Musculo-Squelettique

La rupture du tendon d'Achille

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
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Avant-propos

Le tendon d’Achille doit son nom au héros légendaire de la guerre de Troie. Après avoir été plongé dans le Styx, Achille devient invulnérable à l’exception d’un seul point faible – son talon. C’est à cet endroit que la flèche de Paris, guidée par le dieu Apollon, le touchera mortellement.

Le tendon d’Achille est le tendon le plus grand et le plus résistant du corps humain. Au départ d’un sprint, il résiste à des forces correspondant à 5-6 fois le poids corporel du sujet. La rupture aiguë du tendon d’Achille est liée à un effort d’accélération brusque, dans la majorité des cas durant une activité sportive (Leppilahti et al. 1996).

Lors d’une RTA, le diagnostic initial est posé incorrectement dans 20-30% de cas (Rolland et al. 2008). Le résultat fonctionnel d’une rupture négligée est médiocre, car le rallongement de l’unité musculo-tendineuse entraîne des implications dans la biomécanique des membres inférieurs (Diniz et al. 2020).

C’est pourquoi tout au long de ce module, nous vous proposerons un tour d’horizon des derniers travaux cliniques autour de la RTA. Nous nous pencherons notamment sur la question des facteurs de risques, des complications éventuelles, du meilleur traitement : est-il chirurgical ? Conservateur ? Quels sont leurs avantages et inconvénients respectifs ? Une rééducation mettant l’accent sur une mise en charge précoce est-elle pertinente ? Sur quel protocole de rééducation le kinésithérapeute peut-il s’appuyer ? Bien d’autres questions seront abordées dans ce module, des questions que vos patients seront susceptibles de vous poser. Vous avez l’occasion de leur apporter la meilleure réponse possible étayée par les dernières recommandations cliniques.

1- Introduction à la pathologie

a. Anatomie fonctionnelle, histologie et biomécanique du TA humain

Le tendon d'Achille (TA) est une structure bien étudiée qui permet la flexion plantaire du pied. Le tendon calcanéen a reçu son nom informel en 1693, en allusion à la mort du dieu grec semi-immortalisé Achille, tué par une flèche empoisonnée dans cette zone (Klenerman, 2007). Avant de se pencher plus précisément sur la RTA, permettons-nous de revenir rapidement sur certaines notions anatomiques et biomécaniques indispensables à la bonne compréhension de la suite du module. En effet, une meilleure compréhension anatomique et biomécanique est primordiale pour développer des techniques et des approches améliorées (Winnicki et al. 2020).

1 - Anatomie

1.1 Muscles

Les muscles qui constituent le TA sont situés dans le compartiment postérieur de la jambe anatomique et comprennent le muscle du mollet. Le muscle le plus superficiel relié au TA est le gastrocnémien. Ce muscle est constitué d'un chef médial et d’un chef latéral qui se connectent l'un à l'autre sur la ligne médiane de la loge postérieure (O'Brien, 2005).

Le muscle plantaire est situé immédiatement en dessous du gastrocnémien chez la plupart des individus. Bien qu'il ne fasse généralement pas partie du TA, on a constaté qu'il s'invagine dans le TA et qu'il est une source potentielle de tendinopathie d'Achille moyenne (Spang et al., 2013). En avant du plantaire se trouve le soléaire. Bien que sa fonction sur la cheville et le pied soit identique à celle du gastrocnémien, il contient des fibres musculaires différentes (Gollnick et al., 1974).

Le nom général du soléaire et des deux chefs du gastrocnémien est « triceps sural ». Le tendon est formé par les fascicules de ce triceps et est mis en rotation à l'intérieur de la jambe inférieure (Pekala et al., 2017). Le chef médial du gastrocnémien forme une couche de fibres plus postérieure tandis que la tête latérale apporte des fibres antérieures. Les fibres du soléaire composent les zones centrale et médiale, apportant une contribution secondaire au tendon (Szaro et al., 2009).

1.2 Attaches musculaires

Les chefs latéral et médial du gastrocnémien prennent naissance sur les condyles fémoraux latéral et médial, respectivement, tandis que le soléaire prend naissance sur la tête supérieure de la fibula et sur la ligne soléaire du tibia. Tous deux s'insèrent dans le calcanéum via le tendon d'Achille (O'Brien, 2005). L'insertion du tendon au calcanéum est en forme de croissant correspondant à la proéminence calcanéenne postérieure avec un rayon compris entre 13,8 et 43,6 mm. En outre, il existe des prolongements vers les surfaces calcanéennes latérales et médiales dont les distances moyennes sont comprises entre 1 et 3,5 mm (Lohrer et al., 2008).

L'emplacement réel de la jonction musculotendineuse par rapport au point d'attache distale sur la tubérosité calcanéenne varie, et peut être évalué en mesurant la distance entre les deux. Pichler et al ont trouvé que 12,5 % des cas ont une distance de 0-2,54 cm, 70 % des cas ont une distance de 2,54-7,62 cm, et 17,5 % des cas ont une distance supérieure à 7,62 cm. Il est important de noter que le muscle soléaire peut s'étendre plus distalement que le début du tendon et peut apparaître comme une rupture incomplète (Pichler et al., 2007).

1.3 Anatomie des tendons

Pour augmenter la spécificité lors de la description des troubles, une dénomination détaillée de chaque partie du tendon a été proposée en 2013. L'insertion calcanéenne commence au niveau du calcanéum, suivie supérieurement par le site de pré insertion, environ 2 cm au-dessus du calcanéum. La région de non-insertion, contenant la partie médiane du tendon, remplace ce site de pré-insertion. Une classification pour les IRM sagittales a été proposée, désignant la partie la plus supérieure englobant le tissu musculaire comme la partie intramusculaire. Elle est suivie d'une région tendineuse libre et, plus distalement, d'une section calcanéenne.

La partie tendineuse libre est ensuite divisée en régions proximale, moyenne et distale (Del Buono et al., 2013). L'endroit où le tendon s'insère dans le calcanéum est protégé par le coussinet adipeux du talon (heel fat pad = HFP). Le HFP a une épaisseur moyenne de 1,43 mm et se trouve derrière la tubérosité plantaire (Campanelli et al., 2011). Les dommages causés à ce coussinet ont été associés à l'achillodynie (Jorgensen, 1985). Afin d'imager l'anatomie du tendon, l'échographie 3D a été utilisée pour fournir des données précises sur la longueur, le volume et la section transversale. Ces données sont précises in vivo dans des conditions de charge ou statiques (Steven J. Obst et al., 2014).

1.4 Vascularisation

Le compartiment postérieur de la jambe est traversé médialement par l'artère tibiale postérieure (ATP) et latéralement par l'artère fibulaire (AF). Les parties proximale et distale du tendon sont alimentées par l'ATP tandis que la partie médiane est alimentée par l'AF. En raison du grand nombre et du calibre des artères, la surface antérieure du TA est considérablement mieux vascularisée que la surface postérieure du TA, où les vaisseaux traversent ou contournent le tendon. Les vaisseaux du TA sont orientés dans trois directions principales : longitudinale, transversale et profonde. Les vaisseaux transversaux superficiels sont les plus gros en taille et donnent un grand nombre de branches longitudinales qui sont parallèles aux fibres du tendon.

La torsion des fibres du TA peut entraîner une rotation des vaisseaux du tendon (Chen et al., 2009). Yepes et al. ont utilisé l'angiographie après une injection d'oxyde de plomb, de gélatine et d'eau pour mieux décrire la vascularisation. Trois zones vasculaires de la peau recouvrant le TA ont été élaborées : une zone médiale avec la vascularisation la plus riche, une zone postérieure avec une mauvaise circulation, et une zone latérale où l'apport sanguin est moins bon que dans la zone médiale, mais meilleur que dans la zone postérieure.

Dans cette optique, les chirurgiens doivent planifier les incisions cutanées dans les zones médiale et latérale afin d'améliorer la cicatrisation de la plaie après une chirurgie du TA (Yepes et al., 2010). Chen a décrit en 2009 la diminution de la vascularisation dans la partie médiane, zone jugée plus vulnérable aux lésions (Chen et al., 2009).

Wolff et al., utilisant l'angiographie pour éliminer les erreurs méthodologiques, ont étudié les artères tibiales antérieures (aTA) et postérieures (PTA), concluant que l'avascularisation peut être détectée en raison de différences méthodologiques dues au petit diamètre des artères. Les résultats de leur étude ont caractérisé un réseau dense de cinq petites artères transportant le sang de l'aTA et sept de l'ATP dans la région du paraténon (Wolff et al., 2012).
Outre les plus gros vaisseaux, la microcirculation du tendon d'Achille peut également jouer un rôle dans l'étiologie de la tendinopathie du TA. La néovascularisation de la microcirculation du tendon d'Achille a été étroitement associée à la tendinopathie. La cause de cette angiogenèse, régulée par l'endostatine, peut avoir des origines diverses. Ces changements, qui entraînent en outre une croissance des fibres nerveuses et une inflammation, peuvent provoquer des symptômes de douleur chez les patients souffrant de tendinopathie d'Achille (Knobloch, 2008).
Les tendons affectés par une tendinopathie présentent un flux sanguin accru qui peut être détecté par l'imagerie ultrasonographique (Astrom, 2000 ; Kristoffersen et al., 2005 ; Reiter et al., 2004 ; Zanetti et al., 2003). Une étude récente utilisant l'échographie améliorée par contraste a montré des améliorations dans la détection de la néovascularisation par rapport à l'échographie Doppler de puissance, bien qu'elle n'ait pas trouvé de corrélation entre la douleur et l'invalidité et la détection de la néovascularisation. Les auteurs ont toutefois conclu qu'une capacité à différencier les néovaisseaux artériels et veineux pourrait permettre de mieux comprendre les effets spécifiques des nouveaux vaisseaux in vivo, une orientation future dans ce domaine (De Marchi et al., 2018).

La vascularisation variable de la partie médiane du tendon peut jouer un rôle crucial dans la rupture du TA, et ces variations peuvent contribuer à des différences dans la durabilité mécanique du TA (Chen et al., 2009 ; Pedowitz et Kirwan, 2013 ; Wolff et al., 2012). La réparation du tendon, cependant, est fortement associée au développement de petits vaisseaux et est impossible sans cela. Wolff et al. ont signalé que l'utilisation d'un traitement extracorporel par ondes de choc avec des ultrasons non focalisés peut améliorer la guérison (Wolff et al., 2012).
D'autres études, telles que celles utilisant des techniques immunohistochimiques, sont nécessaires pour déterminer l'étendue précise de la microvasculature du TA, bien qu'elles soient limitées à des conditions in vitro. Des techniques d'imagerie améliorées, telles que la microtomographie, pourraient également être utilisées pour caractériser de manière plus décisive le réseau tridimensionnel de capillaires et la manière dont il diffère dans différents états, par exemple en comparant les TA sains à ceux affectés par une tendinopathie. Ces connaissances au niveau microscopique pourraient permettre de mieux comprendre le développement des changements pathologiques du TA et la manière dont ils peuvent être prévenus.

