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La maladie de Dupuytren

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette blessure, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
14/6/2022

Avant-propos

La maladie de Dupuytren, est une maladie génétique connue depuis des siècles.  Aussi appelée maladie des vikings, elle était très courante à l'époque, leur permettant même de se reconnaître entre eux !

Étant un peuple conquérant, ils ont éparpillé cette pathologie à travers les territoires qu’ils ont conquis, on n’en retrouve donc peu en Afrique et en Asie, c'est donc une maladie de caucasiens, dont la majorité sont des celtes (Loos et al., 2007).

Elle fut décrite précisément pour la première fois en 1831, par le Baron Dupuytren qui lui donna son nom (Thomas, 2009).

Introduction à la pathologie

Définition de la pathologie :

Selon Gerlac, Il s'agit « d'une fibrose rétractile de laponévrose palmaire moyenne pouvant également atteindre les aponévroses digitales créant des brides qui entraînent la fermeture dun ou plusieurs doigts de manière irréversible ». (Gerlac et al., 2014).

Longtemps considérée à tort comme la conséquence d’une rétraction tendineuse des fléchisseurs (suite à la description de Plater en 1641), c’est le baron Dupuytren qui fut le premier à démontrer que les rétractions s’intéressaient uniquement à l’aponévrose palmaire (Boe et al., 2021; Elliot, 1999).

Afin de décrire avec facilité cette pathologie à un patient, on pourrait lui expliquer que : « On a un grand filet qui part de la base de la main et qui arrive à la moitié des phalanges moyennes. Ce filet, nommé « aponévrose palmaire », peut dans certaines maladies voir certaines de ses mailles se resserrer entre elles (créant un nodule) et évoluer vers une corde qui tracte le doigt et le ramène en flexion au fur et à mesure ».

Si cette fermeture progressive des doigts n'est en théorie pas douloureuse, elle se révèle fonctionnellement gênante dans les activités quotidiennes dans plus d’un tiers des cas (DiBenedetti et al., 2011). D’ailleurs, une étude datant de 2019 montrait que les conséquences fréquemment rapportées étaient une sensation de raideur, de la douleur (dans 15% des patients seulement (Rodrigues, Zhang, et al., 2015)), une amplitude de mouvement limitée, une peur de se blesser à la main ainsi qu’un sentiment de honte, de gêne et parfois de vieillesse (Turesson et al., 2019). En pratique, les patients se plaignent par exemple de ne plus pouvoir mettre la main dans les poches, de ne plus pouvoir saisir des objets ou ouvrir une porte.

Non considérée comme dégénérative, cette pathologie reste irréversible malgré́ les différents traitements appliqués (Gerlac et al., 2014).

En effet, l'évolution de cette pathologie est variable et on ne peut pas la connaître à l'avance :

- Certains patients auront une bride dans la main qui n'évoluera jamais,

- D'autres, en revanche, auront une flexion progressive du doigt, qui peut être parfois rapide.

Cependant, lorsque le doigt commence à vraiment fléchir (stade 1 décrit ci-dessous), en règle générale, ça ne peut aller que dans le sens de l'aggravation, c'est donc pour cela que le patient doit avoir une prise en charge précoce.

Incidence :

Au niveau mondial, le syndrome de Dupuytren toucherait environ 4% (Ball et al., 2016) à 8,2% (Salari et al., 2020) de la population mondiale. En revanche, cette prévalence serait plus élevée dans les pays nordiques, de 3,5 à 11% en Angleterre et au Danemark avec une préférence chez les hommes (Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011). Étonnamment, une revue de 2020 indique que la prévalence serait plus forte dans les pays africains (17,2%) qu’en Asie, en Europe ou en Amérique (Salari et al., 2020)

Cette pathologie touche 4 à 10% de la population, et plus particulièrement les hommes (90%). Elle concerne généralement les patients de plus de 50 ans,  et l'atteinte est souvent bilatérale (Dutta et al., 2020). À noter que l’atteinte bilatérale n'est généralement pas concomitante, souvent une première main est atteinte, et la deuxième suit quelques années plus tard.

La notion d'hérédité de cette pathologie a clairement été démontrée.

Facteurs de risque :

Concernant les facteurs de risque, de nombreuses études ont pu montrer que de nombreux facteurs (génétiques et non génétiques) pourraient être associés à l’apparition d’un Dupuytren (Alser et al., 2020; Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011; Descatha et al., 2014; Wendahl & Abd-Elsayed, 2019), Parmi ces facteurs, on rencontre :

  • Un âge supérieur à 45 ans (la prévalence de cette pathologie serait de 12% à 55 ans, de 21% à 65 ans et de 29% à 75 ans (Lanting et al., 2014)).
  • Le sexe masculin.
  • Les traumatismes répétés sur la paume de main.
  • Le travail manuel, et particulièrement la manipulation d'objets vibrants (marteau piqueur, etc...). À ce sujet, une revue datant de 2021 a pu montrer une corrélation entre la durée d’exposition, ainsi que l’intensité des vibrations et l’apparition de la maladie de Dupuytren (Mathieu et al., 2021).
  • L'épilepsie (selon Broeska et ses collaborateurs, le risque de développer un Dupuytren des patients épileptiques serait multiplié par 2,08 (Broekstra et al., 2018).
  • L'alcoolisme (probablement lié à une moins bonne vascularisation). À ce sujet, une étude a pu montrer la présence de cette pathologie dans 28% des cas dans un groupe de population alcoolique en comparaison à 8% dans un groupe contrôle (Noble et al., 1992).
  • Le tabagisme.
  • Le diabète.
  • L'hyper cholestérol et la dyslipidémie.
  • Les facteurs hormonaux : maladie plus courante chez les hommes, mais aussi chez les femmes ménopausées.
  • Un membre de la famille présentant la pathologie ou ayant des racines nord européennes (facteur génétique).

Il est intéressant de noter que le sexe masculin pourrait être plus concerné notamment par sa surexposition à certains facteurs de risque (travail manuel avec vibrations, consommation d’alcool et de tabac plus élevées que chez les femmes) (Descatha et al., 2014).

Rappels sur l'aponévrose saine et pathologique :

Avant de continuer plus loin dans la compréhension, le bilan et le traitement de cette pathologie, il est essentiel de revoir les fondamentaux anatomiques et biomécaniques concernant cette zone de la main.

Aponévrose palmaire saine :

L’aponévrose palmaire et digitale sont des structures stabilisatrices de la main et permettent d’obtenir un certain degré de fermeté de la main tout en protégeant les structures sous-jacentes. Si la description que nous en ferons est analytique, il est important de rappeler que ces structures, comportent des structures longitudinales, transversales, diagonales et en spirales.

De plus, ces dernières sont interconnectées tout au long de la main. D’ailleurs, il existe quelques zones où ces structures se mélangent défiant toute description anatomique (Leibovic, 2018).

L’aponévrose palmaire, de forme triangulaire, tire son origine du poignet, à proximité du tendon du long palmaire (qui n’est pas présent de manière systématique). Cette aponévrose, au passage du poignet se divise en bandes « prétendineuses » qui se dirigent en direction des doigts. Ces bandes prétendineuses se divisent à leur tour en bandes superficielles (qui s’insèrent sur la peau), en bandes intermédiaires (qui deviendront les bandes spirales) et en bandes profondes (qui s’insèrent sur la capsule métacarpo-phalangienne ainsi que sur les tendons des fléchisseurs).

Les bandes spirales quant à elle (issues des bandes intermédiaires) se prolongent latéralement au métacarpien concerné afin de passer sous le ligament natatoire et de former les bandelettes sagittales du doigt. C’est à partir de ces bandelettes sagittales (que l’on appelle désormais lames digitales dès lors qu’elles reçoivent quelques expansions du ligament natatoire) que se formeront le ligament de Cleland, le ligament de Grayson ainsi que la bandelette rétro-vasculaire (Leibovic, 2018; Mesplié et al., 2013).

Aponévrose palmaire pathologique :

Lors de l’apparition d’un syndrome de Dupuytren, la structure même de l’aponévrose palmaire se voit modifiée entrainant des déformations dans les trois plans de l’espace. Cette modification de la structure se produirait en 3 phases (Mesplié et al., 2013a) :

  • Une première de prolifération fibroblastique
  • Une seconde, intermédiaire qui serait fibroblastique combinée à une organisation du collagène produit par les myofibroblastes.
  • Une troisième qui se caractériserait uniquement par l’organisation du collagène créé.

Cette apparition en trois phases coïncide avec l’apparition des différents symptômes de la maladie. En effet, les premières manifestations sont généralement l’apparition de nodules entre la peau et le fascia palmaire superficiel. À la suite de ces premiers nodules se formeront les cordes et ombilications (Leibovic, 2018).

Histologiquement (Shih & Bayat, 2010), il se produit :

  • Dans un premier temps, une augmentation des fibroblastes et une désorganisation de ces derniers entrainant la formation de nodules
  • Puis, une organisation de ces fibroblastes selon les lignes de stress (le long de l’axe naturel de l’aponévrose palmaire) avec une diminution de la prolifération de ces fibroblastes entrainant la formation des cordes.

Il est à noter que ces processus peuvent se produire de manière simultanée et ne doivent pas être interprétés comme isolés. De plus, certains auteurs ont montré que la peau anormale et la graisse sous-cutanée pourraient être impliquées dans le processus pathologique de la maladie (Shih & Bayat, 2010).

Ainsi, à travers ce processus, il apparait alors progressivement des ombilications cutanées, des nodules ainsi que des brides rétractiles.

Au final, ces brides entraînent (Thomas, 2009):

  • Une flexion et parfois une rotation des articulations métacarpo-phalangiennes
  • Une flexion des articulations inter phalangiennes proximales et distales,
  • Parfois une hyper extension des articulations distales (à travers un système de ligaments rétinaculaires) aboutissant à une déformation du doigt en boutonnière.

Le tableau ci-dessous présente en images les principales modifications pathologiques observables :

Dans certains cas, il arrive de rencontrer des nodules isolés à la face dorsale des inter phalangiennes proximales (IPP), qu'on appelle des knuckle pads, ils ne sont normalement pas douloureux et n'entravent pas la mobilité (Cadot, 2009).

Étiologie et Physiopathologie :

Comme énoncé précédemment, l’étiologie serait d’origine génétique avec une expression variable de la maladie. Pour être plus précis, il s’agirait d’une maladie autosomique dominante ayant pour origine des modifications localisées sur chromosome 16q qui code en partie le collagène (Boe et al., 2021)

Au niveau pathologique, cette maladie touche le complexe aponévrotique palmaire superficielle et digitale. La première peut être divisée en trois parties : l’aponévrose palmaire centrale, la latérale (radiale) et la médiale (ulnaire). Cette aponévrose s’étend globalement depuis la partie distale du tendon du long palmaire jusqu’aux doigts longs. En fonction du développement de la pathologie, certaines zones de l’aponévrose palmaire ou digitale seront plus atteintes. Généralement, l’aponévrose centrale est la zone principale d’activité de la pathologie (Rayan, 2007).

Au niveau physiologique, il semblerait que la pathologie soit lié aux fibroblastes et myofibroblastes. En effet, possédant une partie contractile et une partie fibroblastique, ces cellules produiraient alors de la fibronectine (une colle entrainant l’adhérence des cellules entre elles) avec une contraction parallèle. Concernant les mécanismes aboutissant à cette formation excessive de collagène, de nombreuses hypothèses sont évoquées et pourraient venir s’articuler ensembles. L’ensemble de ces hypothèses se regroupent autour de trois mécanismes : l’augmentation du stress oxydatif, les anormalités moléculaires et les réponses immunitaires altérées (Shih & Bayat, 2010)

De plus, une étude expérimentale a décrit l'influence des hormones androgéniques sur les myofibroblastes présents au sein du tissu pathologique de la maladie de Dupuytren. En effet, des études in vitro ont pu montrer que le fascia palmaire pathologique présenterait plus de récepteurs aux hormones androgéniques (notamment la 5-alpha-dihydrotestostérone) que du fascia palmaire sain (Pagnotta et al., 2003). Cependant, si ces résultats pourraient expliquer la prépondérance masculine dans cette pathologie, il semble que le lien entre ces hormones androgéniques et l’évolution de la pathologie ne peut pour l’instant pas être clairement établi  (Ferry et al., 2013).

Une fois mise en place, la pathologie risque de produire des nodules (hypertrophie de l’aponévrose), des ombilications (rétraction de l’aponévrose) ou des brides (alias « cordes » traduisant une hypertrophie diffuse) (Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011). En conséquence, il se produit une flexion progressive d'un ou plusieurs doigts liée à la formation de bride au niveau de l'aponévrose palmaire moyenne. L’annulaire est le plus fréquemment touché (70 % des cas) suivi par le 5e rayon, moins souvent le majeur, rarement le pouce et l’index.

Classement par fréquence des doigts atteints : Annulaire (D4) > Petit doigt (D5)  > Majeur (D3)  > Pouce (D1) > Index (D2) (Cadot B, 2009)

Peu étudié jusqu’à présent, quelques études ont pu montrer que les patients possédant un syndrome de Dupuytren présenteraient des troubles sensitifs en référence à une population saine (Gerosa et al., 2018) ou à la main saine (Held et al., 2021) pouvant être liés à des compressions mécaniques des nerfs ou des neuropathies bien que ces troubles ne seraient pas fréquemment significatif cliniquement pour les patients (Gerosa et al., 2018).

En réalisant un zoom arrière sur cette pathologie, il est intéressant de noter que cette maladie pourrait entrer dans le cadre des fibromatoses, telles que la maladie de Ledderhose (qui touche la plante des pieds) ou la maladie de Lapeyronie (touchant la verge) (Cadot, 2009). De même, le diabète pourrait présenter un développement similaire. Cependant, aucune étude n’a jusqu’à lors pu identifier les voies fibroprolifératives que ces conditions pourraient avoir en commun (Gelbard & Rosenbloom, 2021)

Finalement, pour certains auteurs, cette pathologie pourrait être considérée comme un signe d’un trouble plus systémique. En effet, présentant des facteurs de risques commun avec les fibromatoses (alcool, traumatisme), ils sont fréquemment rencontrés ensembles. D’ailleurs, les comorbidités rencontrées dans la maladie de Dupuytren telles que le diabète, l’épilepsie, l’hypertension, l’hyperlipidémie et la goutte sont bien établies. De même, certaines pathologies dermatologiques telles que le psoriasis ou le cancer de la peau non lié à un mélanome devraient être investiguées chez les patients présentant un Dupuytren (Bogdanov & Rowland Payne, 2019). On comprend donc facilement le lien entre cette pathologie et d’autres pathologies plus systémiques.

Atteintes sévères

La diathèse :

Certains patients peuvent présenter un ensemble de symptômes constituant une atteinte sévère appelée la diathèse (de Hueston). Décrit initialement en 1963, cette diathèse regroupait les symptômes suivant : apparition précoce, bilatéralité de l’affection, histoire familiale et lésions ectopiques (qui correspond à des affections localisées sur le pied ou sur la verge). Plus récemment (Hindocha et al., 2006), les symptômes signant la diathèse ont été redéfinis et correspondent aujourd’hui à :

  • Sexe masculin,
  • Apparition avant 50 ans,
  • Affection bilatérale,
  • Knuckles pads (ou garrod pads) qui sembleraient quant à eux être corrélés à l’agressivité de la pathologie (Dolmans et al., 2012)
  • Descendance nord européenne

La détection de ces patients est importante pour plusieurs motifs. Le premier est le développement rapide de la pathologie tandis que le second et l’augmentation du risque de récurrence de cette pathologie après une intervention (jusqu’à 3 fois plus).

Brides de l’inter phalangienne proximale (IPP) :

Image : Dr Apard

Un autre facteur à prendre en compte entraînant des complications dans cette pathologie est la présence de la bride au niveau de l'IPP, plus problématique qu'autour de la métacarpo-phalangique. En effet, elle s'enroule autour :

  • Des faisceaux neuro-vasculaires
  • De la gaine des fléchisseurs
  • Du ligament de Grayson

Le problème lié à ce flessum important de l’inter phalangienne proximale lorsqu’il est prolongé est la distension de la bandelette médiane pouvant entraîner une perte irréversible de l'extension active de l'IPP.

Complications :

La connaissance de ces complications est un impondérable à la réalisation du bilan diagnostic kinésithérapique (chapitre suivant) :

  • Complications liées aux atteintes sévères : les patients présentant une atteinte modérée n'ont pas de risque de développer des complications, c'est dans les stades avancés que le déroulement des événements va se compliquer. En effet, le fait que le doigt soit très fléchi, notamment au niveau de l'IPP, rend le travail difficile pour le chirurgien, qui est parfois obligé de mettre une distraction pré-opératoire, de mettre une prothèse au niveau de cette articulation, ou dans certains cas, d'amputer le doigt (description plus poussée dans le chapitre traitement).
  • Complications liées à un traitement interventionnel mal conduit : certaines intervention peuvent entrainer des complications. C’est notamment le cas des aponévrotomies à l'aiguille (décrites dans le chapitre traitement), où le chirurgien ou rhumatologue va couper les brides à l'aide d'une aiguille « à l'aveugle », et risque de percer la gaine des fléchisseurs, d'abîmer un tendon, ou d'endommager un nerf ou une artère au niveau de l'inter phalangienne proximale. De plus, les aponévrectomies présentent un risque de neuropraxie ou de section nerveuse. De même des troubles vasculaires et de cicatrisation peuvent apparaitre (Eberlin & Mudgal, 2018).
  • Complications liées aux chirurgies par greffe : dans ce type d’opération, le risque de nécrose de la greffe existe par déficit de vascularisation, notamment si le patient fume et/ou si le kinésithérapeute force excessivement sur la cicatrice.
  • Les récurrences : on parle de récurrence lorsque le patient présente plus de 20 % de récidive de contracture dans n'importe quelle articulation traitée à 1 an après le traitement par rapport à 6 semaines après le traitement. Il est à noter que les facteurs de risque de récidives sont ressemblant à ceux conduisant à la diathèse : histoire familiale, affection bilatérale, lésions ectopiques, sexe masculin et apparition précoce (avant 50 ans) (Eberlin & Mudgal, 2018).
  • Complications liées à la rééducation : ces complications étant dues principalement à des kinésithérapeutes ayant forcée de manière excessive, il peut se développer une  « flare reaction » :
"Flare Reaction"

Gros plan sur la Flare Reaction :

« La « flare reaction », littéralement traduit par « réaction inflammatoire », correspond à la présence d'une inflammation ostensible perdurant au-delà du délai normal de 3 semaines post-chirurgicales après une cure de maladie de Dupuytren (Gerlac, 2017).

Classiquement, la physiologie de la cicatrisation des tissus cutanés et sous-cutanés présente plusieurs phases se succédant les unes après les autres. La première correspond à la réponse vasculaire, suivie par la phase inflammatoire caractérisée par un érythème associé à un œdème. Cette dernière, débutant dans la semaine qui suit la chirurgie dure environ 3 semaines.

Cependant, dans le cadre post-chirurgical d’une cure de Dupuytren, la particularité de cette phase inflammatoire est que sa durée est imprévisible et indéterminée. En effet, elle peut durer 3 semaines. Néanmoins, elle peut malencontreusement s’étaler sur une période de plusieurs semaines, voire quelques mois.

Cette réaction de flare pourrait être codifiée en trois stades comme décrit par Evans et ses collaborateurs (Evans et al., 2002) :

Plusieurs études, dont une étude britannique, basée sur une revue de la littérature publiée sur 20 ans, montre que la présence de cette inflammation persistante serait relativement courante. En effet, elle affecterait en moyenne 10 % des patients opérés pour un Dupuytren (Denkler, 2010; Rivlin et al., 2014).

Le soucis lié à ce maintien de la phase inflammatoire est la formation d’un œdème persistant, le caractère variable de la coloration de la peau (tantôt rouge, rosée, tantôt blanche ou marbrée...) et la raideur générée par l’œdème peuvent nous induire en erreur.

Attention, il est facile de confondre cette inflammation avec un syndrome douloureux régional complexe (ou algodystrophie modérée) qui est «  la complication majeure et redoutable de la maladie de Dupuytren ». Cependant, il n’en est rien, il s’agit bel et bien de deux syndromes distincts. De là, la prise en charge rééducative ainsi que les perspectives de résultats sont totalement différentes.  »  (Gerlac, 2017).

Comme nous le verrons plus loin dans le traitement, il sera donc essentiel pour le praticien d’éviter de déclencher cette flare reaction. En conséquence, la rééducation devra être douce, et le kinésithérapeute ne devra pas s'acharner à récupérer les fins d'amplitude dès le début (ce qui est impossible étant donné la présence de l’œdème). Il faudra donc faire bouger le doigt et la main sans forcer. Si on force trop sur la main, cela fait l’effet inverse escompté et pourrait déclencher une hyperinflammation de toute la main opérée, qui va avoir tendance à s’enraidir et faire très mal au patient (M. Arnal, personal communication, 2021).

Et enfin, comme décrit précédemment, la complication la plus courante est le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) aussi appelé algodystrophie. Cette complication présenterait une prévalence variant de 0,31% (Rochlin et al., 2020) et 4,5% (Li et al., 2010). Parmi les facteurs de risque de développer un SDRC, il semble que le sexe féminin, la date d’apparition du Dupuytren  ainsi que l’ampleur de l’opération pourraient jouer un rôle dans le développement de ce SDRC (Rochlin et al., 2020). D’ailleurs, le risque de développer un SDRC ne serait pas augmenté par les procédures visant à opérer le syndrome de Dupuytren ainsi qu’un syndrome du canal carpien (Buller et al., 2018).

La principale différence entre ces deux pathologies est que la Flare reaction n'est pas douloureuse, contrairement au SDRC (Gerlac et al., 2014). Le tableau ci-dessous, s’appuyant sur divers articles (Gerlac, 2017; McFarlane, 1997; Stahl & Calif, 2008) présente les principales différences entre Flare Réaction et SDRC :

Vous avez terminé l'introduction à la pathologie ? Passez à la suite !
Voir le diagnostic/ bilan

Bilan

Bilan pré-opératoire :

En tant que masseur kinésithérapeute, le bilan pré-opératoire ne nous concerne généralement pas. Néanmoins, il reste intéressant à connaître car nous constatons parfois de manière fortuite que des patients sont atteints de cette maladie, même s'ils viennent nous voir pour un motif de consultation différent. De plus, il peut contribuer à une évaluation des mesures physiques de la fonction de la main afin d’assurer un suivi à court et long terme. Les évaluations de la fonction physique doivent inclure des mesures de l'amplitude des mouvements des articulations des doigts, de la force de préhension, de la sensibilité et de la douleur (Turesson, 2018a).

Avant tout, il est essentiel de noter que le diagnostic de la maladie de Dupuytren est uniquement clinique. En effet, ce dernier ne nécessite en aucun cas un examen complémentaire (Dutta et al., 2020). Les seuls examens complémentaires réalisés seront lors d’un doute concernant un possible diagnostic différentiel (Wendahl & Abd-Elsayed, 2019)

Comme évoqué lors de l’introduction, cette maladie est souvent indolore (Rodrigues, Zhang, et al., 2015), d’où son retard de diagnostic fréquent.

Lors de l’examen, les médecins (généralistes, rhumatologues, ou chirurgiens de la main) vont examiner dans un premier temps l'aspect de la main et voir s'il existe :

  • Des nodules. Il s’agit de petites boules dans la paume de la main ou éventuellement à la base des doigts, voire du pouce. Ces nodules sont rarement douloureux (excepté localement en cas de phase inflammatoire),
  • Des cordes ou des brides, qui se forment progressivement au niveau de la paume de la main et parfois au niveau des doigts. Les doigts finissent par se rétracter,
  • Des dépressions, qui sont des invaginations de la peau sous forme de petits trous ou creux (Centre de la Main Orleans, 2015).

