, une meilleure tolérance au port de charge, le contrôle des mouvements et la maîtrise des couples de force. 

En ce qui concerne les exercices « anti-inflammatoires, une étude réalisée sur des souris a pu montrer que la pratique d’une activité physique permettrait une diminution de l’inflammation dans le multifide bien que les modalités de l’exercice ne soient pas décrites (James et al., 2019). En revanche, il a pu être montré que dans d’autres pathologies, certaines modalités d’exercices permettraient de diminuer l’inflammation (Pedersen & Saltin, 2015).

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En ce qui concerne le renforcement musculaire et la lutte contre les modifications musculaires observables lors des phases chroniques, des études ont pu montrer qu’un exercice visant l’hypertrophie pouvait entraîner la diminution de l’infiltration graisseuse (au niveau cervical) (Hodges & Danneels, 2019; O’leary et al., 2015).

Concernant l’atrophie et le Cross Sectional Area, un article de 2001 montrait déjà que la réalisation d’exercices isométriques de type « CORE » ne s’accompagnait pas d’une augmentation du volume musculaire contrairement à des exercices plus dynamiques (Danneels et al., 2001). Cette étude fut corroborée par ce même auteur chez des patients lombalgiques où des exercices dynamiques se montraient plus efficaces que des exercices statiques (Danneels, 2001). Nous noterons d’ailleurs que les paramètres utilisés (décrits plus bas) se rapprochent des dernières recommandations de l’ACSM sur le renforcement musculaire en force (American College of Sports Medicine, 2009). 
En ce qui concerne le déconditionnement général, nous nous référerons aux recommandations de l’OMS. Ainsi, les adultes entre 18 et 64 ans devraient réaliser une activité physique régulière. Ils devraient donc réaliser 150 à 300 minutes d’activité modérée aérobie chaque semaine ou 75-150 minutes d’exercice aérobie à haute intensité. Une combinaison de ces deux possibilités est bien entendu possible et une durée supérieure aux 150-300 et 75-150 minutes peut être réalisée.
Les adultes devraient aussi réaliser des activités de renforcement musculaire à une intensité modérée incluant les grands groupes musculaires à raison de 2 fois (ou plus) par semaine. Cette population devrait aussi limiter le temps passé en sédentaire (assis, etc…) (Bull et al., 2020).  
Chez les patients de plus de 65 ans, les mêmes recommandations seront à appliquer à quelques différences près : les activités permettant le travail de l’équilibre et celles travaillant la force ( comme le renforcement musculaire) devront être réalisées à raison de 3 fois par semaine (Bull et al., 2020).
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Pour les recommandations concernant les enfants et les femmes enceintes, nous vous invitons à consulter directement les Guidelines (Bull et al., 2020). Cependant, il est à noter que si le lien entre le déconditionnement général et la lombalgie reste floue pour l’heure actuelle (Tagliaferri et al., 2020), l’exercice physique semble être le seul moyen validé à l’heure actuelle pour lutter contre le déconditionnement et la fonte musculaire liée à l’inactivité physique (Quittan, 2016).

Venons-en maintenant à l’amélioration de la « stabilisation » grâce aux exercices de stabilisation lombaire ou CORE (parfois appelés “contrôle moteur''). De nombreuses revues existent quant à la réalisation des exercices de stabilisation lombaire ou de CORE (Gomes-Neto et al., 2017a; Searle et al., 2015; Smith et al., 2014; X.-Q. Wang et al., 2012). En revanche, les résultats ne convergent pas tous dans la même direction.
Par exemple, la revue de Smith montre que les exercices de stabilisation ne seraient pas plus efficaces qu’une autre thérapie active (Smith et al., 2014). À l’inverse, la revue de Owen et celle de Wang rapportent des effets positifs sur la douleur et l’état physique du patient (Owen et al., 2020; X.-Q. Wang et al., 2012).

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Quant à celles de Searle et de Gomes, elles montrent que les exercices de stabilisation seraient plus efficaces que des exercices plus classiques (Gomes-Neto et al., 2017b; Searle et al., 2015). Cependant, on ne peut s’empêcher de remarquer qu’aucune revue, à notre connaissance, présente une amélioration de la « stabilité » et/ou du « CORE » après la réalisation de ce type d’exercices.  

Dans la continuité, intéressons-nous aux modalités permettant d’améliorer le modèle kinésiopathologique. Ainsi, il semblerait que les interventions basées sur la modification des mouvements (Movement Control Exercise) pourraient présenter des effets positifs sur la douleur, le pattern de mouvement et l’activité des patients malgré un manque de consensus dans les différentes revues explorées (Aasa et al., 2015a; Byström et al., 2013; Laird et al., 2012; H. A. Luomajoki et al., 2018). Plus récemment, une revue Cochrane a pu montrer l’absence d’étude et de résultat pouvant indiquer un avantage à utiliser ce type d’exercices en référence à de la manipulation ou des exercices plus généraux dans les lombalgies aiguës (Macedo et al., 2016).

En revanche, une seconde revue systématique a pu montrer l’efficacité de la thérapie de contrôle des mouvements (MVCE) sur la douleur à court terme. D’ailleurs, cette dernière serait plus efficace chez les patients présentant une lombalgie d’une durée supérieure à 3 mois (Macedo et al., 2016). L’amélioration de la méthodologie permettra peut-être un jour de valider l’amélioration des patterns de mouvements par la MVCE.

Il est intéressant de noter que comme l’ont montré  Wernli et ses collaborateurs, il n’y aurait pas une relation directe entre le mouvement et la douleur. Ainsi, les effets thérapeutiques observés des interventions se basant sur le mouvement ne seraient pas forcément liés à la récupération d’un mouvement, mais plutôt  aux changements de perception de ce même mouvement (baisse de la kinésiophobie) (Wernli et al., 2020).

De même, l’éducation devrait participer à la modification des patterns de mouvements malgré l’absence de littérature à notre connaissance.
Finalement, une étude récente a pu montrer l’efficacité du biofeedback combiné à des mouvements lombo-pelviens dans l’amélioration des douleurs et des activités chez des patients présentant une lombalgie. (Kent et al., 2015).

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2 - Traitements orientés vers la douleur

‍À propos de la sensibilité à la douleur, la réalité virtuelle pourrait permettre une diminution de la douleur chez les patients lombalgiques (Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De même, un exercice régulier permettrait de diminuer la douleur. L’exercice pourrait être réalisé en périphérie de la douleur en augmentant la fréquence avant d’augmenter la durée et l’intensité de l’exercice.

Finalement, éviter la fatigue liée à l’exercice pourrait éviter l’augmentation de la sensibilité à la douleur (Beales et al., 2020). Ces données se corrèlent notamment à l’article d’Owen qui indiquait que la thérapie active présenterait de meilleurs effets que la thérapie passive sur la douleur (mais aussi sur la fonction physique et mentale) dans les lombalgies (Owen et al., 2020).

L’exercice est d’ailleurs recommandé dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019).
L’éducation semble elle aussi recommandée dans l’abord des douleurs musculo-squelettiques (Lin et al., 2019). Cependant, elle ne devrait pas se limiter à l’éducation à la douleur (Beales et al., 2020). De plus, un point de vue récent concernant le sujet rappelle que l’éducation ne doit pas être utilisée comme une intervention unique mais elle doit être intégrée à un programme d’exercices et de mouvements au même titre que le TENS ou la thérapie manuelle (Louw, Sluka, et al., 2021).

Finalement, la relaxation et la respiration pourraient être utilisés comme modulateur de la douleur (Beales et al., 2020), tandis que des mouvements fonctionnels (en évitant les comportements néfastes) et l’imagerie motrice (ressemblant au scan corporel en Mindfullness) pourraient diminuer la douleur (Beales et al., 2020).

Ensuite, en ce qui concerne la sensibilisation centrale, nous n’avons pu trouver de traitements validés dans l’application aux lombalgies ou en général. Cependant, plusieurs pistes peuvent être explorées.

Tout d’abord l’éducation à la douleur (ou Pain Neuroscience Education) semblerait efficace dans le traitement de la sensibilisation centrale en combinaison à de l’exercice thérapeutique (Galan-Martin et al., 2020). Elle est d’ailleurs conseillée par de nombreux auteurs (Galan-Martin et al., 2020; Nijs et al., 2016a; Nijs, Leysen, et al., 2019). De même, l’exercice physique en général serait conseillé par Nijs et ses collaborateurs à de nombreuses reprises (Nijs et al., 2016a; Nijs, Polli, et al., 2019). Cependant, il a fallu attendre 2020 pour qu’une première étude randomisée montre l’efficacité de l’exercice combiné à une approche cognitive sur la sensibilisation centrale (Galan-Martin et al., 2020).

La gestion du stress et du sommeil améliorerait la sensibilisation centrale (Nijs et al., 2016b; Nijs, Polli, et al., 2019). En effet, les troubles du stress et du sommeil entraineraient une augmentation de l’activité gliale (Nijs et al., 2017). Finalement, l’exposition graduelle a pu être conseillée par Nijs et ses collaborateurs (Nijs et al., 2016b). Pourtant, il n’existe à notre connaissance qu’une seule preuve de l’efficacité de cette thérapie : un cas clinique sur une adolescente de 13 ans (Pack et al., 2020).

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3 - Traitements orientés vers le psychologique

‍Concernant la lutte contre la kinésiophobie, la réalité virtuelle pourrait être utilisée comme nous le rapporte un article datant de 2017 ayant pu montrer l’utilité d’un programme de marche en réalité virtuelle (où le patient était assis). Ces avancées ont ensuite pu être confirmées par une revue systématique qui a pu montrer l’efficacité de la réalité virtuelle en référence à des exercices de stabilisation (Ahern et al., 2020; Yilmaz Yelvar et al., 2017).
De même, les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) ou « Cognitive Behavorial Therapy » (CBT) pourraient être appliquées. C’est ce que rapporte une revue récente qui a pu montrer que les interventions psychoéducatives de type CBT présenteraient une évidence de grade B.

Cependant, aucune étude incluse dans la revue ne présentait une amélioration de la kinésiophobie (mais il faut tenir compte que l’échelle TSK n’était pas utilisée dans l’évaluation) (Baez et al., 2018). Le même constat est retrouvé dans une seconde revue qui relève plusieurs manques méthodologiques pouvant masquer l’efficacité de ce type d’intervention sur la kinésiophobie (Sequin et al., 2019).

En revanche, une revue de 2019 montre l’efficacité des thérapies cognitives sur la kinésiophobie (Martinez-Calderon et al., 2020a). De plus, des études concernant le CBT appliqué dans d’autres occasions comme lors d’une pose de prothèse totale de genou ou après une arthrodèse lombaire ont pu présenter des effets positifs sur la diminution de la kinésiophobie (Cai et al., 2018; Monticone, Ferrante, Teli, et al., 2014).

Les exercices en groupe basés sur des tâches sembleraient efficaces comme le décrit une étude de 2014. Selon elle, la thérapie en groupe basée sur des exercices fonctionnels (s’asseoir depuis un décubitus dorsal, etc…) où les patients devaient maintenir une certaine activation de la musculature profonde combiné à une intervention cognitive et comportementale serait efficace sur la kinésiophobie (mais aussi le catastrophisme ou la douleur) (Monticone et al., 2016). On regrettera cependant que l’étude ait inclus dans le même groupe les exercices basés sur des tâches et l‘intervention cognitive. En effet, cela ne permet pas de justifier pleinement l’efficacité de ce type d’exercices. Autre thérapie fréquemment réalisée en groupe, le pilate présenterait un intérêt certain puisqu’il semblerait efficace sur une période de 12 semaines à raison de 2 séances de 50 minutes par semaine.

Cette intervention s’accompagnait d’améliorations quant à la kinésiophobie et la douleur en référence à un groupe centré sur l’éducation uniquement (Cruz-Díaz et al., 2018). Les effets du pilates sur la kinésiophobie ont ensuite pu être validés par une revue systématique avec une évidence modérée même si la baisse moyenne sur l’échelle de la kinésiophobie constatée ne représenterait pas forcément une différence clinique notable (Domingues de Freitas et al., 2020). Ainsi, cette revue conclut que la méthode pilates devrait être étudiée en association à une approche biopsychosociale.

Finalement, l’exposition graduelle semblerait adaptée.
Selon deux revues systématiques, il semble que l’efficacité de l’exposition graduelle et de l’activité graduelle soit floue. En effet, ces deux modalités présenteraient des effets positifs sur la douleur ou le catastrophisme sans se prononcer sur la kinésiophobie. Cependant, cette thérapie ne serait pas supérieure à d’autres formes d’exercice dans les lombalgies récidivantes (López-de-Uralde-Villanueva et al., 2015; Macedo et al., 2010).
Selon une « rapid review » récente, l’exposition graduelle présenterait de meilleurs effets sur la kinésiophobie et le catastrophisme qu’une thérapie « classique » (Laura & Jones, 2020).

Quant à l’amélioration de la confiance en soi et des stratégies de coping, plusieurs solutions existent comme les coping skills training ou le Cognitive Behavorial Therapy (CBT). En référence aux coping skills training, très peu de littérature existe à notre connaissance en lien avec la lombalgie.
Quelques études présentent des effets positifs comme celle de Abbasi et al sur un « coping skills training » réalisé par le conjoint du patient (Abbasi et al., 2012), ou le Back Skills Training (BeST), un programme utilisant les stratégies de coping et présentant des effets positifs (Lamb et al., 2010). On retrouve aussi une revue récente indiquant qu’une approche psycho-sociale (et intégrant des stratégies de coping) serait plus efficace que de l’éducation pure sur des lombalgies chroniques (van Erp et al., 2019).
Les preuves quant à l’utilisation d’un entraînement des stratégies de coping pur et dur reste donc pour l’instant faibles. En revanche, cette approche semblerait efficace dans d’autres pathologies telles que l’arthrose du genou   (Broderick et al., 2014; L. Wang et al., 2020).
En référence aux CBT, ces dernières ont pour objectif d’apprendre au patient à faire face aux douleurs et à apprendre à passer au-delà de la douleur en essayant d’améliorer l’humeur, les relations sociales etc… Elles sont donc recommandables dans l’amélioration de la confiance et des stratégies de coping.