1.5 Innervation

Le TA est principalement innervée par des fibres nerveuses provenant du nerf sural (NS). Celles-ci alimentent également la peau du tiers postéro-externe distal du membre inférieur et la partie latérale du pied. Le NS, également appelé nerf saphène externe, donne en outre la branche latérale du calcanéum qui innerve la face latérale du talon. Le nerf est formé par l'union du nerf cutané sural médial, issu du nerf tibial, et du nerf communicant fibulaire, issu du nerf fibulaire commun au tiers moyen de la jambe. À un niveau de 8 à 10 cm proximal du bord supérieur du calcanéum, le NS passe le bord latéral du TA (Blackmon et al., 2013).

Le NS présente donc un risque élevé de lésion iatrogène lors des interventions chirurgicales réalisées sur le TA. La perturbation de ce nerf peut entraîner des déficits sensoriels, et il est très important que les chirurgiens soient conscients de sa présence lors des interventions menées sur le TA afin d'éviter toute paresthésie ultérieure (Maes et al., 2006 ; Rebeccato et al., 2001). Le trajet du NS est plus proche du TA chez les jeunes patients que chez les plus âgés, et ils ont un risque plus élevé de lésions nerveuses pendant les procédures chirurgicales.

2 - Biomécanique

Le tendon d'Achille est le tendon le plus fort, le plus gros et le plus épais du corps humain (Freedman et al., 2014 ; Joseph et al., 2012 ; Ying et al., 2003). Il a une longueur d'environ 150 mm, une épaisseur de 5 à 7 mm et une largeur d'environ 20 mm (Nickisch, 2009 ; O'Brien, 2009). Le TA transmet les forces générées par les fléchisseurs plantaires de la cheville les plus forts (Dawe et Davis, 2011). Il agit également sur le genou, la cheville et l'articulation sous-talienne. De cette façon, il offre un mouvement et une stabilité optimaux (Joseph et al., 2012).

Le tendon peut s'étirer jusqu'à 4 % avant de subir des dommages (O'Brien, 2005). Il a été rapporté que le TA a une structure torsadée : vue de l'extrémité proximale à l'extrémité distale, cette torsion était dans le sens des aiguilles d'une montre dans la jambe gauche et dans le sens inverse des aiguilles d'une montre dans la jambe droite (Edama et al., 2015 ; Szaro et al., 2009 ; van Gils et al., 1996). Les propriétés élastiques des TA changent avec l'âge, y compris une diminution de l'épaisseur et une augmentation de la rigidité (Narici et Maganaris, 2006 ; O'Brien et al., 2010).

Les jeunes ont une rigidité plus faible (module de Young) et une contrainte de rupture en traction plus élevée (Narici et al., 2008 ; Thermann et al., 1995). Des études ont montré que l'immobilisation et le manque d'activité physique ont des effets négatifs sur les propriétés des tendons (Kvist et al., 1988 ; Narici et Maganaris, 2006). Cela est probablement dû à des changements dans la section transversale (CSA) et le module de Young (Kasashima et al., 2002 ; Reeves et al., 2003). La CSA moyenne du TA est plus élevée chez les coureurs que chez les non-coureurs, mais aucune différence de rigidité n'a été notée (Rosager et al., 2002).

De plus, par rapport aux femmes, il a été rapporté que les TA des hommes sont plus rigides, ont une CSA plus grande et possèdent une force de rupture maximale plus élevée (Kubo et al., 2003 ; Maffulli et al., 2010 ; Thermann et al., 1995).

Pendant la marche, le tendon d'Achille subit des charges de 2,6 kN (Komi, 1990), le sautillement provoque des charges de 3,8 kN (Finni et al., 2000 ; Fukashiro et al., 1995), 2,2 kN pendant le squat sauté et une charge de 1,9 kN pendant un countermovement jump (Fukashiro et al., 1995). Pendant la course, le TA subit des charges supérieures à 9 kN, soit plus de 12 fois le poids corporel (Byers et Berquist, 1996 ; Giddings et al., 2000 ; Komi, 1990). Les propriétés mécaniques du TA ont été basées principalement sur les premières études in vitro (Blevins et al., 1994; Wren et al., 2001).
La méthode d'étirement isolée des tendons d'Achille a fourni une courbe force-allongement, identifiant quatre régions distinctes : une région d'orteil, une région linéaire, une région de rupture partielle et une région de rupture totale. Une deuxième méthode utile qui mesurait les propriétés matérielles intrinsèques du TA était la courbe contrainte-déformation, obtenant le module de Young (GPa, plage : 1-2), la contrainte ultime du tendon - (contrainte de traction à la rupture : 100 MPa) et la déformation ultime du tendon (déformation à la rupture, plage : 4-10 %) (Maganaris et al., 2008 ; Stokes et al., 2010).
En raison de l'utilisation de méthodes in vitro (prise en compte des différences d'échantillons, de stérilisation et de méthodes de conservation), la relation entre la courbe contrainte-déformation et la pathologie du TA reste incertaine (Smith et al., 1996 ; Stokes et al., 2010).

La deuxième approche, basée sur l'examen en temps réel, est la méthodologie in vivo. La fonction du TA a été mesurée par échographie haute résolution (Kongsgaard et al., 2011 ; Ying et al., 2003), échographie 3D (Steven J Obst et al., 2014), échographie panoramique (Stokes et al., 2010 ), IRM (Kinugasa et al., 2010 ; Shin et al., 2008), dynamométrie (Kubo et al., 2000 ; Maganaris et Paul, 1999 ; Reeves et al., 2003) et élastographie par onde de cisaillement transitoire (Aubry et al. ., 2013).

L'avantage le plus crucial des méthodes in vivo est la capacité d'évaluer le comportement mécanique du TA au cours de diverses activités (Arampatzis et al., 2005 ; Kubo et al., 2004, 2000 ; Maganaris et Paul, 2002 ; Muramatsu et al., 2001). Pendant la course à pied, le TA peut supporter jusqu'à 110 MPa, plus que la contrainte de traction ultime moyenne du tendon de 100 MPa (Komi et al., 1992). Cela peut expliquer pourquoi le TA peut parfois se rompre en un seul mouvement (Maganaris et al., 2008). Le tendon d'Achille a démontré une élasticité efficace et est capable de récupérer environ 16 % de l'énergie d'entrée en sautant sur un pied et environ 6 % en marchant (Lichtwark, 2005).

Les différences méthodologiques, y compris les calculs de force ou d'emplacement d'un appareil échographique, peuvent conduire à des résultats variables en ce qui concerne la biomécanique. Par exemple, chez les jeunes adultes sédentaires, la contrainte tendineuse ultime s'est avérée comprise entre 20 et 42 MPa, la contrainte tendineuse ultime a été établie entre 5 et 8 %, les forces tendineuses maximales ont été calculées dans une plage de 200 à 3 800 N et les valeurs d'allongement ont été mesuré entre 2 et 24 mm. Le module de Young a été défini comme étant compris entre 0,3 et 1,4 GPa et la rigidité du TA entre 17 et 760 N/mm (Arampatzis et al., 2005 ; Kubo et al., 2004 ; Maganaris et al., 2008 ; Maganaris et Paul, 2002 ; Magnusson et al., 2001 ; Muramatsu et al., 2001).

Les tests in vivo peuvent être utilisés dans des enquêtes longitudinales pour étudier les propriétés du TA dans diverses conditions telles que le vieillissement, les méthodes d'entraînement, les tendinopathies et l'immobilisation (Arya et Kulig, 2010 ; Barber et al., 2012 ; Grigg et al., 2012 ; Narici et al., 2008 ; Obst et al., 2013 ; Ohberg et al., 2004 ; Zhao et al., 2009). Des études avec des systèmes biomécaniques plus précis sont nécessaires, en particulier avec des échantillons de TA sains, pour établir la précision définitive des valeurs biomécaniques de référence pour le tendon. En raison des charges de pointe élevées lors de diverses activités, le TA est le tendon le plus fréquemment rompu.

b - Mécanisme lésionnel

La RTA aiguë survient généralement dans sa partie médiane, à 2–6 cm en amont de l'insertion sur le calcanéus. Comme nous l’avons mentionné, la mauvaise vascularisation du corps principal du tendon d'Achille peut jouer un rôle important dans la pathogenèse de la rupture (Aström et al. 1994 ; Karlsson et al. 2017).

En général, il n'y a aucun symptôme d'avertissement et la blessure survient fréquemment avec un traumatisme distinct de la cheville. La rupture est généralement totale ; les véritables RTA partielles sont très rares (Karlsson et al. 2017).

Les RTA aiguës sont classiquement produites par un seul impact à forte charge (par exemple, une RTA associée à une dorsiflexion brutale ou violente de la cheville (Aicale et al. 2017).  De plus, un mécanisme d'accélération-décélération a été rapporté dans jusqu'à 90 % des RTA liés au sport (Aicale et al. 2017). L'activité sportive joue un rôle majeur dans le développement des problèmes du tendon d'Achille, en particulier lorsque des séances d'entraînement inappropriées sont effectuées (Longo et al. 2013 ; Clain et al. 1992).

Concernant les ruptures retardée, différentes terminologies ont été utilisées dans la littérature pour décrire cet état du tendon, notamment rupture négligée, rupture chronique, rupture manquée, rupture tardive ou rupture ancienne (Winson et al. 2022). Il existe également une variation dans la définition du moment où une RTA n'est plus aiguë, allant de 2 à 6 semaines après l'événement (Hutchison et al. 2015 ; Gabel et al. 1994 ; Inglis et al. 1976). Quoi qu’il en soit, les lésions chroniques résultent souvent d’une rupture initialement négligée ou d’un traitement conservateur ou chirurgical mal conduit (Neumayer et al. 2012).

c - Épidémiologie

La RTA représente 20 % de toutes les grandes ruptures de tendon (Gillies et al. 1970). L'incidence de la rupture aiguë du tendon d'Achille se situerait entre 7 et 40 cas pour 100 000 personnes / an (Lemme et al. 2018 ; Mattila et al. 2015). À noter que ce chiffre est sans doute sous-estimer étant donné que le diagnostic initial est posé incorrectement dans 20-30% de cas (Rolland 2008). Quoi qu’il en soit, au cours des dernières décennies, l'incidence a augmenté (Sheth et al. 2017 ; Ganestam et al. 2016 ; Huttunen et al. 2014) vraisemblablement en raison de l'augmentation de la population âgée et de son niveau d'activité (Egger et al. 2017).

Les hommes sont 2 à 12 fois plus sujets à la RTA que les femmes (Movin et al. 2005). Dans une méta-analyse de 2012 par Soroceanu et al., l'âge moyen au moment de la blessure chez 826 patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille était de 39,8 ans. La lésion a une répartition par âge bimodale avec le premier pic chez les patients entre 25 et 40 ans et le second pic chez les plus de 60 ans (Moller et al. 1996 ; Nillius et al. 1976). Les blessures à haute énergie dans le sport sont responsables du premier pic, tandis que le deuxième pic survenant chez les personnes âgées est principalement associé à des blessures à basse énergie, telles que la rupture spontanée du tendon d'Achille dégénéré ou la rupture dans la tendinopathie d'Achille chronique (Park et al. 2020).

d - Les facteurs de risques de rupture du TA

La revue systématique de Xergia et al. (2022) met à jour les connaissances existantes concernant les facteurs prédisposant à la RTA. Les auteurs soulignent toutefois que leurs résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des différences méthodologiques entre les études, de la petite population de chacune d'entre elles et du fait que toutes les études incluses n'étaient pas randomisées.