Afin de définir s’il peut être intéressant de rediriger le patient vers un médecin spécialisé dans le but d’une possible intervention chirurgicale, il pourrait être possible de s’appuyer sur les trois critères suivants (Karbowiak et al., 2021) :

  • Limitation de plus de 30° d’extension de la métacarpo-phalangienne et/ou limitation de plus de 10-20° d’extension de l’inter-phalangique proximale. Pour certains auteurs (Dutta et al., 2020), toute limitation de l’extension de l’IPP doit amener à consulter un médecin spécialisé dû au risque de contracture de la bandelette latérale (et donc d’une possible déformation du doigt en boutonnière).
  • Contracture sévère au niveau du pouce limitant la fonctionnalité de ce dernier
  • Progression rapide sur peu de mois.

À la suite de l’observation, les médecins pourront alors réaliser le Table Top Test of Hueston : décrit par Hueston et ses collaborateurs en 1982 (J. T. Hueston, 1982). Ce test consiste simplement à demander au patient de mettre la main à plat sur la table. Le test est considéré comme positif lorsque la paume de la main et les doigts ne peuvent pas toucher la table (la main n’est pas à plat). Dans ce cas, cela indique alors le besoin d’opérer le Dupuytren. En revanche, lorsque ce test est négatif, il n’y aurait pas besoin d’opérer. Nous remarquerons que ce test est utilisé afin de « valider » un traitement interventionnel (J. T. Hueston, 1982).

Finalement, il est important de noter que si ce test est positif, un traitement interventionnel devrait être envisagé précocement afin d’éviter que le patient en arrive à un stade avancé, plus difficile à opérer, et pouvant générer plus de complications (Wietlisbach, 2019).

En cas d'atteinte des inter phalangiennes proximales (IPP), il sera important de bien vérifier la flexion des inter phalangiennes distales (IPD) pour éviter un doigt en boutonnière enraidi (en effet, en cas de flessum de l'IPP, l'IPD a tendance à rester en extension voire hyper extension). De plus, plusieurs auteurs indiquent qu'aucune déformation en flexion des inter-phalangiennes ne devrait être considérée comme acceptable en raison du risque de contractures de la bande latérale (Dutta et al., 2020).

Afin de faciliter la classification de cette pathologie de manière objective, Tubiana et Michon proposèrent en 1968 (Tubiana et al., 1968) une classification en quatre stades principaux :

Cette classification, évalue rayon par rayon la localisation et l'intensité des lésions. Ainsi, elle  permet d’obtenir une observation chiffrée. Classiquement, chaque stade supplémentaire correspond à une diminution de l’amplitude de 45° sur l’ensemble des articulations MCP, IPP et IPD. Ainsi :

  • Stade 0 : Absence de Dupuytren
  • Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction
  • Stade 1 : Rétraction comprise entre 1° et 45°
  • Stade 2 : Rétraction comprise entre 45° et 90°
  • Stade 3 : Rétraction comprise entre 90° et 135°
  • Stade 4 : Rétraction supérieure à 135°.

Plus le stade est avancé, plus la pathologie sera difficile à traiter et risque de comporter des distensions de la bandelette médiane (avec pour conséquence une flexion non réductible (Chammas et al., 2015b; Rayan, 2007). Le pronostic sera donc meilleur lorsque le patient est pris en charge précocement (stade 1 ou 2). Dans le stade 0, seul un nodule ou une contracture sont présents sans être accompagnés d’une contracture (Grazina et al., 2019).

En complément du nombre de degrés perdus, des lettres peuvent venir compléter l’échelle afin de définir la localisation et la sévérité :

  • « P » pour palmaire,
  • « D » pour digital
  • « H » ou « H+ » pour une hyper-extension de la phalange distale (doigt en boutonnière)
  • « - » pour l’absence de contracture (Grazina et al., 2019)

Dans les atteintes du pouce : il est possible d’utiliser cette échelle afin d’évaluer le degré d’atteinte en mesurant l'écartement maximal entre la pulpe du pouce et de l'index pour comparer avec l'autre main. D’une manière similaire aux autres doigts de la main, chaque stade correspond à une perte de 15° (Chammas et al., 2015a). Ainsi, on retrouve :

  • Stade 0 : Absence de Dupuytren
  • Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction (angle supérieur à 45°)
  • Stade 1 : Rétraction de l’ordre de 15° (angle d’écartement du pouce compris entre 45° et 30°)
  • Stade 2 : Rétraction de l’ordre de 30° (angle d’écartement du pouce compris entre 30° et 15°)
  • Stade 3 : Rétraction de l’ordre de 45° (angle d’écartement du pouce inférieur à 15°)

Bien entendu, cette comparaison doit être réalisée avant et après opération. En effet, la rétraction de la 1ère commissure est très gênante fonctionnellement :

Démonstration des différents stades de rétraction du pouce

Il est en revanche important de rappeler que le risque de récidive est important et ce indépendamment de ces stades. En effet, le risque de récidive dépendra plutôt du traitement proposé ainsi que des résultats immédiats (International conference on Dupuytren disease, 2017; Karbowiak et al., 2021) ou de la sévérité de le pathologie initiale (International conference on Dupuytren disease, 2017). En revanche, certains auteurs soulignent le manque de définition sur ce qui caractérise une récurrence (Kan et al., 2013). Pour ces derniers, il serait donc plus adéquat de se baser sur la perte d’extension pour parler d’une récurrence que sur la présence d’un nodule fibreux puisque certaines « récurrences » ne nécessiteront pas d’intervention.

De plus, il est à noter que si d’autres classifications existent (comme celle de Luck en 1959 (Luck, 1959)), c’est bien celle de Tubiana et Michon qui est considérée comme la plus complète des classifications. Cependant, elle serait pour certains un peu longue à mettre en œuvre (Akhavani et al., 2015).

Bilan Kinésithérapique (post-opératoire) :

Lorsque le patient vient d’être opéré, il est indispensable de réaliser un bilan le plus complet et objectif possible pour l’évaluer sur un instant T ainsi que dans le temps afin d’objectiver sa progression dans le temps.

Dans la poursuite de ces objectifs, nous vous proposerons donc un bilan décomposé en plusieurs parties : l’histoire de la maladie, les dysfonctions, l’évaluation des douleurs, l’évaluation des amplitudes ainsi que les échelles fonctionnelles. Afin de se rapprocher le plus possible d’une démarche EBP, ce bilan se basera sur les quelques articles scientifiques s’intéressant à l’évaluation du patient opéré, sur les bilans proposés par la Société Française de Rééducation de la Main ou GEMMSOR (Boutan, 2013a) ainsi que sur l’expérience du terrain.

Anamnèse :

Dans cette première partie, on s’intéresse à la personne dans sa globalité avant de s’intéresser dans un second temps à sa main. Il sera donc important de noter les points suivants :

  • S'il s'agit d'un premier bilan, d'un bilan intermédiaire ou final, et bien sûr la date de l’opération.
  • Âge du patient.
  • La profession du patient : il s’agira ici de définir si la profession peut être liée à l’apparition de la pathologie (rappelons que les vibrations favoriseraient l’apparition de cette pathologie (Mathieu et al., 2021)). De plus, il sera important de définir l’usage de la main au cours de la profession. En effet, les besoins seront liés à l’activité professionnelle (un élagueur aura des besoins différents d’un programmateur informatique).
  • Les loisirs du patient : est-ce que le (la) patient(e) utilise beaucoup sa main pathologique lors de ses loisirs ? De manière similaire à la profession, les besoins seront spécifiques à l’activité réalisée (tennis Vs couture).
  • La main préférentielle (ou latéralité) devra être notée ainsi que la main atteinte.
  • La présence de pathologies associées (Ledderhose, capsulites, Lapeyronie) (Eaton, 2022).

Histoire de la maladie :

Après avoir abordé les généralités concernant le patient, intéressons-nous à la description de la maladie. Dans cette partie il sera important d’évaluer :

  • La compréhension de la maladie : pour se faire, il suffira de laisser le patient s’exprimer. Dans le cas d’une incompréhension (idées fausses liées à la rétraction des tendons fléchisseurs),  il faudra donc réexpliquer au patient la pathologie.
  • Le compte rendu opératoire. Parmi les informations à récupérer dans ce compte rendu opératoire, nous trouverons :

           - Date d’apparition de la pathologie

            - La date d’opération (permettant de définir le délais entre l’opération et la prise en charge kinésithérapique, qui devrait être le plus précoce possible)

            - Le stade pré-opératoire selon l’échelle de Tubiana et Michon. Dans le cas où le stade n’apparaît pas sur le compte rendu et que le patient n’est pas au courant, il peut être intéressant de demander une photo pré-opératoire de la main afin de définir ce stade.

            - Type d’opération

            - La voie d’abord : généralement, cette dernière est palmaire ou latérale dans les cas de brides sur l’inter phalangique proximale.

            - Complications liées à l’opération (atteinte des fléchisseurs, du paquet vasculo-nerveux).

  • La présence d’une attelle ou non devrait être vérifiée..

Finalement, lors de cette seconde partie de l’anamnèse, il sera possible de définir certains traits de caractère du patient tels que :

  • La présence de kinésiophobie ?
  • Une hyperactivité ?
  • Un désinvestissement dans la rééducation.

Enfin, le nom du médecin prescripteur sera noté. Ce dernier point est notamment d’intérêt afin d’échanger et de transmettre le bilan directement au médecin s’il le souhaite

Dysfonctions :

Lors de l’analyse des dysfonctions, il sera important de s’intéresser aux troubles trophiques, à l’œdème ainsi qu’au périmètre de la main.

Dans un premier temps, lors de l’analyse des troubles trophiques, il sera indispensable d’évaluer la présence d’un pansement, d’une cicatrice ou d’un hématome. Il sera important de détecter les signes d’infection ou de nécrose. Dans ce dernier cas, une photographie pourra être adressée au médecin prescripteur

Il est à noter que les cicatrices dépendront grandement de la technique opératoire utilisée.

Finalement, dès la fermeture cutanée, le thérapeute devra évaluer :

  • Les éventuelles adhérences rémanentes : dans certains cas, des adhérences peuvent persister. Il est donc important de palper les cicatrices, ainsi que de tester le tissu en position d’étirement Afin de faciliter leur évaluation, certains chirurgiens plastiques conseillent l’utilisation de l’échelle modifiée de Rosenthal afin d’évaluer la condition de cette adhérence. Cette dernière est composée de 4 grades. Le premier degré correspond à une peau mobile sans fossette ni blanchissement. Le Grade 2 correspond à une mobilité limitée, un blanchiment de l’adhérence avec extension des doigts. Le degré 3 correspondant à une adhérence blanchissante au repos. Finalement, dans le grade 4, on retrouverait une macération de la peau (Eaton, 2022).
  • La qualité de la cicatrice : le thérapeute pourra évaluer le caractère inflammatoire de la cicatrice ainsi que l’aspect général de la cicatrice (hypertrophique, chéloïde, rétractile).

            - Qualité générale : dimensions, couleur, température de la cicatrice. Il est à noter qu’une photographie peut être réaliser. Il sera important d’évaluer la douleur provoquée par la cicatrice ainsi que les démangaisons (prurit) associées. Le test de vitopression pourrait lui aussi être utilisé. Ce dernier consiste en la compression de la cicatrice. Puis, lors du relâchement, le temps de recoloration de la peau est évalué. Si la peau se recolore en moins de 3 secondes, cela signe une certaine inflammation. À l’inverse, si la cicatrice se recolore en plus de 3 secondes, cela signerait une absence d’inflammation.

           - Inflammation : pour décrire le caractère inflammatoire d’une cicatrice, il peut être utile de se servir de la « Vancouver Scar Scale ». Cette échelle évalue la pigmentation de la peau, la vascularisation, la souplesse de la peau ainsi que la hauteur de la cicatrice.

           - Une évaluation plus globale pourrait être proposée en se basant sur l’échelle POSAS qui est notamment utilisée par certains auteurs (De Almeida et al., 2019) dans la recherche clinique. L’avantage de cette échelle est l’évaluation réalisée par l’observateur, mais aussi par le patient.

  • L’œdème péri-cicatriciel. : cette œdème pourra être mesuré selon plusieurs mesures :

           - La méthode de mesure en huit : réalisée à l’aide d’un mètre ruban, elle s’exécute en suivant des repères de référence anatomiques précis. Ainsi, le mètre ruban passe deux fois autour du corps de la main à 2 endroits distincts pour produire un motif en huit (Pellecchia, 2003). Cette mesure serait considérée comme valide et reproductible par de nombreuses études (Leard et al., 2004; Llanos et al., 2021; Maihafer et al., 2003).

Correspondance points anatomiques : 1 = Point de départ au niveau palmaire de la styloïde radiale ; 2 = Passage au-dessus du tendon du fléchisseur ulnaire ; 3 = Tête du second métacarpien (en dorsal) ; 4 = Passage au niveau palmaire du 5ème pli palmaire ; 5 = Passage en dorsal du 5ème pli palmaire et se diriger en direction du long abducteur de l’hallux ; 6 = Retour au point de départ (styloïde radiale)

           - La mesure circonférentielle de la main : plus basique, cette mesure consiste en la mesure du périmètre de la main en se basant sur un ou plusieurs repères anatomiques précis. Ce type de mesure pourrait donc être réalisé au niveau des métacarpo-phalangiennes ou de l’interphalangique proximale lorsque cette dernière est atteinte.

Évaluation de la douleur :

Comme dit lors de l’introduction, un Dupuytren n’est que rarement douloureux (15% des cas des patients non opérés) (Rodrigues, Zhang, et al., 2015). En revanche, si les suites opératoires du Dupuytren ne sont généralement pas douloureuses, il se peut que certains en présentent. Il est donc obligatoire de s’intéresser à cette dernière.

Parmi les informations à obtenir concernant la douleur, nous noterons :

  • L’intensité de la douleur : objectivable grâce à une échelle visuelle analogique, au repos mais également à l'effort, lorsque le patient se sert de sa main.
  • La localisation de la douleur : paume de la main, inter-phalangiennes proximales/distales, métacarpo-phalangienne, sur la cicatrice. Afin de faciliter cette étape, un schéma de la main peut être proposé (on peut réaliser un dessin de la cicatrice et définir une zone douloureuse en pointillés).
  • Les variations et périodicités de la douleur (au cours de la journée, au cours de certaines activités).
  • La durée de la douleur
  • La modulation de la douleur (par des médicaments, par des actions réalisées par le patient).
  • Les retentissements fonctionnels de la douleur sur le quotidien du patient : difficultés à réaliser des activités ? Difficultés à dormir ?

Ces informations permettront donc d’obtenir des informations sur le type de douleur auquel le thérapeute se confronte. Selon l’IASP, on retrouve principalement trois types de douleurs qui peuvent former des douleurs mixtes (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011) :

  • Douleur nociceptive : elle résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs.
  • Douleur neuropathique : une douleur qui est la conséquence directe d'une lésion ou d'une maladie touchant le système somatosensoriel
  • Douleur nociplastique : l'augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire.

Afin de compléter les informations sur la douleur, un test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) pourra être proposé. Ce dernier permet d’évaluer la présence de douleurs neuropathiques. Ce test est d’autant plus intéressant que dans certains cas, comme abordé dans la partie « complications », il peut se produire des atteintes du paquet vasculo nerveux. Le nerf lésé par la bride et/ou l'intervention peut alors déclencher des douleurs de type neuropathique qu’un test DN4 permettra d’objectiver.  

Le test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) est un test composé de 10 questions. Lorsque le patient répond « Oui » à 4 questions ou plus, le test est considéré comme positif avec pour signification la possible présence d’une douleur neuropathique.

Finalement, un dernier cas concernant les douleurs doit être abordé. Il s’agit du Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) anciennement intitulé algodystrophie. Ce dernier se caractérise principalement par des douleurs disproportionnées à la lésion. Les principaux signes d'alerte concernant cette complication sont :

  • Douleurs diffuses
  • Douleurs disproportionnées / intervention
  • Hyper sudation, œdème important et durable, différence de couleur par rapport au membre sain
  • Fourmillements liés à l’œdème
  • Attelles et contentions non supportées

Le SDRC est la complication la plus courante de cette maladie (Gerlac, 2017, p. 20). Attention, il ne faut en revanche pas le confondre avec une « flare reaction » (décrite dans l'introduction).

Selon certains auteurs, un SDRC ne devrait pas être suspecté avant 4 à 6 semaines en post-opératoire(Wietlisbach, 2019). En effet, les signes présentés par le patient devraient être considérés comme « normaux » en post-opératoire immédiat. C'est donc la perduration dans le temps et/ou l’aggravation des signes qui doivent mettre le thérapeute en alerte.

Afin d’objectiver cette possible complication, les critères de Budapest sont les plus recommandés à l’heure actuelle (Harden et al., 2010).

Si ceux-ci sont positifs, redirigez le patient vers le médecin prescripteur sans en parler trop précisément au patient, pour deux raisons :

  • Les kinésithérapeutes ne sont pas médecins. Ils ne sont donc pas habiliter à réaliser un diagnostic médical
  • « Diagnostiquer » un SDRC pourrait faire paniquer le patient alors que le diagnostic final ne sera émis que par le médecin.

Évaluation des amplitudes :

Afin d’évaluer les amplitudes articulaires dans la maladie de Dupuytren, il est important d'évaluer chaque articulation du ou des doigts concernés de manière passive et active. Les amplitudes seront alors mesurées à l’aide d’un goniomètre de Cochin (et non pas des goniomètres classiques qui peuvent se révéler limités dans ce type de mesure).

Les mesures goniométriques s'effectuent en plaçant le goniomètre en face dorsale, et en face palmaire pour l'hyper extension qui sera donc positive (+30° par exemple), notamment au niveau des MP où la moyenne de mobilité est de +45° (Mesplié et al., 2013a; Wietlisbach, 2019). Selon certains auteurs, la différence significative cliniquement doit être d’un minimum de 13,5° pour qu'un patient perçoive un bénéfice. Ainsi, si la correction chirurgicale ne permet pas d’améliorer l’extension d’un minimum de 13,5°, le patient risque de ne pas obtenir un bénéfice fonctionnel. De plus, si la contracture est inférieure à 13,5°, la nécessité d’une intervention pourrait être questionnée(Lo & Pickford, 2013)

Il est à noter que certains auteurs (Dufour, 2007) proposent la mesure de ces amplitudes à l’aide d’un fil de fer. Dans ce cas, le thérapeute réalise à l’aide d’un fil de fer le contour (par un abord dorsal) du doigt du patient en flexion complète. À partir de cette prise d’empreinte, le thérapeute réalise donc les mesures avec son goniomètre. Si cette méthode semble un peu empirique, elle peut se révéler utile pour les thérapeutes non-initiés à la thérapie de la main.

Évaluation « psychologique » du patient :

S’il ne s’agit pas du premier paramètre à évaluer lors du suivi d’un patient opéré d’un Dupuytren, il semble que cette dernière ne serait pas négligeable. En effet, une étude de 2015 s’est intéressée l’impact des différents facteurs pouvant affecter la bonne récupération (Engstrand et al., 2015a). Selon cette dernière, la bonne récupération serait corrélée à la récupération des amplitudes, à la récupération fonctionnelle (qui est objectivable avec certaines échelles comme le DASH/QuickDash) ainsi que des fonctions plus « émotionnelles » ou plus générales de type « qualité de vie ». Il serait donc pertinent d’évaluer ces derniers facteurs puisque si l’échelle DASH aborde rapidement ces questions, elle ne permettrait pas d’aborder ces facteurs de manière complète (Coenen et al., 2013).

Afin d’évaluer ces facteurs, il serait possible de se servir des questions utilisées par Engstrand dans son étude (Engstrand et al., 2015b):

·      Craignez-vous de ne pas pouvoir faire confiance à votre fonction manuelle ?

·      Pour des raisons de sécurité, devez-vous prendre des précautions particulières en raison de votre fonction manuelle ?

·      Avez-vous peur de vous faire mal à la main ?

·      Êtes-vous préoccupé par l'apparence de votre main ?

·      Évitez-vous d'utiliser votre main dans des contextes sociaux ?

À chaque question, le patient pourrait alors répondre en utilisant une cotation entre 0 et 10 où le 0 représente « dans une large mesure » et le 10 représente « pas du tout ».

Exemple :

Échelles et Scores :

Afin d’évaluer les capacités fonctionnelles du patient, il est important d’utiliser des échelles et scores permettant d’objectiver ces fonctions. Dans la pathologie de Dupuytren, il en existe plusieurs dont l’échelle DASH, l’échelle QuickDASH, l’échelle « URAM scale », la « Southampton Dupuytren's Scoring System (SDSS) » ou la « Michigan Hand Questionnaire (MHQ) » ainsi que la Brief MHQ. Intéressons-nous aux trois principales : l’échelle QuickDASH, l’URAM Scale et la Brief MHQ :

  • QuickDASH : forme abrégée du DASH, il se compose de 11 questions et permet d’évaluer la fonction et les symptômes des personnes souffrant de pathologies musculo squelettiques du membre supérieur. Dans le suivi du syndrome de Dupuytren, il semble que celui-ci soit un bon outils pour suivre l’évolution (Budd et al., 2011). Cependant, certains auteurs considèrent que ce QuickDASH ne serait pas utilisable dans cette pathologie puisqu’il n’évaluerait pas certaines difficultés propres à la pathologie comme la capacité à mettre des gants ou à serrer une main. De plus, cette échelle mettrait l’accent sur la main de finesse et non pas la main de force (correspondant à la prise ulnaire) qui est la principale atteinte dans le syndrome de Dupuytren  (Lo & Pickford, 2013).
  • L’URAM Scale : échelle Française récemment validée et recommandée (Beaudreuil, Allard, et al., 2011; Bernabé et al., 2014), De plus, une revue récente a pu établir que cette échelle présente une sensibilité importante aux changements malgré une faible spécificité (Sanjuan-Cervero et al., 2022). En pratique, elle évalue 9 situations pouvant se révéler compliquées lors de la présence d’une maladie de Dupuytren. Cette échelle possède l’avantage d’être rapide à utiliser dans une pratique quotidienne. En revanche, certains auteurs critiquent sa difficulté à évaluer certains problèmes communs dans cette pathologie comme l’incapacité à enfiler un gant ou l’incapacité à glisser sa main dans la poche (Rodrigues, Zhang, et al., 2015)
  • L’échelle Brief MHQ : récemment traduite et validée en français (Efanov et al., 2018), elle est considérée par certaines revues systématiques comme la meilleure grâce à ses propriétés psychométriques qualitatives (Bradet-Levesque et al., 2021). En pratique, nous préférons la Brief MHQ à la MHQ pour sa rapidité d’exécution.

Dans le cadre d’un Dupuytren opéré, il pourrait être intéressant d’effectuer pré-test selon les souvenirs de sa fonction pré-opératoire (ou directement lors de l’évaluation pré-opératoire si on se rend compte de la présence de la pathologie chez le patient), puis un test à mi-parcours de rééducation (= à 6 semaines environ), et finalement, un test à la fin des séances.

Dans l'idéal, le patient doit avoir récupéré toutes ses capacités fonctionnelles à la fin de la rééducation (en effet, le pronostic de récupération fonctionnelle dans la maladie de Dupuytren est très bon, sauf complication).