En ce qui concerne la lutte contre la dépression et l’anxiété, plusieurs thérapies seront envisageables telles le Mindfullness, l’exercice physique, les CBT et autres CFT (Cognitive Functional Therapy), la cohérence cardiaque… À propos du Mindfullness, une revue de 2010 indiquait que les thérapies basées sur le Mindfulness pourraient être prometteuses dans le traitement de l’anxiété et de la dépression (Hofmann et al., 2010) malgré le manque d’études sur le sujet à l’époque. Plus récemment, la Mindfulness Based Functional Therapy a connu un certain engouement dans le traitement des lombalgies en ayant pour objectif d’améliorer le corps et l’esprit (Schütze et al., 2014).
Malgré l’absence de revue concernant cette thérapie, un essai clinique randomisé récent a pu montrer des effets positifs de cette thérapie sur de nombreux points (mais pas de différence notable quant à la dépression en référence à du Mindfullness « classique ») (Day et al., 2019).
L’exercice physique à quant à lui pu montrer ses effets sur l’anxiété et la dépression chez des sujets sains en soulignant le fait que les effets de l’exercice physique sur ces deux problèmes ne pouvaient se résumer à un seul mécanisme (Rebar et al., 2015).

À la suite, deux études ont pu montrer l’efficacité de l’exercice physique sur les dépressions et l’anxiété soulignant que le type d’exercice (aérobie/non aérobie) ne semblait pas influencer la rééducation (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015). À ceci, la première revue conseille la combinaison de l’exercice avec des thérapies cognitives et comportementales chez les phobiques (Jayakody et al., 2014) tandis que la seconde conseille des sessions de 30 minutes à raison de 3 fois par semaine centrées sur les préférences du patient (Nyström et al., 2015) bien que d’autres études devraient être proposées afin d’établir des modalités précises (Roeh et al., 2019).
Finalement, abordons les CBT et CFT. Selon Carpenter et ses collaborateurs, une intervention de type CBT serait modérément efficace en référence à une intervention placebo dans le traitement de l’anxiété (Carpenter et al., 2018).
En revanche, les effets seraient plus modérés (mais existant) en comparaison à un traitement pharmacologique (Carpenter et al., 2018; Roshanaei-Moghaddam et al., 2011). Il est intéressant de noter qu’une revue évaluant les effets des psychothérapies (CBT, psychothérapie interpersonnelle et thérapie basée sur des résolutions de problèmes) a pu montrer l’efficacité de ces approches sur la dépression et l’anxiété sans pouvoir mettre en valeur une thérapie particulière (Weitz et al., 2018).

Si les thérapies CBT présentent donc un intérêt non négligeable (au moins aussi efficace que la pharmacothérapie), la CFT ou thérapie fonctionnelle cognitive présenterait des résultats encourageants quant à son usage puisque cette intervention serait plus efficace dans la réduction de la dépression/anxiété mais aussi du catastrophisme qu’une combinaison exercice/thérapie manuelle (Vibe Fersum et al., 2019). De prochaines études permettront sûrement de valider cette thérapie dans la prise en charge de la dépression et de l’anxiété.

À propos de la lutte contre le catastrophisme, une revue récente a pu montrer que les interventions psycho-éducatives de type CBT présenteraient une évidence de grade B (correspondant à des données acceptables pour recommander cet outil). Cependant, la revue note que certaines interventions centrées sur le patient (comme c’est le cas pour la thérapie cognitive fonctionnelle) seraient plus efficaces que de l’éducation isolée (Baez et al., 2018).

Il est cependant intéressant de noter qu’une étude datant de 2005 avait pu montrer qu’une intervention sans intervention cognitive (basée uniquement sur l’activité physique) pouvait réduire le catastrophisme chez des lombalgiques chroniques (Smeets, Vlaeyen, et al., 2006). Dans un autre registre, une revue dédiée à la prise en charge du catastrophisme dans les cancers a d’ailleurs pu montrer que les thérapies de type CBT (mais aussi d’ACT et le traitement multimodal) seraient les plus efficaces pour réduire le catastrophisme (Schütze et al., 2018).
En ce qui concerne l’éducation à la douleur, un essai randomisé de 2018 a pu montrer que l’éducation neurophysiologique à la douleur (comportant des exercices ludiques, en double tâche et favorisant la socialisation) permettrait une amélioration du catastrophisme (mais aussi de la douleur, kinésiophobie, qualité de vie) tout en apportant une satisfaction plus élevée des patients que lors de séances de kinésithérapie plus « classiques » (exercices, thermothérapie et TENS) (Malfliet et al., 2018). Il semble d’ailleurs intéressant de noter que selon Baez et ses collaborateurs, l’usage unique de l’éducation du patient serait insuffisant dans le traitement des facteurs psychosociaux (Baez et al., 2018).
Dans la poursuite, les thérapies de type CFT pourraient s’avérer prometteuses malgré le manque actuel d’évidence scientifique à leur encontre. La seule étude présentant des effets sur le catastrophisme à notre connaissance est une cohorte non randomisée (K. O’Sullivan et al., 2015).

Toujours dans la même continuité, l’Acceptance and Commitment Therapy pourrait présenter des effets bénéfiques sur la réduction du catastrophisme chez des patients atteints de cancer (Schütze et al., 2018). Cependant, à notre connaissance, il n’existe aucune étude sur le catastrophisme dans les lombalgies et cette approche.
Finalement, l’exposition graduelle, les exercices en groupe basés sur des tâches et le Mindfulness présenteraient des effets positifs contre le catastrophisme (Monticone et al., 2016)(Laura & Jones, 2020)(Turner et al., 2016).

Concernant l’amélioration de la qualité du sommeil, une revue récente a pu montrer que la pratique d’exercice physique permettrait l’amélioration de la qualité du sommeil. On notera que l’exercice aérobie pourrait présenter des effets supérieurs. De plus, il semble que la pratique de l’exercice au cours de la matinée ou durant l’après-midi n’influence pas sur les résultats (Banno et al., 2018).

La CBT-I (pour Cognitive Behavorial Therapy – Insomnia) est une intervention recommandée par de nombreux auteurs pour ses effets positifs chez des patients atteints de troubles du sommeil et de douleurs chroniques de type cancéreuses ou non (Finan et al., 2014; Tang et al., 2015). D’ailleurs, selon une méta-analyse récente, la CBT-I devrait être considérée comme une intervention de première ligne pour les patients souffrants d’insomnies (van Straten et al., 2018). De plus, il est intéressant de noter que la combinaison de la CBT-I avec de la CBT plus classique serait réalisable et entraînerait des résultats significatifs.

Finalement, le Mindfulness et le Yoga sont deux pratiques qui pourraient présenter des effets positifs malgré un manque de consensus à leur sujet (Rusch et al., 2019; Shallcross et al., 2019; Zeichner et al., 2017).

Après avoir rapporté les actions les plus efficaces pour chaque élément du traitement, nous allons, dans la prochaine partie, nous intéresser à la mise en place de ces différentes modalités.

‍f - Approche active

1 - Le renforcement des muscles du tronc pour protéger le dos

Plusieurs études ont montré que la force musculaire ne permet pas de prédire qui aura des problèmes de dos (Sorensen. 1984). En revanche d’autres auteurs ont suggéré que l’endurance musculaire (par opposition à la force) serait protectrice (Luoto et al. 1995 ; Stroyer et al. 2008). Cette tendance à vouloir renforcer en force les muscles du dos repose probablement sur l’influence du monde du sport dont l’objectif de l’entraînement est d’améliorer les performances.
Nous le verrons plus tard, mais l’effet optimal du traitement par l’exercice se produit lorsque l’accent est mis sur l’amélioration du fonctionnement plutôt que sur l’amélioration des performances.
Toutefois, certains auteurs sont en contradiction avec cette dernière idée.
En effet lorsque nous nous penchons sur la pyramide des préventions des blessures d’Adam Meakins, nous remarquons à sa base, sans réelle surprise la « gestion de la charge » puis l’entraînement en force. Meakins affirme en effet que la force et la masse musculaire sont des facteurs importants en termes de santé générale et en particulier pour la prévention des troubles musculo-squelettiques.

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2 - L’exercice d’un point de vue « biologique »

La charge du rachis et le risque de blessure forme une courbe en forme de U. Cette courbe est fréquemment utilisée dans de nombreuses autres pathologies pour illustrer la relation entre la charge des tissus lombaires et le risque de blessure. La comparaison de Stuart McGill (2021) avec les nutriments est intéressante : « Presque tous les nutriments provoquent un empoisonnement à des doses excessives, mais la santé en souffre en leur absence ; il existe donc un optimum intermédiaire ».

Par conséquent, pour le rachis lombaire, il existerait 2 zones à risques dans la relation en U : trop et trop peu. Déjà en 1987, des auteurs comme Porter suggéraient que le travail avec des charges lourdes était bon pour le dos. Toute la difficulté étant de définir ce qu’est « lourd ». Il semble évident que pour cet auteur, « lourd » correspondait à un travail suffisamment stimulant et variable pour atteindre le bas du U et ainsi réduire les symptômes. Biologiquement, une charge suffisante est nécessaire pour renforcer en force et en endurance des tissus, alors qu’une charge excessive entraînera un affaiblissement.

3 - L’exercice physique et l’inhibition musculaire

‍Comme abordé précédemment il semble que les exercices ayant un objectif cognitif permettraient une meilleure activation des muscles paraspinaux et notamment du multifide profond contrairement à des exercices d’extension pure (Tsao et al., 2010).
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Dans son étude, Tsao propose aux patients une description anatomique, de l’imagerie motrice, de la palpation ou une co-activation des abdominaux profonds/muscles pelviens afin d’obtenir une contraction égale à 5% de la contraction maximale volontaire des muscles profonds du tronc. La contraction des muscles superficiels est quant à elle découragée par feedback. Lorsque le patient arrive à réaliser une contraction optimale, le sujet maintient celle-ci durant 10 secondes tout en respirant (Tsao et al., 2010).
De même, les exercices de contrôle moteur pourraient être applicables (voir plus bas) (Hodges & Danneels, 2019). D’ailleurs, dans son livre, Hodges conseille quelques techniques permettant d’améliorer l’activation musculaire de certains muscles comme : le travail des différentes postures lombaire, la co-contraction avec d’autres muscles, l’utilisation du feedback (palpation, ultrasons) (Hodges et al., 2013).

4 - Exercices Anti-inflammatoires

‍Concernant une approche anti-inflammatoire, il n’existe pas à notre connaissance d’études permettant d’affirmer qu’un protocole particulier fonctionnerait sur les lombalgies. Cependant, en se basant sur les derniers articles sur le sujet, il semble que les exercices ayant un objectif anti-inflammatoire devraient répondre aux critères suivants (Runhaar & Bierma-Zeinstra, 2017) :

• Utiliser des contractions concentriques plutôt qu’excentriques
• Durer longtemps afin de stimuler la production d’Interleukine-6 (IL-6), une cytokine anti-inflammatoire
• Utiliser une grande masse musculaire puisque plus la masse musculaire stimulée est grande, plus la production d’IL-6 est importante
• Sélectionner une intensité modérée qui présenterait de meilleurs effets qu’une intensité faible ou importante.

À ces recommandations, nous modulerons la dernière à propos de l’intensité. En effet, des études ont pu montrer qu’une intensité forte permettrait des effets anti-inflammatoires plus importants. C’est ce que montre par exemple une étude réalisée chez des coureurs où une intensité évaluée à 85% de la VO2 max s’accompagnait d’une augmentation de la production des cytokines (probablement liée à la production d’hormones telles que le cortisol ou la norépinéphrine) (Antunes et al., 2019).

Ce point de vue est approuvé par d’autres articles qui conseillent eux aussi l’intensité élevée dans un objectif anti-inflammatoire (He et al., 2019).
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Pour finir sur l’exercice dans un objectif anti-inflammatoire, un article montrait quant à lui que la mise en place d’exercice de type HIIT (Hight Intensity Interval Training) pouvait s’accompagner d’effets similaires à un exercice continu tout en apportant un sentiment de satisfaction plus élevé chez les patients. Pourtant, il s’agit d’exercices intenses où le patient réalise des cycles de 30 secondes à haute intensité (85% de la VO2 max) entrecoupés de périodes de récupération comprises entre 1 et 5 minutes (da Cruz Fernandes et al., 2018).

Certaines douleurs sont causées par des adhérences tissulaires. Le concept selon lequel l’inflammation peut causer des adhérences aux niveaux des racines nerveuses a été introduit pour les cas où le mouvement augmentait la capacité des tissus neuraux à glisser avec moins de frictions douloureuses. Il a été démontré que les éléments faciaux et musculaires deviennent adhérents et douloureux, et que les approches de thérapie manuelle aident à résoudre ce problème en prélude aux exercices qui créent un mouvement (Findley, 2011). Il a été démontré que l'exercice renforce les conditions ischémiques liées à la douleur en favorisant le développement vasculaire (Wahl et al. 2007).