En ce qui concerne les facteurs de risque communs, leurs résultats sont, dans une certaine mesure, en contradiction avec la revue systématique de Claessen et.al. (2014).

Tout d’abord concernant les facteurs de risques communs aux 2 revues, une preuve modérée n'a été trouvée que pour la diminution de la taille des fibrilles du tendon, qui augmente le risque de RTA, conformément à la revue systématique de Claessen et.al.(2014). Les autres facteurs de risque communs sont les corticostéroïdes, les quinolones, la tendinopathie d'Achille, le diabète, la saison printanière, la participation régulière à des activités sportives, l'obésité et l'insuffisance rénale.

Les nouveaux facteurs de risque qui sont apparus dans la revue systématique de Xergia et al. 2022 sont les suivants : l’antibiotique co- amoxiclav, l’utilisation de statines et de bisphosphonates par voie orale, un antécédent de RTA controlatéral, des facteurs génétiques (notamment les gènes MMPE, TIMP2, IL-1β et les combinaisons de COL5A1), l’hyperparathyroïdie et les blessures au pied de l'année précédente.

Le facteur d'insuffisance rénale était en désaccord avec les conclusions de Claessen et al. (2014). Ils ont constaté que l'insuffisance rénale n'a pas d'association avec le risque de RTA, alors que les résultats de Xergia et al. (2022) montrent qu'il existe une association positive entre l'insuffisance rénale et la RTA. Une raison possible de cette discordance est les différences dans les caractéristiques de la population. Les résultats de Xergia (2022)  sont également en partie en contradiction avec l'examen systématique précédent (Claessen et al. 2014) concernant l'activité sportive et le risque de RTA.

Dans la revue systématique de 2022, une étude incluse a montré que les patients souffrant de RTA avaient un niveau d'activité déclaré plus élevé que les patients souffrant d'entorses de la cheville (Noback et al. 2017).

Xergia et al. (2022) ont constaté que l'obésité n'augmentait pas le risque de RTA. Ce résultat contraste avec les conclusions de la revue de Claessen qui suggérait l'obésité comme un facteur de risque de RTA. Une explication possible de cette divergence pourrait être que l'étude incluse dans la revue de 2022 a examiné les personnes obèses avec des entorses de la cheville comme témoins, alors que dans la revue de 2014, le groupe obèse était une population générale sans RTA. Cependant, il convient de noter que les personnes obèses étaient plus nombreuses dans le groupe RTA que dans le groupe entorse de la cheville, mais cela n'a pas non plus atteint la signification statistique.

Le risque d'augmentation de la RTA dans le groupe de patients ayant reçu une injection de corticostéroïdes sont communs aux 2 revues systématiques.

En accord avec les résultats de Xergia et al. (2022), des revues récentes ont trouvé que l'utilisation de quinolones augmente le risque de RTA (Claessen et al. 2014 ; Alves et al. 2019 ; Godoy-Santos et al. 2018).

Le risque semble encore plus élevé en cas d'utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux (Xergia et al. 2022), ce qui indique une possible interaction médicamenteuse indésirable (Morales et al. 2019 ; Persson et al. 2019). Ces résultats sont cohérents avec les résultats d'une étude récente selon laquelle l'utilisation simultanée de corticostéroïdes et de quinolones augmente encore le risque de RTA (Godoy-Santos et al. 2018). Cependant, une récente méta-analyse a montré que l'utilisation concomitante de corticostéroïdes modifiait significativement le risque de tendinopathie d'Achille, mais pas le risque de RTA (Alves et al. 2019).

Le facteur diabète sucré n'a montré aucune association avec la RTA dans la revue de Claessen et al. 2014. Les résultats de Xergia et al. 2022 indiquent une association, mais uniquement chez les femmes, ce qui signifie que le sexe est un déterminant important de ce facteur de risque.

La saison du printemps apparaît également comme un facteur de risque environnemental pour la RTA. Ce résultat est conforme aux conclusions de la revue systématique de 2014 qui a montré une augmentation statistiquement significative de l'incidence de la RTA au printemps par rapport aux autres saisons. Les raisons de cette variation saisonnière ne sont pas encore bien comprises. Dans le cas des athlètes de loisir, une explication possible pourrait être une transition vers une activité sportive accrue pendant la saison printanière (Caldwell et al. 2018). En outre, les températures ambiantes peuvent affecter la régulation mécanique et physiologique du tendon d'Achille (Saarensilta et al. 2020).

La majorité des preuves indiquent une association positive entre la tendinopathie d'Achille et le risque de RTA. Il est suggéré que la tendinopathie d'Achille précède et peut prédisposer les patients à la RTA (Yasui et al. 2017). Le risque de RTA était plus élevé chez les patients âgés présentant une tendinopathie (Yasui et al. 2017), ce qui pourrait s'expliquer par le fait que les personnes âgées peuvent présenter une tendinose plus sévère et donc une contracture excentrique moins importante nécessaire à la rupture (Caldwell et al. 2018). Les biopsies pratiquées sur des tendons d'Achille rompus et tendinopathies ont confirmé la présence d'une inflammation chronique non résolue (Dakin et al. 2018) et donc, le fait de cibler l'inflammation chronique pourrait être bénéfique pour la prévention de la RTA.

À la question, la tendinose d'Achille précède-t-elle toujours la rupture du TA, Park et son équipe ont indiqué qu'environ 23 % des patients présentant une RTA ne présentaient pas de tendinose d'Achille à l'examen histologique (Park et al. 2019). Ce résultat diffère quelque peu des rapports précédents (Józsa et al. 1997 ; Maffulli et al. 2000 ; Tallon et al. 2001), en particulier celui d'Arner et al. (1959), qui a montré des changements dégénératifs dans les 74 cas de RTA étudiés. Cependant, comme plus de deux tiers des ruptures du tendon d'Achille sont liées à une tendinose, la tendinose d'Achille reste un facteur associé principal de la RTA. Il faut tout de même retenir de l’étude de Park et al. (2019) que toutes les ruptures du tendon d'Achille ne sont pas liées à une tendinose. Cette rupture sans tendinose au préalable était plus fréquente chez les patients présentant des blessures non liées au sport et ceux ayant une faible activité sportive. Les résultats de cette étude soulignent le rôle important du stress mécanique qui dépasse la résistance à la traction dans la RTA, indépendamment de la dégénérescence tendineuse (Park et al. 2019).

Les résultats de Xergia et al. 2022 ont révélé un facteur de risque modifiable et quatre facteurs de risque non modifiables qui n'avaient pas été signalés auparavant dans la revue systématique de Claessen et al. 2014 . Le facteur modifiable était les bisphosphonates oraux, qui sont les médicaments les plus couramment prescrits pour l'ostéoporose et qui peuvent augmenter le risque de RTA et de ruptures du tendon du biceps chez les patients qui prennent des glucocorticoïdes en comédication (Spoendlin et al. 2016). Le mécanisme sous-jacent de cet effet indésirable ou de cette interaction médicamenteuse n'est pas bien compris. En effet, divers médicaments, dont les corticostéroïdes et les quinolones, augmentent le risque de RTA (Spoendlin et al. 2016).  Par conséquent, les cliniciens doivent être prudents lorsqu'ils prescrivent ces médicaments afin de préserver les patients d'un taux accru de RTA.

Les quatre facteurs non modifiables étaient l'hyperparathyroïdie, les blessures au pied de l'année précédente, la rupture du TA controlatérale, et les facteurs génétiques.

La nature complexe des lésions dues à la RTA indique que plusieurs facteurs de risque et peut-être personnalisés peuvent interagir de manière non linéaire pour créer un profil à haut risque de lésions (Bittencourt et al. 2016). En effet, les résultats des 2 revues systématiques (Xergia et al. 2022 ; Claessen et al. 2014) prouvent que l'étiologie des lésions constitue un mécanisme complexe.

En termes de perspectives d'avenir, Xergia et al. 2022 encouragent l’investigation des aspects biomécaniques et psychologiques dans leurs rôles sur le risque de RTA.

2 - Diagnostic

a - Examen clinique

1 - Découvertes cliniques

Le diagnostic de rupture aiguë du tendon d'Achille repose principalement sur une anamnèse approfondie et un examen physique.

L’interrogatoire renseigne sur l’âge du patient, ses antécédents, sa profession,  ses activités sportives, les circonstances de survenue, les imageries réalisées, l’objectif du patient, les autres informations (environnement, tabagisme etc.).

Vous pouvez télécharger ici une anamnèse type.  

Les patients typiques sont dans leur troisième ou quatrième décennie de vie et présentent une incapacité soudaine à marcher et des douleurs aiguës pendant la course ou le saut. Les patients présentant une rupture aiguë du tendon décrivent souvent qu'ils ont entendu un claquement à l'arrière de la jambe lors de la dorsiflexion de la cheville ou qu'ils ont eu la sensation d'avoir reçu un coup de pied à l'arrière de la cheville (Park et al. 2020).

Lorsque la blessure n'est pas liée à l'activité sportive ou qu'il s'agit d'une blessure à distance avec de mauvais antécédents, la RTA peut passer inaperçue, tant pour le médecin que pour le patient (Ballas et al. 1998). Un diagnostic inexact peut entraîner des douleurs chroniques, un gonflement, une mauvaise démarche et l'incapacité de revenir aux niveaux d'activité antérieurs.
Ceci est inquiétant, car plus de 25 % des ruptures du TA passent inaperçues (Ballas et al. 1998 ; Inglis et al. 1976) et sont généralement diagnostiquées comme des entorses de la cheville (Józsa et al. 1998). Le diagnostic différentiel de la rupture du TA comprend la péri-tendinite du TA, la déchirure du gastrocnémien, l'élongation ou la rupture musculaire, la lésion ligamentaire, la lésion fibulaire et la fracture (Leppilahti et al. 1998).

L'examen physique de la RTA peut poser des problèmes de diagnostic. Le patient peut ne pas signaler de douleur à l'examen du tendon (Christensen et al. 1953). Bien que le TA soit le principal fléchisseur plantaire du pied, la faiblesse de la flexion plantaire due à la rupture peut être masquée par l'action des muscles tibial postérieur, fibulaire et plantaire. Dans les ruptures négligées, les muscles extrinsèques et intrinsèques du pied peuvent avoir assumé le rôle de la flexion plantaire du pied, permettant au patient d'entrer dans la salle d'examen sans présenter d'altération de la démarche.