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Prise en charge

Comme énoncé lors de l’introduction, malgré le fait que cette pathologie soit connue depuis des siècles, il n’existe pour l’instant pas de remède absolu  pour traiter cette pathologie. L’objectif principal de la prise en charge est donc de contrôler et de corriger la déformation, ainsi que de prévenir les lésions neurovasculaires. Pour parvenir à ces objectifs, les seuls traitements qui existent sont l'exérèse, la section ou la dissolution de la bride, permettant de ce fait l'extension du doigt affecté et améliorant ainsi la fonction de la main. Malheureusement, tous les tissus de Dupuytren ne peuvent pas être excisés, et il existe donc toujours un risque de récidive de la maladie, soit au même site, soit dans un autre site. (Dutta et al., 2020)

Cependant, si de nombreux traitements existent, il est important de définir quels sont les critères d’élection d’un traitement en référence à un autre. De manière générale, les thérapies non chirurgicales seront donc réservées aux pathologies bénignes alors que les solutions chirurgicales seront elles réservées principalement aux pathologies plus développées (Dutta et al., 2020).

Comme le montre une revue datant de 2018 (Mella et al., 2018), il sera important de prendre en compte de nombreux facteurs liés au patient, à sa pathologie ainsi qu’à l’intervention en elle-même :

De même, une enquête réalisée auprès de 638 chirurgiens aux États-Unis (Carr et al., 2020) a pu montrer que le type d’opération pouvait être envisagé en fonction de la localisation ou de critères plus subjectifs comme le montre le tableau ci-dessous :

Ainsi, il est possible de voir que certaines opérations semblent plus facilement envisagées dans certains cas comme la fasciectomie dans les cas de récurrence. Ceci se corrèle d’ailleurs plutôt bien avec une revue présentant un possible algorithme décisionnel pour les chirurgiens (Mella et al., 2018) :

Selon cette dernière, il serait donc intéressant de réaliser en première intention des soins de types aponévrotomies à l’aiguille, des injections de collagénase ou des fasciotomie. À l’inverse, les fasciectomie seraient réservées plus fréquemment aux récurrences .

Si l’on s’intéresse plus précisément aux solutions plus chirurgicales, il semble que de nombreux facteurs pourraient influencer le choix d’une technique ou d’une autre comme le montre l’étude de Dahlin et ses collaborateurs en 2012 (Dahlin et al., 2012a) :

Ainsi, après avoir débattu sur les différentes possibilités s’offrant au chirurgien, il est désormais temps de décrire ces différentes techniques.

Traitements médicaux interventionnels :

Décrivons dans un premier temps les deux techniques médicales proposées aux patients dans les stades débutants.

Aponévrotomie à l'aiguille :

L’aponévrotomie percutanée est une technique mini-invasive de traitement du flessum des doigts dans la maladie de Dupuytren. Réalisée par un praticien ayant une excellente connaissance de l’anatomie, elle consiste en la section à l’aveugle des trousseaux aponévrotiques grâce au biseau d’une aiguille.

Comme vu précédemment, elle est indiquée et elle serait plus efficace dans les formes débutantes pour des brides principalement localisées au niveau de la paume de la main (le risque de lésions neuro-vasculaires au niveau des inter phalangiennes limite son usage dans cette zone) ou avec un objectif plus limité dans les formes sévères que l’on ne souhaite pas opérer (Chammas et al., 2015b; Salon & Cadot, 2014).

Plus concrètement, l'opération se déroule en débutant par une antisepsie cutanée chirurgicale des mains du patient et de l’opérateur. Le patient, allongé, présente sa main à plat sur un petit champ stérile à usage unique. L’absence de garrot est à noter. Une anesthésie locale à la Xylocaïne est réalisée dans la paume (en sous-cutanée et intrathécale dans la gaine des fléchisseurs) en regard des rayons à traiter. Une fois la main anesthésiée, l’opérateur met alors sous tension la corde aponévrotique d’une main par une extension passive du doigt concerné puis effectue la section de la bride à l'aiguille. » (Salon & Cadot, 2014)

Pour résumer cette intervention auprès du patient, nous pourrions dire que cette dernière consiste à couper la bride à l’aveugle afin d’obtenir une extension du doigt.

Si cette technique présente des avantages certains (peu envahissant, peu de complications, temps de récupération réduit), elle présente certains désavantages comme un risque de section tendineuse (gaine et/ou tendon), une absence de retrait du tissu pathologique,  ainsi qu’un taux de récidive important avec un délais parfois court avant la récurrence (Dahlin et al., 2012b; Mella et al., 2018). Cette récidive serait liée au maintien face à face des moignons de la corde. Ainsi, elle risque de se reconstituer plus rapidement. En moyenne, les effets obtenus par l’aponévrotomie durent un à deux ans (M. Arnal, personal communication, 2021).

Dans les sciences, il semble que le taux de récidive serait supérieur à 50% entre 3 et 5 ans comme le montrent de nombreuses études (Chammas et al., 2015b). Néanmoins certaines études indiquent des résultats fonctionnels plus satisfaisants avec des taux de récidives nécessitant une opération inférieurs à 10% (Ferrari et al., 2020). À noter tout de même que ce taux de récidive serait lié à la zone traitée. Effectivement, il serait respectivement de 20%, 20,3% et 29,8 pour les MCP, les IPP et la combinaison MCP-IPP à 2 ans post-opératoire (Manet et al., 2020).

À noter : l'aponévrotomie peut également s'effectuer sous forme de chirurgie, c'est-à-dire à ciel ouvert, cependant, elle reste rare, car quitte à ouvrir la paume, les chirurgiens préfèrent généralement effectuer une aponévrectomie, c'est-à-dire une exérèse complète de la bride, limitant le risque de récidive (décrite plus bas). Elle est donc réservée aux patients trop fragiles pour subir une chirurgie plus importante (Wietlisbach, 2019).

Injection de collagénase directement dans la bride

Technique approuvée en 2010 par la FDA (Food and Drugs Administration) aux États-Unis, elle consiste en l’injection de « clostridium histolyticum », aussi vendu sous le nom de « Xiaflex » ou « Xiapex » bien que ce dernier est été retiré du marché européen (Cocci et al., 2020) et ne soit plus validé par l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), 2022). Cette molécule a pour objectif de rompre le collagène et donc, de résorber une bride. Puis, lors d’un second rendez-vous (entre 24H et 7 jours plus tard), une extension passive maximale des doigts concernés est réalisée afin de rompre la corde (Boe et al., 2021). Il est à noter que cette technique serait néanmoins moins utilisée pour l’instant en Europe qu’aux Etats-Unis et en Australie (Grazina et al., 2019)

Injection de Collagénase

En pratique, la méthode thérapeutique consiste en une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. Cette injection est parfois réalisée sous anesthésique et serait associée à de meilleurs résultats (Boe et al., 2021). La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaîne digitale. Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois.

L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaînes digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux (Merle et al., 2012) bien que certaines études s’intéressent aux inter phalangiennes proximales (Sakai et al., 2019). De même, une bonne couverture cutanée est nécessaire à la réalisation de cette technique (Grazina et al., 2019)

Dès 2013, Merle et Istaël montraient déjà des effets intéressants dans une étude s’intéressant à 12 patients. Selon eux, les patients traités par collagénase présentaient une amélioration notable avec un Table top test négatif, et peu de complications locales ou régionales. En revanche, le coût lié à cette intervention était élevé (700€) avec pour compensation un arrêt maladie plus court que lors d’une chirurgie (Merle & Israël, 2013).

Concernant les effets à long terme, une étude datant de 2019 a pu montrer que la correction complète à 3 ans était acquise dans ¾ des patients lorsque la contracture intéressait la métacarpo-phalangique contre seulement 1/3 dans les contractures intéressant les inter phalangiques (Nordenskjöld et al., 2019). Une seconde étude de 2015 a pu montrer que 47% des patients ayant été traitées par collagénase présenteraient une récurrence (définie dans cette étude comme l’aggravation de la contracture d’au moins 20°) à 5 ans. Ceci dit, si le taux de récurrence semble élevé, il serait similaire à d’autres techniques déjà existants (Peimer et al., 2015)

Ainsi, si cette technique semble efficace, il est important de souligner que des complications sont fréquentes et peuvent affecter plus de 80% (Coleman et al., 2014) à 96,6% des patients (Hurst et al., 2009). Parmi les complications les plus fréquentes, on retrouve les douleurs (31 à 49% des patients ayant reçu le traitement en monodose et jusqu’à 83% des patients ayant reçu le traitement en deux doses), des contusions (plus de 75% des patients), des lymphoadénopathies (jusqu’à 37% des patients), des troubles cutanés (25% des patients). Cependant, les complications « graves » comme les ruptures tendineuses, les ruptures de poulies ou les lésions neurovasculaires sont peu fréquentes (moins de 1%). Malgré ces complications, 85% des patients seraient satisfaits après le traitement (Boe et al., 2021).

Images de complications possibles (issues de (Sakai et al., 2019))

En conclusion sur ce sujet, cette technique présenterait donc des résultats satisfaisants et similaires à ceux de la fasciotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019; Strömberg et al., 2018). En effet, certains auteurs rapportent qu’il n’y aurait pas de différence significative entre les résultats de ces deux techniques pour les contractures métacarpo-phalangiennes. Parmi les quelques différences entre ces deux techniques, on retrouve une incidence plus élevée d’hématomes dans les injections de collagénase que dans les aponévrotomies à l’aiguille, une amélioration plus importante de l’extension en post-opératoire immédiat avec la collagénase bien que cette différence ne se retrouve pas à moyen et long terme. En revanche, les patients ayant subi une injection de collagénase présenteraient plus de douleurs dans les trois mois suivant l’opération en référence à une aponévrotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019). En revanche, certains auteurs (International conference on Dupuytren disease, 2017) indiquent que l’aponévrotomie à l’aiguille serait aussi efficace que la collagénase, moins couteuse et présenterait de meilleurs résultats à 3 ans.

Aponévrotomie à l'aiguille et lipofeeling

Finalement, une technique plutôt prometteuse et récente (début des années 2010) mérite d’être abordée. Il s’agit de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée au lipofeeling (injection de tissu graisseux). Cette technique s'appuierait donc sur les avantages de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée à ceux de la greffe de graisse sur les cordons pathologiques après leur désintégration percutanée. En effet, cela permettrait de diminuer les myofibroblastes avec un tissus graisseux agissant comme un tissu d'interposition limitant la récidive de la bride tout en permettant de combler la carence en graisse sous-cutanée fréquemment associée à la maladie de Dupuytren (Grazina et al., 2019).

En termes d’efficacité,  il semble que cette technique présenterait des résultats similaires à ceux de la fasciectomie limitée à 1 an tout en permettant une récupération plus rapide avec des patients retrouvant une fonction normale de la main à 9 jours contre 17 jours pour une fasciectomie limitée ainsi qu’une diminution du taux de complications (Hovius et al., 2011; Selles et al., 2018). Cependant, à 5 ans, la correction obtenue par cette méthode serait inférieure à celle obtenue par une fasciectomie limitée (Selles et al., 2018).

Ainsi, cette technique, sûre et efficace, serait donc moins invasive qu’une fasciectomie limitée, permettrait une meilleure cicatrisation sans cicatrice apparente et améliorerait les délais de retour au travail et aux activités manuelles quotidiennes. Elle devrait donc être considérée comme une méthode alternative pour des patients souhaitant une récupération plus rapide ainsi qu’un faible taux de complications mais connaissant le risque de récurrence (Hovius & Zhou, 2018). Certains auteurs considèrent que cette technique pourrait être utilisée lors d’une première prise en charge médicale d’un Dupuytren (Hovius et al., 2011; Kan et al., 2016).

Traitements chirurgicaux

Généralement, la chirurgie est conseillée dans les stades avancés, lorsque la flexion de métacarpophalangique induite par la bride est supérieure à 30° et/ou lorsque la flexion inter phalangique est supérieure à 15°. Ce type d’intervention permettrait également de limiter le risque de récidives en enlevant complètement les cellules malades (seulement 15% de récidives), contrairement à l'aponévrotomie décrite précédemment (43%) (Rayan, 2007).

Dans ce cas, il s’agit bien d’une aponéVRECtomie qui correspond à l’exérèse de la bride et non plus uniquement à une section de la bride (aponéVROtomie).

Selon le Dr Arnal : « On retire entièrement la corde, dans la paume de la main, et surtout au niveau du doigt où elle s’enroule autour du nerf et de l’artère (au niveau de l'inter phalangique proximale). La cicatrisation dans le cadre d’une opération de Dupuytren est longue, notamment pour les pédicules collatéraux qui contiennent le nerf et l’artère de chaque doigt. En effet, la corde créée s’enroule autour de ces deux structures de moins d’1mm, et donc il y a un risque de lésions lors de la chirurgie. Ainsi, même si ces structures ne sont pas abîmées lors de l’opération, les diamètres du nerf et de l’artère étant moins importants en flexion qu’en extension, lorsqu’on va obtenir à nouveau l’extension, il peut y avoir des paresthésies dans le bout du doigt liées à la recirculation des informations pendant quelques semaines après la chirurgie.

Ces opérations donnent des résultats très satisfaisants pendant des dizaines d’années. Néanmoins il faut bien prévenir le patient que l’on ne traite pas la maladie, mais seulement son symptôme » (M. Arnal, personal communication, 2021).

Parmi les différentes aponévrectomies, on retrouve les fasciectomies régionales, les dermofasciectomies et les fasciectomies totales. Ces techniques pourraient se définir comme :

  • La fasciectomie limitée ou régionale fait référence à une dissection précise de la main avec résection du tissu pathologique de l'aponévrose palmaire. Dans ces cas-là, si le Dupuytren n’apparaît plus sur la zone opérée, il est possible que des zones adjacentes développent la pathologie (Boe et al., 2021; Wietlisbach, 2019).
  • La dermofasciectomie fait référence à la résection du tissu aponévrotique et de la peau sus-jacente afin de corriger la contracture (Boe et al., 2021; Karbowiak et al., 2021; Wietlisbach, 2019). Elle serait réservée aux patients présentant une absence de peau ne pouvant être résolue par des lambeaux locaux, dans le cas de récurrence, de dévascularisation de la peau durant la chirurgie ou dans les cas de pathologie agressive (Grazina et al., 2019)
  • La fasciectomie radicale ou totale fait référence à une dissection étendue de la main avec résection de la totalité de l'aponévrose palmaire (tissu sain et pathologique). Elle est réservée aux patients présentant des récurrences ou des formes graves comme la diathèse (Boe et al., 2021).

En termes d’efficacité et de complications, il semble que la fasciectomie régionale s’accompagnerait de taux de complications plus élevés que ceux de l’aponévrotomie à l’aiguille. En effet, le taux global est estimé à 5,6 %, avec des cas notés de lésions artérielles (3 %), de nerfs digitaux (3 %), de la douleur (20%), des neuropraxies (18%), des hématomes (1.1%) ainsi que de syndrome douloureux régional complexe (3 %) (Karbowiak et al., 2021; Ullah et al., 2009). La dermofasciectomie étant plus invasive, on retrouve des complications avec 5,7 % des patients présentant une perte partielle du greffon et 14,2 % développant une contracture cutanée sur le greffon (Karbowiak et al., 2021).

En revanche, le taux de récurrence à 5 ans serait de 20,9% pour la fasciectomie partielle contre 84,9% dans les aponévrotomies à l’aiguille (van Rijssen et al., 2012). De même, la dermofasciectomie présenterait une récurrence inférieure à 10% avec uniquement des nodules (pas de cordes visibles) (Rayan, 2007).

À la suite de l’exérèse, le chirurgien possède plusieurs choix concernant la cicatrisation. Tous les défauts cutanés éventuels sont généralement couverts par des plasties cutanées locales (plastie Z, plastie V-Y), des lambeaux cutanés locaux ou des techniques dites en « paume ouvertes ». Nous décrirons ici les trois techniques principales :

Technique de cicatrisation dirigée (dite en « paume ouverte »):

Image : Dr Erhard Lionel

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, la paume est laissée ouverte afin de permettre une cicatrisation dirigée, c'est-à-dire une création de « nouvelle peau ». Cette technique, développée par McCash en 1964 (McCash, 1964) présente notamment un intérêt dans les Dupuytren anciens qui s’accompagnent fréquemment d’un manque de peau.

Cette technique s’effectue en réalisant plusieurs incisions horizontales (en rouge sur la photo), afin d’enlever la bride sans ouvrir la paume ou le doigt de tout son long, ce qui permet d'éviter de faire une cicatrice verticale (ayant tendance à la rétraction). De plus, cette technique permet d’éviter les hématomes, d’accéder aux bandelettes prétendineuses du doigt voisin sans réaliser d’incision longitudinale ainsi que de relâcher la peau rétractée (Chammas et al., 2015b). À noter qu’une modification récente de la technique aurait permis de diminuer les hématomes, les douleurs et le risque de récurrence (Lesiak et al., 2017)

Si cette cicatrice peut paraître saisissante pour le kinésithérapeute et pour le patient, il est essentiel de rappeler que cette dernière cicatrisera très bien avec un délai moyen estimé à 6 semaines, et pouvant aller jusqu'à 8 semaines (Cadot, 2009). Certains auteurs rapportent même un délai de cicatrisation pouvant être seulement de 3 semaines (Chammas et al., 2015b)

En revanche, il semble que ce type de cicatrisation se corrèlerait avec un taux de récidives plus important (32%) et des limitations d’amplitudes à long terme (Schneider et al., 1986).

Plastie en « Z » :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien referme complètement la cicatrice : mais celle-ci à une forme de « Z ». En effet, comme indiqué plus haut, il n’est pas possible de réaliser des cicatrices dû à un risque de rétraction important. Ainsi, la réalisation d’une cicatrice en « Z » limite ce phénomène.

Cette technique apporte le bénéfice d’une relative souplesse de la peau palmaire de chaque côté de la bride et résulte en un allongement cutané de 75 % (Gardeil et al., 2019). En revanche, elle ne semblerait pas plus efficace que certaines techniques comme celle de Brunner (Dutta et al., 2020).

La dermofasciectomie (avec greffe de peau) :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien prélève de la peau et des cellules graisseuses, et va les remplacer par une greffe de peau. Cette dernière sera principalement issue de la région hypothénarienne, du bord cubital de la main ou de la zone médiale de l’avant-bras et du coude (J. J. Dias & Aziz, 2018). À noter que de nombreuses techniques ont pu être décrites telles que celles de Jacobsen (Tripoli et al., 2010), de Hueston (J. Hueston, 1966),  de Colson (Razemon, 1982) ou plus récemment la technique en 3 lambeaux décrite par Le Gall (Le Gall & Dautel, 2020)

Cette technique est particulièrement intéressante pour deux raisons :

  • En cas de stade avancé, avec un manque de peau important pour le patient
  • Elle permet d'enlever le tissu malade (c'est-à-dire la bride), mais aussi le tissu environnant : la peau et la graisse, dans lesquelles seraient logées les cellules responsables de la récidive (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Il semble que le taux de récidive dans ce type d’opération ne serait que de 10%, et il serait composé uniquement de nodules sans corde/bride (Rayan, 2007). De plus, utilisée dans les formes récidivantes, elle présenterait un taux de re-récidives de 20% uniquement (Villani et al., 2009). Elle serait donc à indiquer principalement dans les cas de récidives.

Cependant, les inconvénients sont le fait qu'il existe des complications :

  • Tout d'abord le risque de nécrose de la greffe,
  • Mais également un temps chirurgical et de rééducation plus longs,
  • Il semblerait également que le patient soit plus à risque de développer des raideurs ou un SDRC (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Cas particulier : atteintes sévères de l'inter phalangienne proximale en flexion

Tout d'abord, pour une raison qu'on ignore, il semble que ce type d'atteinte est significativement plus élevé chez les femmes. Le principal problème lié à ce flessum est la possible distension de la bandelette médiane et ce notamment lorsque ce flessum est supérieur à 60° (Rayan, 2007).

Ceci représente un problème puisque même en opérant l'IPP, la distension de la bandelette médiane ne pourra pas être corrigée. C’est pour ce motif qu’il est important de consulter rapidement, notamment dans ce type d'atteinte.

De plus, comme abordé précédemment, la bride, s’enroulant autour des paquets vasculo nerveux, pourrait augmenter le risque de complications lors de l'intervention. Ce risque serait proportionnel à l’avancé de la pathologie.

Image : Dr Apard

Quels traitements proposer ?

Image : Denis Gerlac

Dans les atteintes très importantes, lorsque la chirurgie semble compliquée dans un premier temps, le patient pourra se voir proposer une distraction pré-opératoire. Celle-ci présente les avantages de faciliter l'exérèse de la bride pour le chirurgien, puisqu'elle permet une élongation des tissus et une orientation des fibres de collagène. Cependant, les risques sont importants, avec des broches pouvant se casser, ou le risque de développement d'une infection, pouvant même aller jusqu'à l'amputation (Rayan, 2007). En pratique, la tension du fixateur est augmentée progressivement sur une période de 6 semaines (Grazina et al., 2019)

Une fois la distraction effectuée, le chirurgien pourra opérer le patient en suivant une des trois techniques décrites précédemment. Il sera essentiel pour ce dernier d’être vigilant au niveau des pédicules, ainsi que de manipuler les nerfs avec douceur.

Image : Dr Ruyer, forme uniquement digitale de Dupuytren chez une femme.

En cas d'échec des chirurgies habituelles (lorsque l'atteinte est trop importante), le patient peut être amené à subir un remplacement de son inter phalangienne proximale (autrement dit, une prothèse). Si ce n'est pas possible, le chirurgien pourrait réaliser une arthrodèse en bloquant l’articulation voire dans le pire des cas, une amputation (qui peut être plus intéressante d’un point de vue fonctionnel (Rayan, 2007). L'amputation du 5e doigt en crochet reste tout de même rare et se destine principalement à des patients multi opérés présentant une rétraction supérieure à 90°, une hypovascularité, une insensibilité et des troubles trophiques (Chammas et al., 2015b; Merle et al., 2012). Il faudra dans ces cas faire attention à la formation de névromes (Grazina et al., 2019).

Conclusion sur les traitements médicaux

Comme abordé tout au long de cette partie, de nombreuses possibilités s’offrent aux chirurgiens de la main.

Finalement, il sera donc important de noter que chaque opération peut présenter des avantages et inconvénients. C’est ce que rapportent les 687 chirurgiens ayant participé à l’étude de Dahlin et ses collaborateurs (Dahlin et al., 2012b). Selon ce panel de chirurgien :

Traitement kinésithérapique et orthétique

Après avoir abordé le traitement médical et chirurgical, il est désormais temps de s’intéresser au traitement kinésithérapique et orthétique. En effet, pour de nombreux auteurs, la rééducation doit toujours faire suite à la cure chirurgicale et/ou médicale (Gerlac et al., 2014; Mesplié et al., 2013b). Ces affirmations semblent largement partagées en Europe puisqu’une étude publiée en 2013, indique que la majorité des patients opérée (par n’importe quelle méthode) ont eu de la kinésithérapie (avec au moins une séance par semaine) en post-opératoire. Cette rééducation débuterait entre 2 et 2,6 semaines après l’opération et durerait en moyenne 5,2 semaines pour l’aponévrotomie à l’aiguille, 5,3 semaines pour la fasciotomie à ciel ouvert, 6,7 semaines pour la fasciectomie et 8,5 semaines pour la dermofasciectomie (J. Dias et al., 2013).

Il sera donc question de décrire le rééducation post traitement et non pas du traitement conservateur. En effet le traitement conservateur en kinésithérapie ne serait applicable que dans les formes débutantes et les preuves concernant son efficacité semblent limitées (Ball et al., 2016; Turesson, 2018a). En revanche, de futures études concernant les ondes de choc pourraient confirmer l’usage de cette thérapie en traitement conservateur (Taheri et al., 2021).