5 - Exercices luttant contre les modifications structurales

‍Concernant l’amélioration de la masse musculaire du multifide, et plus généralement des para-vertébraux, les exercices dynamiques semblent plus intéressants comme exposé plus haut (Danneels, 2001; Danneels et al., 2001). Dans l’article d’origine, Danneels propose alors des exercices basés sur le 1RM. Le patient devait donc réaliser l’exercice avec une charge correspondant à 70% du 1RM. Cet exercice était composé de 15 à 18 répétitions jusqu’à la fatigue musculaire. Le poids était ajusté en fonction de la réussite ou l’échec à réaliser la série. Les exercices étaient de type « kick back » ou des extensions de buste au banc. Le nombre de séries n’est quant à lui pas précisé.
Nous rajouterons à ceci une revue récente qui montrait qu’une amélioration de la musculature du tronc était notée lorsque les patients mêlent des exercices de contrôle moteur avec des exercices de résistance non réalisés à la machine. Cependant, l’auteur précise que ces résultats sont à prendre avec attention (Shahtahmassebi et al., 2014).
Au sujet de l’infiltration graisseuse, il semblerait que des exercices de résistance pourraient diminuer cette infiltration. C’est ce qu’ont pu montrer O’Leary et ses collaborateurs au niveau du cou. L’application d’un programme de renforcement visant l’hypertrophie musculaire s’accompagnait alors d’une diminution de l‘infiltration graisseuse (O’leary et al., 2015). Ces derniers ont alors proposé  un protocole sur 10 semaines utilisant des exercices basés sur 3 séries à 50-70% de contraction maximale volontaire durant les 5 premières semaines puis de 80% de contraction maximale volontaire durant les 5 qui suivirent.
Si les résultats de cette étude semblaient satisfaisants, les avancées réalisées ces dernières années dans la préparation physique pourraient constituer de belles propositions dans la rééducation kinésithérapique (B. Schoenfeld & Grgic, 2017; B. J. Schoenfeld et al., 2019).

Récapitulatif :

Nous avons donc pu voir tout au long de cette approche active du patient que l’exercice physique occupe une place centrale dans l’évolution du patient lombalgique. Cependant, s’il est fortement recommandé par l’ensemble des guidelines existantes, aucune ne fait pour l’instant la part des choses en fonction du degré d’évolution de la pathologie et de sa chronicité.
En conséquence, le schéma ci-dessous reprend le schéma déjà rencontré dans l’introduction auquel il est ajouté en miroir les thérapies actives optimales d’un point de vue biologique. À noter que ce schéma est donné d’un point de vue « bio » et non pas « biopsychosocial ». Ainsi, rien n’empêche de proposer un exercice de force en phase aiguë si l’objectif est différent de ce qui est proposé ci-dessous.

6 - L’exercice d’un point de vue « douleur »‍

Jusqu’à présent, l’exercice physique a pu être détaillé selon une approche plutôt biologique avec l’inhibition, la réduction de l’inflammation ou la lutte contre les changements musculaires. Cependant, l’exercice physique peut aussi être abordé d’un point de vue plus subjectif selon la douleur ressentie par le patient.
En effet, chez un patient chronique avec une forte sensibilité/irritabilité, il peut sembler inapproprié, voire impossible de débuter un programme de renforcement avec des exercices d’endurance et force qui risqueraient d’augmenter l’irritabilité de ce dernier.

D’ailleurs, en cas d’intolérance spécifique à un mouvement, l’irritation est réduite simplement en évitant le mouvement exacerbant. Ceux qui ont identifié un piégeage tissulaire peuvent réduire la pression et la douleur avec des exercices spécifiques. Par exemple, certains auteurs ont montré que certains exercices peuvent faire revenir le noyau déplacé affectant les racines nerveuses (Scannell et al. 2009).

Il est important de garder à l’esprit que les patients ne s’habituent pas à la douleur et que l’irritation continue des tissus augmente la sensibilité du seuil de déclenchement de la douleur. Dans ce cas, la clé est de jouer sur le seuil de déclenchement de la douleur, ce que l’on appelle la réduction de la sensibilité.
Afin de nous aider dans la sélection des exercices selon la douleur, appuyons nous sur un modèle datant de 1995 et remis au goût du jour en 2015 : le « Treatment Based Classification » (Alrwaily et al., 2016).

Selon ce modèle, il est possible de proposer une approche rééducative en se basant sur la douleur, le statut des symptômes ainsi que le handicap perçu. Le schéma ci-dessous résume les différentes options envisageables :

Ainsi, on peut donc voir que les patients appartenant à la catégorie « modulation des symptômes » présenteront une forte douleur, avec des symptômes fluctuants. L’objectif sera alors le contrôle des différentes sources de douleur. Il pourrait donc être pertinent de proposer des exercices de type Mckenzie qui ont pour objectif de diminuer la douleur ressentie à travers la définition d’une préférence directionnelle. Concernant les patients entrant dans la catégorie « contrôle du mouvement », l’objectif sera d’améliorer la qualité des mouvements lombaires à travers une meilleure compliance des tissus ainsi qu’une meilleure intégration de ces derniers. Il est donc important de retenir que le contrôle du mouvement n’est pas uniquement le « contrôle moteur ».

Au contraire, il intègre les exercices de contrôle moteur avec d’autres exercices de mobilité, de renforcement ou d’activation musculaire par exemple. Dans tous les cas, l’objectif de cette catégorie est d’améliorer la mobilité locale (les articulations, tissus mous et nerfs) et la mobilité globale à travers l’activation de certains muscles, leur acquisition dans le mouvement et leur assimilation dans un mouvement en contexte (sportif, travail, etc…) (Alrwaily et al., 2017).

Finalement, l’optimisation fonctionnelle aura pour objectif d’améliorer la capacité de la colonne lombaire à résister à des niveaux de performance physique plus élevés chez des patients souvent asymptomatiques au quotidien mais qui présentent quelques douleurs après la réalisation d’activités plus intenses (sport, travail).  

Pour conclure sur le Treatment Based Classification, il est important de noter que si ces catégories sont mutuellement exclusives, il est toujours possible de reclasser le patient en fonction de son évolution clinique. En conséquence, un patient peut donc passer dans plusieurs catégories au cours de sa réhabilitation (Alrwaily et al., 2016).
De même, nous noterons que de récentes guidelines appuient l’usage de cette classification avec une certaine évidence dans les lombalgies aiguës afin de diminuer la douleur et le handicap perçu par le patient (George et al., 2021).

En dehors du Treatment Based Classification, il sera intéressant de relever la présence de sensibilisation centrale. Comme évoqué précédemment, l’exercice thérapeutique couplé à de l’éducation à la douleur présenterait des effets positifs sur la sensibilisation centrale . Cependant, à l’heure actuelle, aucun protocole d’exercice n’a pu prouver son efficacité (Galan-Martin et al., 2020). En conséquence, nous vous proposonse d’utiliser le protocole décrit dans l’étude précédemment cité en attendant des recommandations quant au type d’exercice à mettre en place :

• Les séances d’exercices réalisées trois fois par semaine
• Les séances sont organisées en groupe mais les exercices proposés sont individualisés pour chaque patient
• Les séances doivent être ludiques, inclurent des exercices en double ou multi tâche
• Le patient doit repartir avec des tâches ou exercices à réaliser à son domicile
• Chaque séance d’exercice doit être l’occasion de rappeler les connaissances concernant l’éducation à la douleur.

7 - L’exercice d’un point de vue « psychologique »‍

Dans la poursuite de la partie précédente, l’exercice physique peut aussi être abordé d’un point de vue psycho-social permettant de lutter contre la dépression, l’anxiété, etc…
Comme dit précédemment, l’activité physique a pu être à plusieurs reprises plébiscitée dans le traitement de la dépression et de l’anxiété (Jayakody et al., 2014; Nyström et al., 2015; Rebar et al., 2015). Afin de mieux comprendre l’intérêt de cette dernière dans ces problématiques-là, intéressons-nous aux mécanismes expliquant ces résultats.

L’exercice permettrait d’obtenir des effets anti-dépressifs à travers de multiples chemins biologiques et psychosociaux. Au niveau biologique, cela se traduirait par une amélioration de la neuroplasticité (avec l’amélioration d’une zone impliquée dans la dépression : l’hippocampe), une meilleure réponse endocrine, une diminution de la « mauvaise » inflammation (diminution du niveau basal d’IL-6 et du tissus adipeux) ainsi que par une amélioration de la résilience des tissus à subir des stress oxydatifs.

Nous noterons tout de même que certains mécanismes comme celui mettant en jeu l’IL-6 sont récents dans la littérature scientifique. Au niveau psychosocial, l’exercice permettrait d’améliorer l’estime de soi (par une image de soi-même améliorée), le support social (plus d’interactions) et le sentiment d’auto-efficacité (par la maîtrise de (nouvelles) compétences) ou l’adoption de stratégies de coping adaptées et transférables (Kandola et al., 2019).
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Certains patients sont obsédés par leur douleur et par ce qui se passe dans leur corps. Les patients qui présentent un haut niveau d’évitement s’en sortent mieux avec la thérapie physique, qui ne met pas l’accent sur les découvertes anatomiques (George et al. 2003). Pour ce type de patients, McGill (2021) suggère de ne pas utiliser de tableaux de suivi quotidien de mesure de la douleur, mais orienter leur attention vers l’obtention d’une bonne condition physique.

Il est parfois possible d'objectiver plusieurs types de comportements comme le patient qui pense que faire 25 répétitions sera plus efficace qu’en faire 10 ou à l’autre extrême le patient qui ne veut pas faire d’exercice.
Pour le premier type de patient, nous veillerons à ce que l’exercice ne soit pas trop exécuté. Pour le deuxième type de patient, capable de négocier avec le clinicien pour faire moins d’exercice, il faut encourager l’exécution de la dose d’exercice prescrite. Ces 2 types de personnalité nécessitent des approches différentes de la prescription d’exercices.
L’idée de l’existence d’un profil psychologique associé à la forme physique – à savoir que les personnes en meilleure forme physique ignorent les petits désagréments – est également largement étayée. Il semblerait que la forme physique réduit la tendance au catastrophisme concernant la douleur.

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8 - L’exercice d’un point de vue « contrôle moteur »

Les exercices de contrôle moteur (ou Movement Control Exercises – MVCE)

Les exercices de contrôle du mouvement s’inscrivent dans la modification du pattern de mouvement grâce à l’activation de différents muscles dans des tâches statiques, dynamiques et fonctionnelles de plus en plus complexes. L’objectif n’est donc pas comme dans les exercices de stabilisation de renforcer et d'entraîner de manière plus ou moins isolée certains muscles. Ici, l’objectif est de changer le pattern du mouvement grâce à une combinaison de processus d’apprentissages physiques et cognitifs (H. A. Luomajoki et al., 2018). À ce propos, nous rappellerons encore une fois que le mécanisme rendant effectif ce type d’exercice serait probablement un changement dans la perception du mouvement réalisé (Wernli et al., 2020).
Les exercices proposés devront donc être individualisés et adaptés afin de proposer une évolution en termes de difficulté. Ces exercices devront être réalisés à domicile et ce particulièrement dans les phases initiales à raison d’une dizaine de répétitions 2 à 3 fois par jour. Ces derniers pourront en partie se baser sur les tests proposés par Luomajoki et ses collaborateurs (H. Luomajoki et al., 2008). Toujours selon ce même auteur, il semble que ces exercices seraient plus pertinents que des exercices « génériques » chez les patients présentant un trouble de contrôle du mouvement (H. A. Luomajoki et al., 2018). 

Selon Aasa et ses collaborateurs, les exercices de contrôle du mouvement pourraient être classés selon une progression en trois difficulté (Aasa et al., 2015b) :

• Le premier niveau se base sur la capacité du patient à contrôler les différentes positions des lombaires dans différentes positions : couché, à genoux, en quadrupédie, assis et debout. Un travail de dissociation lombopelvienne peut aussi être effectué
• Dans le second niveau, le patient est encouragé à réaliser les mouvements douloureux en prêtant attention aux activations et coordinations musculaires. Ces mouvements seront d’ailleurs progressivement réalisés dans leur amplitude complète
• Dans le troisième et dernier niveau, les patients apprennent à contrôler les mouvements dynamiques de la colonne vertébrale nécessaires à la réalisation des tâches journalières douloureuses réalisées auparavant. 

Pour aller plus loin dans les exercices de « Movement Control Exercices », il pourrait être intéressant de se rapprocher du modèle proposé par Chimenti (Chimenti et al., 2018). Selon ce dernier, lors d’une douleur, le système moteur s’adapte grâce à 4 adaptations qui évoluent de manière continue. Ainsi, prendre en compte ces adaptations pourraient permettre la mise en place d’exercices plus adaptés.

Grâce à ces paramètres, il serait donc possible de définir des exercices adaptés et individualisés à l’évolution du contrôle moteur de chaque patient.

9 - Mais au final, quel exercice utiliser ?

‍Après avoir expliqué les différentes modalités et étapes d’application des exercices, il peut sembler difficile de se projeter sur un type d’exercice à réaliser.
Pourtant, il est pertinent de définir quel type d’exercice utiliser à travers un bon examen clinique qui permettra de définir le profil du patient ainsi que les principales composantes à travailler (profil psychologique prépondérant, douleur omniprésente, troubles du comportement moteur, inhibition musculaire, chronicisation avec atrophie musculaire, déconditionnement général). Le schéma ci-dessous propose donc un aperçu des types d’exercices à adopter en fonction du profil du patient :

Ainsi, comme le montre le schéma, plus le patient remplit de « cases » correspondant à une faiblesse du contrôle moteur, plus il faudra alors lui proposer des exercices de type MCVE. Dans le cas présenté, il serait intéressant de travailler avec des exercices permettant de lutter contre la chronicisation, le déconditionnement général, mais aussi contre une douleur importante et dans une moindre mesure pour améliorer le versant psychologique.  Il est à noter que ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives. Ainsi, une combinaison des différents exercices est envisageable !