C'est également la raison pour laquelle le patient peut présenter une force plantaire passive et résistante pendant l'examen. Le gonflement environnant et la hernie de la graisse dans l'espace peuvent rendre la palpation du déficit difficile dans une rupture aiguë. Dans les ruptures négligées datant de plus de 4 semaines, le processus de remplacement de l'hématome par du tissu tendineux en voie de guérison peut " oblitérer " la brèche (Maffulli et al. 1998).

Plusieurs tests diagnostiques ont été décrits pour diagnostiquer une rupture du TA.

La compréhension et l'utilisation de ces tests permettront de minimiser les diagnostics manqués.

La palpation d'une brèche tendineuse a démontré une capacité modérée (+LR 6,64) à confirmer une rupture du tendon d'Achille mais un sensibilité globale modérée à faible, ainsi qu'un -LR (0,30), qui a modifié la probabilité de diagnostic post-test dans une faible mesure, indiquant que ce test ne devrait pas être utilisé isolément à des fins de dépistage (Reiman et al. 2014).

Le test de compression du mollet, décrit par Simmonds en 1957 et Thompson en 1962, est réalisé avec le patient en décubitus ventral sur la table d'examen, les chevilles dégagées de l'extrémité de la table, ou avec les genoux fléchis et les pieds suspendus librement à l'extrémité d'une chaise. L'examinateur comprime le mollet, ce qui entraîne une déformation du muscle soléaire et une flexion postérieure simultanée du TA à l'écart du tibia (Scott et al. 1992). En cas de flexion plantaire du pied, le test est négatif et le tendon est intact. Si le pied reste neutre ou s'il y a une flexion plantaire minimale par rapport au pied non affecté, le test est positif et il y a une rupture du TA. Maffulli (1998) a rapporté une sensibilité de 0,96 et une spécificité de 0,93 pour le test de compression du mollet. Un faux négatif pour ce test est plus probable dans le cas d'une rupture négligée dans laquelle l'hématome a été remplacé par des tissus tendineux en voie de guérison.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2014, Reiman et ses collègues ont indiqué que le test de compression du mollet (Thompson) présentait un rapport de vraisemblance positif de 13,51 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,04, ce qui permet d'exclure ou d'admettre une déchirure du tendon d'Achille à un "degré important et presque concluant » (Reiman et al. 2014).

Le test de flexion du genou, également appelé test de dorsiflexion passive de la cheville, décrit par Matles en 1975 (Matles et al. 1975), est réalisé avec le patient en décubitus ventral. Le patient fléchit activement le genou à 90. L'examinateur observe les deux pieds et les chevilles tout au long de la flexion et avec le tibia vertical. Si le tendon est intact, l'examinateur doit observer une légère flexion plantaire. Le pied affecté tombera en position neutre ou en dorsiflexion. Maffulli (1998) a rapporté une sensibilité de 0,88 et une spécificité de 0,85 avec ce test. Une rupture négligée devrait toujours être positive avec le test de flexion du genou, car le tendon s'allongera avec la formation d'un hématome et la reconstitution ultérieure du tendon (Maffulli 1998).

Maffulli (1998) rapporte que le diagnostic de déchirure sous-cutanée du TA peut être posé de manière fiable en combinant le test de compression du mollet et le test de flexion du genou.

Le test du sphygmomanomètre décrit par Copeland (1990) est effectué avec le patient en position couchée et un brassard placé autour du mollet moyen. Le brassard est gonflé à 100 mm Hg, la cheville étant placée en position de flexion plantaire passive par l'examinateur. Lorsque l'examinateur fait une dorsiflexion de la cheville, une augmentation de la pression entre 35 et 60 mm Hg est observée si le tendon est intact. Si le tendon est rompu, on observe peu ou pas d'augmentation de pression.

Le test à l'aiguille décrit par O'Brien (1984) est réalisé avec le patient sous anesthésie générale ou rachidienne en raison de l'inconfort important qu'il procure autrement. Une aiguille (de calibre 21) est insérée à angle droit de sorte que seule la pointe se trouve dans la substance du tendon. Elle est insérée à travers la peau en dedans de la ligne médiane du mollet et à environ 10 cm de la partie supérieure du calcanéum.
Le pied est ensuite amené passivement dans l'amplitude de mouvement de dorsiflexion et de flexion plantaire. Si le tendon est intact, l'aiguille pivote dans la direction opposée à la position de l'articulation. Si l'aiguille ne bouge pas, ou ne bouge que légèrement et dans la direction, alors le tendon a perdu la continuité avec l'insertion et une rupture est probable. Ces 2 tests, le Copeland et l'O'Brien, avaient une sensibilité rapportée par Maffulli (1998) de 0,81 et 0,80 respectivement, sans spécificité notée.

L'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) exige des résultats cohérents avec une rupture dans au moins 2 des tests suivants pour le diagnostic clinique de rupture du TA : test de compression du mollet, écart palpable, test de flexion du genou ou diminution de la force de flexion plantaire (Chiodo et al. 2010). Garras et ses collègues (2012) dans une étude de 2012 comparant l'examen clinique à l'IRM pour la rupture du TA ont montré une sensibilité de 100 % lorsque le test de compression du mollet, le test de flexion du genou et l'écart palpable étaient indicatifs de rupture. Avec une sensibilité et une spécificité aussi excellentes d'examens diagnostiques faciles à réaliser, l'examen clinique est la norme pour le diagnostic.

b - Imagerie

Le diagnostic de rupture aiguë du tendon d'Achille est avant tout clinique, étayé (éventuellement) par des examens d'imagerie. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l'échographie peuvent être utiles comme test de confirmation bien que nous venons de voir que l’examen clinique pouvait suffire à faire le diagnostic (Garras et al. 2012). Étant donné que l'IRM n'est pas une modalité d'imagerie dynamique, elle n'est pas fiable pour déterminer de manière adéquate une rupture partielle ou complète. En revanche, l'échographie est plus efficace pour identifier l'emplacement d'une déchirure, l'écart entre les extrémités déchirées du tendon et la rupture partielle/complète (Maffulli et al. 1990). La radiographie simple (vues latérales de la cheville) est utilisée dans la planification du traitement. Elle aide également à identifier le gonflement des tendons et l'augmentation de la densité des tissus mous dans le coussinet adipeux de Kager. Surtout, elle est supérieure aux autres modalités d'imagerie pour détecter la présence d'une lésion calcifiante, d'une proéminence de Haglund ou d'une fracture-avulsion du calcanéum, évocatrice d'une dégénérescence préexistante ou d'une tendinose chronique.

De manière général, des chirurgiens tels que Ronny Lopes (Nantes) insistent sur le fait que le diagnostic d’une rupture du tendon d’Achille est clinique et qu’il ne nécessite aucune imagerie, pas même une échographie.

c - Questionnaires

Les PROMs (Patient Reported Outcome Measures) sont des questionnaires auto-rapportés qui sont devenus la pierre angulaire de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement et de la satisfaction du patient (Myhrvold et al. 2018). Dans ce contexte, le score de RTA (ATRS) est devenu un outil important pour évaluer les résultats fonctionnels après les interventions chez les patients ayant souffert d'une rupture complète du tendon d'Achille (Bhatia. 2018). L'ATRS a été développé en 2007 et est un questionnaire valide, fiable et sensible (Nilsson-Helander et al. 2007). Une version française valide et fiable de l'ATRS est désormais disponible (Buckinx et al. 2020).

Il s’agit d’un questionnaire autodéclaré composé de dix questions qui reflète l'opinion des patients concernant leurs symptômes, leurs limitations dans les activités quotidiennes et leurs activités physiques après une rupture complète du tendon d'Achille. À la fin de chaque question, le patient se voit attribuer une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à des symptômes plus graves et à des limitations plus importantes de l'activité physique, et 10 indique l'absence de symptômes et de limitations. Le score final est obtenu par la somme des réponses de chaque item. Le score total de l'ATRS va de 0 à 100, les scores les plus élevés correspondant à une diminution des symptômes et des limitations (Nilsson-Helander et al. 2007 ; Zambelli et al. 2016). Les études de validation du questionnaire ATRS ont été réalisées jusqu'à 3 ans après la blessure. Par conséquent, le questionnaire ATRS permet le suivi des patients jusqu'à cette échéance (Buckinx et al. 2020).

Il existe une variété de mesures fonctionnelles et de performances qui peuvent être utilisées.

L'échelle d'activité de Tegner est un score qui évalue l'activité basée sur les activités professionnelles et sportives sur une échelle de 0 à 10. Zéro représente le handicap professionnel et 10 représente le football de niveau national ou international.

L’échelle Tampa (TSK-CF) peut être utilisée pour évaluer le niveau de kinésiophobie présent chez un patient au moment de l’évaluation, et ce, dans le but d’ajuster l’intervention en conséquence, et ultérieurement, d’évaluer si la dite intervention aura eu un effet sur ce problème commun chez les gens souffrant de douleurs persistantes.

Plus le score est élevé, plus le niveau de kinésiophobie est important. Un score de 40/68 est considéré comme une kinésiophobie significative (Vlaeyen et al. 1995).

Concernant le retour au sport, le Foot and Ankle Outcome Score (Roos et al. 2001) et le Foot and Ankle Ability Measure (Martin et al. 2005) ont tous deux une échelle spécifique au sport, qui capture la difficulté perçue avec les manœuvres liées au sport. Bien que ces scores capturent certains composants de l'ensemble du tableau RTP, la difficulté d'utilisation de ces scores est qu'ils n'ont pas été développés spécifiquement pour être utilisés dans cette population unique et beaucoup n'ont pas été validés dans la population de RTA.

D’autres exemples :

Dans une étude de 2014, Michel et al ont évalué le résultat fonctionnel post-chirurgie avec l’IKDC qui à la base est utilisé pour évaluer les résultats du traitement médical ou chirurgical des pathologies du genou (Michel et al. 2014).

Rousseau et son équipe ont utilisé le score d'Olerud et Molander (OMAS) (Olerud et al. 1984) pour évaluer le traitement non-opératoire de patient ayant subi une RTA (Rousseau et al. 2012). À la base ce questionnaire en neuf points évalue les résultats rapportés par les patients suite à une fracture de la cheville (Neumayer et al. 2010). Il contient des questions à réponse unique, à choix multiples et des scores de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant de meilleurs résultats. Il ne contient pas de sous-échelles et est rapporté comme un score d'indice unique sans période de rappel indiquée.

En résumé, même si certains scores et questionnaires n’ont pas été conçus pour la population de patient avec une RTA, ils permettent néanmoins de mettre en évidence certaines limitations fonctionnelles chez nos patients.

3 - Traitement – Prise en charge

a - Chirurgie ou traitement conservateur ?

1 - Pour une rupture aigüe du tendon d’Achille

Le traitement de la RTA doit toujours viser à obtenir les meilleurs résultats fonctionnels avec le moins de complications possible. L'objectif principal du traitement, quelle que soit la méthode employée, est de restaurer la longueur et la tension normales du complexe tendineux d'Achille (Flint et al. 2014 ; Maffulli et al. 2005).