Le rôle du kinésithérapeute reste en revanche essentiel en post-opératoire puisque la rééducation sera adaptée aux besoins de chaque patient, et consiste en la réalisation d’orthèses, la réalisation d’exercices, un contrôle des œdèmes ainsi qu’une gestion de la douleur ou des cicatrices (Turesson, 2018b). Cette rééducation aura pour objectif de diminuer l’œdème, d’améliorer la fonction et de réduire les récurrences à long terme (Dutta et al., 2020).

Il est intéressant de noter que la rééducation après une cure chirurgicale est relativement bien codifiée malgré un manque d’études qualitatives sur le sujet (Dutta et al., 2020). En effet, la plupart des études évaluent la combinaison chirurgie-rééducation sans pour autant s’intéresser à la rééducation de manière isolée (Turesson, 2018b).

En France, la rééducation relève principalement d’un consensus chirurgiens-rééducateurs, actualisé en avril 2013 lors d’une des réunions bimestrielles qui ont lieu dans le service de chirurgie de la main de l’Hôpital nord de Grenoble, organisées par le Pr Moutet (Gerlac et al., 2014).

Le protocole issu de cette réunion est assez précis. Schématiquement, il s’articule selon cette figure (Gerlac et al., 2014) :

Ce tableau résume bien les différentes indications pour le traitement de cette pathologie, selon les modes opératoires que nous avons décrits précédemment, mais également les différents stades (décrits par Tubiana).

Cependant, si cette figure fait guise de référence, il semble également intéressant de bien distinguer la rééducation en fonction des différentes phases de cicatrisation. C’est ce que proposent certains auteurs (Mesplié et al., 2013b). Dans ce cas, la rééducation pourrait être décrite en trois phases :

Nous décrirons donc le traitement kinésithérapique selon ces phases.

Traitement kinésithérapique :

Image : Extension obtenue pendant l'intervention (Dr Erhard)

La rééducation doit débuter le plus précocement possible, dès 1 à 2 jours dans les traitements non chirurgicaux et dès 1 semaine dans les traitements chirurgicaux (Wietlisbach, 2019) et ce indépendamment du stade d’évolution au moment de l’intervention. Trois directives guident la rééducation (Gerlac et al., 2014, p. 20) :

  • Diminution de l’inflammation
  • Amélioration de la cicatrisation
  • Maintien des amplitudes de fermeture de la main antérieures à la chirurgie.
  • Maintien du bénéfice d’extension obtenu en per-opératoire

La suite de cette partie correspondra donc à la mise en place des traitements. À noter que certaines des techniques sont spécifiquement recommandées dans la littérature pour la rééducation de la maladie de Dupuytren, tandis que d’autres sont plus générales, et concerneront la rééducation de la main.

Phase post-opératoire (J0-J45) :

Lutte contre les douleurs :

En pratique, il peut être intéressant de débuter la séance par des techniques antalgiques, pour échauffer le patient, mais également pour soulager les douleurs et détendre les tissus pour les exercices suivants (tels que les mobilisations, etc…)

Plusieurs techniques antalgiques ont pu être décrites : massage, vibrations (Gerlac et al., 2014), électrothérapie de type TENS (Mesplié et al., 2013b)

En pratique, l'utilisation des vibrations (Vibralgic, Nostrafon...) se révèlent intéressantes, pour l’association entre détente de la main, antalgie, autonomie du patient.

Lutte contre l’œdème  :

Pour certains auteurs (Wietlisbach, 2019), le contrôle de l’œdème est une étape clé dans l’atteinte de résultats cliniques optimums lors d’une rééducation de la main..

Afin d’y parvenir, le drainage, les positions déclives, la pressothérapie, ainsi que les mobilisations passives douces permettront de mécaniser les tissus et de mobiliser l’œdème en l’empêchant de se scléroser (Gerlac et al., 2014). De même, il serait possible d’utiliser des accessoires compressifs tels que les « bandes cohésives » pour les doigts, les «bandages de soutien Tubigrip » pour les poignets ou les gants compressifs (Wietlisbach, 2019).

Pour ma part, je conseille au patient de bien garder sa main en l'air, je propose également des massages drainants et des mobilisations passives.

Lutte contre la raideur et entretien des amplitudes de mouvement :

La maladie de Dupuytren conduit généralement à une immobilisation prolongée (pré-opératoire et post-opératoire) des doigts pouvant entrainer des raccourcissements de certaines structures telles que les articulations, les ligaments ou les fascias. Ces raideurs peuvent être plus importantes dans les articulations inter phalangiennes que dans les métacarpo-phalangiennes. Il est donc important d’en informer le patient afin que ce dernier comprenne les délais parfois plus long de récupération de l’amplitudes IPP. De plus certains facteurs tels que de l’œdème, des infections, des troubles de la cicatrisation ou un SDRC peuvent complexifier la récupération des amplitudes (Turesson, 2018b).

Pour certains auteurs, la récupération de la mobilité conditionnerait le nombre de séances à réaliser par le patient. En effet, si ce dernier présente des difficultés à récuperer les amplitudes, les séances devraient alors se rapprocher et inversément (Gerlac et al., 2014).

Afin de lutter contre les raideurs tout en entretenant les amplitudes de mouvement, des mobilisations simples peuvent être proposées. À noter cependant que dans les cas d’opérations réalisées tardivement, les risques de raideurs augmentent puisque les doigts sont restés bloqués pendant plusieurs mois, voire années (Mesplié et al., 2013b). De plus dans certains cas de complications graves, la distension de la bandelette médiane peut s’accompagner d’un doigt en boutonnière.

Néanmoins, il sera important de faire attention à la douleur et à l’inflammation ressenties par le patient afin de ne pas déclencher une Flare Reaction (Gerlac, 2017). En effet, certains chirurgiens ne prescrivent pas de kinés, car ils préfèrent que les patients s'enraidissent, plutôt que le kinésithérapeute ne lui déclenche ce phénomène inflammatoire. En conséquence, il ne faut donc pas forcer lors des mobilisations afin de bien s’adapter aux patients.

Les mobilisations pourront être passives dans un premier temps, puis actives pour entretenir les gains d’amplitude obtenus en passif. À noter cependant que certains auteurs considèrent qu’il serait plus intéressant de débuter par des mobilisations actives avant de s’intéresser aux mobilisations passives puisque les premières s’accompagnent généralement de charges plus faibles que dans les mobilisations passives (Turesson, 2018b). De même, il semble qu’il serait plus adapté de proposer aux patients de réaliser de fréquentes sessions de mobilisations actives avec peu de force plutôt que l’inverse (faible fréquence et force importante) (Wietlisbach, 2019).

De la même façon, elles sont d’abord réalisées d’une manière analytique, puis deviennent globales une fois que les doigts sont assouplis (Gerlac et al., 2014).

  • Entretien de la mobilité passive en flexion :

Il faut bien travailler la récupération de la flexion de MP, de l'IPP et de l'IPD.

  • Mobilisations analytiques : il s'agit de mobilisations passives spécifiques, successivement, en flexion de métacarpo-phalangienne, d'inter-phalangiennes proximales et d'inter phalangiennes distales. On pourra y associer des manœuvres de décompression-glissement des articulations, permettant de récupérer une bonne harmonie articulaire, surtout en cas de raideur pré-opératoire prolongée (Mesplié et al., 2013b).
  • Mobilisations globales : il s’agit de mobilisation plus globale du type enroulement des doigts. Afin de la mettre en place, il peut être utile de réaliser une posture en enroulement global à l’aide d’un bandage (Boutan, 2013a). Il sera nécessaire de ne pas forcer l’enroulement puisque l’œdème limite l’enroulement.
  • Une autre mobilisation possible dite de « posture en griffe » pourra être réalisée à l’aide du plateau canadien et des tiges et mousses associées. Dans ce cas, il s’agira de placer en flexion les IPP et IPD tout en gardant la métacarpo-phalangienne en rectitude. Cette technique permettra d’étirer les interosseux.
  • Entretien de la mobilité active en flexion :

Il existe une multitude d'exercices pour travailler la flexion active des doigts (glissement des tendons, poing semi-fermé, poing fermé, abductions/adductions des doigts, flexion/extension de la phalange distale avec blocage de la phalange proximale). Cependant nous recommandons au patient de travailler en actif libre durant cette phase (sans résistance) (Mesplié et al., 2013b).

Nous pourrons par exemple proposer cet exercice d'enroulement actif autour d'une tige :

Il s'agit d'enrouler progressivement les doigts autour du bâtonnet, phalange après phalange, pour bien effectuer un travail dissociatif des différentes articulations.

Afin de faciliter la prescription d’exercices auprès de nos patients, on peut proposer certains des exercices issus de protocoles d’études récentes (Aglen et al., 2019) :

  • Entretien de la mobilité passive en extension :

D’une manière similaire à ce qu’il pourrait être proposé pour le gain en flexion, il est possible de proposer dans un premier temps des mobilisations passives spécifiques en extension de chaque articulation (bien que le même raisonnement concernant l’actif-passif pourrait être abordé).

Ainsi, une fois « échauffé », le patient pourrait réaliser une posture globale en extension à l’aide du plateau canadien afin d’étirer la peau ainsi que les aponévroses. Dans ce cas, il est essentiel de bien placer un contre-appui derrière le métacarpe. Ce dernier doit être proximal afin de ne pas empêcher la mobilité en extension.

Dans les cas de raideurs spécifiques de l'IPP, il est possible d'effectuer une posture sur plateau permettant de travailler l'extension uniquement de cette articulation. Il faudra donc placer le doigt en extension, bloquer la métacarpo-phalangienne au niveau palmaire pour éviter les compensations, puis, placer un élastique sur P2 pour amener l’IPP en extension.

Afin de continuer à augmenter l'extension, il est possible d’ajouter un appui et des cales au niveau de l'IPD en face palmaire :

Cas particulier de « Flare-Reaction » :

Si le patient présente une Flare reaction, il sera important de la prendre en charge convenablement de manière à ne pas exagérer le phénomène. En effet, comme le disait McFarlane en 1997 : « You should not ignore the flare reaction ; the patient should be observed and receive appropriate therapy. Under those circumstances, the flare reaction disappears within a very few weeks ». (McFarlane, 1997)

Ainsi, si cette réaction se produit, un traitement adapté permettrait sa disparition rapidement.

Afin de la traiter au mieux : il sera important de ne pas s’acharner sur la récupération des amplitudes (extension/flexion) sous peine de déclencher des douleurs. En revanche, des mobilisations douces, guidées par le principe de « no tension » ainsi que par la douleur, seront proposées tout comme la lutte contre l’œdème, qui constitue l’une des principales sources de cette Flare-Reaction (Gerlac, 2017)...

Cas particulier de « Syndrome Douloureux Régional Complexe » :

Si le traitement des SDRC relève à lui seul d’une prise en charge adaptée nécessitant une formation complémentaire, il peut être intéressant d’en connaître les grandes lignes afin d’adopter une posture adéquate en cas de présentation d’un cas lors de la pratique clinique. En effet, la reconnaissance rapide de ce cadre clinique ainsi que la mise en place d’un protocole adapté permettraient d’améliorer les perspectives du patient (Li et al., 2010).

Généralement, en thérapie de la main, il est possible d’utiliser des mobilisations actives et passives, des bains écossais (ou de contraste) ainsi que des orthèses. D’autres interventions pourraient présenter un certain intérêt telles que les courants électriques de type TENS (Li et al., 2010). En revanche, si l’on s’intéresse aux dernières études concernant le sujet, il semble que si la kinésithérapie pourrait présenter des effets positifs sur le SDRC, c’est probablement  l’imagerie motrice graduée ainsi que la thérapie miroir qui seraient parmi les traitements les plus efficaces concernant la douleur et la fonctionnalité malgré un manque de qualité des études ayant évalué ces procédés (Smart et al., 2016). De même, l’entrainement à la discrimination tactile pourrait présenter un intérêt au même titre que les deux techniques précédentes (Urits et al., 2018).

Phase cicatricielle  (J15-J45) :

Dans cette 2ème phase, la cicatrice est considérée comme « fermée » et la main est normalement moins inflammatoire. Durant cette phase, il serait intéressant de privilégier le massage cicatriciel, les techniques permettant d'obtenir les derniers degrés d'amplitudes articulaires (en passif comme en actif), et enfin, le travail de la préhension, que le patient a pu « oublier » suite à une raideur prolongée.

Toutefois, les techniques décrites dans la 1ère phase peuvent encore être effectuées si besoin.

Pour lutter contre les douleurs :

En plus des vibrations, il est possible d’ajouter à la partie « échauffement et détente » , de la chaleur, qui a des vertus décontracturantes, pour aider le patient à se mouvoir plus facilement par la suite. Il existe plusieurs possibilités de chauffer la main : la fluidisation par le sable (Boutan, 2013b) les poches de boues thermales (disposées en « sandwich ») ou les sacs de graines type noyaux de cerises, ou plonger la main dans l'eau chaude lorsque la cicatrisation est acquise (pour obtenir un effet balnéothérapie) durant 5 minutes.cOn parle aussi de fluidothérapie humide (Mesplié et al., 2013).

Pour lutter contre la raideur et entretenir les amplitudes de mouvement s:

En plus des techniques abordées précédemment, il sera possible d’y associer de l’électrostimulation. Cette dernière utilisera préférentiellement des courant striomoteurs d'une largeur d'impulsion de 150 à 200 micro secondes, idéale pour les muscles du membre supérieur, et d'une fréquence de 20 Hz (stimulation des fibres lentes de type 1).

Le patient associera donc une contraction volontaire à la stimulation électrique (travail electro-passif) pour stimuler la commande motrice, parfois perturbée après une intervention chirurgicale ou une immobilisation prolongée. (Mesplié et al., 2013b)

Pour faire plus simple, il existe, sur certains appareils d'électrostimulation, des programmes spécifiques pour le renforcement des muscles du membre supérieur.

Voici donc les différents placements d'électrodes recommandés en fonction du mouvement souhaité :

Travail de la mobilité de la cicatrice :

La peau palmaire est épaisse et peu extensible, constituée de crêtes papillaires qui permettent d'optimiser la sensibilité des mécano récepteurs au niveau de la pulpe des doigts.

Cette organisation particulière peut rendre la cicatrisation difficile, avec une hypertrophie cicatricielle importante, avec parfois des rétractions qui ont un impact important sur la fonction de préhension de la main en limitant les amplitudes articulaires et en perturbant la sensibilité de la zone péri cicatricielle. Le travail d'assouplissement cicatriciel revêt donc une importance capitale dans le traitement de la maladie de Dupuytren. (Mesplié et al., 2013b).

Il existe principalement deux techniques pour effectuer ce travail d'assouplissement :

  • Le massage cicatriciel manuel : dans ce cas, il s’agit de réaliser des pressions glissées disto-proximales, en rapprochant les berges de la cicatrice, puis en progression, des ponçages et des techniques de palper-rouler.
  • Le massage cicatriciel aspiratif (vacuothérapie) : la dépressothérapie est une technique de choix dans le traitement des cicatrices, son application doit cependant être prudente et progressive. Elle ne peut s'appliquer que lorsque la fermeture de la cicatrice est complète.

Dans un premier temps, lorsque la cicatrice est encore en phase inflammatoire, nous appliquons la buse de l'appareil autour le cicatrice. Puis, nous pourrons passer l'appareil directement sur la cicatrice, en mode discontinu, et à la fin, en mode continu si le patient le supporte (Mesplié et al., 2013b).

Pour lutter contre l'exclusion du ou des doigt(s) :

Il peut être proposé au patient d'effectuer un travail de préhension, avec divers objets. En effet, la manipulation d'objets permet d'améliorer plus rapidement et efficacement la coordination et la dextérité de la main opérée (Mesplié et al., 2013b). Il peut s’agir de manipuler des billes, des cailloux, divers petits objets du quotidien (pièce, vis, etc...), entre le pouce et le doigt opéré :

Autre exercice intéressant : demander au patient de fabriquer des boules de papier avec la main à rééduquer et de les malaxer dans la paume pour entretenir la sensibilité tout en travaillant la flexion des doigts (Gerlac et al., 2014).

Phase de remodelage (>J45) :

D’une manière similaire à la précédente phase, les techniques des phases précédentes pourront être utilisées de façon plus intensive (mais toujours indolore) en cas de persistance de troubles précédemment évoqués. En plus des précédents objectifs, la récupération progressive de la force et la reprise des activités professionnelles et de loisirs viendront compléter les objectifs de cette phase.

Le travail de la force devrait suivre un programme de renforcement progressif ayant pour objectif de permettre au patient d’atteindre ses objectifs fonctionnels (Wietlisbach, 2019). Petit à petit, la force pourra se travailler au quotidien lorsque le patient recommencera à utiliser sa main « normalement ». Néanmoins, il pourra être utile de travailler la force spécifiquement lors d’une séance comme par exemple à l’aide d’une « flexbar » afin de travailler la force de la poigne ainsi que la proprioception ou un élastique afin de travailler les interosseux.

Traitement par orthèse et adjuvants :

Pour pérenniser les effets de la chirurgie en termes de mobilité, et accélérer la diminution de l’œdème, nous pouvons proposer au patient des orthèses et des adjuvants :

Les orthèses :

Les orthèses, fréquemment utilisées en thérapie de la main sont sujettes à controverses dans la maladie du Dupuytren. En effet, si certaines études vont dans le sens du port d’une attelle, d’autres semblent aller à l’inverse en soulignant que ces dernières n’apportent pas systématiquement un effet positif pour le patient. Il est alors logique de se demander si leur place est justifiée. Certains auteurs considèrent que le port de l’orthèse doit être évalué en fonction de chaque patient (Sweet & Blackmore, 2014).

Concrètement, il semble que peu d'études se soient penchées sur les avantages des attelles après chirurgie. Une revue systématique, datant de 2008 n’a pu identifier que quatre études fournissant des preuves de faible niveau sur l’efficacité des attelles pos-topératoires statiques et dynamiques. Ils en ont donc conclu que si le déficit d'extension active totale s'améliorait chez certains patients portant une attelle, il y avait aussi des déficits en flexion des doigts de la main pour d’autres (Larson & Jerosch-Herold, 2008). De plus, une étude de 2011 s’intéressant aux patients opérés d’une dermofasciectomie ou fasciectomie a pu montrer l’absence de différence entre un groupe de patients avec orthèses de nuit et un groupe de patients réalisant de la kinésithérapie (et auxquels on ajoutait une orthèse de nuit si des contractures se produisaient). Ainsi, les auteurs concluaient en indiquant que l'ajout systématique d'attelles nocturnes pour tous les patients après une fasciectomie ou une dermofasciectomie n'est pas recommandé, sauf en cas de réapparition de déficits d'extension (Jerosch-Herold et al., 2011; Lo & Pickford, 2013). En revanche, une étude de 2019 montrait l’efficacité de l’orthèse statique (appliquée pendant 24 semaines) en combinaison à des exercices autonomes durant 8 semaines sur des patients opérés d’une fasciectomie (Kitridis et al., 2019).

Finalement, pour conclure sur l’intérêt des orthèses dans le Dupuytren, il semblerait juste de se rapprocher de ce que rapporte certains auteurs (Chojnowski et al., 2017):

  • L'attelle peut être utilisée comme traitement non chirurgical (en prévention) et ce notamment dans un public âgée.
  • L'attelle nocturne de routine ne semblerait pas nécessaire en plus de soins kinésithérapiques après une chirurgie primaire. Bien que des études récentes semblent contradictoires (Kitridis et al., 2019)

Une attelle pourrait donc être bénéfique dans :

  • Chirurgie de révision ou contracture de l'articulation capsulaire,
  • Techniques mini-invasives, spécifiquement pour les patients sujets à une récidive précoce

En définitive, il ne semble pas y avoir de délai après lequel on peut s'attendre à ce que le résultat soit stable. Lorsque l'attelle est arrêtée, la contracture peut réapparaître en quelques mois.

Afin de clarifier du mieux possible la démarche à adopter, nous nous appuierons sur le traitement orthétique recommandé par l'équipe de rééducation de la main de Grenoble (Gerlac et al., 2014) qui semble en accord avec un consensus européen datant de 2013 (Huisstede et al., 2013). Il est à noter que ces recommandations pourraient évoluer au fil des années.

Pour rappel, voici les indications recommandées selon les stades et les modes opératoires :

Les orthèses seront uniquement statiques dans un premier temps, de type palette palmaire bien que certaines études montrent que les attelles devraient être dynamiques directement afin de limiter la Flare-Reaction et de diminuer le risque à long terme de perdre de la flexion. De plus, ces attelles pourraient ne pas s’accompagner de bénéfices quant au gain en extension (Eaton, 2022). De même, ces attelles devraient placer la métacarpo-phalangienne en légère flexion afin de favoriser la meilleure cicatrisation tout en diminuant le risque de Flare-Reaction (Evans et al., 2002; Rivlin et al., 2014).

Parmi les qualités des attelles passives, on retrouve:

  • Une action compressive pouvant lutter contre l’œdème et l’inflammation ;
  • Une surface de contact étendue procurant plus de confort par une meilleure répartition des points de pressions cutanées ;
  • Une meilleure adhérence des patients car elles sont moins contraignante pour le tissu traumatisé en référence aux attelles dynamiques

Les orthèses dynamiques devraient quant à elles être utilisées plus tard. Si des difficultés surviennent pour obtenir et entretenir l’ouverture des doigts une fois que la cicatrisation est acquise et que l’inflammation a régressé.

Attelle Low profile :

Elles ont pour avantage d’avoir des appuis et contre-appuis beaucoup plus précis que les autres modèles.

Dans les cas où seule l’articulation inter phalangienne proximale est déficitaire, une attelle de type Capener pourrait être utilisée. En effet, cette dernière est beaucoup moins encombrante et tout aussi précise :

Image : Denis Gerlac

Il existe également des petites attelles de gain en flexion (Gerlac, 2017) :

L’arrêt du port de ces orthèses n’intervient que lorsque que la récupération de la mobilité de la main est stabilisée.

Les adjuvants :

Lorsque l’évolution de la cicatrice stagne, c'est-à-dire que l’inflammation et le gonflement perdurent, pour ne pas la voir devenir scléreuse, il peut être associé à la palette palmaire l’application, sur la région enflammée, d'une plaque de silicone et/ou le port d’un gant de pressothérapie (Gerlac et al., 2014).

  • Plaque de silicone : positionnée précisément sur la cicatrice, on peut l’appliquer avec plus ou moins de compression (Roques, 2017).
  • Gant compressif (ou de pressothérapie) : à porter la nuit, sous l'attelle si besoin :

Des études ont porté sur différents types de pansements post-opératoire.

Sept jours après l'opération, il a été démontré que les pansements de compression intermittents réduisaient l'enflure et l'œdème des mains par rapport à une compression continue utilisant un pansement de type gant de boxe et une serviette roulante.

D'autres avantages de la compression intermittente comprenaient une diminution des besoins en analgésie et un retour plus rapide à la fonction normale de la main. (Hazarika et al., 1979)

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Tessadit Aissaoui

Tessadit Aissaoui est une kinésithérapeute française spécialisée dans la rééducation des pathologies de la main, du poignet, et du coude : dans le domaine de la traumalogie, mais également de la rhumatologie et de la neurologie, avec une forte expertise dans la prise en charge du SDRC (anciennement algodystrophie).

Elle intervient en congrès, en France et à l'étranger, mais également via le biais de webinaires sur diverses pathologies du membre supérieur.

Elle propose également des formations en France sur la prise en charge kinésithérapique de la main et du poignet, ainsi que dans les IFMK (Strasbourg).

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La maladie de Dupuytren

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette blessure, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
14/6/2022

Avant-propos

La maladie de Dupuytren, est une maladie génétique connue depuis des siècles.  Aussi appelée maladie des vikings, elle était très courante à l'époque, leur permettant même de se reconnaître entre eux !