De même, on ne pouvait pas clore ce chapitre sur les différentes approches actives sans aborder les différentes variétés d’exercice existantes. En effet, depuis le Yoga jusqu’au Pilates en passant par les exercices de type Mckenzie, la thérapie aquatique ou les étirements, il existe une multitude d’exercices permettant de travailler activement avec les patients.
De plus, de nombreuses disciplines peuvent regrouper des composantes communes mais adaptées à chaque discipline (par exemple, le contrôle moteur est commun à la pratique des Pilates, du Yoga ou du Qi-Gong). Ainsi, il serait bien trop fastidieux de définir chaque activité. C’est pour ça qu’en 2021, plusieurs revues se sont intéressées au sujet dans les lombalgies chroniques. De la première revue (Owen et al., 2020)., il est ressorti que :

• Concernant la baisse de douleur, les thérapies les plus adaptées seraient celles où le patient est guidé et encouragé à bouger de manière progressive. On retrouve donc les pilates, l'entraînement en résistance, en aérobie ou les exercices de contrôle moteur.
• À propos de la fonction physique, les exercices de renforcement et de stabilisation et/ou contrôle moteur présenteraient les meilleurs effets. Cela se corrèle d’ailleurs plutôt bien avec ce que nous avons avancé tout au long de cette partie.
• En ce qui concerne la santé mentale, il semble que les exercices en résistance et en aérobie seraient les plus efficaces.

Il est d’ailleurs intéressant de noter que selon cette même revue, les exercices décrits précédemment seraient plus efficaces qu’une approche thérapeutique manuelle (dans le cadre d’une lombalgie chronique non spécifique).

Puis, la seconde revue (Hayden et al., 2021) a alors pu conclure que :

• Tout type d’exercice actif (hormis le stretching) serait plus efficace qu’un traitement minimal ou que d’autres traitements ayant pour objectif d’améliorer la douleur et les limitations fonctionnelles.
• Le pilate serait plus efficace pour améliorer la douleur que d’autres types d’exercices.
• De même, le pilate et la méthode McKenzie seraient plus efficaces pour améliorer les limitations fonctionnelles. À noter tout de même que la méthode Mckenzie ne serait pas aussi efficace lorsque le dosage des exercices est ajusté aux autres types d’interventions. Ainsi, il semble que le dosage dans cette thérapie aurait un impact sur l’amélioration de la douleur et des limitations fonctionnelles. De plus, il semble que l’ajout de traitements secondaires à l’exercice serait intéressant.

Finalement, le Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT) proposa en 2021 de nouvelles recommandations cliniques dans les lombalgies aiguës et chroniques (George et al., 2021). Selon ces dernières :

• Dans la lombalgie aiguë, les thérapeutes peuvent utiliser des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc. Si le patient présente en plus des douleurs dans la jambe, des exercices de renforcement musculaire et d’endurance pourraient être utilisés.
• Dans la lombalgie chronique, les praticiens devraient employer des exercices de renforcement et d’endurance, des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc, des exercices aérobiques et des exercices en milieu aquatique tout en réalisant des interventions multimodales (avec plusieurs types d’exercice). À ceci pourrait venir s’ajouter des exercices de mobilité ou des exercices de contrôle du mouvement. Chez les patients présentant une irradiation dans la jambe, il semblerait approprié de proposer des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de contrôle moteur.
• Chez les lombalgies chroniques avec un trouble de contrôle du mouvement, les kinésithérapeutes devraient donc proposer des exercices d’activation spécifique des muscles du tronc ainsi que des exercices de type contrôle moteur.
• Finalement, chez les personnes âgées présentant des lombalgies chroniques, il semble que de l’exercice en général devrait être proposé afin de diminuer la douleur et le handicap perçu.

10 - Les 5 étapes de McGill (2021)

Dans son livre publié en 2021, McGill propose un programme d’entraînement pour le dos en 5 étapes. Ce programme commence par l’identification des schémas de mouvement problématiques et se termine par une préparation à la performance sans douleur. L’auteur souligne qu’il s’agit là d’une vue globale étant donné que seuls les athlètes et les personnes qui effectuent des tâches exigeantes franchiront les 5 étapes. Toutefois, il semble important de prendre connaissance des composantes et des objectifs de chaque étape, ainsi que leur ordre.
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Le risque étant qu’un patient débute, sans le savoir, un programme de renforcement sans avoir abordé les schémas de mouvements perturbés (étape 1). Ce renforcement “trop” précoce peut retarder leur rétablissement et même dans certains cas, aggraver leur état. Il est une fois de plus important de faire la différence entre objectifs de santé et de performance.
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Les objectifs de santé exigent que l’on se concentre sur le mouvement et les schémas moteurs, la stabilité et l’endurance pour obtenir de faibles charges tissulaires et un environnement à faible risque. En revanche, la performance exige une surcharge plus importante, ce qui entraîne naturellement un risque plus élevé. Dans le cas de la performance, il s’agira alors de rester dans un cadre avec un risque le plus faible possible.
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McGill (2021) souligne que seules les 3 premières étapes conviennent à la rééducation du patient lambda. 

Voici un résumé des 5 étapes de l’entraînement : 

Étape 1 : établir des programmes de mouvement de qualité (schémas de mouvement, schémas moteurs et exercices correctifs). 

• Identifier les schémas perturbés et développer un exercice correctif approprié. 
• Traiter les schémas de mouvement de base jusqu’aux schémas d’activités complexes.
• Traiter les problèmes d’équilibre de base jusqu’aux problèmes d’équilibre complexes et spécifiques. 

Étape 2 : développer la stabilité du corps entier et des articulations (se concentrer ici sur la stabilité de la colonne vertébrale). 

• Construire la stabilité tout en ménageant les articulations.
• Assurer une stabilité suffisante pour répondre aux exigences de la tâche. 
• Appliquer ces modèles à l’exécution des activités quotidiennes. 

Étape 3 : augmenter l’endurance. 

• Aborder l’entraînement à l’endurance de base pour assurer la capacité nécessaire à la stabilisation. 
• Aborder l’endurance spécifique à l’activité (durée, intensité). 
• Aborder la capacité à répéter des mouvements parfaits sans altération due à la fatigue. 

Construire la base pour un éventuel entraînement de performance (uniquement chez ceux qui ont cet objectif).

Étape 4 : développer la force

• Ménager les articulations tout en maximisant le fonctionnement neuromusculaire. 
• Progresser vers des mouvements plus complexes. 

Étapes 5 : développer la vitesse, la puissance et l’agilité.

• Développer les performances ultimes en s’appuyant sur les bases posées aux étapes 1 à 4. 
• Se concentrer sur l’optimisation du stockage et de la récupération d’énergie élastique. 
• Utiliser les techniques de super-rigidité. 

Avant de commencer un tel programme, il sera important de déterminer si le patient est prêt à changer. De toute évidence, le patient doit changer les habitudes qui ont causé ses problèmes de dos. Cela nécessite une motivation, qui n’est pas toujours facile à instaurer. Certains ont énuméré l’importance et les étapes du développement d’un changement dans la motivation et l’attitude (par exemple, Ranney. 1997).
En résumé, un tel programme commence par l’étape dans laquelle on fixe des objectifs - par exemple, le retour à un emploi spécifique ou la participation à une activité de loisirs.
La 2ème étape d’un programme de motivation consiste à formuler un plan réaliste pour atteindre l’objectif fixé lors de la première étape. 

Étape 1 : établir des schémas moteurs de qualité

Il est frappant de constater au cabinet que certains patients sont très conscients de leur corps et peuvent adopter une posture du rachis, en position neutre, en flexion, etc. sur commande. En revanche pour d'autres patients, c’est beaucoup plus difficile. 

Distinguer la flexion de la hanche de la flexion lombaire

L’objectif initial de l’étape 1 est d’amener le patient à séparer consciemment la rotation de la hanche, du mouvement de la hanche lors de la flexion du tronc. Pour les cas les plus difficiles, nous commençons généralement par montrer sur nous-même la distinction entre une flexion de hanche et une rotation autour des hanches.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées : 

• Demandez au patient de placer une main sur l’abdomen tout en plaçant l’autre sur les lombaires. De cette façon, le patient peut sentir si la colonne vertébrale est verrouillée et si un mouvement se produit au niveau des hanches. 
• Parfois les patients sont plus réceptifs lorsqu’on leur montre les mouvements en utilisant une charge pour leur permettre de s’exercer. 
• D’autres patients sont réceptifs aux photos de personnes effectuant correctement des tâches qu’ils seront également amenés à effectuer dans le cadre de leur travail ou de leurs activités quotidiennes. 
• Les photos “avant” (positions incorrectes) et “après” (positions recommandées) peuvent être particulièrement utiles. 

Une autre technique consiste à placer un bâton le long de la colonne vertébrale en demandant de fléchir le tronc vers l’avant à l’aide des hanches mais en maintenant le contact avec le bâton sur toute la longueur de la colonne vertébrale.
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Lorsque toutes ces tentatives échouent, il peut être intéressant de demander aux patients d’effectuer des antéversions et rétroversions du bassin. En leur faisant remarquer l’association entre la bascule du bassin et la flexion lombaire, on les aide souvent à faire le prochain pas dans la prise de conscience de la position de la colonne vertébrale.

Distinguer le maintien de la sangle abdominale du creusement abdominale (aspiration abdominale)

Le maintien d’une légère contraction de la paroi abdominale peut également contribuer à assurer une stabilité suffisante de la colonne vertébrale. Plutôt que de creuser ou de tirer vers l’intérieur la paroi abdominale, certains auteurs recommandent au patient d’activer simplement les muscles pour les rendre fermes. Ils appellent cette contraction « contention abdominale ». Il semblerait en effet que la contraction abdominale, qui active les 3 couches de la paroi abdominale (oblique externe, oblique interne, transverse de l’abdomen) sans les rentrer, est beaucoup plus efficace que l’aspiration abdominale pour améliorer la stabilité de la colonne vertébrale (Brown et al. 2008, 2010 ; Brown et al. 2007 ; Grenier et al. 2007 ; McGill. 2001).

L’intensité est un élément important. L’effort de contention doit être adapté à la situation, de très léger pour ceux qui ne tolèrent pas la charge de compression mais ont besoin d’un certain contrôle (environ 2 à 5 % de la contraction maximale), à ceux qui soulèvent et portent une charge qui doit être contrôlée (5 à 20% de la contraction volontaire maximale), à ceux qui maximisent le stockage et la récupération de l’énergie élastique (environ 25% de la contraction maximale), à ceux qui effectuent un soulèvement à effort maximal (bien plus de 50% de la contraction maximale).
Les auteurs ajoutent qu’en général, environ 5 à 10% des niveaux de contraction volontaire maximale (CMV) de la paroi abdominale pendant les activités quotidiennes sont suffisants. Le patient doit adapter le niveau de contraction à la stabilité requise, il n’est pas nécessaire d’écraser la colonne vertébrale par une contraction excessive. 

Un bon indicateur consiste pour le clinicien à placer les doigts sur les obliques, ou de demander au patient de le faire lui-même. L’instruction est de contracter et de pousser les doigts vers l’extérieur latéralement. 

Le travail des fessiers :

Pour avoir un dos en bonne santé, il faut avoir un bon fonctionnement des muscles fessiers, et ce bon fonctionnement exige une puissance équilibrée de la hanche autour de chaque axe. Dans son livre de 2021, McGill affirme que des schémas fessiers sains sont nécessaires pour ménager le dos lors de divers mouvements de la vie journalière.
Le même auteur stipule que la rééducation des fessiers ne peut pas être effectuée avec les exercices de squat traditionnel sur machine. L’exécution d’un squat traditionnel nécessite une faible abduction de hanche. Par conséquent, l’activation du moyen fessier est faible et l’activation du grand fessier est retardée pendant le squat jusqu’à ce que des angles de squat inférieurs soient atteints (McGill. 2014 ; 2021).
Contrairement au squat traditionnel, le squat à 1 jambe active immédiatement le moyen fessier afin de contribuer à l’entraînement de la hanche dans le plan frontal nécessaire à la fonction de préservation de la colonne vertébrale, tout en intégrant plus rapidement le grand fessier pendant le mouvement de descente du squat.

Moyen fessier :

La première étape consiste à faire ressentir au patient le muscle et percevoir son activation. Pour ce faire, le patient peut s’allonger sur le côté, et peut placer son pouce sur l’épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) et tend les doigts vers l’arrière - le bout des doigts se trouve sur le moyen fessier. Avec les hanches et les genoux fléchis, le patient écarte les genoux, les pieds restant ensemble et agissant comme une charnière. Le patient ressent sous ses doigts l’activation du moyen fessier. Cette manœuvre vise simplement à activer le moyen fessier et ne doit pas être considéré comme un exercice de renforcement.
Il n’est pas nécessaire d’opposer une résistance à ce stade (la résistance est ajoutée plus tard pendant l’entraînement musculaire). Une véritable isolation du moyen fessier n’est pas possible. Dans cette posture, les rotateurs externes de la hanche sont recrutés.
Des travaux datant de 2013 ont montré que, bien que les muscles tels que le tenseur du fascia latae soient activés, le moyen fessier domine cet exercice et que la modification de la flexion de la hanche n’influence pas substantiellement l’activation relative de ces 2 groupes musculaires.

Grand fessier :

Allongé sur le dos, les genoux fléchis et les pieds au sol, le patient place les doigts sur le grand fessier pour sentir son activité. Demandez au patient d'imaginer une pièce de monnaie placée dans le sillon interfessier et qui ne doit pas laisser tomber. Le patient active le grand fessier en serrant les fesses et non en créant une extension de la hanche. À ce stade, on se concentre sur le bassin pour s'assurer qu'il n'y a pas de basculement du bassin. Le rachis lombaire reste en position neutre. Ensuite, une fois l'activation maîtrisée, le patient commence à décoller le tronc du sol.
Certains patients ont besoin d'encadrement et d'indications du thérapeute pour réussir à se défaire de leur tendance à activer prioritairement les ischio jambiers. Pour ces pas difficiles nous plaçons notre pied contre les orteils du patient et lui demandons de poursuivre l'activation préparatoire des muscles fessiers mais aussi d'activer très légèrement les quadriceps en essayant de détendre très légèrement les genoux l'appui des pieds du patient sur le pied du thérapeute les aide.
Un léger appui sur les quadriceps pour aider le patient à imaginer et à percevoir une légère extension des genoux facilite également ce schéma du renforcement de la dominance des fessiers. Ensuite, le patient répète la tentative de faire un pont avec une dominance des muscles fessiers. Une fois cette technique maîtrisée, la performance des squats s'améliorera.
Le fait d'imaginer la contraction des muscles grand fessier avant d'effectuer le pont arrière aidera à renforcer les schémas d'extension de la hanche dominée par les fessiers. Le patient effectue ensuite le pont en se concentrant sur la contraction des fessiers sur toute l'amplitude. Pour ceux qui ont des difficultés, réaliser un appui léger sur les quadriceps peut aider à une légère extension du genou pour réduire davantage la contribution des ischios jambiers.