Lorsqu’on se penche sur les récentes revues systématiques et méta-analyses, on se rend compte que globalement, elles vont toutes dans le même sens. Nous vous présentons ci-dessous quelques conclusions de ces revues à haut niveau de preuves :

Une revue systématique et méta-analyse de 2019 (Ochen et al. 2019) a indiqué que le traitement chirurgical des ruptures aiguës du tendon d'Achille réduit le risque de re-rupture par rapport au traitement non opératoire. Cependant, les taux de re-rupture étaient faibles et les différences entre les groupes de traitement étaient faibles, avec une différence de risque de 1,6 %. Le traitement chirurgical a entraîné un risque plus élevé d'autres complications que le traitement non chirurgical (différence de risque de 3,3 %), principalement attribuable à un risque accru d'infection.

Dans leur revue systématique de 2020, Reda et son équipe ont également conclu que l'intervention chirurgicale réduit le taux de re-rupture chez les patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille. Cependant, elle comporte un risque plus élevé de complications de la plaie, qui peut être réduit en utilisant des techniques mini-invasives. Différentes techniques chirurgicales modifiées de l'invasif minimal sont prometteuses (Reda et al. 2020).

Une méta-analyse de 2021 sur des essais contrôlés randomisés ont une fois de plus rapporté que le traitement chirurgical s'est révélé significatif dans la réduction du taux de re-rupture mais associé à un taux de complications plus élevé. Les auteurs ajoutent que le traitement conservateur s'est avéré capable d'avoir des résultats fonctionnels similaires avec le traitement chirurgical. She et al recommandent donc un traitement conservateur si l'état et les attentes des patients sont appropriés, mais la décision du chirurgien et du médecin sont également importantes dans la prise de décision (She et al. 2021).

La même année Meulenkamp et son équipe ont indiqué que face à une rupture aiguë du tendon d'Achille, les patients doivent être informés que, sur la base des preuves actuelles, le risque de rerupture n'est probablement pas différent d'un traitement contemporain à l'autre. Les auteurs soulignent que compte tenu du risque éventuellement plus faible de complications résultant de la chirurgie associée à la réparation mini-invasive (MIS), les patients et les chirurgiens doivent équilibrer tout avantage avec les risques potentiels des techniques MIS. Enfin, Meulenkamp et al suggèrent que les complications peu fréquentes mais graves telles que la rerupture et l'infection profonde doivent être explorées plus avant pour déterminer s'il existe des différences significatives dans des populations de patients spécifiques (Meulenkamp et al. 2021).

Un essai multicentrique, randomisé et contrôlé datant de 2022 a indiqué que chez les patients présentant une RTA, la chirurgie (réparation ouverte ou chirurgie mini-invasive) n'a pas été associée à de meilleurs résultats que le traitement non opératoire à 12 mois (Myhrvold et al. 2022).

2 - Pour une rupture chronique du tendon d'Achille

Les ruptures retardées du tendon d'Achille ont traditionnellement été traitées par intervention chirurgicale. De nombreuses publications font état de meilleurs résultats pour les patients traités chirurgicalement (Abraham et al. 1975 ; Barnes et al. 1986 ; Carden et al. 1987 ; Lerch et al. 2003 ; Leslie et al. 2005). Maffulli soutient la prise en charge chirurgicale dans le traitement de la rupture chronique du tendon d'Achille (Maffulli et al. 2018) et Padinilam poursuit en affirmant que, bien qu'un traitement non opératoire puisse être indiqué pour certains patients, la plupart sont mieux pris en charge par une reconstruction chirurgicale (Padanilam et al. 2009).

En 2020, Winson et son équipe ont indiqué que l'utilisation d'un programme de réadaptation kinésithérapeutique dédié, tel que le protocole SMART, pour le traitement des ruptures retardées du tendon d'Achille donne de bons résultats cliniques. Les auteurs ajoutent que le protocole SMART est une option thérapeutique viable pour le traitement des lésions retardées du tendon d'Achille, même chez les patients jeunes et physiquement actifs.

Protocole SMART

Le protocole SMART a été établi en 2008 avec trois grands principes de prise en charge : examen échographique, orientation vers une clinique dédiée avec des kinésithérapeutes spécialisés plutôt qu'un chirurgien orthopédique et des directives strictes en matière de rééducation.

Le protocole couvre la période allant de la présentation au service des urgences à la sortie des soins, lorsque le patient a retrouvé son niveau d'activité requis.

Dans le cadre de ce protocole, tous les patients présentant une suspicion clinique de rupture font l'objet d'une échographie réalisée par un consultant en radiologie musculo-squelettique, puis sont examinés dans une clinique spécialisée dans le traitement du tendon d'Achille. Le protocole guide la gestion des blessures aiguës. Chaque cas est considéré individuellement, en tenant compte des comorbidités, du délai de présentation, de l'état fonctionnel avant la blessure et des résultats de l'échographie. Au moment du diagnostic la position d'immobilisation a été déterminée à partir de l'échographie. Les patients sont placés dans un plâtre équin en charge pendant deux semaines, après quoi une orthèse de marche (Vacoped, Oped UK Ltd, Devizes, Royaume-Uni) permettant une réduction progressive de l'équin est utilisée.
Tous les patients sont orientés vers une clinique du tendon d'Achille pendant la période d'immobilisation, et leur prise en charge globale a été assurée par un kinésithérapeute spécialisé pendant 10 semaines. Après le retrait de l'orthèse, tous les patients ont été orientés vers la kinésithérapie dans leur hôpital local, avec des directives strictes pour la rééducation.  Des examens continus sont effectués à la clinique jusqu'à au moins 8 mois après l'immobilisation ou jusqu'à ce que le patient ait atteint le niveau d'activité souhaité (Hutchison et al. 2015).

Comme nous l’avons mentionné au début de cette partie, le traitement de la RTA doit toujours viser à obtenir les meilleurs résultats fonctionnels avec le moins de complications possible.

La réparation chirurgicale, avec un taux de re-rupture plus faible, est favorable dans la plupart des cas, tandis que les complications (20,4 contre 7,0 %) autres que la re-rupture sont gênantes telles que la thrombose veineuse profonde, l'infection de la plaie et les troubles de la sensation (lésion du nerf sural) (She et al. 2020), l’élongation du tendon, l’atrophie du mollet et manque de force (Glazebrook et al. 2019 ; Diniz et al. 2020).

La thrombose veineuse profonde

La thrombose veineuse profonde doit être prise en considération car elle peut développer une complication grave telle qu'une embolie pulmonaire fatale comme Costa et al l'ont rapporté (Costa et al. 2003). L'incidence de la thrombose veineuse profonde est rapportée de 0,3 à 50 %, et c'est un facteur important causant une mauvaise qualité de vie ainsi qu’un coût social important (Domeij-Arverud et al. 2015 ; Makhdom et al. 2013 ; Patel et al. 2012 ; Barnes et al. 2018). L'immobilisation telle que le plâtre a été une pathogenèse potentielle conduisant à une thrombose veineuse profonde (Calder et al. 2016). Bien que les résultats combinés de la thrombose veineuse profonde n'aient pas révélé de différence significative, celle-ci semblait se produire fréquemment dans le groupe conservateur (She et al. 2020 ; Reda et al. 2020) ce qui pourrait être attribuable à une longue période de plâtre.

La découverte selon laquelle les patients ayant un IMC supérieur à 26 présentaient une probabilité presque triplée de subir une TVP à 2 semaines a été étayée par la littérature et peut indiquer que des interventions spécifiques devraient être initiées pour les patients obèses (Shibuya et al. 2012 ; Zee et al. 2017). De plus, l'observation selon laquelle le risque de TVP augmentait de 7 % pour chaque année d'âge croissante est confirmée par des études antérieures (Anderson et al. 2003 ; Horner et al. 2019 ; Shibuya et al. 2012). La découverte indique également que l'âge plus avancé ainsi que l'IMC doivent être pris en compte lors de la décision des interventions préventives de TVP pendant l'immobilisation des jambes (Horner et al. 2019 ; Shibuya et al. 2012 ; Zee et al. 2017).

La thromboprophylaxie est donc nécessaire après le traitement de la RTA et la compression pneumatique intermittente (CPI) a été rapportée comme étant très efficace pour réduire la thrombose veineuse profonde chez les patients RTA ( Domeij-Arverud et al. 2015).

L’infection

L'infection de la plaie, classée comme infection superficielle et infection profonde, est l'une des complications majeures chez les patients atteints de RTA recevant une réparation chirurgicale. Dans leur méta-analyse de 2020, She et al ont rapporté des infections superficielles (5,8 %) et profondes (2,2 %) dans le groupe de traitement chirurgical. Une méta-analyse de 2018 (Grassi et al. 2018) a conclu qu'une méthode peu invasive pourrait réduire considérablement le taux d'infection des plaies par rapport à la chirurgie ouverte. En outre, il a été rapporté que le traitement des plaies par pression négative était efficace pour l'infection postopératoire de la plaie (Saku et al. 2017). Étant donné que les sutures doivent maintenir le tendon pendant environ 3 mois de période de cicatrisation après la réparation, les sutures résorbables sont préférables aux sutures non résorbables, qui augmentent le risque d'infection ou d'irritation retardée.

Les lésions du nerf sural

En ce qui concerne les lésions du nerf sural, entraînant des troubles sensationnels après traitement, She et al rapporte une incidence dans le traitement chirurgical (7,8 %) significativement plus élevée que dans le traitement conservateur (She et al. 2020).

Dans leur méta-analyse de 2020 Reda et al. indique une incidence élevée (4,2%) de lésion du nerf sural dans le groupe traité chirurgicalement (Reda et al. 2020).

Les dommages directs lors d'une réparation ouverte ou le manque de visualisation dans les procédures opératoires mini-invasives ont été la raison potentielle de la blessure et une médialisation modifiée de la suture percutanée a été rapportée avec une incidence plus faible de lésion du nerf sural (Makulavicius et al. 2016).

Reda et son équipe indique dans leur méta-analyse que seul l’étude de Metz et al. a rapporté qu'un patient avait une perte de sensation sur la zone de distribution du nerf sural après un traitement non chirurgical et ne s'est pas amélioré pendant le suivi (Metz et al. 2008).

Les re-ruptures

L'une des considérations les plus importantes dans le choix du traitement opératoire par rapport au traitement non opératoire est le risque de rerupture. Rettig et al. (2005) ont rapporté que le taux global de rerupture postopératoire était de 4,5 % chez leurs patients, dont 16,6 % chez ceux âgés de 30 ans ou moins. Ils ont suggéré que la prudence s'impose lors de la rééducation agressive chez les patients plus jeunes. Reito et al. (2018) ont également rapporté un taux de rerupture de 7,1 % chez 210 patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille après un traitement conservateur. La complication est survenue dans les 12 semaines suivant le traitement dans la plupart des cas, et ils ont suggéré que des précautions supplémentaires doivent être prises au cours du premier mois après un traitement non opératoire. Young et al. (2018) ont noté que neuf des 12 re-ruptures au total (75 %) sont survenues dans les 3 mois suivant la chirurgie et qu'il n'y avait aucune association entre le taux de re-rupture et la méthode de réparation.