Étant un peuple conquérant, ils ont éparpillé cette pathologie à travers les territoires qu’ils ont conquis, on n’en retrouve donc peu en Afrique et en Asie, c'est donc une maladie de caucasiens, dont la majorité sont des celtes (Loos et al., 2007).

Elle fut décrite précisément pour la première fois en 1831, par le Baron Dupuytren qui lui donna son nom (Thomas, 2009).

Introduction à la pathologie

Définition de la pathologie :

Selon Gerlac, Il s'agit « d'une fibrose rétractile de laponévrose palmaire moyenne pouvant également atteindre les aponévroses digitales créant des brides qui entraînent la fermeture dun ou plusieurs doigts de manière irréversible ». (Gerlac et al., 2014).

Longtemps considérée à tort comme la conséquence d’une rétraction tendineuse des fléchisseurs (suite à la description de Plater en 1641), c’est le baron Dupuytren qui fut le premier à démontrer que les rétractions s’intéressaient uniquement à l’aponévrose palmaire (Boe et al., 2021; Elliot, 1999).

Afin de décrire avec facilité cette pathologie à un patient, on pourrait lui expliquer que : « On a un grand filet qui part de la base de la main et qui arrive à la moitié des phalanges moyennes. Ce filet, nommé « aponévrose palmaire », peut dans certaines maladies voir certaines de ses mailles se resserrer entre elles (créant un nodule) et évoluer vers une corde qui tracte le doigt et le ramène en flexion au fur et à mesure ».

Si cette fermeture progressive des doigts n'est en théorie pas douloureuse, elle se révèle fonctionnellement gênante dans les activités quotidiennes dans plus d’un tiers des cas (DiBenedetti et al., 2011). D’ailleurs, une étude datant de 2019 montrait que les conséquences fréquemment rapportées étaient une sensation de raideur, de la douleur (dans 15% des patients seulement (Rodrigues, Zhang, et al., 2015)), une amplitude de mouvement limitée, une peur de se blesser à la main ainsi qu’un sentiment de honte, de gêne et parfois de vieillesse (Turesson et al., 2019). En pratique, les patients se plaignent par exemple de ne plus pouvoir mettre la main dans les poches, de ne plus pouvoir saisir des objets ou ouvrir une porte.

Non considérée comme dégénérative, cette pathologie reste irréversible malgré́ les différents traitements appliqués (Gerlac et al., 2014).

En effet, l'évolution de cette pathologie est variable et on ne peut pas la connaître à l'avance :

- Certains patients auront une bride dans la main qui n'évoluera jamais,

- D'autres, en revanche, auront une flexion progressive du doigt, qui peut être parfois rapide.

Cependant, lorsque le doigt commence à vraiment fléchir (stade 1 décrit ci-dessous), en règle générale, ça ne peut aller que dans le sens de l'aggravation, c'est donc pour cela que le patient doit avoir une prise en charge précoce.

Incidence :

Au niveau mondial, le syndrome de Dupuytren toucherait environ 4% (Ball et al., 2016) à 8,2% (Salari et al., 2020) de la population mondiale. En revanche, cette prévalence serait plus élevée dans les pays nordiques, de 3,5 à 11% en Angleterre et au Danemark avec une préférence chez les hommes (Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011). Étonnamment, une revue de 2020 indique que la prévalence serait plus forte dans les pays africains (17,2%) qu’en Asie, en Europe ou en Amérique (Salari et al., 2020)

Cette pathologie touche 4 à 10% de la population, et plus particulièrement les hommes (90%). Elle concerne généralement les patients de plus de 50 ans,  et l'atteinte est souvent bilatérale (Dutta et al., 2020). À noter que l’atteinte bilatérale n'est généralement pas concomitante, souvent une première main est atteinte, et la deuxième suit quelques années plus tard.

La notion d'hérédité de cette pathologie a clairement été démontrée.

Facteurs de risque :

Concernant les facteurs de risque, de nombreuses études ont pu montrer que de nombreux facteurs (génétiques et non génétiques) pourraient être associés à l’apparition d’un Dupuytren (Alser et al., 2020; Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011; Descatha et al., 2014; Wendahl & Abd-Elsayed, 2019), Parmi ces facteurs, on rencontre :

  • Un âge supérieur à 45 ans (la prévalence de cette pathologie serait de 12% à 55 ans, de 21% à 65 ans et de 29% à 75 ans (Lanting et al., 2014)).
  • Le sexe masculin.
  • Les traumatismes répétés sur la paume de main.
  • Le travail manuel, et particulièrement la manipulation d'objets vibrants (marteau piqueur, etc...). À ce sujet, une revue datant de 2021 a pu montrer une corrélation entre la durée d’exposition, ainsi que l’intensité des vibrations et l’apparition de la maladie de Dupuytren (Mathieu et al., 2021).
  • L'épilepsie (selon Broeska et ses collaborateurs, le risque de développer un Dupuytren des patients épileptiques serait multiplié par 2,08 (Broekstra et al., 2018).
  • L'alcoolisme (probablement lié à une moins bonne vascularisation). À ce sujet, une étude a pu montrer la présence de cette pathologie dans 28% des cas dans un groupe de population alcoolique en comparaison à 8% dans un groupe contrôle (Noble et al., 1992).
  • Le tabagisme.
  • Le diabète.
  • L'hyper cholestérol et la dyslipidémie.
  • Les facteurs hormonaux : maladie plus courante chez les hommes, mais aussi chez les femmes ménopausées.
  • Un membre de la famille présentant la pathologie ou ayant des racines nord européennes (facteur génétique).

Il est intéressant de noter que le sexe masculin pourrait être plus concerné notamment par sa surexposition à certains facteurs de risque (travail manuel avec vibrations, consommation d’alcool et de tabac plus élevées que chez les femmes) (Descatha et al., 2014).

Rappels sur l'aponévrose saine et pathologique :

Avant de continuer plus loin dans la compréhension, le bilan et le traitement de cette pathologie, il est essentiel de revoir les fondamentaux anatomiques et biomécaniques concernant cette zone de la main.

Aponévrose palmaire saine :

L’aponévrose palmaire et digitale sont des structures stabilisatrices de la main et permettent d’obtenir un certain degré de fermeté de la main tout en protégeant les structures sous-jacentes. Si la description que nous en ferons est analytique, il est important de rappeler que ces structures, comportent des structures longitudinales, transversales, diagonales et en spirales.

De plus, ces dernières sont interconnectées tout au long de la main. D’ailleurs, il existe quelques zones où ces structures se mélangent défiant toute description anatomique (Leibovic, 2018).

L’aponévrose palmaire, de forme triangulaire, tire son origine du poignet, à proximité du tendon du long palmaire (qui n’est pas présent de manière systématique). Cette aponévrose, au passage du poignet se divise en bandes « prétendineuses » qui se dirigent en direction des doigts. Ces bandes prétendineuses se divisent à leur tour en bandes superficielles (qui s’insèrent sur la peau), en bandes intermédiaires (qui deviendront les bandes spirales) et en bandes profondes (qui s’insèrent sur la capsule métacarpo-phalangienne ainsi que sur les tendons des fléchisseurs).

Les bandes spirales quant à elle (issues des bandes intermédiaires) se prolongent latéralement au métacarpien concerné afin de passer sous le ligament natatoire et de former les bandelettes sagittales du doigt. C’est à partir de ces bandelettes sagittales (que l’on appelle désormais lames digitales dès lors qu’elles reçoivent quelques expansions du ligament natatoire) que se formeront le ligament de Cleland, le ligament de Grayson ainsi que la bandelette rétro-vasculaire (Leibovic, 2018; Mesplié et al., 2013).

Aponévrose palmaire pathologique :

Lors de l’apparition d’un syndrome de Dupuytren, la structure même de l’aponévrose palmaire se voit modifiée entrainant des déformations dans les trois plans de l’espace. Cette modification de la structure se produirait en 3 phases (Mesplié et al., 2013a) :

  • Une première de prolifération fibroblastique
  • Une seconde, intermédiaire qui serait fibroblastique combinée à une organisation du collagène produit par les myofibroblastes.
  • Une troisième qui se caractériserait uniquement par l’organisation du collagène créé.

Cette apparition en trois phases coïncide avec l’apparition des différents symptômes de la maladie. En effet, les premières manifestations sont généralement l’apparition de nodules entre la peau et le fascia palmaire superficiel. À la suite de ces premiers nodules se formeront les cordes et ombilications (Leibovic, 2018).

Histologiquement (Shih & Bayat, 2010), il se produit :

  • Dans un premier temps, une augmentation des fibroblastes et une désorganisation de ces derniers entrainant la formation de nodules
  • Puis, une organisation de ces fibroblastes selon les lignes de stress (le long de l’axe naturel de l’aponévrose palmaire) avec une diminution de la prolifération de ces fibroblastes entrainant la formation des cordes.

Il est à noter que ces processus peuvent se produire de manière simultanée et ne doivent pas être interprétés comme isolés. De plus, certains auteurs ont montré que la peau anormale et la graisse sous-cutanée pourraient être impliquées dans le processus pathologique de la maladie (Shih & Bayat, 2010).

Ainsi, à travers ce processus, il apparait alors progressivement des ombilications cutanées, des nodules ainsi que des brides rétractiles.

Au final, ces brides entraînent (Thomas, 2009):

  • Une flexion et parfois une rotation des articulations métacarpo-phalangiennes
  • Une flexion des articulations inter phalangiennes proximales et distales,
  • Parfois une hyper extension des articulations distales (à travers un système de ligaments rétinaculaires) aboutissant à une déformation du doigt en boutonnière.

Le tableau ci-dessous présente en images les principales modifications pathologiques observables :

Dans certains cas, il arrive de rencontrer des nodules isolés à la face dorsale des inter phalangiennes proximales (IPP), qu'on appelle des knuckle pads, ils ne sont normalement pas douloureux et n'entravent pas la mobilité (Cadot, 2009).

Étiologie et Physiopathologie :

Comme énoncé précédemment, l’étiologie serait d’origine génétique avec une expression variable de la maladie. Pour être plus précis, il s’agirait d’une maladie autosomique dominante ayant pour origine des modifications localisées sur chromosome 16q qui code en partie le collagène (Boe et al., 2021)

Au niveau pathologique, cette maladie touche le complexe aponévrotique palmaire superficielle et digitale. La première peut être divisée en trois parties : l’aponévrose palmaire centrale, la latérale (radiale) et la médiale (ulnaire). Cette aponévrose s’étend globalement depuis la partie distale du tendon du long palmaire jusqu’aux doigts longs. En fonction du développement de la pathologie, certaines zones de l’aponévrose palmaire ou digitale seront plus atteintes. Généralement, l’aponévrose centrale est la zone principale d’activité de la pathologie (Rayan, 2007).

Au niveau physiologique, il semblerait que la pathologie soit lié aux fibroblastes et myofibroblastes. En effet, possédant une partie contractile et une partie fibroblastique, ces cellules produiraient alors de la fibronectine (une colle entrainant l’adhérence des cellules entre elles) avec une contraction parallèle. Concernant les mécanismes aboutissant à cette formation excessive de collagène, de nombreuses hypothèses sont évoquées et pourraient venir s’articuler ensembles. L’ensemble de ces hypothèses se regroupent autour de trois mécanismes : l’augmentation du stress oxydatif, les anormalités moléculaires et les réponses immunitaires altérées (Shih & Bayat, 2010)

De plus, une étude expérimentale a décrit l'influence des hormones androgéniques sur les myofibroblastes présents au sein du tissu pathologique de la maladie de Dupuytren. En effet, des études in vitro ont pu montrer que le fascia palmaire pathologique présenterait plus de récepteurs aux hormones androgéniques (notamment la 5-alpha-dihydrotestostérone) que du fascia palmaire sain (Pagnotta et al., 2003). Cependant, si ces résultats pourraient expliquer la prépondérance masculine dans cette pathologie, il semble que le lien entre ces hormones androgéniques et l’évolution de la pathologie ne peut pour l’instant pas être clairement établi  (Ferry et al., 2013).

Une fois mise en place, la pathologie risque de produire des nodules (hypertrophie de l’aponévrose), des ombilications (rétraction de l’aponévrose) ou des brides (alias « cordes » traduisant une hypertrophie diffuse) (Beaudreuil, Lellouche, et al., 2011). En conséquence, il se produit une flexion progressive d'un ou plusieurs doigts liée à la formation de bride au niveau de l'aponévrose palmaire moyenne. L’annulaire est le plus fréquemment touché (70 % des cas) suivi par le 5e rayon, moins souvent le majeur, rarement le pouce et l’index.

Classement par fréquence des doigts atteints : Annulaire (D4) > Petit doigt (D5)  > Majeur (D3)  > Pouce (D1) > Index (D2) (Cadot B, 2009)

Peu étudié jusqu’à présent, quelques études ont pu montrer que les patients possédant un syndrome de Dupuytren présenteraient des troubles sensitifs en référence à une population saine (Gerosa et al., 2018) ou à la main saine (Held et al., 2021) pouvant être liés à des compressions mécaniques des nerfs ou des neuropathies bien que ces troubles ne seraient pas fréquemment significatif cliniquement pour les patients (Gerosa et al., 2018).

En réalisant un zoom arrière sur cette pathologie, il est intéressant de noter que cette maladie pourrait entrer dans le cadre des fibromatoses, telles que la maladie de Ledderhose (qui touche la plante des pieds) ou la maladie de Lapeyronie (touchant la verge) (Cadot, 2009). De même, le diabète pourrait présenter un développement similaire. Cependant, aucune étude n’a jusqu’à lors pu identifier les voies fibroprolifératives que ces conditions pourraient avoir en commun (Gelbard & Rosenbloom, 2021)

Finalement, pour certains auteurs, cette pathologie pourrait être considérée comme un signe d’un trouble plus systémique. En effet, présentant des facteurs de risques commun avec les fibromatoses (alcool, traumatisme), ils sont fréquemment rencontrés ensembles. D’ailleurs, les comorbidités rencontrées dans la maladie de Dupuytren telles que le diabète, l’épilepsie, l’hypertension, l’hyperlipidémie et la goutte sont bien établies. De même, certaines pathologies dermatologiques telles que le psoriasis ou le cancer de la peau non lié à un mélanome devraient être investiguées chez les patients présentant un Dupuytren (Bogdanov & Rowland Payne, 2019). On comprend donc facilement le lien entre cette pathologie et d’autres pathologies plus systémiques.

Atteintes sévères

La diathèse :

Certains patients peuvent présenter un ensemble de symptômes constituant une atteinte sévère appelée la diathèse (de Hueston). Décrit initialement en 1963, cette diathèse regroupait les symptômes suivant : apparition précoce, bilatéralité de l’affection, histoire familiale et lésions ectopiques (qui correspond à des affections localisées sur le pied ou sur la verge). Plus récemment (Hindocha et al., 2006), les symptômes signant la diathèse ont été redéfinis et correspondent aujourd’hui à :

  • Sexe masculin,
  • Apparition avant 50 ans,
  • Affection bilatérale,
  • Knuckles pads (ou garrod pads) qui sembleraient quant à eux être corrélés à l’agressivité de la pathologie (Dolmans et al., 2012)
  • Descendance nord européenne

La détection de ces patients est importante pour plusieurs motifs. Le premier est le développement rapide de la pathologie tandis que le second et l’augmentation du risque de récurrence de cette pathologie après une intervention (jusqu’à 3 fois plus).

Brides de l’inter phalangienne proximale (IPP) :

Image : Dr Apard

Un autre facteur à prendre en compte entraînant des complications dans cette pathologie est la présence de la bride au niveau de l'IPP, plus problématique qu'autour de la métacarpo-phalangique. En effet, elle s'enroule autour :

  • Des faisceaux neuro-vasculaires
  • De la gaine des fléchisseurs
  • Du ligament de Grayson

Le problème lié à ce flessum important de l’inter phalangienne proximale lorsqu’il est prolongé est la distension de la bandelette médiane pouvant entraîner une perte irréversible de l'extension active de l'IPP.

Complications :

La connaissance de ces complications est un impondérable à la réalisation du bilan diagnostic kinésithérapique (chapitre suivant) :

  • Complications liées aux atteintes sévères : les patients présentant une atteinte modérée n'ont pas de risque de développer des complications, c'est dans les stades avancés que le déroulement des événements va se compliquer. En effet, le fait que le doigt soit très fléchi, notamment au niveau de l'IPP, rend le travail difficile pour le chirurgien, qui est parfois obligé de mettre une distraction pré-opératoire, de mettre une prothèse au niveau de cette articulation, ou dans certains cas, d'amputer le doigt (description plus poussée dans le chapitre traitement).
  • Complications liées à un traitement interventionnel mal conduit : certaines intervention peuvent entrainer des complications. C’est notamment le cas des aponévrotomies à l'aiguille (décrites dans le chapitre traitement), où le chirurgien ou rhumatologue va couper les brides à l'aide d'une aiguille « à l'aveugle », et risque de percer la gaine des fléchisseurs, d'abîmer un tendon, ou d'endommager un nerf ou une artère au niveau de l'inter phalangienne proximale. De plus, les aponévrectomies présentent un risque de neuropraxie ou de section nerveuse. De même des troubles vasculaires et de cicatrisation peuvent apparaitre (Eberlin & Mudgal, 2018).
  • Complications liées aux chirurgies par greffe : dans ce type d’opération, le risque de nécrose de la greffe existe par déficit de vascularisation, notamment si le patient fume et/ou si le kinésithérapeute force excessivement sur la cicatrice.
  • Les récurrences : on parle de récurrence lorsque le patient présente plus de 20 % de récidive de contracture dans n'importe quelle articulation traitée à 1 an après le traitement par rapport à 6 semaines après le traitement. Il est à noter que les facteurs de risque de récidives sont ressemblant à ceux conduisant à la diathèse : histoire familiale, affection bilatérale, lésions ectopiques, sexe masculin et apparition précoce (avant 50 ans) (Eberlin & Mudgal, 2018).
  • Complications liées à la rééducation : ces complications étant dues principalement à des kinésithérapeutes ayant forcée de manière excessive, il peut se développer une  « flare reaction » :
"Flare Reaction"

Gros plan sur la Flare Reaction :

« La « flare reaction », littéralement traduit par « réaction inflammatoire », correspond à la présence d'une inflammation ostensible perdurant au-delà du délai normal de 3 semaines post-chirurgicales après une cure de maladie de Dupuytren (Gerlac, 2017).

Classiquement, la physiologie de la cicatrisation des tissus cutanés et sous-cutanés présente plusieurs phases se succédant les unes après les autres. La première correspond à la réponse vasculaire, suivie par la phase inflammatoire caractérisée par un érythème associé à un œdème. Cette dernière, débutant dans la semaine qui suit la chirurgie dure environ 3 semaines.

Cependant, dans le cadre post-chirurgical d’une cure de Dupuytren, la particularité de cette phase inflammatoire est que sa durée est imprévisible et indéterminée. En effet, elle peut durer 3 semaines. Néanmoins, elle peut malencontreusement s’étaler sur une période de plusieurs semaines, voire quelques mois.

Cette réaction de flare pourrait être codifiée en trois stades comme décrit par Evans et ses collaborateurs (Evans et al., 2002) :

Plusieurs études, dont une étude britannique, basée sur une revue de la littérature publiée sur 20 ans, montre que la présence de cette inflammation persistante serait relativement courante. En effet, elle affecterait en moyenne 10 % des patients opérés pour un Dupuytren (Denkler, 2010; Rivlin et al., 2014).

Le soucis lié à ce maintien de la phase inflammatoire est la formation d’un œdème persistant, le caractère variable de la coloration de la peau (tantôt rouge, rosée, tantôt blanche ou marbrée...) et la raideur générée par l’œdème peuvent nous induire en erreur.

Attention, il est facile de confondre cette inflammation avec un syndrome douloureux régional complexe (ou algodystrophie modérée) qui est «  la complication majeure et redoutable de la maladie de Dupuytren ». Cependant, il n’en est rien, il s’agit bel et bien de deux syndromes distincts. De là, la prise en charge rééducative ainsi que les perspectives de résultats sont totalement différentes.  »  (Gerlac, 2017).

Comme nous le verrons plus loin dans le traitement, il sera donc essentiel pour le praticien d’éviter de déclencher cette flare reaction. En conséquence, la rééducation devra être douce, et le kinésithérapeute ne devra pas s'acharner à récupérer les fins d'amplitude dès le début (ce qui est impossible étant donné la présence de l’œdème). Il faudra donc faire bouger le doigt et la main sans forcer. Si on force trop sur la main, cela fait l’effet inverse escompté et pourrait déclencher une hyperinflammation de toute la main opérée, qui va avoir tendance à s’enraidir et faire très mal au patient (M. Arnal, personal communication, 2021).

Et enfin, comme décrit précédemment, la complication la plus courante est le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) aussi appelé algodystrophie. Cette complication présenterait une prévalence variant de 0,31% (Rochlin et al., 2020) et 4,5% (Li et al., 2010). Parmi les facteurs de risque de développer un SDRC, il semble que le sexe féminin, la date d’apparition du Dupuytren  ainsi que l’ampleur de l’opération pourraient jouer un rôle dans le développement de ce SDRC (Rochlin et al., 2020). D’ailleurs, le risque de développer un SDRC ne serait pas augmenté par les procédures visant à opérer le syndrome de Dupuytren ainsi qu’un syndrome du canal carpien (Buller et al., 2018).

La principale différence entre ces deux pathologies est que la Flare reaction n'est pas douloureuse, contrairement au SDRC (Gerlac et al., 2014). Le tableau ci-dessous, s’appuyant sur divers articles (Gerlac, 2017; McFarlane, 1997; Stahl & Calif, 2008) présente les principales différences entre Flare Réaction et SDRC :

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Bilan

Bilan pré-opératoire :

En tant que masseur kinésithérapeute, le bilan pré-opératoire ne nous concerne généralement pas. Néanmoins, il reste intéressant à connaître car nous constatons parfois de manière fortuite que des patients sont atteints de cette maladie, même s'ils viennent nous voir pour un motif de consultation différent. De plus, il peut contribuer à une évaluation des mesures physiques de la fonction de la main afin d’assurer un suivi à court et long terme. Les évaluations de la fonction physique doivent inclure des mesures de l'amplitude des mouvements des articulations des doigts, de la force de préhension, de la sensibilité et de la douleur (Turesson, 2018a).

Avant tout, il est essentiel de noter que le diagnostic de la maladie de Dupuytren est uniquement clinique. En effet, ce dernier ne nécessite en aucun cas un examen complémentaire (Dutta et al., 2020). Les seuls examens complémentaires réalisés seront lors d’un doute concernant un possible diagnostic différentiel (Wendahl & Abd-Elsayed, 2019)

Comme évoqué lors de l’introduction, cette maladie est souvent indolore (Rodrigues, Zhang, et al., 2015), d’où son retard de diagnostic fréquent.

Lors de l’examen, les médecins (généralistes, rhumatologues, ou chirurgiens de la main) vont examiner dans un premier temps l'aspect de la main et voir s'il existe :

  • Des nodules. Il s’agit de petites boules dans la paume de la main ou éventuellement à la base des doigts, voire du pouce. Ces nodules sont rarement douloureux (excepté localement en cas de phase inflammatoire),
  • Des cordes ou des brides, qui se forment progressivement au niveau de la paume de la main et parfois au niveau des doigts. Les doigts finissent par se rétracter,
  • Des dépressions, qui sont des invaginations de la peau sous forme de petits trous ou creux (Centre de la Main Orleans, 2015).