‍Débuter les modèles de squat de base

Tout d'abord, un appel à la prudence : ne commencez pas cela trop tôt avec des patients qui sont handicapés ou qui ont un dos très douloureux.

Lorsque cela est approprié nous débutons la progression par un potty squat. Assis sur un coin d'une chaise ou d'un tabouret, le patient positionne les pieds sous le corps pour se lever de la chaise sans réaliser de mouvement d'élan. La colonne lombaire est neutre et maintenue. Cela commence à poser les bases d'une bonne position de squat à 2 jambes.
Puis pour continuer la progression, on passe à une position de départ debout, les bras sont tendus latéralement et sont déplacés devant le corps pendant que le patient s'accroupit. Bien entendu, l'accent est mis sur le maintien d'un rachis lombaire neutre et sur la contraction des abdominaux. Les hanches suivent une trajectoire le long d'une ligne située à environ 45° de la verticale. Il est préférable de donner la consigne « sortez les fesses » plutôt que «  accroupissez-vous ». Le mouvement se fait principalement au niveau des hanches, ce que l'on appelle la charnière de flexion des hanches.

Squat à une jambe :‍

Le squat à une jambe nécessite le même mouvement de bras que le petit squat pour aider à l'équilibre. Pendant l'exécution du squat à une jambe, la jambe libre est maintenue derrière et la pointe du pied touche le sol, ou la jambe est tendue vers un objet éloigné derrière. Ensuite, la jambe libre est tendue vers un objet éloigné placé latéralement pendant le squat. Les variations consistent à faire travailler la jambe libre dans différentes positions dessinant un cercle autour de soi.
Cela sollicite l'ensemble des générateurs de couples d'extension, de flexion et d’abduction de la hanche ainsi qu'un contrôle moteur précis. L'intégration complète avec le bassin et le rachis lombaire est réalisée en mettant l'accent sur les schémas moteurs appropriés. Une attention particulière doit être portée sur le maintien d'un rachis lombaire neutre. Il faut également être attentif au mouvement de la hanche, les muscles fessiers produisant le couple d'extension de la hanche, et à la rigidité du tronc.

Le squat sur une jambe suit le même mouvement d'articulation de la hanche que le potty squat. La jambe controlatérale est projetée vers l'arrière et sur le côté. Soyez prudent lors de la projection du pied vers l'avant, car elle entraîne souvent une flexion de la colonne vertébrale, les muscles abdominaux sont contractés, le rachis lombaire est en position neutre et le patient se concentre sur le couple d'extension de la hanche. Remarquez que les hanches sont déviées vers l'arrière pendant la descente afin que les fessiers soient sollicités ce qui décharge à la fois les genoux et le dos.

Se lever d'une chaise :

Se lever d'une chaise suit la même mécanique que le potty squat. Les schémas de mouvement défaillants comprennent l'initiation du mouvement par la flexion de la colonne vertébrale. Au lieu de cela, la colonne vertébrale doit être étendue, la cage thoracique relevée et les hanches fléchies. Les pieds sont ramenés sous le patient, les genoux et les pieds sont écartés et les hanches effectuent une rotation externe afin d'intégrer les muscles fessiers pour l'extension de la hanche.

À un stade plus avancé de la rééducation, nous pouvons proposer le squat avec résistance au-dessus de la tête (overhead squat) : le squat avec résistance au-dessus de la tête exige qu’une main pousse dans l’autre, ce qui entraîne une contraction de tout le haut du dos, des épaules et de la poitrine. Le squat utilise la charnière de la hanche, et les hanches suivent une trajectoire de 45° (pas de mouvement de la colonne vertébrale). 

Étape 2 : établir la stabilité par des exercices et l'éducation
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Le principe fondamental du mouvement humain est qu'une articulation proximale doit être stabilisée avant qu'une articulation distale puisse produire une force, un couple et un mouvement. Des techniques efficaces de stabilisation doivent être établies.
Toute la difficulté est de réussir à trouver le niveau de départ approprié.

L’auteur propose en premier lieu une série de curls-up de manière à obtenir un droit de l’abdomen solide.

1ère étape : le curl-up débutant :
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La technique du curl-up est essentielle pour ménager la colonne vertébrale. La position de départ de base est le décubitus dorsal, les mains soutenant la zone lombaire. La personne ne doit pas aplatir le dos au sol, ce qui romprait l'équilibre élastique de la colonne vertébrale et augmenterait les contraintes dans les tissus passifs. Bien que la position d'équilibre élastique soit souhaitée dans la région lombaire, les mains peuvent être ajustées pour minimiser la douleur si nécessaire. Une jambe est fléchie avec le genou plié à 90° et l'autre jambe reste détendue sur le sol.
Cela ajoute un couple de force supplémentaire sur le bassin pour empêcher la colonne lombaire de s'aplatir au sol. La rotation se concentre sur le rachis thoracique ; beaucoup ont tendance à fléchir le rachis cervical, ce qui est une mauvaise méthode. Il faut plutôt se représenter la tête et le cou comme un bloc rigide sur le rachis thoracique. Il ne doit pas y avoir de mouvement cervical, que ce soit le menton qui avance ou qui est rentré.
L'intention est d'activer le droit de l'abdomen et les obliques et non de produire un mouvement de la colonne vertébrale. Les personnes qui signalent une gêne au niveau du cou peuvent essayer des exercices isométriques que nous proposons dans le module sur la cervicalgie.
Les patients doivent laisser les coudes au sol tout en élevant la tête et les épaules à une courte distance du sol. La rotation est concentrée dans la région médio thoracique. Le bloc tête et cou est verrouillé sur la cage thoracique.
Sur la diapositive les photos montrent une forme très légère du curl up qui consiste à enlever le poids de la tête et des épaules avec presque aucun mouvement. Un défi plus important est obtenu en soulevant la tête et les épaules mais en concentrant le mouvement sur le rachis thoracique, sans flexion cervicale ou lombaire.

Progression Curl-up intermédiaire :

Les progressions intermédiaires du curl-up consistent à relever les coudes d'un ou 2 cm
afin que les bras ne soutiennent pas les épaules ce qui permet de transférer davantage de charges sur le droit de l'abdomen. La personne ne doit pas relever la tête et le cou plus haut que dans le curl-up pour débutant.

Curl-up avancé :

Un curl up avancé nécessite une contraction préalable de la paroi abdominale. La résistance est fournie par la contraction, et aucun mouvement supplémentaire n'a lieu. Cette technique peut être facilitée et apprise avec un thérapeute et associée à des techniques fasciales. Une respiration profonde est également ajoutée pour entraîner le diaphragme à fonctionner indépendamment de la musculature abdominale stabilisatrice. La tête et le cou doivent se déplacer comme un seul bloc, en maintenant leur position de bloc rigide sur le rachis thoracique.
Pour les plus aguerris, la pliométrie peut être ajoutée dans la position de dead bug avec une flexion de la hanche et de l’épaule de faible amplitude mais rapide. Tous les mouvements doivent se produire dans les articulations de la hanche et de l’épaule, et non dans la colonne gainée.

‍Le pont latéral est un excellent exercice pour solliciter les stabilisateurs importants que sont le carré des lombes, le grand dorsal et les obliques abdominaux, tout en évitant à la colonne vertébrale de subir des pressions de charges élevées.
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Les patients peuvent commencer avec les genoux et les hanches bien fléchis et en adoptant la posture du pont latéral avec un déploiement des jambes en « accordéon » tout en maintenant la colonne vertébrale neutre. Ne laissez jamais le patient s'affaisser dans une posture de flexion latérale et de déviation de la colonne vertébrale.
Si le patient présente des douleurs aux épaules et qu'il ne peut tolérer la charge sur les épaules, l’exercice peut être effectué en s’allongeant sur le sol et en essayant de lever les jambes latéralement ou simplement en essayant de soulever le poids des jambes.

Pont latéral débutant :
Les débutants font le pont à partir des genoux. Dans la position de départ, le patient est sur le côté,  en appui sur le coude et la hanche. Les genoux sont pliés à 90°. Pour aider à stabiliser l’épaule, le patient place la main libre (la main et les doigts sont écartés et coiffent le deltoïde) sur l’épaule opposée et tire fermement vers le bas. Le tronc est redressé jusqu'à ce que le corps soit soutenu par les coudes et le genou, avec un peu d'aide de la jambe inférieure. Le pont latéral pour débutant peut être légèrement amélioré en plaçant le bras libre sur le côté du tronc, ce qui a pour effet d'augmenter la charge sur le pont.

Pont latéral intermédiaire :
La position de départ du pont latéral niveau intermédiaire est la même que celle du débutant, sauf que les jambes sont tendues. Le tronc est redressé jusqu'à ce que le corps soit en appui sur les coudes et les pieds. Dans cette position, la compression lombaire est modeste (2500 N), mais le carré des lombes le plus proche du sol semble être actif jusqu'à 50% de la charge volontaire maximale (c'est un exercice privilégié pour les obliques car ils connaissent des niveaux d'activation similaires).
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Variante :
Le fait de placer la jambe et le pied supérieurs devant la jambe et le pied inférieurs permet un roulement longitudinal du tronc pour solliciter à la fois les parties antérieures et postérieures de la paroi abdominale.

Pont latéral avancé :
La technique avancée pour améliorer la difficulté du pont latéral consiste à passer d'un coude à l'autre en maintenant la contraction abdominale plutôt que de décoller les hanches du sol de façon répétée pour prendre la position du pont. Veillez à ce que la cage thoracique soit placée dans l'alignement du bassin et que la contraction soit maintenue pendant toute la durée du mouvement d'un côté à l'autre. Des niveaux d'activation encore plus élevés seraient atteints avec les pieds sur une surface instable. Cette technique est réservée au dos des sportifs.

Bird dog, niveau adapté jusqu’au niveau avancé :
Rappelons que le bird dog de base sollicite les muscles extenseurs, même si les abdominaux sont consciemment activés pour contrôler et maintenir la posture neutre de la colonne vertébrale. Comme toujours, afin de garantir que le patient gagne en force et en endurance sans se blesser, il faut adapter la progression aux besoins du patient et à ses réactions aux exercices. Il est également indispensable d'insister sur la position qui doit être correcte tout au long de l'exercice.

Bird Dog adapté :
La position de départ est à 4 pattes, les mains à l'aplomb des épaules et les genoux en-dessous des hanches. Pour le patient dont le dos est très déconditionné, cet exercice consiste simplement à soulever une main ou un genou à environ 2,5 cm du sol. Une fois que le patient est capable de lever une main ou un genou sans douleur, il est approprié de progresser vers une version de l'exercice dans laquelle il lève simultanément la main et le genou opposé. Il est important de commencer l'exercice avec une bonne posture pour réduire la douleur et améliorer la tolérance.

Bird Dog intermédiaire :
Le niveau intermédiaire du Bird Dog est atteint lorsque le patient est capable de lever simultanément le bras et la jambe opposée. Il faut éviter de soulever le bras ou la jambe au-delà de l'horizontale. L'objectif est d'être capable de maintenir les membres parallèles au sol pendant environ 6 à 8 secondes. Une bonne position comprend une colonne vertébrale neutre, sans mouvement de la colonne, et une contraction des abdominaux. On peut également conseiller au patient de pousser avec le talon et de serrer le poing pour augmenter la contraction musculaire et réduire la tendance à monter la hanche.

Bird Dog avancé :
Pour augmenter le challenge sur le contrôle moteur, le patient ne doit pas se reposer en posant la main et le genou au sol après chaque répétition de la position tenue. Au contraire, après s'être étendue dans la position normale du bird dog, le patient doit laisser glisser la main et le genou contre le sol de façon à ce qu'aucun poids ne soit supporté par l'un ou l'autre. Cette technique permet également aux muscles de se ré-oxygéner à chaque cycle de glissement (McGill et al. 2000).

Phase 3 : développer l'endurance

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’endurance est nécessaire pour maintenir des schémas d’activité musculaire stabilisants. Selon McGill, il est important de respecter une certaine progression dans le développement de l’endurance. L’auteur propose de commencer par le développement de l’endurance sans se fatiguer. 

• Pour débuter, il semblerait intéressant de demander des séries répétées de contractions relativement courtes. Les contractions ne doivent pas durer plus de 7 ou 8 secondes. Un court relâchement du muscle permet de rétablir l’oxygène (McGill et al. 2000). Les objectifs d’endurance sont atteints en augmentant les répétitions des exercices plutôt que la durée de chaque contraction. 
• Identifier les déficits d’endurance avec des tests spéciaux comme le test de Sorensen, le prone double straight leg raise test, le test de Shirado…
• McGill conseille également d’utiliser la pyramide renversée pour l’entraînement en endurance. Cette approche de la conception des séries d’endurance est fondée sur la tradition russe qui consiste à maintenir au fil des répétitions une perfection dans la technique. L’idée est d’augmenter l’endurance sans atteindre le stade de fatigue.
  Par exemple, une séance d’entraînement de séries pour l’exercice du pont latéral avec 5 répétitions ressemblerait à ceci : 

                      - 5 répétitions du côté droit
                       - 5 répétitions du côté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                      - 4 répétitions du côté droit
                       - 4 répétitions du côté gauche
                       - Repos de quelques secondes
                       - 3 répétitions sur le côté droit
                       - 3 répétitions sur le côté gauche
                       - Terminé

La réduction des répétitions des séries fatigantes aide à conserver une meilleure technique. La progression de l’entraînement en endurance implique des durées beaucoup plus longues pour les patients plus athlétiques.

g - Approche Passive

1 - Électrothérapie de type TENS

• Le TENS dans l’inhibition musculaire : Les modalités d’application du TENS dans le cadre de l’inhibition musculaire arthrogénique ont été décrites dans l’article de Konishi sur l’inhibition du quadriceps (Konishi et al., 2017). Selon cet auteur, il faut appliquer un courant bipolaire de 150Hz, 150μs durant 10 minutes. L’intensité est quant à elle ajustée en fonction du patient de manière à ce qu’elle soit la plus haute tout en restant confortable et sans causer de contraction du quadriceps fémoral. On pourrait donc appliquer les mêmes paramètres en modifiant le placement des électrodes. 
• Le TENS comme adjuvant à la douleur : Nous n’aborderons pas plus en détails l’usage du TENS dans cette modalité pour le fait qu’il n’est (presque) plus recommandé dans la prise en charge des lombalgies (tout comme nous n’aborderons pas les ultrasons).