Une étude de cohorte réalisée en 2016 par Westin et al. (2016) a évalué la relation entre l'écart tendineux et le taux de re-rupture dans la gestion non chirurgicale. Ils ont constaté que la gestion non chirurgicale des ruptures d'Achille avec un écart >10 mm avait un taux de re-rupture significativement plus élevé que le traitement non chirurgical avec un écart <10 mm. La prise en charge non chirurgicale des ruptures avec un écartement >5 mm a conduit à des résultats inférieurs pour la hauteur du levée talon et le travail de levée de talon par rapport au traitement chirurgical (Westin et al. 2016). Par conséquent, Reda et son équipe recommandent de mesurer l'écartement du tendon, car il pourrait être associé à une augmentation du risque de re-rupture dans les méthodes conservatrices, en particulier s'il est supérieur à 5 mm. Toutefois des essais cliniques randomisés multicentriques sont nécessaires pour mesurer sa signification statistique (Reda et al. 2020).

L’élongation après une RTA

L'allongement du TA après une rupture aiguë est un problème pertinent, avec des implications dans la biomécanique des membres inférieurs. Les preuves actuelles sont insuffisantes pour soutenir ou réfuter un effet néfaste de l'augmentation de la longueur du tendon dans les PROMs ou les évaluations de la force et de la puissance fonctionnelles dans une population générale (Diniz et al. 2020).

Atrophie du mollet et manque de force

Avec une longueur correcte du tendon d'Achille, l'atrophie du mollet et une faible force sont des complications mineures à long terme lorsque les patients ne suivent pas le protocole de kinésithérapie. Elles résultent souvent du fait que les patients peuvent reprendre toutes les activités normales de la vie quotidienne et les événements sportifs et qu'ils ne comprennent pas la nécessité de faire des exercices isolés et spécifiques de renforcement du mollet. Lorsqu'une faiblesse du mollet est identifiée, les patients sont informés de l'importance d'effectuer des exercices isolés de renforcement du talon d'Achille du côté affecté (Glazebrook et al. 2019). La capacité à effectuer une seule élévation du talon est un indicateur valable de la faiblesse des muscles du mollet ; en effet, la plupart des patients avec une déchirure négligée sont incapables d'effectuer une seule élévation du talon (Elias et al. 2007 ; Yasuda et al. 2016).

3 - Pronostic

En général, les patients reprendront une marche normale dans les 12,5 à 18 semaines après une rupture aiguë du tendon d'Achille (Costa et al. 2006). Gould et al indiquent dans leur revue systématique que le retour au jogging et aux exercices spécifiques au sport s'est fait entre 12 et 22 semaines après l'opération (Gould et al. 2021).

Olsson et al. (2014) ont signalé la capacité de soulèvement du talon comme un indicateur important du niveau général de guérison. Dans leur étude, 40 patients sur 81 (49 %) présentant des ruptures aiguës du tendon d'Achille n'ont pas été en mesure d'effectuer une seule élévation du talon 12 semaines après la blessure. Dans une étude (Ryu et al. 2018) 87 des 112 patients présentant des ruptures aiguës du tendon d'Achille ont eu des difficultés avec une seule élévation du talon à 3 mois après une ténorraphie ouverte suivie d'une rééducation précoce ; cependant, tous les patients ont pu relever le talon 6 mois après l'opération.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2016, Zellers et son équipe ont indiqué que le délai moyen de RTP était de 6,0 mois, mais cela variait également avec des moyennes / médianes d'étude aussi basses que 2,95 mois et aussi élevées que 10,4 mois (Zellers et al. 2016).

Hansen et ses collègues (2016) ont noté que le score de rupture totale du tendon d'Achille (ATRS) d'un patient 3 mois après la blessure pouvait prédire la capacité du patient à reprendre le sport 1 an plus tard. Nous reviendrons sur ce point dans la partie retour au sport.

D'autres ont noté que les hommes, les patients présentant une douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois, et les patients ayant un fonctionnement physique et une endurance du mollet inférieurs à 6 mois ont tous une récupération retardée de l'endurance du mollet à 1 an (Bostick et al. 2010). Bien que ces données puissent être légèrement faussées étant donné la relative rareté des RTA chez les femmes, la douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois pourrait identifier les patients à risque d'une récupération plus lente afin qu'une intervention puisse être faite pour essayer de renforcer leur récupération.

Des directives basées sur le temps ont suggéré la reprise des sports sans contact 16 semaines après la blessure et des sports avec contact 20 semaines après la blessure, mais ces recommandations ne sont pas basées sur des preuves (Ardern et al. 2016).

Le taux moyen de RTP dans toutes les études incluses dans une revue systématique de 2016 était d'environ 80 %. Cependant, les auteurs ont noté que les études qui étaient plus objectives quant à la définition du RTP étaient généralement associées à des taux de RTP plus faibles et, sans surprise, les mesures qui évaluent le RTP sont variables et incohérentes (Zellers et al. 2016).

Dans leur étude de 2021, Nilsson et al ont étudié les résultats à long terme rapportés par les patients (PROMs) et les mesures objectives 4 ans après une rupture aiguë du tendon d'Achille. En conclusion, les auteurs ont constaté que les patients âgés en moyenne de 53 ans présentaient toujours des déficiences déclarées par les patients et des déficits fonctionnels objectifs 4 ans après une rupture aiguë du tendon d'Achille par rapport à leur côté non blessé. Aucune différence dans les PROMs ou les mesures objectives lors du suivi de 4 ans n'a été observée entre deux cohortes consécutives avec un régime où la chirurgie était l'option de traitement préférée par rapport à un régime où la réhabilitation fonctionnelle (traitement non chirurgical) était la stratégie préférée (Nilsson et al. 2021).

Concernant les athlètes professionnels, Trofa et al. (2017) ont évalué les principaux sports professionnels aux États-Unis pour les RTA sur une période de 24 ans. Seuls 70 % des athlètes ont été en mesure de se remettre en forme et ceux qui sont revenus ont joué à un niveau inférieur à celui des sujets témoins appariés un an après la blessure. Les performances se sont normalisées par rapport aux sujets témoins 2 ans après la blessure. Ce résultat suggère que, si un athlète peut poursuivre sa carrière professionnelle jusqu'à la deuxième année après la blessure, ses statistiques ne seront pas différentes de celles auxquelles on aurait pu s'attendre s'il n'avait pas subi de blessure.

En cas de reprise du sport en NBA, le temps moyen de récupération est de 10,5 mois. Or, dans 36,8% des cas, les joueurs prennent leur retraite ou sont titulaires à moins de 10 matchs de la suite de leur carrière sportive. Dans 20,5% des cas, les joueurs sont contraints de déclarer forfait lorsqu'ils subissent cette blessure. De plus, 15,9 % ne joueront qu'une seule saison de plus après leur rétablissement, et les autres joueront deux saisons ou plus après leur rétablissement (63,6 %). Ainsi, dans le basket professionnel, la RTA n'est pas fréquente mais est une blessure extrêmement grave (Alegre et al. 2021).

En 2020, Siu et al. ont conclu dans leur étude que la plupart des basketteurs d'élite sont capables de reprendre le jeu après une rupture d'Achille, ils devraient manquer 10 mois (une saison) pour la rééducation et retrouver souvent leur niveau de pointe après la blessure à la 2e saison (3 ans après la blessure).

La perception par les patients du traitement de la RTA semble être biaisée en faveur de la chirurgie (Alrabaa et al. 2020). Une majorité de patients a estimé que le traitement chirurgical était le plus approprié. Il est difficile de dire dans quelle mesure les perceptions des patients peuvent influencer le traitement, bien qu'il soit possible que ces perceptions des patients puissent inciter les chirurgiens à être plus agressifs sur le plan chirurgical. Les résultats de l’étude de Alrabaa et ses collègues soulignent l'importance de la communication entre le prestataire et le patient ainsi que l'importance de l'éducation du patient afin de lui permettre de bien peser ses options avant de choisir un traitement (Alrabaa et al. 2020).

b - Prise en charge conservatrice

1 - Influence de la mise en charge (WB) précoce, du mouvement contrôlé et du moment du retrait de l'orthèse

La revue systématique et méta-analyse de Ghaddaf et son équipe (2022) incluant 8 essais contrôlés randomisés (ECRs) a comparé les résultats cliniques d'un traitement précoce et d'un traitement tardif pour les adultes traités de façon conservatrice pour des RTA aigus. L'estimation de l'effet regroupé a montré que le traitement précoce était similaire au traitement tardif en termes de taux de re-rupture, de score ATRS, de reprise du sport, de délai de reprise du travail et d'effets indésirables.

L'analyse des sous-groupes pour le score ATRS a montré des résultats similaires à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois. Le risque de rerupture et de complications était similaire entre les deux protocoles de réhabilitation. Ces résultats sont en accord avec ceux des revues systématiques précédentes (Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018).

Les méta-analyses précédentes ont montré que le risque de rerupture était légèrement plus élevé dans le groupe WB précoce (intervalle d'incidence de 7,8 % à 8,49 %) que dans le groupe WB tardif (intervalle d'incidence de 6,97 % à 7,07 %).

Cependant, avec l'ajout de nouveaux ECR avec une grande taille d'échantillon, Ghaddaf et son équipe ont trouvé que le WB précoce confère une réduction non significative du taux de rerupture (incidence 6,3%) comparé à la WB tardif (incidence 8,3%).

Une méta-analyse de 2021 a montré qu’une WB précoce était associée à une réduction faible et non significative du taux de rerupture par rapport à une WB tardive (incidence de 5,93 % et 7,77 %, respectivement) (Dai et al. 2021). Cette réduction du taux de rerupture a été attribuée à l'amélioration de la résistance du tendon cicatrisé, car la WB précoce du tendon et de la cheville induit la migration des fibroblastes, l'angiogenèse et la synthèse des fibres de collagène pendant la phase exsudative et proliférative du tendon en cours de cicatrisation (Palmes et al. 2002). Dans leur revue systématique, Ghaddaf et al ont trouvé une incidence globale des autres complications de 6,4 % dans le groupe WB précoce et de 2,4 % dans le groupe WT tardif, tandis que l'incidence des événements TVP seuls était de 2,56 % dans le groupe WB précoce et de 1,85 % dans le groupe WT tardif. Cependant, une des méta-analyses précédentes a montré que l'incidence des événements TVP était de 0 % et de 1,85 % dans les groupes WB précoce et tardif, respectivement (Lu et al. 2019).

Ghaddaf et al ont montré un score ATRS similaire entre les WB précoces et tardives avec une moyenne pondérée de 63,07 et 62, respectivement.