Afin de définir s’il peut être intéressant de rediriger le patient vers un médecin spécialisé dans le but d’une possible intervention chirurgicale, il pourrait être possible de s’appuyer sur les trois critères suivants (Karbowiak et al., 2021) :

  • Limitation de plus de 30° d’extension de la métacarpo-phalangienne et/ou limitation de plus de 10-20° d’extension de l’inter-phalangique proximale. Pour certains auteurs (Dutta et al., 2020), toute limitation de l’extension de l’IPP doit amener à consulter un médecin spécialisé dû au risque de contracture de la bandelette latérale (et donc d’une possible déformation du doigt en boutonnière).
  • Contracture sévère au niveau du pouce limitant la fonctionnalité de ce dernier
  • Progression rapide sur peu de mois.

À la suite de l’observation, les médecins pourront alors réaliser le Table Top Test of Hueston : décrit par Hueston et ses collaborateurs en 1982 (J. T. Hueston, 1982). Ce test consiste simplement à demander au patient de mettre la main à plat sur la table. Le test est considéré comme positif lorsque la paume de la main et les doigts ne peuvent pas toucher la table (la main n’est pas à plat). Dans ce cas, cela indique alors le besoin d’opérer le Dupuytren. En revanche, lorsque ce test est négatif, il n’y aurait pas besoin d’opérer. Nous remarquerons que ce test est utilisé afin de « valider » un traitement interventionnel (J. T. Hueston, 1982).

Finalement, il est important de noter que si ce test est positif, un traitement interventionnel devrait être envisagé précocement afin d’éviter que le patient en arrive à un stade avancé, plus difficile à opérer, et pouvant générer plus de complications (Wietlisbach, 2019).

En cas d'atteinte des inter phalangiennes proximales (IPP), il sera important de bien vérifier la flexion des inter phalangiennes distales (IPD) pour éviter un doigt en boutonnière enraidi (en effet, en cas de flessum de l'IPP, l'IPD a tendance à rester en extension voire hyper extension). De plus, plusieurs auteurs indiquent qu'aucune déformation en flexion des inter-phalangiennes ne devrait être considérée comme acceptable en raison du risque de contractures de la bande latérale (Dutta et al., 2020).

Afin de faciliter la classification de cette pathologie de manière objective, Tubiana et Michon proposèrent en 1968 (Tubiana et al., 1968) une classification en quatre stades principaux :

Cette classification, évalue rayon par rayon la localisation et l'intensité des lésions. Ainsi, elle  permet d’obtenir une observation chiffrée. Classiquement, chaque stade supplémentaire correspond à une diminution de l’amplitude de 45° sur l’ensemble des articulations MCP, IPP et IPD. Ainsi :

  • Stade 0 : Absence de Dupuytren
  • Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction
  • Stade 1 : Rétraction comprise entre 1° et 45°
  • Stade 2 : Rétraction comprise entre 45° et 90°
  • Stade 3 : Rétraction comprise entre 90° et 135°
  • Stade 4 : Rétraction supérieure à 135°.

Plus le stade est avancé, plus la pathologie sera difficile à traiter et risque de comporter des distensions de la bandelette médiane (avec pour conséquence une flexion non réductible (Chammas et al., 2015b; Rayan, 2007). Le pronostic sera donc meilleur lorsque le patient est pris en charge précocement (stade 1 ou 2). Dans le stade 0, seul un nodule ou une contracture sont présents sans être accompagnés d’une contracture (Grazina et al., 2019).

En complément du nombre de degrés perdus, des lettres peuvent venir compléter l’échelle afin de définir la localisation et la sévérité :

  • « P » pour palmaire,
  • « D » pour digital
  • « H » ou « H+ » pour une hyper-extension de la phalange distale (doigt en boutonnière)
  • « - » pour l’absence de contracture (Grazina et al., 2019)

Dans les atteintes du pouce : il est possible d’utiliser cette échelle afin d’évaluer le degré d’atteinte en mesurant l'écartement maximal entre la pulpe du pouce et de l'index pour comparer avec l'autre main. D’une manière similaire aux autres doigts de la main, chaque stade correspond à une perte de 15° (Chammas et al., 2015a). Ainsi, on retrouve :

  • Stade 0 : Absence de Dupuytren
  • Stade N : Présence d’un nodule sans rétraction (angle supérieur à 45°)
  • Stade 1 : Rétraction de l’ordre de 15° (angle d’écartement du pouce compris entre 45° et 30°)
  • Stade 2 : Rétraction de l’ordre de 30° (angle d’écartement du pouce compris entre 30° et 15°)
  • Stade 3 : Rétraction de l’ordre de 45° (angle d’écartement du pouce inférieur à 15°)

Bien entendu, cette comparaison doit être réalisée avant et après opération. En effet, la rétraction de la 1ère commissure est très gênante fonctionnellement :

Démonstration des différents stades de rétraction du pouce

Il est en revanche important de rappeler que le risque de récidive est important et ce indépendamment de ces stades. En effet, le risque de récidive dépendra plutôt du traitement proposé ainsi que des résultats immédiats (International conference on Dupuytren disease, 2017; Karbowiak et al., 2021) ou de la sévérité de le pathologie initiale (International conference on Dupuytren disease, 2017). En revanche, certains auteurs soulignent le manque de définition sur ce qui caractérise une récurrence (Kan et al., 2013). Pour ces derniers, il serait donc plus adéquat de se baser sur la perte d’extension pour parler d’une récurrence que sur la présence d’un nodule fibreux puisque certaines « récurrences » ne nécessiteront pas d’intervention.

De plus, il est à noter que si d’autres classifications existent (comme celle de Luck en 1959 (Luck, 1959)), c’est bien celle de Tubiana et Michon qui est considérée comme la plus complète des classifications. Cependant, elle serait pour certains un peu longue à mettre en œuvre (Akhavani et al., 2015).

Bilan Kinésithérapique (post-opératoire) :

Lorsque le patient vient d’être opéré, il est indispensable de réaliser un bilan le plus complet et objectif possible pour l’évaluer sur un instant T ainsi que dans le temps afin d’objectiver sa progression dans le temps.

Dans la poursuite de ces objectifs, nous vous proposerons donc un bilan décomposé en plusieurs parties : l’histoire de la maladie, les dysfonctions, l’évaluation des douleurs, l’évaluation des amplitudes ainsi que les échelles fonctionnelles. Afin de se rapprocher le plus possible d’une démarche EBP, ce bilan se basera sur les quelques articles scientifiques s’intéressant à l’évaluation du patient opéré, sur les bilans proposés par la Société Française de Rééducation de la Main ou GEMMSOR (Boutan, 2013a) ainsi que sur l’expérience du terrain.

Anamnèse :

Dans cette première partie, on s’intéresse à la personne dans sa globalité avant de s’intéresser dans un second temps à sa main. Il sera donc important de noter les points suivants :

  • S'il s'agit d'un premier bilan, d'un bilan intermédiaire ou final, et bien sûr la date de l’opération.
  • Âge du patient.
  • La profession du patient : il s’agira ici de définir si la profession peut être liée à l’apparition de la pathologie (rappelons que les vibrations favoriseraient l’apparition de cette pathologie (Mathieu et al., 2021)). De plus, il sera important de définir l’usage de la main au cours de la profession. En effet, les besoins seront liés à l’activité professionnelle (un élagueur aura des besoins différents d’un programmateur informatique).
  • Les loisirs du patient : est-ce que le (la) patient(e) utilise beaucoup sa main pathologique lors de ses loisirs ? De manière similaire à la profession, les besoins seront spécifiques à l’activité réalisée (tennis Vs couture).
  • La main préférentielle (ou latéralité) devra être notée ainsi que la main atteinte.
  • La présence de pathologies associées (Ledderhose, capsulites, Lapeyronie) (Eaton, 2022).

Histoire de la maladie :

Après avoir abordé les généralités concernant le patient, intéressons-nous à la description de la maladie. Dans cette partie il sera important d’évaluer :

  • La compréhension de la maladie : pour se faire, il suffira de laisser le patient s’exprimer. Dans le cas d’une incompréhension (idées fausses liées à la rétraction des tendons fléchisseurs),  il faudra donc réexpliquer au patient la pathologie.
  • Le compte rendu opératoire. Parmi les informations à récupérer dans ce compte rendu opératoire, nous trouverons :

           - Date d’apparition de la pathologie

            - La date d’opération (permettant de définir le délais entre l’opération et la prise en charge kinésithérapique, qui devrait être le plus précoce possible)

            - Le stade pré-opératoire selon l’échelle de Tubiana et Michon. Dans le cas où le stade n’apparaît pas sur le compte rendu et que le patient n’est pas au courant, il peut être intéressant de demander une photo pré-opératoire de la main afin de définir ce stade.

            - Type d’opération

            - La voie d’abord : généralement, cette dernière est palmaire ou latérale dans les cas de brides sur l’inter phalangique proximale.

            - Complications liées à l’opération (atteinte des fléchisseurs, du paquet vasculo-nerveux).

  • La présence d’une attelle ou non devrait être vérifiée..

Finalement, lors de cette seconde partie de l’anamnèse, il sera possible de définir certains traits de caractère du patient tels que :

  • La présence de kinésiophobie ?
  • Une hyperactivité ?
  • Un désinvestissement dans la rééducation.

Enfin, le nom du médecin prescripteur sera noté. Ce dernier point est notamment d’intérêt afin d’échanger et de transmettre le bilan directement au médecin s’il le souhaite

Dysfonctions :

Lors de l’analyse des dysfonctions, il sera important de s’intéresser aux troubles trophiques, à l’œdème ainsi qu’au périmètre de la main.

Dans un premier temps, lors de l’analyse des troubles trophiques, il sera indispensable d’évaluer la présence d’un pansement, d’une cicatrice ou d’un hématome. Il sera important de détecter les signes d’infection ou de nécrose. Dans ce dernier cas, une photographie pourra être adressée au médecin prescripteur

Il est à noter que les cicatrices dépendront grandement de la technique opératoire utilisée.

Finalement, dès la fermeture cutanée, le thérapeute devra évaluer :

  • Les éventuelles adhérences rémanentes : dans certains cas, des adhérences peuvent persister. Il est donc important de palper les cicatrices, ainsi que de tester le tissu en position d’étirement Afin de faciliter leur évaluation, certains chirurgiens plastiques conseillent l’utilisation de l’échelle modifiée de Rosenthal afin d’évaluer la condition de cette adhérence. Cette dernière est composée de 4 grades. Le premier degré correspond à une peau mobile sans fossette ni blanchissement. Le Grade 2 correspond à une mobilité limitée, un blanchiment de l’adhérence avec extension des doigts. Le degré 3 correspondant à une adhérence blanchissante au repos. Finalement, dans le grade 4, on retrouverait une macération de la peau (Eaton, 2022).
  • La qualité de la cicatrice : le thérapeute pourra évaluer le caractère inflammatoire de la cicatrice ainsi que l’aspect général de la cicatrice (hypertrophique, chéloïde, rétractile).

            - Qualité générale : dimensions, couleur, température de la cicatrice. Il est à noter qu’une photographie peut être réaliser. Il sera important d’évaluer la douleur provoquée par la cicatrice ainsi que les démangaisons (prurit) associées. Le test de vitopression pourrait lui aussi être utilisé. Ce dernier consiste en la compression de la cicatrice. Puis, lors du relâchement, le temps de recoloration de la peau est évalué. Si la peau se recolore en moins de 3 secondes, cela signe une certaine inflammation. À l’inverse, si la cicatrice se recolore en plus de 3 secondes, cela signerait une absence d’inflammation.

           - Inflammation : pour décrire le caractère inflammatoire d’une cicatrice, il peut être utile de se servir de la « Vancouver Scar Scale ». Cette échelle évalue la pigmentation de la peau, la vascularisation, la souplesse de la peau ainsi que la hauteur de la cicatrice.

           - Une évaluation plus globale pourrait être proposée en se basant sur l’échelle POSAS qui est notamment utilisée par certains auteurs (De Almeida et al., 2019) dans la recherche clinique. L’avantage de cette échelle est l’évaluation réalisée par l’observateur, mais aussi par le patient.

  • L’œdème péri-cicatriciel. : cette œdème pourra être mesuré selon plusieurs mesures :

           - La méthode de mesure en huit : réalisée à l’aide d’un mètre ruban, elle s’exécute en suivant des repères de référence anatomiques précis. Ainsi, le mètre ruban passe deux fois autour du corps de la main à 2 endroits distincts pour produire un motif en huit (Pellecchia, 2003). Cette mesure serait considérée comme valide et reproductible par de nombreuses études (Leard et al., 2004; Llanos et al., 2021; Maihafer et al., 2003).

Correspondance points anatomiques : 1 = Point de départ au niveau palmaire de la styloïde radiale ; 2 = Passage au-dessus du tendon du fléchisseur ulnaire ; 3 = Tête du second métacarpien (en dorsal) ; 4 = Passage au niveau palmaire du 5ème pli palmaire ; 5 = Passage en dorsal du 5ème pli palmaire et se diriger en direction du long abducteur de l’hallux ; 6 = Retour au point de départ (styloïde radiale)

           - La mesure circonférentielle de la main : plus basique, cette mesure consiste en la mesure du périmètre de la main en se basant sur un ou plusieurs repères anatomiques précis. Ce type de mesure pourrait donc être réalisé au niveau des métacarpo-phalangiennes ou de l’interphalangique proximale lorsque cette dernière est atteinte.

Évaluation de la douleur :

Comme dit lors de l’introduction, un Dupuytren n’est que rarement douloureux (15% des cas des patients non opérés) (Rodrigues, Zhang, et al., 2015). En revanche, si les suites opératoires du Dupuytren ne sont généralement pas douloureuses, il se peut que certains en présentent. Il est donc obligatoire de s’intéresser à cette dernière.

Parmi les informations à obtenir concernant la douleur, nous noterons :

  • L’intensité de la douleur : objectivable grâce à une échelle visuelle analogique, au repos mais également à l'effort, lorsque le patient se sert de sa main.
  • La localisation de la douleur : paume de la main, inter-phalangiennes proximales/distales, métacarpo-phalangienne, sur la cicatrice. Afin de faciliter cette étape, un schéma de la main peut être proposé (on peut réaliser un dessin de la cicatrice et définir une zone douloureuse en pointillés).
  • Les variations et périodicités de la douleur (au cours de la journée, au cours de certaines activités).
  • La durée de la douleur
  • La modulation de la douleur (par des médicaments, par des actions réalisées par le patient).
  • Les retentissements fonctionnels de la douleur sur le quotidien du patient : difficultés à réaliser des activités ? Difficultés à dormir ?

Ces informations permettront donc d’obtenir des informations sur le type de douleur auquel le thérapeute se confronte. Selon l’IASP, on retrouve principalement trois types de douleurs qui peuvent former des douleurs mixtes (International Association for the Study of Pain (IASP), 2011) :

  • Douleur nociceptive : elle résulte de dommages réels ou craints par des tissus non neuraux et est déclenchée par l'activation des nocicepteurs.
  • Douleur neuropathique : une douleur qui est la conséquence directe d'une lésion ou d'une maladie touchant le système somatosensoriel
  • Douleur nociplastique : l'augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimulus d'intensité normale ou sous liminaire.

Afin de compléter les informations sur la douleur, un test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) pourra être proposé. Ce dernier permet d’évaluer la présence de douleurs neuropathiques. Ce test est d’autant plus intéressant que dans certains cas, comme abordé dans la partie « complications », il peut se produire des atteintes du paquet vasculo nerveux. Le nerf lésé par la bride et/ou l'intervention peut alors déclencher des douleurs de type neuropathique qu’un test DN4 permettra d’objectiver.  

Le test DN4 (ou Douleur Neuropathique 4) est un test composé de 10 questions. Lorsque le patient répond « Oui » à 4 questions ou plus, le test est considéré comme positif avec pour signification la possible présence d’une douleur neuropathique.

Finalement, un dernier cas concernant les douleurs doit être abordé. Il s’agit du Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) anciennement intitulé algodystrophie. Ce dernier se caractérise principalement par des douleurs disproportionnées à la lésion. Les principaux signes d'alerte concernant cette complication sont :

  • Douleurs diffuses
  • Douleurs disproportionnées / intervention
  • Hyper sudation, œdème important et durable, différence de couleur par rapport au membre sain
  • Fourmillements liés à l’œdème
  • Attelles et contentions non supportées

Le SDRC est la complication la plus courante de cette maladie (Gerlac, 2017, p. 20). Attention, il ne faut en revanche pas le confondre avec une « flare reaction » (décrite dans l'introduction).

Selon certains auteurs, un SDRC ne devrait pas être suspecté avant 4 à 6 semaines en post-opératoire(Wietlisbach, 2019). En effet, les signes présentés par le patient devraient être considérés comme « normaux » en post-opératoire immédiat. C'est donc la perduration dans le temps et/ou l’aggravation des signes qui doivent mettre le thérapeute en alerte.

Afin d’objectiver cette possible complication, les critères de Budapest sont les plus recommandés à l’heure actuelle (Harden et al., 2010).

Si ceux-ci sont positifs, redirigez le patient vers le médecin prescripteur sans en parler trop précisément au patient, pour deux raisons :

  • Les kinésithérapeutes ne sont pas médecins. Ils ne sont donc pas habiliter à réaliser un diagnostic médical
  • « Diagnostiquer » un SDRC pourrait faire paniquer le patient alors que le diagnostic final ne sera émis que par le médecin.

Évaluation des amplitudes :

Afin d’évaluer les amplitudes articulaires dans la maladie de Dupuytren, il est important d'évaluer chaque articulation du ou des doigts concernés de manière passive et active. Les amplitudes seront alors mesurées à l’aide d’un goniomètre de Cochin (et non pas des goniomètres classiques qui peuvent se révéler limités dans ce type de mesure).

Les mesures goniométriques s'effectuent en plaçant le goniomètre en face dorsale, et en face palmaire pour l'hyper extension qui sera donc positive (+30° par exemple), notamment au niveau des MP où la moyenne de mobilité est de +45° (Mesplié et al., 2013a; Wietlisbach, 2019). Selon certains auteurs, la différence significative cliniquement doit être d’un minimum de 13,5° pour qu'un patient perçoive un bénéfice. Ainsi, si la correction chirurgicale ne permet pas d’améliorer l’extension d’un minimum de 13,5°, le patient risque de ne pas obtenir un bénéfice fonctionnel. De plus, si la contracture est inférieure à 13,5°, la nécessité d’une intervention pourrait être questionnée(Lo & Pickford, 2013)

Il est à noter que certains auteurs (Dufour, 2007) proposent la mesure de ces amplitudes à l’aide d’un fil de fer. Dans ce cas, le thérapeute réalise à l’aide d’un fil de fer le contour (par un abord dorsal) du doigt du patient en flexion complète. À partir de cette prise d’empreinte, le thérapeute réalise donc les mesures avec son goniomètre. Si cette méthode semble un peu empirique, elle peut se révéler utile pour les thérapeutes non-initiés à la thérapie de la main.

Évaluation « psychologique » du patient :

S’il ne s’agit pas du premier paramètre à évaluer lors du suivi d’un patient opéré d’un Dupuytren, il semble que cette dernière ne serait pas négligeable. En effet, une étude de 2015 s’est intéressée l’impact des différents facteurs pouvant affecter la bonne récupération (Engstrand et al., 2015a). Selon cette dernière, la bonne récupération serait corrélée à la récupération des amplitudes, à la récupération fonctionnelle (qui est objectivable avec certaines échelles comme le DASH/QuickDash) ainsi que des fonctions plus « émotionnelles » ou plus générales de type « qualité de vie ». Il serait donc pertinent d’évaluer ces derniers facteurs puisque si l’échelle DASH aborde rapidement ces questions, elle ne permettrait pas d’aborder ces facteurs de manière complète (Coenen et al., 2013).

Afin d’évaluer ces facteurs, il serait possible de se servir des questions utilisées par Engstrand dans son étude (Engstrand et al., 2015b):

·      Craignez-vous de ne pas pouvoir faire confiance à votre fonction manuelle ?

·      Pour des raisons de sécurité, devez-vous prendre des précautions particulières en raison de votre fonction manuelle ?

·      Avez-vous peur de vous faire mal à la main ?

·      Êtes-vous préoccupé par l'apparence de votre main ?

·      Évitez-vous d'utiliser votre main dans des contextes sociaux ?

À chaque question, le patient pourrait alors répondre en utilisant une cotation entre 0 et 10 où le 0 représente « dans une large mesure » et le 10 représente « pas du tout ».

Exemple :

Échelles et Scores :

Afin d’évaluer les capacités fonctionnelles du patient, il est important d’utiliser des échelles et scores permettant d’objectiver ces fonctions. Dans la pathologie de Dupuytren, il en existe plusieurs dont l’échelle DASH, l’échelle QuickDASH, l’échelle « URAM scale », la « Southampton Dupuytren's Scoring System (SDSS) » ou la « Michigan Hand Questionnaire (MHQ) » ainsi que la Brief MHQ. Intéressons-nous aux trois principales : l’échelle QuickDASH, l’URAM Scale et la Brief MHQ :

  • QuickDASH : forme abrégée du DASH, il se compose de 11 questions et permet d’évaluer la fonction et les symptômes des personnes souffrant de pathologies musculo squelettiques du membre supérieur. Dans le suivi du syndrome de Dupuytren, il semble que celui-ci soit un bon outils pour suivre l’évolution (Budd et al., 2011). Cependant, certains auteurs considèrent que ce QuickDASH ne serait pas utilisable dans cette pathologie puisqu’il n’évaluerait pas certaines difficultés propres à la pathologie comme la capacité à mettre des gants ou à serrer une main. De plus, cette échelle mettrait l’accent sur la main de finesse et non pas la main de force (correspondant à la prise ulnaire) qui est la principale atteinte dans le syndrome de Dupuytren  (Lo & Pickford, 2013).
  • L’URAM Scale : échelle Française récemment validée et recommandée (Beaudreuil, Allard, et al., 2011; Bernabé et al., 2014), De plus, une revue récente a pu établir que cette échelle présente une sensibilité importante aux changements malgré une faible spécificité (Sanjuan-Cervero et al., 2022). En pratique, elle évalue 9 situations pouvant se révéler compliquées lors de la présence d’une maladie de Dupuytren. Cette échelle possède l’avantage d’être rapide à utiliser dans une pratique quotidienne. En revanche, certains auteurs critiquent sa difficulté à évaluer certains problèmes communs dans cette pathologie comme l’incapacité à enfiler un gant ou l’incapacité à glisser sa main dans la poche (Rodrigues, Zhang, et al., 2015)
  • L’échelle Brief MHQ : récemment traduite et validée en français (Efanov et al., 2018), elle est considérée par certaines revues systématiques comme la meilleure grâce à ses propriétés psychométriques qualitatives (Bradet-Levesque et al., 2021). En pratique, nous préférons la Brief MHQ à la MHQ pour sa rapidité d’exécution.

Dans le cadre d’un Dupuytren opéré, il pourrait être intéressant d’effectuer pré-test selon les souvenirs de sa fonction pré-opératoire (ou directement lors de l’évaluation pré-opératoire si on se rend compte de la présence de la pathologie chez le patient), puis un test à mi-parcours de rééducation (= à 6 semaines environ), et finalement, un test à la fin des séances.

Dans l'idéal, le patient doit avoir récupéré toutes ses capacités fonctionnelles à la fin de la rééducation (en effet, le pronostic de récupération fonctionnelle dans la maladie de Dupuytren est très bon, sauf complication).

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Prise en charge

Comme énoncé lors de l’introduction, malgré le fait que cette pathologie soit connue depuis des siècles, il n’existe pour l’instant pas de remède absolu  pour traiter cette pathologie. L’objectif principal de la prise en charge est donc de contrôler et de corriger la déformation, ainsi que de prévenir les lésions neurovasculaires. Pour parvenir à ces objectifs, les seuls traitements qui existent sont l'exérèse, la section ou la dissolution de la bride, permettant de ce fait l'extension du doigt affecté et améliorant ainsi la fonction de la main. Malheureusement, tous les tissus de Dupuytren ne peuvent pas être excisés, et il existe donc toujours un risque de récidive de la maladie, soit au même site, soit dans un autre site. (Dutta et al., 2020)

Cependant, si de nombreux traitements existent, il est important de définir quels sont les critères d’élection d’un traitement en référence à un autre. De manière générale, les thérapies non chirurgicales seront donc réservées aux pathologies bénignes alors que les solutions chirurgicales seront elles réservées principalement aux pathologies plus développées (Dutta et al., 2020).