2 - Thérapie manuelle‍

La thérapie manuelle, à travers les massages, les mobilisations et les manipulations rachidiennes est un sujet à controverse. En effet, comme vu précédemment, l’ensemble des guidelines actuelles s’accordent à considérer ces approches comme adjuvantes à un traitement principalement composé d’exercice physique et/ou de thérapies cognitives et comportementales.
Au sujet du massage, dès 2015, Furlan et ses collaborateurs indiquaient leur peu de confiance dans le massage comme un traitement efficace de la lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique (Furlan et al., 2015). Selon ces derniers, le massage pourrait être utile uniquement à court terme. Cependant, cette intervention ne comporte que peu (pour ne pas dire « pas ») d’effets indésirables. 
Concernant les mobilisations et manipulations, une revue indique que ces techniques seraient susceptibles d’améliorer la douleur et la fonction des patients chroniques. De plus, les manipulations seraient plus efficaces que les mobilisations (Coulter et al., 2018). En 2015, une revue au sujet des techniques myotensives montrait quant à elle que ces techniques ne présenteraient pour l’instant pas assez de preuves de leur efficacité (Franke et al., 2015).

‍3 - Trigger points‍

Notion non abordée lors de l’introduction et du diagnostic, les triggers points, ou « points gâchettes myofasciaux » sont des zones focalisées d’hyper irritabilité, localement sensibles à la pression, et pouvant entraîner des symptômes (habituellement une douleur) dans d’autres zones du corps (Muscolino, 2018). Si certaines études ont conclu qu’il y aurait plus de trigger points passifs et actifs chez les patients lombalgiques que chez les sujets sains (Chiarotto et al., 2016; Iglesias-González et al., 2013), le lien entre la présence d’un trigger point et la présence de douleur reste faible (Quintner et al., 2015).
Concernant le traitement par compression ischémique des points gâchettes, une étude de 2015 a pu conclure que la compression ischémique des triggers points  permettrait une amélioration de la douleur, du seuil de pression douloureuse ainsi que de la mobilité lombaire en référence à une compression placebo ou du massage en effleurage (Takamoto et al., 2015).

4 - Dry Needling (Ponction sèche)

En ce qui concerne l’utilisation du Dry Needling, (une technique dans laquelle une aiguille fine est utilisée pour pénétrer dans la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles, avec l'intention de perturber mécaniquement les tissus) dans les lombalgies, il ne peut être fait de claires recommandations quant à son usage. En effet, plusieurs revues concernant son utilisation ont pu montrer que cette technique pourrait participer à la diminution de la douleur en aigu sans pour autant prouver sa supériorité vis à vis d’autres traitements (Hu et al., 2018; Liu et al., 2018). D’ailleurs, une autre revue s’intéressant aux effets du Dry Needling sur la douleur et le seuil douloureux du trigger point a pu montrer que l’évidence scientifique restait très faible pour l’heure (Gattie et al., 2017).

Cependant, de récentes recommandations indiquent que la ponction sèche pourrait être utilisé en complément d’autres thérapies afin de diminuer la douleur et le handicap perçu à court terme dans les lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Support de maintien lombaire :
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Pour les patients qui sont gênés par la position assise, il est parfois intéressant de leur proposer d'adjoindre un support lombaire (par exemple une serviette de bain roulée) placée dans le bas du dos. Cette astuce soulage de nombreux patients pendant leurs heures de travail ou de conduite en maintenant le patient dans une position de lordose.

Même chose dans la voiture, nous conseillerons plutôt au patient d’incliner son dossier vers l’arrière pour augmenter l'angle entre les cuisses et le tronc et ajouter si besoin la serviette roulée dans le bas du dos.

Bien entendu, ces astuces ne sont proposées que lorsque le kinésithérapeute s'est assuré que le patient n'était pas à risque de kinésiophobie.

Enfin ces astuces seront surtout intéressantes dans la phase aiguë, dans des situations où le patient doit maintenir longtemps la même position.

h - Approche éducative

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‍Lors de la description des traitements les plus adaptés, l’éducation est souvent ressortie comme un élément central ! Cette éducation aura pour but de lutter contre les croyances fréquemment répandues dans la population (saine ou lombalgique). En effet, une étude a pu montrer que si les personnes savent qu’il est bon de rester actif pour le dos, ils pensent aussi que le dos est fragile et qu’il est nécessaire de le protéger. De plus, seuls 50% des personnes interrogées considéraient l’exercice comme un traitement efficace dans la lombalgie (Christe, Pizzolato, et al., 2021).
Ainsi, l’éducation se base sur un principe simple : celui de permettre au patient de mieux comprendre comment gérer sa douleur dans un contexte personnalisé (Kjaer et al., 2018). D’ailleurs, il est important de ne pas se centrer uniquement sur l’explication biologique. En effet, cela reviendrait une fois de plus à réaliser une dichotomie entre le corps et l’esprit ce qui serait contraire à une approche biopsychosociale (Davies et al. 2009).

Le tableau ci-dessous décrit les principaux thèmes à aborder avec le patient. Les contenus sont issus de l’article de Kjaer (Kjaer et al., 2018) :

Revenons au modèle du Common Sense Model abordé lors de l’introduction. Comme dit plus haut, ce modèle prend en compte le processus d’apprentissage du patient à travers 5 questions que se posent généralement les patients (Qu’est-ce que cette douleur ? Qu’est ce qui cause cette douleur ? Quelles conséquences aura-t-elle ? Comment je peux la contrôler ? Combien de temps va-t-elle durer ?).

Ainsi, comme dans tout processus d’apprentissage, nous devons amener le patient vers l’apprentissage de nouvelles informations qui modifieront son comportement. La figure ci-dessous résume les différentes étapes de l’apprentissage à mettre en place :

Afin d’encourager le patient à décrire les différentes dimensions de la douleur, quelques questions pourraient être posées (Bunzli et al., 2017) :

• Identité de la douleur : Existe-t-il un diagnostic pour cette douleur ? Pouvez-vous exprimer la douleur avec vos propres mots ?
• Cause et conséquence : Savez-vous ce qui vous cause la douleur ? Êtes vous inquiet de l’impact de votre douleur sur votre vie ou sur vos activités ?
• Contrôle de la douleur : Pensez-vous avoir du contrôle sur cette douleur ? Pouvez-vous la prévenir ?
• Durée : Pendant combien de temps pensez-vous que cela va durer ? Êtes-vous confiant pour l’avenir ?
• Action : Que faites-vous quand vous êtes confrontés à la douleur ?
• Cohérence : Pensez-vous que cette douleur est cohérente à votre état ?

Cependant, cette éducation doit toujours être considérée comme un adjuvant et non pas comme un traitement à part entière. En effet, son objectif  n’est pas que le patient en sache plus sur la douleur, mais plutôt qu’il se sente plus en sécurité pour augmenter ses activités quotidiennes comme l’exercice, les tâches journalières, etc… Ainsi, elle est toujours utilisée au sein d’un programme multimodal (bien qu’elle serait efficace en traitement unimodal dans les cas de catastrophisme et de kinésiophobie) (Louw, Sluka, et al., 2021).

Attardons nous quelques instants sur des recommandations cliniques récentes (George et al., 2021). Selon elles, dans le cas de la lombalgie aiguë, les thérapeutes pourraient utiliser des moyens d’éducation actifs à la place de thérapies passives. Cette éducation active devrait inclure de l’éducation en face à face sur les contributeurs bio-psycho-sociaux à la douleur et les moyens d’autogestion de la douleur (comme rester actif par exemple) tout en abordant le pronostic favorable de la lombalgie.
Dans la lombalgie chronique, les thérapeutes pourraient utiliser les mêmes principes éducatifs, mais pas de manière isolée.
Dans les cas d’opérations chirurgicales (discectomie ou chirurgie de décompression lombaire), de l’éducation pourrait être proposée sur les précautions à prendre en post chirurgie, sur l’exercice et sur le retour à l’activité physique. En revanche, aucune recommandations ne peut être réalisée dans d’autres types d’opérations comme les fusions spinales.
Concernant la mise en place, il semble que cette éducation à la douleur devrait être proposée au cours d’autres interventions et que les thérapeutes devraient utiliser des traitements actifs (tels que le Yoga, le pilates ou le renforcement musculaire) plutôt que des interventions éducatives isolées.
Il semble donc clair que si l’éducation comporte un intérêt dans les lombalgies aiguës, chroniques ou opérées, elle ne doit pas être utilisée de manière isolée et doit s’intégrer à une prise en charge active du patient.

Pour aller plus loin, il semble pertinent d’aborder deux ressources pouvant être utiles dans l’éducation du patient :

- La première est le site "Retrain pain" propose de nombreuses ressources concernant les systèmes de la douleur, l’influence de l’esprit dans la douleur, l’impact du sommeil sur la douleur ou les médicaments associés à ces douleurs. Ce site web, à travers de petites présentations, permettra à vos patients de mieux appréhender la douleur perçue.

- La seconde est le « guide d’éducation à la douleur » édité par "Kinéfact". Dans ce dernier, vous trouverez de nombreuses informations concernant l’éducation à la douleur des patients ainsi que de nombreuses perles cliniques vous permettant de mieux imager vos propos auprès des patients. 

Agir sur les facteurs d’hygiènes de vie :

En parallèle et fortement liés au modèle biopsychosocial, on retrouve différents facteurs d’hygiène de vie susceptibles d’influencer le pronostic d’une lombalgie (Björck van Dijken et al. 2008 ; O’Sullivan et al. 2013).
Il a en effet été constaté que les sujets lombalgiques : 

• ont généralement une charge de travail qui est physiquement plus lourde, 
• ont généralement une activité physique qui est plus faible pendant les loisirs,
• sont plus susceptibles d’avoir fumé,
• sont plus susceptibles d’être en surpoids,
• vivent dans des collectivités qui sont plus petites,
• sont moins éduqués.

Il existerait pour ces facteurs d’hygiène de vie une prévalence plus importante pour les femmes que pour les hommes. 

D’autres facteurs d’hygiène de vie sont également très importants chez le patient lombalgique : la consommation excessive d’alcool, le tabagisme, le genre, le niveau d’activité physique, la diététique, le poids et la participation sportive. Le sommeil est également un facteur d’hygiène de vie en termes de quantité et en termes de qualité. Certains outils, comme par exemple des montres connectées, permettent aujourd’hui de suivre la qualité du sommeil des individus. 

Il a été constaté que lorsqu’on encourage nos patients à agir sur ces facteurs d'hygiène de vie, les femmes souffrant de lombalgies récurrentes ont davantage de chances de diminuer le risque de développer une lombalgie chronique par rapport aux hommes (Bohman et al. 2014). 

Le feu biopsychosocial de la douleur dans la lombalgie commune :

Souvent les patients demandent pourquoi ils ont mal au dos. Dans ce cas là, l’éducation thérapeutique prend une fois encore tout son sens. Généralement, les patients trouvent plus rassurant d’associer une cause unique à leur douleur ( par exemple : sortir le bébé de la voiture = déclenchement des douleurs). Paradoxalement, cette unique cause "rassurante" va également faire peur au patient et il va éviter de faire l’activité en question. Il est possible que le patient présentait un ensemble de facteurs prédisposant et l’activité qui a déclenché les douleurs constituait la goutte d’eau qui a fait déborder le vase. 

Il est alors intéressant d’utiliser la métaphore du feu pour expliquer qu’il y a des facteurs prédisposants, à risque de déclencher ces douleurs de dos : 

Voilà comment vous pouvez expliquer à votre patient cette métaphore : 

Considérons la douleur comme étant le feu, les facteurs constituants représentent le bois d’allumage : cela correspond à l'anatomie, la biomécanique, les anomalies tissulaires, les facteurs génétiques...
À partir de là, qu’est ce qui va mettre le feu au bois ? C’est ce qu’on appelle les facteurs prédictifs : l’apparition de la douleur. Ces facteurs prédictifs sont la surcharge physique et psychique, plus le manque de sommeil et la fatigue. Ces éléments constituent donc l’allumette qui va mettre le feu et qui va donner de la nociception au niveau des structures anatomiques. Toutefois, il s’agit encore d’un petit feu…

Qu’est ce qui va faire que ce feu va prendre de l’ampleur et donc provoquer une  douleur ? Ce sont les facteurs d’entretien et de passage à la chronicisation. Ce sont les attitudes et les croyances délétères, les mécanismes de douleur spécifiques, la peur du mouvement, l’évitement du mouvement, l’influence sociale, l’environnement…

En plus de tous ces éléments, on peut avoir du souffle sur le feu. Ce souffle fait référence aux pensées comme « douleur = lésion », « j’ai de l’arthrose », « j’ai une hernie discale », « j’ai peu de soutien moral », « j’ai du harcèlement familial, au travail », « on est fragile du dos dans ma famille » …
Par conséquent, ce feu va prendre de plus en plus d’ampleur à cause de ces différents facteurs.
Il est important de garder à l’esprit que ce type de croyances délétères peut être également présentes en aiguë et pas forcément en chronique.
Lorsque le patient affirme que son bassin est déplacé, il peut être pertinent de lui demander d’expliquer avec ses propres mots comment il se représente les choses. Le thérapeute rebondira sur les mots du patient avec de l’éducation thérapeutique.
Pour atténuer la douleur, on va tenter de mettre un couvercle sur le feu. Ce couvercle comprend notamment : 

• la communication avec l’éducation aux neurosciences : « mon corps est solide, plastique, il s’adapte »… La douleur est une alarme qui s’allume en fonction du contexte. La douleur ne signifie pas forcément que le corps est abîmé, bloqué ou désaxé. Et il existe énormément d’outils pour moduler l’alarme : méditation, cohérence cardiaque....
• L’exposition graduelle au mouvement :  “j’aide mon corps à reprendre confiance en lui en l’exposant intelligemment et progressivement à la contrainte, je lui donne d’autres options de mouvements sans allumer l’alarme (ex : utiliser la respiration avec des grandes inspirations juste au moment où le patient ressent la douleur ou a peur de ressentir la douleur). On peut également modifier le contexte général (fatigue, stress, sommeil) lorsque c’est faisable. 
• Mon thérapeute m’aide à désensibiliser l’alarme, il m’aide à sentir ce qu’il se passe dans mon corps, à changer la perception de la douleur en retrouvant de la mobilité. Il donne des outils pour changer le contexte, il n’essaie pas de corriger mon corps et me donne de nouvelles options de mouvements.
  On peut également ajouter là-dessus tout ce qui est attrait à la modulation de la douleur : préférence directionnelle, technique Mckenzie….