Intéressant également, les résultats de leur méta-analyse n'ont montré aucune différence entre les deux protocoles de rééducation en termes de retour aux activités sportives d'avant la blessure (Ghaddaf et al. 2022). En effet, les auteurs ont constaté que 55,3 % des participants ayant bénéficié d'une rééducation précoce ont repris les activités sportives qu'ils pratiquaient avant la blessure, contre 53,5 % des participants ayant bénéficié d'une immobilisation plâtrée. Ces résultats sont conformes à ceux des revues systématiques précédentes (de 30 % à 57,72 % dans le groupe de réadaptation précoce et de 28,57 % à 59,17 % dans le groupe d'immobilisation par plâtre)(Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018 ; Dai et al. 2021).
Deux des ECR inclus dans leur méta-analyse (Ghaddaf et al. 2022) ont montré que le délai de reprise des activités sportives était également similaire entre les deux protocoles de rééducation (fourchette moyenne de 143 à 224 jours dans le groupe de rééducation précoce et de 181 à 249 jours dans le groupe d'immobilisation par plâtre). Cependant, les types d'activités sportives et les raisons de ne pas reprendre les activités sportives d'avant la blessure n'étaient pas correctement justifiés dans la plupart des ECR inclus.
Ghaddaf et al. 2022 soulignent qu’aucune différence significative n'a été observée entre la rééducation précoce et l'immobilisation par plâtre en ce qui concerne le temps de retour au travail.

De même, deux des méta-analyses précédentes ont montré que le délai de reprise du travail n'était pas influencé par le protocole de rééducation (Lu et al. 2019 ; El-Akkawi et al. 2018). Dai et al. (2021) ont rapporté l'incidence du retour au travail, qui ne s'est pas avérée être influencée par le protocole de réadaptation également (75 % dans le groupe de réadaptation précoce et 65,54 % dans le groupe d'immobilisation par plâtre).

Ghaddaf et al. ont décidé d'utiliser le seuil de 4 semaines défini par une revue systématique précédente pour différencier le BM précoce du BM tardif (Maempel et al. 2020).

En conclusion, il semble qu’il n’y est aucune différence entre la rééducation fonctionnelle précoce et l'immobilisation plâtrée pour les personnes traitées de manière conservatrice avec un ATR aigu en ce qui concerne le taux de rerupture, le score ATRS, le retour au sport, le délai de retour au travail et les événements indésirables (Ghaddaf et al. 2022). Par conséquent, la rééducation fonctionnelle précoce avec une attelle amovible est une alternative sûre et rentable à l'immobilisation plâtrée et à la rééducation fonctionnelle tardive dans le cadre de la prise en charge non opératoire de la RTA (Jamjoom. 2021 ; Ghaddaf et al. 2022).

Jamjoom ajoute dans sa revue systématique que le retrait précoce de l'orthèse n'est pas conseillé en raison d'un risque accru de re-rupture (Jamjoom. 2021).

Aufwerber et son équipe ont cherché à savoir si la mobilisation précoce pouvait réduire le risque de thrombose veineuse profonde après RTA. Les auteurs ont indiqué que les patients dont le membre inférieur est immobilisé après une réparation chirurgicale du TA n'ont pas de taux réduits de TVP lors de l'utilisation de mobilisations fonctionnelles précoces, y compris la mise en charge précoce et l'amplitude des mouvements de la cheville, par rapport au plâtre du membre inférieur suivi d'une immobilisation par orthèse. L'immobilisation postopératoire de la jambe par orthèse est toujours associée à une incidence élevée de TVP, qui s'explique principalement par les trois facteurs de risque indépendants : diminution de l'appui inférieur à 50 %, augmentation de l'âge et IMC > 26 (Aufwerber et al. 2020).

2 - Rééducation fonctionnelle pour le traitement non chirurgical du syndrome d'Achille aigüe

Penchons-nous désormais sur les recommandations cliniques de 2020 en ce qui concerne la rééducation conservatrice d’une RTA (Sanford, Orthopedics Sports Medicine. 2020).

Ce programme de réadaptation est conçu pour permettre au patient de reprendre ses activités aussi rapidement et sûrement que possible. Il est conçu pour la rééducation après une rupture aiguë du tendon d'Achille. Il peut être nécessaire de modifier ce guide en fonction des instructions spécifiques du médecin, du délai de guérison des tissus, de la chronicité de la blessure et des autres déficiences qui doivent être prises en compte.
Ce guide de réadaptation fondé sur des données probantes est basé sur des critères ; les délais et les visites de chaque phase varieront en fonction de nombreux facteurs, notamment les caractéristiques démographiques du patient, ses objectifs et ses progrès individuels. Ce guide est conçu pour faire progresser l'individu à travers la réadaptation jusqu'à la pleine participation à un sport ou une activité. Le thérapeute peut modifier le programme de manière appropriée en fonction des objectifs de la personne en matière d'activité après la réadaptation. Ce guide est destiné à fournir au clinicien traitant un cadre de référence pour la réadaptation.
Il n'est pas destiné à remplacer le jugement clinique concernant les soins post-blessure du patient, en fonction des résultats de l'examen/traitement, des progrès individuels et/ou de la présence de blessures ou de complications concomitantes. Si le clinicien a des questions concernant les progrès réalisés, il doit contacter le médecin traitant.

Ces recommandations s’appuient principalement sur le protocole de Glazebrook et Rubinger (GAPNOT) (2019).

Directives générales/précautions :

- Le diagnostic initial et l'initiation d'un traitement non opératoire doivent être entrepris dans les 48 heures suivant la blessure et le pied doit être immobilisé en flexion plantaire, le patient ne devant pas porter de poids.

- Le patient doit être prêt à se conformer au protocole de rééducation fonctionnelle et aux directives strictes.

- Il doit s'agir d'une rupture complète du tendon d'Achille à la portion moyenne et non d'une avulsion du tendon du calcanéum ou du gastroc/soleus.

- Une fois que le traitement non opératoire est jugé approprié :

- Immobilisation avec plâtre en position de flexion plantaire passive maximale et instruction de ne pas porter de poids pendant 2 semaines.

- Au bout de 2 semaines, les patients sont placés dans une botte de marche spécifique au tendon d'Achille avec une élévation du talon de 40°.

- La kinésithérapie est initiée après 2 semaines de suivi avec un protocole spécifique.

- Il est conseillé aux patients d'éviter toute activité ou chute ou quasi-chute (trébucher) qui pousserait la cheville au-delà de la position neutre.

- Mise en charge progressive pendant les semaines 3 à 6, avec une augmentation de 25 % du poids du corps par semaine.

- Entre les semaines 6 et 8, l'élévation du talon est réduite progressivement tout en gardant un appui complet, suivi d'une semaine supplémentaire pour sevrer la botte.

- Précaution - Allongement du tendon : Bien que ce phénomène puisse se produire à tout moment, il est plus probable qu'il se produise entre la 10e et la 16e semaine, lorsque les patients commencent à marcher et à prendre confiance en eux.

Détails :

Une fois que les patients sont jugés aptes à recevoir un traitement non opératoire, ils doivent être informés des avantages, des risques et des limites des traitements opératoires et non opératoires. Les patients qui choisissent de subir un traitement non opératoire des ruptures du tendon d'Achille doivent être immobilisés (de préférence dans un plâtre) dans une position de flexion plantaire passive maximale et il leur est demandé de ne pas supporter de poids pendant 2 semaines.

Lors de la visite de suivi de 2 semaines, les patients sont placés dans la botte de marche spécifique au tendon d'Achille avec 40° de flexion plantaire ou une botte similaire, et le protocole GAPNOT doit être initié sous la supervision d'un kinésithérapeute. Le protocole détaillé de kinésithérapie est présenté dans les diapositives ci-dessous. Les caractéristiques principales sont décrites plus loin, mais il est important d'établir un programme de mise en charge et des directives avec le patient lors de la première visite de kinésithérapie (Glazebrook et al. 2019). La détermination d'un programme de mise en charge, ainsi que des dates de retrait des talonnettes et de sevrage de la botte de marche, peut aider à obtenir une bonne compliance et assiduité du patient, ce qui est essentiel pour la réussite du traitement. Le suivi, la supervision et les soins du médecin doivent se poursuivre à 6 semaines, 12 semaines, 26 semaines et 52 semaines après la rupture.

Au cours de ces visites, la guérison est évaluée à l'aide de l'anamnèse et de l'examen physique, en recherchant et en évaluant la résolution de la douleur, de l’oedème, de l'ecchymose, le retour progressif à l'activité spécifiée par le protocole GAPNOT, et le remplissage du défaut palpable. Le médecin doit également examiner la longueur du tendon d'Achille du patient en effectuant une dorsiflexion passive prudente avec le genou en extension par rapport au côté controlatéral. Il faut conseiller aux patients d'éviter de tomber ou de trébucher et d'éviter les activités qui peuvent forcer la cheville au-delà de la position de dorsiflexion de 90. Le protocole GAPNOT implique une mise en charge progressive, augmentant de 25 % le poids du corps par semaine pendant les semaines 3 à 6 (Glazebrook et al. 2019).

Pendant ce temps, les patients ont commencé à faire des exercices graduels de flexion plantaire et de dorsiflexion active et sans douleur, en dessous de 90 de dorsiflexion de la cheville, et les modalités conventionnelles de kinésithérapie sont utilisées pour contrôler la douleur et le gonflement si nécessaire. La stimulation musculaire électrique avec élévation active du talon en position assise peut également être initiée vers la troisième semaine, en veillant à ce que la cheville ne dépasse pas 90 de dorsiflexion. Il est important d'éviter la dorsiflexion passive de la cheville au-delà de 90 pendant la période de 2 à 8 semaines. Au cours de cette étape, la communication entre le médecin et le kinésithérapeute est optimale pour faire face aux complications, telles que les reruptures, l'élongation du tendon, la non-conformité du patient et les caillots sanguins.

Il est important que tous les exercices et le port de poids soient sans douleur et que les patients diminuent leur activité s'ils remarquent une douleur, un gonflement ou une tension du côté blessé.

Les patients utilisent généralement deux béquilles au fur et à mesure qu'ils progressent dans la mise en charge, mais ils se contentent souvent d'une béquille aux semaines 4 et 5 environ et n'en utilisent plus aucune à la semaine 6. Cette progression de la mise en charge est toutefois individuelle. Entre la 6e et la 8e semaine, la hauteur des talonnettes est progressivement réduite tout en permettant une mise en charge complète, suivie d'une semaine supplémentaire pour le sevrage de la botte spécifique à l'Achille. Les patients utilisent souvent l'assistance d'une canne pendant le sevrage de la botte. Un vêtement de compression spécifique au pied d'Achille est recommandé aux patients lors du sevrage de la botte de marche mais n'est pas obligatoire. La kinésithérapie se poursuit à ce stade, avec l'ajout d'exercices de flexion plantaire contre résistance à l'aide d’élastiques.