Comme le montre une revue datant de 2018 (Mella et al., 2018), il sera important de prendre en compte de nombreux facteurs liés au patient, à sa pathologie ainsi qu’à l’intervention en elle-même :

De même, une enquête réalisée auprès de 638 chirurgiens aux États-Unis (Carr et al., 2020) a pu montrer que le type d’opération pouvait être envisagé en fonction de la localisation ou de critères plus subjectifs comme le montre le tableau ci-dessous :

Ainsi, il est possible de voir que certaines opérations semblent plus facilement envisagées dans certains cas comme la fasciectomie dans les cas de récurrence. Ceci se corrèle d’ailleurs plutôt bien avec une revue présentant un possible algorithme décisionnel pour les chirurgiens (Mella et al., 2018) :

Selon cette dernière, il serait donc intéressant de réaliser en première intention des soins de types aponévrotomies à l’aiguille, des injections de collagénase ou des fasciotomie. À l’inverse, les fasciectomie seraient réservées plus fréquemment aux récurrences .

Si l’on s’intéresse plus précisément aux solutions plus chirurgicales, il semble que de nombreux facteurs pourraient influencer le choix d’une technique ou d’une autre comme le montre l’étude de Dahlin et ses collaborateurs en 2012 (Dahlin et al., 2012a) :

Ainsi, après avoir débattu sur les différentes possibilités s’offrant au chirurgien, il est désormais temps de décrire ces différentes techniques.

Traitements médicaux interventionnels :

Décrivons dans un premier temps les deux techniques médicales proposées aux patients dans les stades débutants.

Aponévrotomie à l'aiguille :

L’aponévrotomie percutanée est une technique mini-invasive de traitement du flessum des doigts dans la maladie de Dupuytren. Réalisée par un praticien ayant une excellente connaissance de l’anatomie, elle consiste en la section à l’aveugle des trousseaux aponévrotiques grâce au biseau d’une aiguille.

Comme vu précédemment, elle est indiquée et elle serait plus efficace dans les formes débutantes pour des brides principalement localisées au niveau de la paume de la main (le risque de lésions neuro-vasculaires au niveau des inter phalangiennes limite son usage dans cette zone) ou avec un objectif plus limité dans les formes sévères que l’on ne souhaite pas opérer (Chammas et al., 2015b; Salon & Cadot, 2014).

Plus concrètement, l'opération se déroule en débutant par une antisepsie cutanée chirurgicale des mains du patient et de l’opérateur. Le patient, allongé, présente sa main à plat sur un petit champ stérile à usage unique. L’absence de garrot est à noter. Une anesthésie locale à la Xylocaïne est réalisée dans la paume (en sous-cutanée et intrathécale dans la gaine des fléchisseurs) en regard des rayons à traiter. Une fois la main anesthésiée, l’opérateur met alors sous tension la corde aponévrotique d’une main par une extension passive du doigt concerné puis effectue la section de la bride à l'aiguille. » (Salon & Cadot, 2014)

Pour résumer cette intervention auprès du patient, nous pourrions dire que cette dernière consiste à couper la bride à l’aveugle afin d’obtenir une extension du doigt.

Si cette technique présente des avantages certains (peu envahissant, peu de complications, temps de récupération réduit), elle présente certains désavantages comme un risque de section tendineuse (gaine et/ou tendon), une absence de retrait du tissu pathologique,  ainsi qu’un taux de récidive important avec un délais parfois court avant la récurrence (Dahlin et al., 2012b; Mella et al., 2018). Cette récidive serait liée au maintien face à face des moignons de la corde. Ainsi, elle risque de se reconstituer plus rapidement. En moyenne, les effets obtenus par l’aponévrotomie durent un à deux ans (M. Arnal, personal communication, 2021).

Dans les sciences, il semble que le taux de récidive serait supérieur à 50% entre 3 et 5 ans comme le montrent de nombreuses études (Chammas et al., 2015b). Néanmoins certaines études indiquent des résultats fonctionnels plus satisfaisants avec des taux de récidives nécessitant une opération inférieurs à 10% (Ferrari et al., 2020). À noter tout de même que ce taux de récidive serait lié à la zone traitée. Effectivement, il serait respectivement de 20%, 20,3% et 29,8 pour les MCP, les IPP et la combinaison MCP-IPP à 2 ans post-opératoire (Manet et al., 2020).

À noter : l'aponévrotomie peut également s'effectuer sous forme de chirurgie, c'est-à-dire à ciel ouvert, cependant, elle reste rare, car quitte à ouvrir la paume, les chirurgiens préfèrent généralement effectuer une aponévrectomie, c'est-à-dire une exérèse complète de la bride, limitant le risque de récidive (décrite plus bas). Elle est donc réservée aux patients trop fragiles pour subir une chirurgie plus importante (Wietlisbach, 2019).

Injection de collagénase directement dans la bride

Technique approuvée en 2010 par la FDA (Food and Drugs Administration) aux États-Unis, elle consiste en l’injection de « clostridium histolyticum », aussi vendu sous le nom de « Xiaflex » ou « Xiapex » bien que ce dernier est été retiré du marché européen (Cocci et al., 2020) et ne soit plus validé par l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), 2022). Cette molécule a pour objectif de rompre le collagène et donc, de résorber une bride. Puis, lors d’un second rendez-vous (entre 24H et 7 jours plus tard), une extension passive maximale des doigts concernés est réalisée afin de rompre la corde (Boe et al., 2021). Il est à noter que cette technique serait néanmoins moins utilisée pour l’instant en Europe qu’aux Etats-Unis et en Australie (Grazina et al., 2019)

Injection de Collagénase

En pratique, la méthode thérapeutique consiste en une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. Cette injection est parfois réalisée sous anesthésique et serait associée à de meilleurs résultats (Boe et al., 2021). La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaîne digitale. Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois.

L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaînes digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux (Merle et al., 2012) bien que certaines études s’intéressent aux inter phalangiennes proximales (Sakai et al., 2019). De même, une bonne couverture cutanée est nécessaire à la réalisation de cette technique (Grazina et al., 2019)

Dès 2013, Merle et Istaël montraient déjà des effets intéressants dans une étude s’intéressant à 12 patients. Selon eux, les patients traités par collagénase présentaient une amélioration notable avec un Table top test négatif, et peu de complications locales ou régionales. En revanche, le coût lié à cette intervention était élevé (700€) avec pour compensation un arrêt maladie plus court que lors d’une chirurgie (Merle & Israël, 2013).

Concernant les effets à long terme, une étude datant de 2019 a pu montrer que la correction complète à 3 ans était acquise dans ¾ des patients lorsque la contracture intéressait la métacarpo-phalangique contre seulement 1/3 dans les contractures intéressant les inter phalangiques (Nordenskjöld et al., 2019). Une seconde étude de 2015 a pu montrer que 47% des patients ayant été traitées par collagénase présenteraient une récurrence (définie dans cette étude comme l’aggravation de la contracture d’au moins 20°) à 5 ans. Ceci dit, si le taux de récurrence semble élevé, il serait similaire à d’autres techniques déjà existants (Peimer et al., 2015)

Ainsi, si cette technique semble efficace, il est important de souligner que des complications sont fréquentes et peuvent affecter plus de 80% (Coleman et al., 2014) à 96,6% des patients (Hurst et al., 2009). Parmi les complications les plus fréquentes, on retrouve les douleurs (31 à 49% des patients ayant reçu le traitement en monodose et jusqu’à 83% des patients ayant reçu le traitement en deux doses), des contusions (plus de 75% des patients), des lymphoadénopathies (jusqu’à 37% des patients), des troubles cutanés (25% des patients). Cependant, les complications « graves » comme les ruptures tendineuses, les ruptures de poulies ou les lésions neurovasculaires sont peu fréquentes (moins de 1%). Malgré ces complications, 85% des patients seraient satisfaits après le traitement (Boe et al., 2021).

Images de complications possibles (issues de (Sakai et al., 2019))

En conclusion sur ce sujet, cette technique présenterait donc des résultats satisfaisants et similaires à ceux de la fasciotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019; Strömberg et al., 2018). En effet, certains auteurs rapportent qu’il n’y aurait pas de différence significative entre les résultats de ces deux techniques pour les contractures métacarpo-phalangiennes. Parmi les quelques différences entre ces deux techniques, on retrouve une incidence plus élevée d’hématomes dans les injections de collagénase que dans les aponévrotomies à l’aiguille, une amélioration plus importante de l’extension en post-opératoire immédiat avec la collagénase bien que cette différence ne se retrouve pas à moyen et long terme. En revanche, les patients ayant subi une injection de collagénase présenteraient plus de douleurs dans les trois mois suivant l’opération en référence à une aponévrotomie à l’aiguille (Grazina et al., 2019). En revanche, certains auteurs (International conference on Dupuytren disease, 2017) indiquent que l’aponévrotomie à l’aiguille serait aussi efficace que la collagénase, moins couteuse et présenterait de meilleurs résultats à 3 ans.

Aponévrotomie à l'aiguille et lipofeeling

Finalement, une technique plutôt prometteuse et récente (début des années 2010) mérite d’être abordée. Il s’agit de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée au lipofeeling (injection de tissu graisseux). Cette technique s'appuierait donc sur les avantages de l’aponévrotomie à l’aiguille combinée à ceux de la greffe de graisse sur les cordons pathologiques après leur désintégration percutanée. En effet, cela permettrait de diminuer les myofibroblastes avec un tissus graisseux agissant comme un tissu d'interposition limitant la récidive de la bride tout en permettant de combler la carence en graisse sous-cutanée fréquemment associée à la maladie de Dupuytren (Grazina et al., 2019).

En termes d’efficacité,  il semble que cette technique présenterait des résultats similaires à ceux de la fasciectomie limitée à 1 an tout en permettant une récupération plus rapide avec des patients retrouvant une fonction normale de la main à 9 jours contre 17 jours pour une fasciectomie limitée ainsi qu’une diminution du taux de complications (Hovius et al., 2011; Selles et al., 2018). Cependant, à 5 ans, la correction obtenue par cette méthode serait inférieure à celle obtenue par une fasciectomie limitée (Selles et al., 2018).

Ainsi, cette technique, sûre et efficace, serait donc moins invasive qu’une fasciectomie limitée, permettrait une meilleure cicatrisation sans cicatrice apparente et améliorerait les délais de retour au travail et aux activités manuelles quotidiennes. Elle devrait donc être considérée comme une méthode alternative pour des patients souhaitant une récupération plus rapide ainsi qu’un faible taux de complications mais connaissant le risque de récurrence (Hovius & Zhou, 2018). Certains auteurs considèrent que cette technique pourrait être utilisée lors d’une première prise en charge médicale d’un Dupuytren (Hovius et al., 2011; Kan et al., 2016).

Traitements chirurgicaux

Généralement, la chirurgie est conseillée dans les stades avancés, lorsque la flexion de métacarpophalangique induite par la bride est supérieure à 30° et/ou lorsque la flexion inter phalangique est supérieure à 15°. Ce type d’intervention permettrait également de limiter le risque de récidives en enlevant complètement les cellules malades (seulement 15% de récidives), contrairement à l'aponévrotomie décrite précédemment (43%) (Rayan, 2007).

Dans ce cas, il s’agit bien d’une aponéVRECtomie qui correspond à l’exérèse de la bride et non plus uniquement à une section de la bride (aponéVROtomie).

Selon le Dr Arnal : « On retire entièrement la corde, dans la paume de la main, et surtout au niveau du doigt où elle s’enroule autour du nerf et de l’artère (au niveau de l'inter phalangique proximale). La cicatrisation dans le cadre d’une opération de Dupuytren est longue, notamment pour les pédicules collatéraux qui contiennent le nerf et l’artère de chaque doigt. En effet, la corde créée s’enroule autour de ces deux structures de moins d’1mm, et donc il y a un risque de lésions lors de la chirurgie. Ainsi, même si ces structures ne sont pas abîmées lors de l’opération, les diamètres du nerf et de l’artère étant moins importants en flexion qu’en extension, lorsqu’on va obtenir à nouveau l’extension, il peut y avoir des paresthésies dans le bout du doigt liées à la recirculation des informations pendant quelques semaines après la chirurgie.

Ces opérations donnent des résultats très satisfaisants pendant des dizaines d’années. Néanmoins il faut bien prévenir le patient que l’on ne traite pas la maladie, mais seulement son symptôme » (M. Arnal, personal communication, 2021).

Parmi les différentes aponévrectomies, on retrouve les fasciectomies régionales, les dermofasciectomies et les fasciectomies totales. Ces techniques pourraient se définir comme :

  • La fasciectomie limitée ou régionale fait référence à une dissection précise de la main avec résection du tissu pathologique de l'aponévrose palmaire. Dans ces cas-là, si le Dupuytren n’apparaît plus sur la zone opérée, il est possible que des zones adjacentes développent la pathologie (Boe et al., 2021; Wietlisbach, 2019).
  • La dermofasciectomie fait référence à la résection du tissu aponévrotique et de la peau sus-jacente afin de corriger la contracture (Boe et al., 2021; Karbowiak et al., 2021; Wietlisbach, 2019). Elle serait réservée aux patients présentant une absence de peau ne pouvant être résolue par des lambeaux locaux, dans le cas de récurrence, de dévascularisation de la peau durant la chirurgie ou dans les cas de pathologie agressive (Grazina et al., 2019)
  • La fasciectomie radicale ou totale fait référence à une dissection étendue de la main avec résection de la totalité de l'aponévrose palmaire (tissu sain et pathologique). Elle est réservée aux patients présentant des récurrences ou des formes graves comme la diathèse (Boe et al., 2021).

En termes d’efficacité et de complications, il semble que la fasciectomie régionale s’accompagnerait de taux de complications plus élevés que ceux de l’aponévrotomie à l’aiguille. En effet, le taux global est estimé à 5,6 %, avec des cas notés de lésions artérielles (3 %), de nerfs digitaux (3 %), de la douleur (20%), des neuropraxies (18%), des hématomes (1.1%) ainsi que de syndrome douloureux régional complexe (3 %) (Karbowiak et al., 2021; Ullah et al., 2009). La dermofasciectomie étant plus invasive, on retrouve des complications avec 5,7 % des patients présentant une perte partielle du greffon et 14,2 % développant une contracture cutanée sur le greffon (Karbowiak et al., 2021).

En revanche, le taux de récurrence à 5 ans serait de 20,9% pour la fasciectomie partielle contre 84,9% dans les aponévrotomies à l’aiguille (van Rijssen et al., 2012). De même, la dermofasciectomie présenterait une récurrence inférieure à 10% avec uniquement des nodules (pas de cordes visibles) (Rayan, 2007).

À la suite de l’exérèse, le chirurgien possède plusieurs choix concernant la cicatrisation. Tous les défauts cutanés éventuels sont généralement couverts par des plasties cutanées locales (plastie Z, plastie V-Y), des lambeaux cutanés locaux ou des techniques dites en « paume ouvertes ». Nous décrirons ici les trois techniques principales :

Technique de cicatrisation dirigée (dite en « paume ouverte »):

Image : Dr Erhard Lionel

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, la paume est laissée ouverte afin de permettre une cicatrisation dirigée, c'est-à-dire une création de « nouvelle peau ». Cette technique, développée par McCash en 1964 (McCash, 1964) présente notamment un intérêt dans les Dupuytren anciens qui s’accompagnent fréquemment d’un manque de peau.

Cette technique s’effectue en réalisant plusieurs incisions horizontales (en rouge sur la photo), afin d’enlever la bride sans ouvrir la paume ou le doigt de tout son long, ce qui permet d'éviter de faire une cicatrice verticale (ayant tendance à la rétraction). De plus, cette technique permet d’éviter les hématomes, d’accéder aux bandelettes prétendineuses du doigt voisin sans réaliser d’incision longitudinale ainsi que de relâcher la peau rétractée (Chammas et al., 2015b). À noter qu’une modification récente de la technique aurait permis de diminuer les hématomes, les douleurs et le risque de récurrence (Lesiak et al., 2017)

Si cette cicatrice peut paraître saisissante pour le kinésithérapeute et pour le patient, il est essentiel de rappeler que cette dernière cicatrisera très bien avec un délai moyen estimé à 6 semaines, et pouvant aller jusqu'à 8 semaines (Cadot, 2009). Certains auteurs rapportent même un délai de cicatrisation pouvant être seulement de 3 semaines (Chammas et al., 2015b)

En revanche, il semble que ce type de cicatrisation se corrèlerait avec un taux de récidives plus important (32%) et des limitations d’amplitudes à long terme (Schneider et al., 1986).

Plastie en « Z » :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien referme complètement la cicatrice : mais celle-ci à une forme de « Z ». En effet, comme indiqué plus haut, il n’est pas possible de réaliser des cicatrices dû à un risque de rétraction important. Ainsi, la réalisation d’une cicatrice en « Z » limite ce phénomène.

Cette technique apporte le bénéfice d’une relative souplesse de la peau palmaire de chaque côté de la bride et résulte en un allongement cutané de 75 % (Gardeil et al., 2019). En revanche, elle ne semblerait pas plus efficace que certaines techniques comme celle de Brunner (Dutta et al., 2020).

La dermofasciectomie (avec greffe de peau) :

Dans ce cas de figure, après une exérèse de la bride, le chirurgien prélève de la peau et des cellules graisseuses, et va les remplacer par une greffe de peau. Cette dernière sera principalement issue de la région hypothénarienne, du bord cubital de la main ou de la zone médiale de l’avant-bras et du coude (J. J. Dias & Aziz, 2018). À noter que de nombreuses techniques ont pu être décrites telles que celles de Jacobsen (Tripoli et al., 2010), de Hueston (J. Hueston, 1966),  de Colson (Razemon, 1982) ou plus récemment la technique en 3 lambeaux décrite par Le Gall (Le Gall & Dautel, 2020)

Cette technique est particulièrement intéressante pour deux raisons :

  • En cas de stade avancé, avec un manque de peau important pour le patient
  • Elle permet d'enlever le tissu malade (c'est-à-dire la bride), mais aussi le tissu environnant : la peau et la graisse, dans lesquelles seraient logées les cellules responsables de la récidive (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Il semble que le taux de récidive dans ce type d’opération ne serait que de 10%, et il serait composé uniquement de nodules sans corde/bride (Rayan, 2007). De plus, utilisée dans les formes récidivantes, elle présenterait un taux de re-récidives de 20% uniquement (Villani et al., 2009). Elle serait donc à indiquer principalement dans les cas de récidives.

Cependant, les inconvénients sont le fait qu'il existe des complications :

  • Tout d'abord le risque de nécrose de la greffe,
  • Mais également un temps chirurgical et de rééducation plus longs,
  • Il semblerait également que le patient soit plus à risque de développer des raideurs ou un SDRC (Rodrigues, Becker, et al., 2015).

Cas particulier : atteintes sévères de l'inter phalangienne proximale en flexion

Tout d'abord, pour une raison qu'on ignore, il semble que ce type d'atteinte est significativement plus élevé chez les femmes. Le principal problème lié à ce flessum est la possible distension de la bandelette médiane et ce notamment lorsque ce flessum est supérieur à 60° (Rayan, 2007).

Ceci représente un problème puisque même en opérant l'IPP, la distension de la bandelette médiane ne pourra pas être corrigée. C’est pour ce motif qu’il est important de consulter rapidement, notamment dans ce type d'atteinte.

De plus, comme abordé précédemment, la bride, s’enroulant autour des paquets vasculo nerveux, pourrait augmenter le risque de complications lors de l'intervention. Ce risque serait proportionnel à l’avancé de la pathologie.

Image : Dr Apard

Quels traitements proposer ?

Image : Denis Gerlac

Dans les atteintes très importantes, lorsque la chirurgie semble compliquée dans un premier temps, le patient pourra se voir proposer une distraction pré-opératoire. Celle-ci présente les avantages de faciliter l'exérèse de la bride pour le chirurgien, puisqu'elle permet une élongation des tissus et une orientation des fibres de collagène. Cependant, les risques sont importants, avec des broches pouvant se casser, ou le risque de développement d'une infection, pouvant même aller jusqu'à l'amputation (Rayan, 2007). En pratique, la tension du fixateur est augmentée progressivement sur une période de 6 semaines (Grazina et al., 2019)

Une fois la distraction effectuée, le chirurgien pourra opérer le patient en suivant une des trois techniques décrites précédemment. Il sera essentiel pour ce dernier d’être vigilant au niveau des pédicules, ainsi que de manipuler les nerfs avec douceur.

Image : Dr Ruyer, forme uniquement digitale de Dupuytren chez une femme.

En cas d'échec des chirurgies habituelles (lorsque l'atteinte est trop importante), le patient peut être amené à subir un remplacement de son inter phalangienne proximale (autrement dit, une prothèse). Si ce n'est pas possible, le chirurgien pourrait réaliser une arthrodèse en bloquant l’articulation voire dans le pire des cas, une amputation (qui peut être plus intéressante d’un point de vue fonctionnel (Rayan, 2007). L'amputation du 5e doigt en crochet reste tout de même rare et se destine principalement à des patients multi opérés présentant une rétraction supérieure à 90°, une hypovascularité, une insensibilité et des troubles trophiques (Chammas et al., 2015b; Merle et al., 2012). Il faudra dans ces cas faire attention à la formation de névromes (Grazina et al., 2019).

Conclusion sur les traitements médicaux

Comme abordé tout au long de cette partie, de nombreuses possibilités s’offrent aux chirurgiens de la main.

Finalement, il sera donc important de noter que chaque opération peut présenter des avantages et inconvénients. C’est ce que rapportent les 687 chirurgiens ayant participé à l’étude de Dahlin et ses collaborateurs (Dahlin et al., 2012b). Selon ce panel de chirurgien :

Traitement kinésithérapique et orthétique

Après avoir abordé le traitement médical et chirurgical, il est désormais temps de s’intéresser au traitement kinésithérapique et orthétique. En effet, pour de nombreux auteurs, la rééducation doit toujours faire suite à la cure chirurgicale et/ou médicale (Gerlac et al., 2014; Mesplié et al., 2013b). Ces affirmations semblent largement partagées en Europe puisqu’une étude publiée en 2013, indique que la majorité des patients opérée (par n’importe quelle méthode) ont eu de la kinésithérapie (avec au moins une séance par semaine) en post-opératoire. Cette rééducation débuterait entre 2 et 2,6 semaines après l’opération et durerait en moyenne 5,2 semaines pour l’aponévrotomie à l’aiguille, 5,3 semaines pour la fasciotomie à ciel ouvert, 6,7 semaines pour la fasciectomie et 8,5 semaines pour la dermofasciectomie (J. Dias et al., 2013).

Il sera donc question de décrire le rééducation post traitement et non pas du traitement conservateur. En effet le traitement conservateur en kinésithérapie ne serait applicable que dans les formes débutantes et les preuves concernant son efficacité semblent limitées (Ball et al., 2016; Turesson, 2018a). En revanche, de futures études concernant les ondes de choc pourraient confirmer l’usage de cette thérapie en traitement conservateur (Taheri et al., 2021).

Le rôle du kinésithérapeute reste en revanche essentiel en post-opératoire puisque la rééducation sera adaptée aux besoins de chaque patient, et consiste en la réalisation d’orthèses, la réalisation d’exercices, un contrôle des œdèmes ainsi qu’une gestion de la douleur ou des cicatrices (Turesson, 2018b). Cette rééducation aura pour objectif de diminuer l’œdème, d’améliorer la fonction et de réduire les récurrences à long terme (Dutta et al., 2020).