1 - Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC)

Aussi appelées CBT pour « Cognitive Behavorial Therapies », ces thérapies mettent l'accent sur les relations entre les pensées, les sentiments et les comportements du patient. Par rapport à d'autres formes de psychothérapie, les TCC sont axées sur les objectifs du patient et elles se concentrent sur la modification des croyances et des comportements dysfonctionnels pour réduire la détresse et améliorer la fonction à long terme. De manière générale, elles comprennent de la restructuration cognitive, de l'éducation des patients ainsi qu’une communication efficace avec le patient.

Avant d’aborder de manière itérative quelques thérapies cognitives et comportementales existantes, il est important de rappeler que ces thérapies se sont développées sous forme de vagues. Ainsi, on parle des thérapies cognitives et comportementales de la 1ère, 2ème et 3ème vague :

Après avoir abordé dans les grandes lignes la thérapie cognitive et comportementale, intéressons-nous à quelques-unes de ces thérapies :

2 - L’exposition Graduelle

L’exposition graduelle, à travers la proposition d’exercices graduées est une thérapie cognitive et comportementale pouvant être utilisée par les kinésithérapeutes. Cette approche est intéressante par sa cohérence avec le modèle FAM (Fear Avoidance Model), précédemment détaillé lors de l’introduction.

Comme vu précédemment, le niveau de preuves concernant cette approche peut sembler faible malgré une théorie satisfaisante. Abordons donc la mise en place de cette thérapie (George et al., 2010; George & Zeppieri, 2009).

Lors du premier entretien avec le patient, le thérapeute détermine avec le patient les activités perçues comme effrayantes et indique le niveau d’activité qu’il est prêt à réaliser (en tenant compte que la peur peut augmenter). Le thérapeute peut d’ailleurs se servir du FADQ (Fear of Daily Activities Questionnaire), un questionnaire développé en 2009 (George et al., 2009) qui pourrait être utilisé dans la détection des activités jugées comme effrayantes par le patient. 

Ensuite, au cours de la première session, le thérapeute propose deux activités jugées comme « hautement effrayante » par le patient qu’il module à travers des intensités (amplitude, charge, etc…), des fréquences et des durées qui n'augmentent pas la peur.

Les sessions qui suivront seront adaptées en fonction des résultats de la séance précédente. Par exemple :

• Si le patient réussit à réaliser l’activité à l’intensité, la fréquence et la durée demandée, il sera important de réaliser du renforcement positif (type conditionnement opérant) en insistant sur le fait que compléter l’activité était un objectif adapté et que l’affrontement aux symptômes est un point essentiel du traitement à continuer. La difficulté de l’activité sera augmentée dans les séances suivantes à hauteur de +10% (durée, fréquence, intensité).
• À l’inverse, si le patient présente toujours de la peur à une activité particulière, le même renforcement positif sera réalisé dans un but d’encouragement tandis que les séances suivantes ne présenteront pas une augmentation de la difficulté.  

Cet algorithme est de ce fait répété jusqu’à obtenir une activité non effrayante et réalisable dans le quotidien du patient.

3 -  Les Stratégies de Coping

Au cœur des théories cognitives et comportementales, les stratégies de coping ont pu être définies par Lazarus et Folkman comme : « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d’un individu » (Lazarus & Folkman, 1984). Autrement dit, cela correspond à faire face à une nouvelle situation et s’adapter. 

Lors de la confrontation à une nouvelle situation, l’individu peut envisager le phénomène sous deux manières (qui sont non exclusives et coexistent fréquemment) :

• En étant centré sur le phénomène
• En étant centré sur ses émotions

Ainsi, en fonction des conditions de la situation et des ressources personnelles de l’individu, il se produit alors deux types de réponse :

• Celle où les ressources de l’individu sont supérieures aux conditions de la situation.
• Celle où les ressources de l’individu sont inférieures aux conditions de la situation.

En suivant cette logique, le cerveau va élaborer une réponse comme le ferait le cerveau reptilien lors d’un combat : 

• Si Ressources > Situation -> Perception de réussite avec un challenge et de la motivation.
• Si Ressources < Situation -> Appréhension, perception de menace, de doutes, et de stress.

En conséquence, l’individu adopte alors des stratégies permettant de conforter la réponse élaborée par le cerveau. Ces stratégies peuvent alors se révéler :

• Adaptées : baisse de l’anxiété, amélioration de la confiance, du bien-être et des performances.
• Mal Adaptées : baisse de la confiance, des performances, augmentation de l’anxiété, troubles somatiques (comme des douleurs) et perturbation émotionnelle.

Selon Peres et ses collaborateurs, de nombreuses stratégies pourraient être mal adaptées dans les douleurs chroniques telles que le catastrophisme, l’évitement, la recherche de support social, la minimisation de la douleur et ses effets ou l’usage de médicaments sédatifs. À l’inverse, apprendre à gérer la situation stressante, pratiquer un exercice régulier, adopter une attitude positive quant à l’avenir ou réaliser des comparaisons sociales seraient des stratégies adaptées (Peres & Luccheti, 2010).

Ainsi, le thérapeute aura pour objectif d’accompagner le patient vers des stratégies adaptées. Par exemple, il pourrait être intéressant (selon les patients) de proposer des stratégies d’autocontrôle (où le patient est amené à se remettre en question), de responsabilisation ou de confrontation (comme l’exposition graduelle). À noter que certaines stratégies de coping peuvent être propres à chacun. Par exemple, l’étude d’Hatefi et ses collaborateurs en 2019 (Hatefi et al., 2019) a pu montrer que les personnes présentant un haut niveau de stratégies de coping religieuses présentaient une douleur moindre.  Étant une étude descriptive, les résultats ne peuvent donc pas être généralisés à plus grande échelle mais ils démontrent probablement une réalité sur des stratégies de coping parfois insoupçonnées et pourtant efficaces chez certains individus. 

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4 - Le Mindfulness‍

Si d’excellents ouvrages existent quant à la thérapie Mindfulness, nous nous intéresserons ici plus particulièrement aux thérapies fonctionnelles basées sur le Mindfullness telles que décrites dans quelques études (Day et al., 2019; Schütze et al., 2014). Rappelons juste que la thérapie Mindfulness, ou méditation de pleine conscience, se base sur un principe simple : l’observation des sensations et expériences perçues par le patient sans jugement de ces dernières. Cette observation, sans jugement, permettrait de diminuer la rumination (qui pourrait être définie comme un ressassement mémoriel des sensations négatives pouvant aggraver la dépression), et donc, améliorer les symptômes de l’anxiété ou de la dépression (Desrosiers et al., 2013).

La thérapie fonctionnelle basée sur le Mindfulness est un mélange entre de la méditation de type Mindfulness, de la rééducation aux mouvements relaxés ainsi que de l’éducation. La partie méditation comprend du balayage corporel, de la prise de conscience respiratoire, de la méditation en marchant ainsi que de la prise de conscience des pensées. Des réflexions quant à ces méditations et les moyens de les mettre en place doivent être abordées par le thérapeute. La partie rééducation aux mouvements a pour objectif de rétablir des mouvements qui étaient considérés comme douloureux ou difficilement réalisables.

Ainsi, le thérapeute amène progressivement le patient à utiliser la méditation de pleine conscience durant les mouvements posant problème afin d’éliminer les comportements délétères ainsi que les stratégies de protections néfastes. Une attention particulière est portée sur la gestion de la respiration, sur la tension excessive abdominale ou sur les stratégies non adaptées. Finalement l’éducation repose sur la physiologie de la douleur (sensibilisation, modèle biopsychosocial de la douleur) ainsi que la gestion de celle-ci.

5 - La thérapie d’acceptation et d'engagement ou « Acceptance and Commitment Therapy »‍

L’ACT est une thérapie faisant partie de la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales. Elle repose sur une approche dynamique du contexte social, émotionnel ou comportemental en mettant particulièrement en valeur la façon dont la douleur et la souffrance émergent principalement chez l’humain de ses pensées et de son langage. Ainsi, l’objectif de cette thérapie est d’améliorer la flexibilité psychologique de l’individu afin que les douleurs soient mieux tolérées. Cette dernière pourra être améliorée à travers une amélioration de :

• L’acceptation (capacité à accepter des expériences non désirées comme la douleur, certains sentiments ou souvenirs)
• La défusion cognitive (qui est la capacité à réaliser la différence entre les pensées et les expériences liées à ces pensées)
• L’attention centrée sur le moment présent (afin de pouvoir suivre de manière consciente l’évolution d’une expérience)
• Le soi en tant que contexte (qui représente la capacité à distinguer les pensées des sentiments associés à ces pensées)
• Les valeurs (qui s’apparentent à des directions choisies permettant de mettre en place des actions pour atteindre des objectifs souhaités)
• L’action engagée (qui est la capacité à persister dans un choix réalisé précédemment ainsi que de changer d’orientation lorsque ce dernier est caduque).

Cette thérapie peut être appliquée en groupe ou de manière individuelle avec les patients souffrant de douleurs chroniques. Les séances de « thérapie d’acceptation et d’engagement » peuvent alors mettre en valeur :

• Les limites du contrôle (avec les effets à court et long terme)
• Le Mindfulness (afin de travailler l’attention centrée sur le moment présent)
• La défusion cognitive et le soi en tant que contexte (à travers des scans corporels et l’observation des pensées)
• Etc…

Concernant  sa valeur scientifique, nous avons précédemment évoqué le fait que cette thérapie ne peut pour l’instant pas être considérée comme efficace dans le traitement du catastrophisme dans les lombalgies. En revanche, son efficacité sur le catastrophisme chez des patients atteints de cancers et sur la douleur chronique a pu être validée (Feliu Soler et al., 2018; Schütze et al., 2018).

6 - La thérapie Cognitive et Comportementale pour l’insomnie ou « Cognitive Behavorial Therapy Insomnia » (CBT-I) ‍

S’agissant de thérapie cognitive et comportementale, cette approche reprend les préceptes de différentes CBT précédemment décrites. Cependant, afin de s’adapter au sommeil et à l’insomnie, le contenu de cette dernière thérapie diffère du CBT classique. Ainsi, les principaux thèmes à aborder sont l’éducation au sommeil, la promotion de l’hygiène de sommeil, l’apprentissage des techniques de relaxation ainsi que la thérapie cognitive plus généralement.
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Afin de proposer un contenu adapté, le tableau ci-dessous présente les principaux points abordés par Nijs et ses collaborateurs dans le traitement de l’insomnie par la CBT-I (Nijs et al., 2018) :

7 - La Thérapie Cognitive Fonctionnelle ou « Cognitive Functional Therapy »

La thérapie cognitive fonctionnelle pourrait être considérée comme une approche englobant de nombreux points des différentes thérapies cognitives vues jusqu’à présent. En effet, cette dernière a pour objectif principal d’identifier les contributeurs modifiables à la douleur et au handicap perçus par le patient (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018). Cette approche est composée de 3-4 éléments selon les auteurs. Ainsi, on retrouve :

• De l'entraînement cognitif qui a pour objectif de donner un sens à la douleur dans un contexte personnalisé
• De l’exposition graduelle (anciennement deux composants séparés : « entraînement au mouvement fonctionnel » et « intégration fonctionnelle ») qui a pour objectif de remettre en question les cognitions négatives et les réponses émotionnelles à la douleur ainsi que de modifier la manière dont les patients accomplissent physiquement les tâches (via la relaxation corporelle et l'extinction des comportements de sécurité)
• Du changement dans le mode de vie (augmentation de l’activité physique quotidienne, amélioration de l’hygiène de sommeil, amélioration des interactions sociales).

Il est intéressant de noter que cette approche place au centre de la réussite de l’intervention l’alliance thérapeutique. Très peu évoquée jusqu’à présent, nous y reviendrons dessus dans quelques instants.

Finalement, il semble que cette thérapie présenterait de bons résultats dans le traitement des lombalgies chroniques (George et al., 2021).

Mais au final, quel type de thérapie cognitive utiliser ?
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Après avoir abordé quelques-unes des différentes thérapies cognitives proposées à l’heure actuelle, il semble clair que de nombreux concepts présentent des points communs malgré leur nom différent. Il est donc intéressant de comprendre quel type de thérapie cognitive utiliser.

Cependant, cette tâche n’est pas aisée puisque de nombreuses études abordent les « Cognitive Behavioral Therapy » sans rentrer plus dans les détails de la mise en pratique et du contenu précis.

8 - Autres outils

La cohérence cardiaque :

La cohérence cardiaque est une technique de gestion de stress issue des recherches en neuro-cardiologie menée il y a une vingtaine d'années aux États-Unis. L'institut HeartMath a développé cette technique qui se fonde sur la rééducation du système nerveux autonome grâce à la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC).
Cette technique validée scientifiquement est une méthode non invasive permettant de nombreux bienfaits sur la santé.
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La cohérence cardiaque est également appelée méthode 365 : 3 fois par jour, 6 cycles respiratoires par minute, et 5 secondes d’inspiration et 5 secondes d’expiration.
Cet exercice augmente la variabilité de la fréquence cardiaque ( VFC) et donc améliore l'équilibre de la balance sympatho-vagale.
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C'est comme agrandir sa zone de confort. Augmenter la flexibilité du système nerveux autonome permet en réponse une meilleure tolérance au stress. De multiples bienfaits ont été rapportés dans la littérature concernant cette technique. On retrouve en majorité la baisse du niveau de stress, d'anxiété et de dépression (Luskin et al. 2002), la baisse de la tension artérielle (McCraty et al. 2009), le renforcement du système immunitaire (McCraty et al. 1995) et de meilleures capacités d'écoute, en productivité (en entreprise) et pour gérer ses émotions.
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La cohérence cardiaque est utilisée dans de nombreux domaines comme la cardiologie, la psychiatrie ou encore pour la perte de poids et pour la gestion de la douleur.
En pratique, il est possible de se laisser guider par une application (Exemple : RespiRelax+). Dans cette application il suffit de suivre la bulle : inspirer lorsqu'elle monte et expirer lorsqu'elle descend.
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La cohérence cardiaque est un outil très intéressant dans le stress management, très facile à mettre en place vous pouvez le faire avec le patient une première fois pour lui montrer.
Que ce soit pour faciliter l'endormissement ou gérer le stress, cette technique facilite le quotidien de beaucoup de personnes.

Réalité Virtuelle :
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La réalité virtuelle peut être définie comme une technique simulant un environnement en trois dimensions à l'aide d'un ordinateur. Utilisée dans de nombreuses pathologies, elle se baserait principalement sur la distraction que l’on peut décrire comme l’engagement de ressources cognitives et attentionnelles nécessaires au traitement de la douleur.
Concrètement, il s’agit d’une diminution de l’attention portée à la douleur. Ainsi, la réalité virtuelle permettrait de diminuer la perception de la douleur et pourrait donc influer la modulation de la douleur amenant petit à petit l’individu à ne plus percevoir un stimulus donné comme douloureux (Ahern et al., 2020).
Parmi les modalités de mise en place, plusieurs possibilités ont pu être proposées depuis un patient entièrement passif et assis où il est projeté avec un casque de réalité virtuelle sur un parcours de marche (Yilmaz Yelvar et al., 2017) jusqu’à l’utilisation de la Wii où le patient contrôle un personnage virtuel et réalise des activités de type wakeboard, jet ski, etc…
Comme vu dans le tableau précédent, cette modalité peut être proposée dans la prise en charge de la douleur ou de la kinésiophobie (Ahern et al., 2020).

Tenir un journal des activités quotidiennes :

Il est parfois difficile d’identifier le mécanisme de la douleur et de déterminer la posologie et la forme d’exercice appropriées. L’examen des douleurs quotidiennes et des schémas d’activité peut aider à identifier le lien avec les scénarios mécaniques qui exacerbent la douleur. Deux éléments essentiels doivent être consignés dans un journal quotidien ; comment on se sent au niveau rachidien et quelles tâches et activités ont été effectuées.
Lorsque les patients rencontrent des régressions de leur état de manière répétée, ils doivent essayer d’identifier une tâche ou une activité commune qui a précédé l’épisode de la douleur. De même, lorsque les progrès sont lents, il faut encourager le patient à prendre conscience tout de même des progrès. Sans se référer au journal, les patients ne se rendent parfois pas compte des améliorations.

L’Alliance Thérapeutique, pierre angulaire de la prise en charge :

‍Finalement, avant de conclure ce dossier, il semblait important de revenir sur les facteurs influençant la réussite du traitement et dépendant de la relation entre le patient et le thérapeute.
Effectivement, selon Sullivan, l’interaction entre le patient et le thérapeute dépend de facteurs propres à chaque individu. Par exemple, comme vu tout au long de ce module, le patient présente des croyances, une culture et des objectifs propres. De même, le thérapeute possède lui aussi ses croyances, sa manière de communiquer, son raisonnement clinique, etc…

Si l’ensemble de ces facteurs est non négligeable, c’est pour le fait qu’ils favorisent une bonne alliance thérapeutique. Celle-ci peut être définie comme la « collaboration mutuelle, un partenariat entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir les objectifs fixés » (Bioy et al., 2012). Centrale dans la Cognitive Functional Therapy (Caneiro et al., 2017; P. B. O’Sullivan et al., 2018), elle serait principalement influencée par l’empathie, l’écoute active et la communication avec le patient ainsi que la capacité du thérapeute à proposer un traitement individualisé et personnalisé.
D’ailleurs, une alliance thérapeutique forte serait associée à un meilleur pronostic dans les pathologies musculo-squelettiques (Ferreira et al., 2013; Hall et al., 2010) et chroniques (Kinney et al., 2020).
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Alors à l’heure de prendre en charge les patients, intéressons-nous à certains facteurs  influençant cette alliance thérapeutique ;

- Les croyances des thérapeutes : parfois appelées « drapeaux blancs », ces croyances peuvent limiter la progression des patients. D’ailleurs, une revue de 2017 (Gardner et al., 2017) s’étant penchée sur le sujet (les croyances et attitudes des thérapeutes prenant en charge des patients lombalgique) a pu montrer que :

• L’orientation des traitements et les croyances kinésiophobes du thérapeute ont une influence sur la pratique clinique ainsi que les conseils donnés aux patients (restriction du retour au travail et/ou à l’activité). Les thérapeutes kinésiophobes auraient alors tendance à proposer des méthodes passives (Gardner et al., 2017). D’ailleurs, une étude de 2015 avait pu montrer que des thérapeutes présentant des croyances kinésiophobes influençaient négativement les capacités des patients à lever des charges (Lakke et al., 2015). Ces croyances, du type, « se baisser avec le dos droit » seraient notamment renforcées lorsque le thérapeute possède des contraintes de temps.
• Lorsque le modèle privilégié est le biomédical, le thérapeute s’éloigne plus facilement des recommandations en apportant plus d’importance aux lésions tissulaires et en omettant les facteurs psychosociaux dans la prise en charge. Cela serait d’ailleurs similaire chez les étudiants (Leysen et al., 2020). D’ailleurs, les thérapeutes ne se sentiraient pas toujours préparés à l’usage du modèle biopsychosocial. 
• Les thérapeutes se sentent parfois en conflit entre les recommandations quant à la prise en charge et les demandes des patients. En conséquence, afin d’éviter toute tension nuisible à l’alliance thérapeutique, les praticiens peuvent choisir de proposer des conseils et traitements plus proches des croyances des patients (en général, le modèle biomédical). C’est en ce sens que nous disions plus haut que la thérapie manuelle n’est pas à bannir ! En effet, si le patient possède de fortes attentes liées à cette thérapie, il reste intéressant de lui en proposer afin de ne pas nuire à l’alliance thérapeutique. En revanche, elle ne doit pas occuper une place majeure dans la prise en charge et doit donc rester un adjuvant (Gardner et al., 2017). 
• De même, réaliser un bilan qualitatif permettrait de renforcer l’alliance thérapeutique avec le patient (Louw, Goldrick, et al., 2021).

- Les désirs du patient : une revue récente s'est intéressée aux besoins d’information ressenti par les patients lombalgiques (Lim et al., 2019). Selon elle, les lombalgiques souhaitent :

• Obtenir un diagnostic précis permettant d’expliquer l’origine des douleurs. Il est intéressant de pointer que malheureusement, ce besoin de diagnostic précis est sous-tendu par un ancrage profond de l’imagerie au sein de la médecine occidentale, et ce malgré les dernières recommandations dans la prise en charge des lombalgiques. 
  Ainsi, il sera important de proposer au patient un diagnostic compréhensible, « précis » et indépendant de l’imagerie.

• Obtenir des informations sur la nature de la lombalgie, son pronostic et sa prise en charge pharmacologique et non pharmacologique. Il est donc important d’être au courant de ces informations-là ! 
• Obtenir des informations quant au pronostic, à la prévention des récidives, au retour au travail (capacités) ainsi qu’à la sécurité du dos durant le travail.

Il est à noter que l’étude souligne que les patients souhaiteraient des conseils adaptés à l’âge, au mode de vie ainsi qu’à la situation professionnelle de chaque individu. Il ne s’agit donc pas de réciter machinalement les recommandations actuelles mais bel et bien de s’adapter à chaque individu (Lim et al., 2019). 

À propos des désirs du patient, revenons sur un article comportant une phrase d’intérêt : ‘The last word comes from the Pilates Teacher Suzy Barton we met earlier. ‘‘If the public are asking for core stability exercises, don’t send them away saying we don’t do that anymore, take their request and give them exercises to fit their individual issues!’’” que l’on pourrait littéralement traduire par “si les patients sont demandeurs d’exercice de CORE/stabilité, ne les envoyez pas ailleurs, prenez en compte leurs demandes et donnez leurs des exercices adaptées à leurs problématiques ». (McNeill, 2010). Ainsi, si les patients sont demandeurs d’un type d’exercice/thérapie, il sera important de répondre à leurs attentes afin de favoriser une bonne alliance thérapeutique tout en les amenant progressivement vers des exercices plus adaptés à leurs objectifs.

- Langage et communication : L’étude concernant les désirs des patients soulignait que ces derniers souhaitaient que les informations soient communiquées de manière ouverte et claire (Lim et al., 2019). De plus, il semble que les patients seraient plus susceptibles de se souvenir des conseils prodigués par les thérapeutes lorsque :

• La prise de décision partagée était utilisée lors de la rencontre initiale, 
• Les exercices prescrits étaient simples à réaliser et peu nombreux,
• Les préoccupations des patients au sujet de leur diagnostic ont été abordés,
• Les attentes des patients ont été identifiées et traitées (Supp et al., 2020).

Au sujet du langage, intéressons-nous à l’article écrit par Stewart et Loftus (Stewart & Loftus, 2018). Selon eux, les mots peuvent corrompre ou améliorer les pensées, générer des bonnes ou mauvaises émotions et/ou actions  conduisant à des changements positifs ou négatifs du comportement. Alors, à l’heure de converser avec le patient, il peut sembler important de faire attention aux mots utilisés. Par exemple, les mots tels que « modification dégénérative », « instabilité », « neurologique », « paresthésies », « lordose » ou « chronique » pourraient respectivement être remplacés par « changements normaux liés à l’âge », « besoin de plus force et de contrôle », « système nerveux », « troubles de sensation », « courbe normale du dos » et « persistant, mais vous pouvez le surmonter ». D’autres exemples sont disponibles dans l’article (Stewart & Loftus, 2018).

Vers un traitement individualisé
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Tout au long de cette partie, nous avons abordé les différents traitements applicables selon l’évidence scientifique actuelle ainsi que leur mise en place.
Alors, à l’heure de prendre en charge des individus lombalgiques, nous vous proposons l’usage de l'outil ci-dessous.
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Ce graphique reprend l’évaluation globale du patient que vous pouvez retrouver dans la partie diagnostic auquel nous avons associé les traitements les plus efficaces selon la littérature scientifique actuelle. Ainsi, fonctionnant par symétrie centrale, il ne vous reste plus qu’à réaliser une évaluation globale du patient pour définir les points à travailler en priorité. À noter que dans les traitements, ceux écrits en gras sont ceux pour lesquels l’évidence scientifique est la plus forte actuellement.

L’outil qui vous est présenté n’est pas validé scientifiquement, il est le fruit de la réflexion proposée lors de ce travail sur les lombalgies. Il a pour objectif de permettre à chaque thérapeute, d’optimiser ses prises en charge et de faciliter sa démarche réflexive. Nous espérons donc que ce dernier pourra vous être utile au quotidien.

Conclusion
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Pour conclure, nous avons pu voir tout au long de cette lecture que la lombalgie est une pathologie (ou un symptôme) s’inscrivant probablement plus que n’importe quelle autre pathologie dans un contexte biopsychosocial.
En effet, l’ensemble des changements existants sur le plan « bio », « psycho » et « social » de chaque individu doit amener les thérapeutes à une prise en charge intégrale du patient. Cette dernière doit pouvoir s’adapter et changer en fonction du patient, de son stade d’évolution dans la pathologie ainsi que de ses envies, de ses croyances, etc…
Si le diagnostic garde une place centrale dans la prise en charge de nos patients, certaines parties (dont les tests cliniques) ont pu montrer leurs limites et il faut réfléchir à une utilisation raisonnée de ces derniers. Il en est de même pour les classifications. Si elles sont utiles pour comprendre et faire progresser la science, elles peuvent aussi se révéler limitantes dans la prise en charge globale de nos patients !
En revanche, la détection des Red Flags prend quant à elle de plus en plus d’importance non seulement dans l’évaluation du patient, mais aussi dans l’évolution de la fonction du kinésithérapeute avec l'ouverture de la profession à l’accès direct. Finalement, devant l’ensemble des traitements existants, il semble clair que l’activité physique et les thérapies cognitives et comportementales constitueront probablement les deux piliers fondamentaux de la rééducation du patient lombalgique pour ces prochaines années.
De plus, les exercices et l’éducation pourraient constituer des stratégies de prévention d’épisodes de lombalgies à court et long terme (de Campos et al., 2021). Cependant, il ne faut pas réduire ces thérapies à des approches stéréotypées mais bel et bien à des actions thérapeutiques ciblées sur les besoins, les désirs et les objectifs de chaque patient.
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Exemples d'exercices

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