Il est intéressant de noter que la rééducation après une cure chirurgicale est relativement bien codifiée malgré un manque d’études qualitatives sur le sujet (Dutta et al., 2020). En effet, la plupart des études évaluent la combinaison chirurgie-rééducation sans pour autant s’intéresser à la rééducation de manière isolée (Turesson, 2018b).

En France, la rééducation relève principalement d’un consensus chirurgiens-rééducateurs, actualisé en avril 2013 lors d’une des réunions bimestrielles qui ont lieu dans le service de chirurgie de la main de l’Hôpital nord de Grenoble, organisées par le Pr Moutet (Gerlac et al., 2014).

Le protocole issu de cette réunion est assez précis. Schématiquement, il s’articule selon cette figure (Gerlac et al., 2014) :

Ce tableau résume bien les différentes indications pour le traitement de cette pathologie, selon les modes opératoires que nous avons décrits précédemment, mais également les différents stades (décrits par Tubiana).

Cependant, si cette figure fait guise de référence, il semble également intéressant de bien distinguer la rééducation en fonction des différentes phases de cicatrisation. C’est ce que proposent certains auteurs (Mesplié et al., 2013b). Dans ce cas, la rééducation pourrait être décrite en trois phases :

Nous décrirons donc le traitement kinésithérapique selon ces phases.

Traitement kinésithérapique :

Image : Extension obtenue pendant l'intervention (Dr Erhard)

La rééducation doit débuter le plus précocement possible, dès 1 à 2 jours dans les traitements non chirurgicaux et dès 1 semaine dans les traitements chirurgicaux (Wietlisbach, 2019) et ce indépendamment du stade d’évolution au moment de l’intervention. Trois directives guident la rééducation (Gerlac et al., 2014, p. 20) :

  • Diminution de l’inflammation
  • Amélioration de la cicatrisation
  • Maintien des amplitudes de fermeture de la main antérieures à la chirurgie.
  • Maintien du bénéfice d’extension obtenu en per-opératoire

La suite de cette partie correspondra donc à la mise en place des traitements. À noter que certaines des techniques sont spécifiquement recommandées dans la littérature pour la rééducation de la maladie de Dupuytren, tandis que d’autres sont plus générales, et concerneront la rééducation de la main.

Phase post-opératoire (J0-J45) :

Lutte contre les douleurs :

En pratique, il peut être intéressant de débuter la séance par des techniques antalgiques, pour échauffer le patient, mais également pour soulager les douleurs et détendre les tissus pour les exercices suivants (tels que les mobilisations, etc…)

Plusieurs techniques antalgiques ont pu être décrites : massage, vibrations (Gerlac et al., 2014), électrothérapie de type TENS (Mesplié et al., 2013b)

En pratique, l'utilisation des vibrations (Vibralgic, Nostrafon...) se révèlent intéressantes, pour l’association entre détente de la main, antalgie, autonomie du patient.

Lutte contre l’œdème  :

Pour certains auteurs (Wietlisbach, 2019), le contrôle de l’œdème est une étape clé dans l’atteinte de résultats cliniques optimums lors d’une rééducation de la main..

Afin d’y parvenir, le drainage, les positions déclives, la pressothérapie, ainsi que les mobilisations passives douces permettront de mécaniser les tissus et de mobiliser l’œdème en l’empêchant de se scléroser (Gerlac et al., 2014). De même, il serait possible d’utiliser des accessoires compressifs tels que les « bandes cohésives » pour les doigts, les «bandages de soutien Tubigrip » pour les poignets ou les gants compressifs (Wietlisbach, 2019).

Pour ma part, je conseille au patient de bien garder sa main en l'air, je propose également des massages drainants et des mobilisations passives.

Lutte contre la raideur et entretien des amplitudes de mouvement :

La maladie de Dupuytren conduit généralement à une immobilisation prolongée (pré-opératoire et post-opératoire) des doigts pouvant entrainer des raccourcissements de certaines structures telles que les articulations, les ligaments ou les fascias. Ces raideurs peuvent être plus importantes dans les articulations inter phalangiennes que dans les métacarpo-phalangiennes. Il est donc important d’en informer le patient afin que ce dernier comprenne les délais parfois plus long de récupération de l’amplitudes IPP. De plus certains facteurs tels que de l’œdème, des infections, des troubles de la cicatrisation ou un SDRC peuvent complexifier la récupération des amplitudes (Turesson, 2018b).

Pour certains auteurs, la récupération de la mobilité conditionnerait le nombre de séances à réaliser par le patient. En effet, si ce dernier présente des difficultés à récuperer les amplitudes, les séances devraient alors se rapprocher et inversément (Gerlac et al., 2014).

Afin de lutter contre les raideurs tout en entretenant les amplitudes de mouvement, des mobilisations simples peuvent être proposées. À noter cependant que dans les cas d’opérations réalisées tardivement, les risques de raideurs augmentent puisque les doigts sont restés bloqués pendant plusieurs mois, voire années (Mesplié et al., 2013b). De plus dans certains cas de complications graves, la distension de la bandelette médiane peut s’accompagner d’un doigt en boutonnière.

Néanmoins, il sera important de faire attention à la douleur et à l’inflammation ressenties par le patient afin de ne pas déclencher une Flare Reaction (Gerlac, 2017). En effet, certains chirurgiens ne prescrivent pas de kinés, car ils préfèrent que les patients s'enraidissent, plutôt que le kinésithérapeute ne lui déclenche ce phénomène inflammatoire. En conséquence, il ne faut donc pas forcer lors des mobilisations afin de bien s’adapter aux patients.

Les mobilisations pourront être passives dans un premier temps, puis actives pour entretenir les gains d’amplitude obtenus en passif. À noter cependant que certains auteurs considèrent qu’il serait plus intéressant de débuter par des mobilisations actives avant de s’intéresser aux mobilisations passives puisque les premières s’accompagnent généralement de charges plus faibles que dans les mobilisations passives (Turesson, 2018b). De même, il semble qu’il serait plus adapté de proposer aux patients de réaliser de fréquentes sessions de mobilisations actives avec peu de force plutôt que l’inverse (faible fréquence et force importante) (Wietlisbach, 2019).

De la même façon, elles sont d’abord réalisées d’une manière analytique, puis deviennent globales une fois que les doigts sont assouplis (Gerlac et al., 2014).

  • Entretien de la mobilité passive en flexion :

Il faut bien travailler la récupération de la flexion de MP, de l'IPP et de l'IPD.

  • Mobilisations analytiques : il s'agit de mobilisations passives spécifiques, successivement, en flexion de métacarpo-phalangienne, d'inter-phalangiennes proximales et d'inter phalangiennes distales. On pourra y associer des manœuvres de décompression-glissement des articulations, permettant de récupérer une bonne harmonie articulaire, surtout en cas de raideur pré-opératoire prolongée (Mesplié et al., 2013b).
  • Mobilisations globales : il s’agit de mobilisation plus globale du type enroulement des doigts. Afin de la mettre en place, il peut être utile de réaliser une posture en enroulement global à l’aide d’un bandage (Boutan, 2013a). Il sera nécessaire de ne pas forcer l’enroulement puisque l’œdème limite l’enroulement.
  • Une autre mobilisation possible dite de « posture en griffe » pourra être réalisée à l’aide du plateau canadien et des tiges et mousses associées. Dans ce cas, il s’agira de placer en flexion les IPP et IPD tout en gardant la métacarpo-phalangienne en rectitude. Cette technique permettra d’étirer les interosseux.
  • Entretien de la mobilité active en flexion :

Il existe une multitude d'exercices pour travailler la flexion active des doigts (glissement des tendons, poing semi-fermé, poing fermé, abductions/adductions des doigts, flexion/extension de la phalange distale avec blocage de la phalange proximale). Cependant nous recommandons au patient de travailler en actif libre durant cette phase (sans résistance) (Mesplié et al., 2013b).

Nous pourrons par exemple proposer cet exercice d'enroulement actif autour d'une tige :

Il s'agit d'enrouler progressivement les doigts autour du bâtonnet, phalange après phalange, pour bien effectuer un travail dissociatif des différentes articulations.

Afin de faciliter la prescription d’exercices auprès de nos patients, on peut proposer certains des exercices issus de protocoles d’études récentes (Aglen et al., 2019) :

  • Entretien de la mobilité passive en extension :

D’une manière similaire à ce qu’il pourrait être proposé pour le gain en flexion, il est possible de proposer dans un premier temps des mobilisations passives spécifiques en extension de chaque articulation (bien que le même raisonnement concernant l’actif-passif pourrait être abordé).

Ainsi, une fois « échauffé », le patient pourrait réaliser une posture globale en extension à l’aide du plateau canadien afin d’étirer la peau ainsi que les aponévroses. Dans ce cas, il est essentiel de bien placer un contre-appui derrière le métacarpe. Ce dernier doit être proximal afin de ne pas empêcher la mobilité en extension.

Dans les cas de raideurs spécifiques de l'IPP, il est possible d'effectuer une posture sur plateau permettant de travailler l'extension uniquement de cette articulation. Il faudra donc placer le doigt en extension, bloquer la métacarpo-phalangienne au niveau palmaire pour éviter les compensations, puis, placer un élastique sur P2 pour amener l’IPP en extension.

Afin de continuer à augmenter l'extension, il est possible d’ajouter un appui et des cales au niveau de l'IPD en face palmaire :

Cas particulier de « Flare-Reaction » :

Si le patient présente une Flare reaction, il sera important de la prendre en charge convenablement de manière à ne pas exagérer le phénomène. En effet, comme le disait McFarlane en 1997 : « You should not ignore the flare reaction ; the patient should be observed and receive appropriate therapy. Under those circumstances, the flare reaction disappears within a very few weeks ». (McFarlane, 1997)

Ainsi, si cette réaction se produit, un traitement adapté permettrait sa disparition rapidement.

Afin de la traiter au mieux : il sera important de ne pas s’acharner sur la récupération des amplitudes (extension/flexion) sous peine de déclencher des douleurs. En revanche, des mobilisations douces, guidées par le principe de « no tension » ainsi que par la douleur, seront proposées tout comme la lutte contre l’œdème, qui constitue l’une des principales sources de cette Flare-Reaction (Gerlac, 2017)...

Cas particulier de « Syndrome Douloureux Régional Complexe » :

Si le traitement des SDRC relève à lui seul d’une prise en charge adaptée nécessitant une formation complémentaire, il peut être intéressant d’en connaître les grandes lignes afin d’adopter une posture adéquate en cas de présentation d’un cas lors de la pratique clinique. En effet, la reconnaissance rapide de ce cadre clinique ainsi que la mise en place d’un protocole adapté permettraient d’améliorer les perspectives du patient (Li et al., 2010).

Généralement, en thérapie de la main, il est possible d’utiliser des mobilisations actives et passives, des bains écossais (ou de contraste) ainsi que des orthèses. D’autres interventions pourraient présenter un certain intérêt telles que les courants électriques de type TENS (Li et al., 2010). En revanche, si l’on s’intéresse aux dernières études concernant le sujet, il semble que si la kinésithérapie pourrait présenter des effets positifs sur le SDRC, c’est probablement  l’imagerie motrice graduée ainsi que la thérapie miroir qui seraient parmi les traitements les plus efficaces concernant la douleur et la fonctionnalité malgré un manque de qualité des études ayant évalué ces procédés (Smart et al., 2016). De même, l’entrainement à la discrimination tactile pourrait présenter un intérêt au même titre que les deux techniques précédentes (Urits et al., 2018).

Phase cicatricielle  (J15-J45) :

Dans cette 2ème phase, la cicatrice est considérée comme « fermée » et la main est normalement moins inflammatoire. Durant cette phase, il serait intéressant de privilégier le massage cicatriciel, les techniques permettant d'obtenir les derniers degrés d'amplitudes articulaires (en passif comme en actif), et enfin, le travail de la préhension, que le patient a pu « oublier » suite à une raideur prolongée.

Toutefois, les techniques décrites dans la 1ère phase peuvent encore être effectuées si besoin.

Pour lutter contre les douleurs :

En plus des vibrations, il est possible d’ajouter à la partie « échauffement et détente » , de la chaleur, qui a des vertus décontracturantes, pour aider le patient à se mouvoir plus facilement par la suite. Il existe plusieurs possibilités de chauffer la main : la fluidisation par le sable (Boutan, 2013b) les poches de boues thermales (disposées en « sandwich ») ou les sacs de graines type noyaux de cerises, ou plonger la main dans l'eau chaude lorsque la cicatrisation est acquise (pour obtenir un effet balnéothérapie) durant 5 minutes.cOn parle aussi de fluidothérapie humide (Mesplié et al., 2013).

Pour lutter contre la raideur et entretenir les amplitudes de mouvement s:

En plus des techniques abordées précédemment, il sera possible d’y associer de l’électrostimulation. Cette dernière utilisera préférentiellement des courant striomoteurs d'une largeur d'impulsion de 150 à 200 micro secondes, idéale pour les muscles du membre supérieur, et d'une fréquence de 20 Hz (stimulation des fibres lentes de type 1).

Le patient associera donc une contraction volontaire à la stimulation électrique (travail electro-passif) pour stimuler la commande motrice, parfois perturbée après une intervention chirurgicale ou une immobilisation prolongée. (Mesplié et al., 2013b)

Pour faire plus simple, il existe, sur certains appareils d'électrostimulation, des programmes spécifiques pour le renforcement des muscles du membre supérieur.

Voici donc les différents placements d'électrodes recommandés en fonction du mouvement souhaité :

Travail de la mobilité de la cicatrice :

La peau palmaire est épaisse et peu extensible, constituée de crêtes papillaires qui permettent d'optimiser la sensibilité des mécano récepteurs au niveau de la pulpe des doigts.

Cette organisation particulière peut rendre la cicatrisation difficile, avec une hypertrophie cicatricielle importante, avec parfois des rétractions qui ont un impact important sur la fonction de préhension de la main en limitant les amplitudes articulaires et en perturbant la sensibilité de la zone péri cicatricielle. Le travail d'assouplissement cicatriciel revêt donc une importance capitale dans le traitement de la maladie de Dupuytren. (Mesplié et al., 2013b).

Il existe principalement deux techniques pour effectuer ce travail d'assouplissement :

  • Le massage cicatriciel manuel : dans ce cas, il s’agit de réaliser des pressions glissées disto-proximales, en rapprochant les berges de la cicatrice, puis en progression, des ponçages et des techniques de palper-rouler.
  • Le massage cicatriciel aspiratif (vacuothérapie) : la dépressothérapie est une technique de choix dans le traitement des cicatrices, son application doit cependant être prudente et progressive. Elle ne peut s'appliquer que lorsque la fermeture de la cicatrice est complète.

Dans un premier temps, lorsque la cicatrice est encore en phase inflammatoire, nous appliquons la buse de l'appareil autour le cicatrice. Puis, nous pourrons passer l'appareil directement sur la cicatrice, en mode discontinu, et à la fin, en mode continu si le patient le supporte (Mesplié et al., 2013b).

Pour lutter contre l'exclusion du ou des doigt(s) :

Il peut être proposé au patient d'effectuer un travail de préhension, avec divers objets. En effet, la manipulation d'objets permet d'améliorer plus rapidement et efficacement la coordination et la dextérité de la main opérée (Mesplié et al., 2013b). Il peut s’agir de manipuler des billes, des cailloux, divers petits objets du quotidien (pièce, vis, etc...), entre le pouce et le doigt opéré :

Autre exercice intéressant : demander au patient de fabriquer des boules de papier avec la main à rééduquer et de les malaxer dans la paume pour entretenir la sensibilité tout en travaillant la flexion des doigts (Gerlac et al., 2014).

Phase de remodelage (>J45) :

D’une manière similaire à la précédente phase, les techniques des phases précédentes pourront être utilisées de façon plus intensive (mais toujours indolore) en cas de persistance de troubles précédemment évoqués. En plus des précédents objectifs, la récupération progressive de la force et la reprise des activités professionnelles et de loisirs viendront compléter les objectifs de cette phase.

Le travail de la force devrait suivre un programme de renforcement progressif ayant pour objectif de permettre au patient d’atteindre ses objectifs fonctionnels (Wietlisbach, 2019). Petit à petit, la force pourra se travailler au quotidien lorsque le patient recommencera à utiliser sa main « normalement ». Néanmoins, il pourra être utile de travailler la force spécifiquement lors d’une séance comme par exemple à l’aide d’une « flexbar » afin de travailler la force de la poigne ainsi que la proprioception ou un élastique afin de travailler les interosseux.

Traitement par orthèse et adjuvants :

Pour pérenniser les effets de la chirurgie en termes de mobilité, et accélérer la diminution de l’œdème, nous pouvons proposer au patient des orthèses et des adjuvants :

Les orthèses :

Les orthèses, fréquemment utilisées en thérapie de la main sont sujettes à controverses dans la maladie du Dupuytren. En effet, si certaines études vont dans le sens du port d’une attelle, d’autres semblent aller à l’inverse en soulignant que ces dernières n’apportent pas systématiquement un effet positif pour le patient. Il est alors logique de se demander si leur place est justifiée. Certains auteurs considèrent que le port de l’orthèse doit être évalué en fonction de chaque patient (Sweet & Blackmore, 2014).

Concrètement, il semble que peu d'études se soient penchées sur les avantages des attelles après chirurgie. Une revue systématique, datant de 2008 n’a pu identifier que quatre études fournissant des preuves de faible niveau sur l’efficacité des attelles pos-topératoires statiques et dynamiques. Ils en ont donc conclu que si le déficit d'extension active totale s'améliorait chez certains patients portant une attelle, il y avait aussi des déficits en flexion des doigts de la main pour d’autres (Larson & Jerosch-Herold, 2008). De plus, une étude de 2011 s’intéressant aux patients opérés d’une dermofasciectomie ou fasciectomie a pu montrer l’absence de différence entre un groupe de patients avec orthèses de nuit et un groupe de patients réalisant de la kinésithérapie (et auxquels on ajoutait une orthèse de nuit si des contractures se produisaient). Ainsi, les auteurs concluaient en indiquant que l'ajout systématique d'attelles nocturnes pour tous les patients après une fasciectomie ou une dermofasciectomie n'est pas recommandé, sauf en cas de réapparition de déficits d'extension (Jerosch-Herold et al., 2011; Lo & Pickford, 2013). En revanche, une étude de 2019 montrait l’efficacité de l’orthèse statique (appliquée pendant 24 semaines) en combinaison à des exercices autonomes durant 8 semaines sur des patients opérés d’une fasciectomie (Kitridis et al., 2019).

Finalement, pour conclure sur l’intérêt des orthèses dans le Dupuytren, il semblerait juste de se rapprocher de ce que rapporte certains auteurs (Chojnowski et al., 2017):

  • L'attelle peut être utilisée comme traitement non chirurgical (en prévention) et ce notamment dans un public âgée.
  • L'attelle nocturne de routine ne semblerait pas nécessaire en plus de soins kinésithérapiques après une chirurgie primaire. Bien que des études récentes semblent contradictoires (Kitridis et al., 2019)

Une attelle pourrait donc être bénéfique dans :

  • Chirurgie de révision ou contracture de l'articulation capsulaire,
  • Techniques mini-invasives, spécifiquement pour les patients sujets à une récidive précoce

En définitive, il ne semble pas y avoir de délai après lequel on peut s'attendre à ce que le résultat soit stable. Lorsque l'attelle est arrêtée, la contracture peut réapparaître en quelques mois.

Afin de clarifier du mieux possible la démarche à adopter, nous nous appuierons sur le traitement orthétique recommandé par l'équipe de rééducation de la main de Grenoble (Gerlac et al., 2014) qui semble en accord avec un consensus européen datant de 2013 (Huisstede et al., 2013). Il est à noter que ces recommandations pourraient évoluer au fil des années.

Pour rappel, voici les indications recommandées selon les stades et les modes opératoires :

Les orthèses seront uniquement statiques dans un premier temps, de type palette palmaire bien que certaines études montrent que les attelles devraient être dynamiques directement afin de limiter la Flare-Reaction et de diminuer le risque à long terme de perdre de la flexion. De plus, ces attelles pourraient ne pas s’accompagner de bénéfices quant au gain en extension (Eaton, 2022). De même, ces attelles devraient placer la métacarpo-phalangienne en légère flexion afin de favoriser la meilleure cicatrisation tout en diminuant le risque de Flare-Reaction (Evans et al., 2002; Rivlin et al., 2014).

Parmi les qualités des attelles passives, on retrouve:

  • Une action compressive pouvant lutter contre l’œdème et l’inflammation ;
  • Une surface de contact étendue procurant plus de confort par une meilleure répartition des points de pressions cutanées ;
  • Une meilleure adhérence des patients car elles sont moins contraignante pour le tissu traumatisé en référence aux attelles dynamiques

Les orthèses dynamiques devraient quant à elles être utilisées plus tard. Si des difficultés surviennent pour obtenir et entretenir l’ouverture des doigts une fois que la cicatrisation est acquise et que l’inflammation a régressé.

Attelle Low profile :

Elles ont pour avantage d’avoir des appuis et contre-appuis beaucoup plus précis que les autres modèles.

Dans les cas où seule l’articulation inter phalangienne proximale est déficitaire, une attelle de type Capener pourrait être utilisée. En effet, cette dernière est beaucoup moins encombrante et tout aussi précise :

Image : Denis Gerlac

Il existe également des petites attelles de gain en flexion (Gerlac, 2017) :

L’arrêt du port de ces orthèses n’intervient que lorsque que la récupération de la mobilité de la main est stabilisée.

Les adjuvants :

Lorsque l’évolution de la cicatrice stagne, c'est-à-dire que l’inflammation et le gonflement perdurent, pour ne pas la voir devenir scléreuse, il peut être associé à la palette palmaire l’application, sur la région enflammée, d'une plaque de silicone et/ou le port d’un gant de pressothérapie (Gerlac et al., 2014).

  • Plaque de silicone : positionnée précisément sur la cicatrice, on peut l’appliquer avec plus ou moins de compression (Roques, 2017).
  • Gant compressif (ou de pressothérapie) : à porter la nuit, sous l'attelle si besoin :

Des études ont porté sur différents types de pansements post-opératoire.

Sept jours après l'opération, il a été démontré que les pansements de compression intermittents réduisaient l'enflure et l'œdème des mains par rapport à une compression continue utilisant un pansement de type gant de boxe et une serviette roulante.

D'autres avantages de la compression intermittente comprenaient une diminution des besoins en analgésie et un retour plus rapide à la fonction normale de la main. (Hazarika et al., 1979)

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Bibliographie du module

  • Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). (2022). Répertoire des Spécialités Pharmaceutiques. http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/extrait.php?specid=60601728
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  • Wietlisbach, C. M. (2019). Cooper’s fundamentals of hand therapy: Clinical reasoning and treatment guidelines for common diagnoses of the upper extremity (Third). Elsevier.

Tessadit Aissaoui

Kinésithérapeute spécialisée en rééducation de la main

Tessadit Aissaoui est une kinésithérapeute française spécialisée dans la rééducation des pathologies de la main, du poignet, et du coude : dans le domaine de la traumalogie, mais également de la rhumatologie et de la neurologie, avec une forte expertise dans la prise en charge du SDRC (anciennement algodystrophie).

Elle intervient en congrès, en France et à l'étranger, mais également via le biais de webinaires sur diverses pathologies du membre supérieur.

Elle propose également des formations en France sur la prise en charge kinésithérapique de la main et du poignet, ainsi que dans les IFMK (Strasbourg).

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Antonio B.
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