Lors du sevrage de la botte à la fin de la huitième semaine, il est impératif de le faire progressivement avec un pas à la marche au début (pas rattrapé), afin de ne pas allonger le tendon d'Achille. Il est recommandé aux patients de porter des chaussures en permanence, même à l'intérieur, et d'éviter les chaussures à faible élévation du talon. Les patients peuvent allonger leur pas progressivement au cours des prochaines semaines, à mesure que le tendon s'allonge naturellement. Il leur est toujours demandé de monter les escaliers 1 par 1, afin de protéger le tendon d'Achille. Entre la huitième et la douzième semaine, les patients peuvent commencer à faire des exercices de renforcement de la flexion plantaire, mais ils doivent éviter les activités qui entraînent une dorsiflexion de la cheville au-delà du point mort. Par la suite, on travaille sur la force, la puissance et l'endurance. Il est impératif d'éduquer les patients pour qu'ils évitent les activités qui placent le pied au-delà de 90 de dorsiflexion de la cheville et permettre les activités normales de la vie quotidienne avec une longueur appropriée du tendon d'Achille.

La kinésithérapie doit encore éviter les étirements pour atteindre une ROM normale à ce stade. À ce stade, les patients commencent à utiliser un vélo stationnaire avec peu de résistance, en veillant à pointer les orteils du côté affecté lorsqu'ils pédalent. Ils peuvent également commencer à faire des exercices de renforcement de la chaîne cinétique fermée sur des machines à résistance en veillant à ne pas dépasser le point mort. Ils sont également capables de commencer à faire des exercices d'élévation des talons plusieurs fois par jour. Au début, la plupart du poids et de la force proviennent du côté non affecté ; cependant, à mesure qu'ils deviennent plus forts, ils sont encouragés à équilibrer le poids entre les deux côtés et à commencer lentement à mettre plus de poids sur le côté affecté, augmentant ainsi sa force. Les exercices d'équilibre et de rééducation proprioceptive peuvent être initiés à l'aide d'un dispositif de planche d'équilibre, qui est bloqué pour empêcher la dorsiflexion.

De 12 à 16 semaines, ils continuent à suivre des séances de kinésithérapie, en travaillant sur des exercices de renforcement et en faisant progresser les élévations des 2 talons vers des élévations des 2 talons modifiées dans lesquelles la jambe non affectée est placée derrière le côté affecté pour isoler l'élévation du mollet du côté affecté. D'un point de vue clinique, les patients ne sont souvent pas en mesure de faire une élévation d’une seul talon avant le quatrième mois suivant la blessure. Les patients peuvent également continuer à faire du vélo stationnaire, du vélo-elliptique et des exercices de renforcement à la salle des sport, c'est-à-dire des élévations de mollets en position assise et en position debout avec des poids si elles ne dépassent pas la posittion neutre. Il est conseillé aux patients d'éviter les fentes et les squats jusqu'à 6 mois.

Entre 10 et 16 semaines, la complication de la rerupture et de l'élongation du tendon peut être plus fréquente car les patients reprennent une activité plus normale. L'éducation et la surveillance attentive des activités pratiquées par le patient sont essentielles pour aider à prévenir la rerupture et l'élongation. Les patients cessent souvent d'assister aux séances de kinésithérapie pendant cette période, car ils ont l'impression d'être mieux lorsqu'ils peuvent à nouveau marcher normalement. La conformité du patient au programme est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats.
Entre 4 et 6 mois, les patients font généralement des exercices de renforcement par eux-mêmes à la maison ou dans une salle de sport, avec des contrôles périodiques avec les kinésithérapeutes pour s'assurer qu'ils n'allongent pas le tendon et que la force du tendon d'Achille revient. Les patients peuvent commencer des activités légères de saut à la corde pendant cette phase et un jogging léger peut être initié s'ils sont capables de faire 25 levées de talon consécutives. À partir de 6 mois, le retour progressif aux activités sportives est encouragé, mais il est conseillé aux patients d'éviter les sports de contact et les activités de haute intensité, comme le sprint, les changements de direction et le saut. De 9 à 12 mois, le retour complet aux activités sportives est autorisé (Glazebrook et al. 2019).

c - Prise en charge chirurgicale

1 - Rééducation post-opératoire après une réparation du TA

Gould et son équipe ont réalisé une revue systématique de toutes les études de haute qualité (niveau 1 à 3) de la littérature anglophone portant sur la rééducation après réparation du TA. Un total de 1187 patients a été inclus dans toutes les études de cette revue. La plupart des opérations de réparation du TA ont été réalisées par une approche ouverte, bien que des techniques mini-invasives aient été utilisées dans un nombre important d'études. Les études incluses ont démontré une grande variabilité en termes d'immobilisation postopératoire, de restrictions de mise en charge et de protocoles de rééducation. La plupart des protocoles tendent à commencer par des exercices de ROM de la cheville avant de progresser vers un entraînement musculaire et proprioceptif. Le retour au jogging et aux exercices spécifiques au sport s'est fait entre 12 et 22 semaines après l'opération (Gould et al. 2021).

Immobilisation

Dans l'ensemble, les résultats des études incluses dans la revue systématique de Gould et al. (2021) suggèrent que des formes moins rigides d'immobilisation (attelle) avec ROM précoce facilitent un RTP et un retour au travail plus rapides, bien que cela ne soit pas systématiquement associé à une différence significative dans les résultats postopératoires subjectifs ou objectifs (Gould et al. 2021).

Mise en charge

Dans l'ensemble, la littérature relative à la mise en charge postopératoire après une réparation du TA se caractérise par des résultats hétérogènes (Gould et al. 2021). Bien que certaines études suggèrent un avantage à court terme de la mise en charge précoce en ce qui concerne les résultats fonctionnels, l'utilisation des ressources et le retour au travail, il n'est pas certain que ces différences dans la période postopératoire précoce aient un effet durable sur les résultats à long terme (Gould et al. 2021).

Rééducation

Dans l'ensemble, les résultats des études incluses dans la revue systématique de Gould et al. (2021) suggèrent qu'un protocole de rééducation plus accéléré après une réparation du TA peut être incorporé en toute sécurité et peut offrir certains avantages par rapport à la rééducation conventionnelle, notamment en ce qui concerne le retour au travail, le RTP et l'allongement du TA. Cependant, très peu d'études dans la littérature ont directement comparé 2 ou plusieurs types différents de programmes de kinésithérapie postopératoire, la majorité des articles se concentrant plutôt sur d'autres variables (par exemple, l'immobilisation, la ROM, la mise en charge) comme source principale de comparaison entre les groupes.
De plus, parmi les études qui effectuent une comparaison directe des protocoles de rééducation, l'hétérogénéité de la conception des études et des modalités de rééducation limite notre capacité à tirer des conclusions définitives de ces données. D'autres études de haute qualité qui randomisent les sujets en fonction du protocole de kinésithérapie sont nécessaires pour déterminer le programme de rééducation optimal après une réparation du TA.

d - Intérêt du PRP dans la prise en charge des RTA

Le PRP fait l'objet d'une attention croissante en tant qu'adjuvant pour la cicatrisation des tendons et sa sécurité a été établie (Zhou et al. 2015 ; López-Nájera et al. 2016 ; de Sanctis et al. 2021 ; Madhi et al. 2020 ; Filardo et al. 2020 ; Arriaza et al. 2010 ; Mishra et al. 2014 ; Padilla et al. 2021). Son utilisation dans la RTA et dans d'autres pathologies comme l'épicondylite et les lésions de la coiffe des rotateurs est en train d'émerger (López-Nájera et al. 2016 ; de Sanctis et al. 2021 ; Mishra et al. 2014 Gosens et al. 2011 ; Yan et al. 2017 ; Zellers et al. 2016).

En 2021, Daley et al. ont réalisé une revue systématique à propos de l’intérêt du PRP dans la prise en charge des RTA. Les auteurs ont rapporté que les données actuellement disponibles ne sont pas en faveur d'un effet cliniquement significatif de l'utilisation du PRP comme adjuvant au traitement chirurgical ou non chirurgical de la RTA. Il pourrait y avoir un léger effet sur l'évolution pendant les six premiers mois, mais les données actuelles suggèrent que l'évolution en termes de fonction, de force, d'élasticité, est comparable après un an entre les patients traités par PRP et ceux non traités par PRP, avec ou sans prise en charge chirurgicale. Le retour au sport devrait être évalué dans des cohortes plus importantes, mais avec les données actuellement disponibles, il ne semble pas être plus précoce avec l'utilisation du PRP (Daley et al. 2021).

La même année, Wang et son équipe ont réalisé une méta-analyse et une revue systématique sur l’efficacité du PRP pour le traitement de la rupture aiguë du tendon d'Achille (Wang et al. 2021).

Globalement, les résultats de la méta-analyse ont montré que le PRP a des effets positifs sur l'angle de dorsiflexion de la cheville (à 12 mois), la force d'extension dorsale de la cheville (lorsque la vitesse angulaire était de 60°/s) et la circonférence du mollet par rapport à celle des témoins. Cependant, les preuves actuelles n'ont pas montré que le PRP améliore efficacement l'angle de flexion plantaire de la cheville, la force de flexion plantaire de la cheville et la douleur. Les auteurs soulignent qu’actuellement, il existe une relative rareté d'études de haute qualité dans ce domaine, et l'ensemble des preuves à l'appui de ces résultats est insuffisant (Wang et al. 2021).

e - Blood Flow Restriction après une RTA

L'entraînement par restriction du flux sanguin (BFR) est une technique qui s'est avérée sûre et efficace pour augmenter la force et l'endurance musculaires dans des populations en bonne santé et qui est à l'étude pour son utilisation dans la rééducation post-blessure. La BFR stimule la force musculaire et l'hypertrophie à des charges beaucoup plus faibles que les méthodes traditionnelles, ce qui permet aux patients de commencer le processus de rééducation beaucoup plus tôt. En 2018, Yow et al ont présenté le cas de deux patients qui ont intégré l'entraînement par BFR à leur programme de rééducation traditionnel après une RTA.

Bien que les deux patients aient connu divers degrés d'amélioration après l'entraînement BFR, à la fin d'un court cours de rééducation supplémentaire axée sur le BFR, ils ont pu atteindre en toute sécurité un niveau fonctionnel supérieur à celui qu'ils pouvaient atteindre auparavant (Yow et al. 2018). Les auteurs pensent que l'entraînement BFR a permis aux deux sujets d'augmenter leur force et leur endurance avec des charges moindres que celles utilisées lors des exercices de rééducation traditionnels.

Les auteurs suggèrent que cette méthode peut être efficace pour optimiser la fonction après la chirurgie primaire et de révision afin de permettre une rééducation précoce chez les patients sans facteurs de complication tels qu'une maladie vasculaire périphérique, des complications de cicatrisation ou une coagulopathie. Bien entendu, des études supplémentaires portant sur l'entraînement BFR après une blessure à l'aide de mesures de résultats fonctionnelles étendues validées et rapportées par les patients sont justifiées.

f - Retour au sport après une rupture du TA

Pour le patient individuel, le RTP est souvent un objectif principal et est un élément important du succès du traitement après une RTA.

En 2016, Zellers et al. ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse du taux et des mesures de retour au jeu (RTP). Les auteurs ont indiqué que quatre patients sur cinq ont repris le sport après une RTA, en moyenne 6 mois après la blessure. Les études avec des mesures RTP bien définies ont démontré des taux de RTP inférieurs à ceux des études qui ne rapportaient que le taux de RTP sans description de la façon dont le taux était déterminé (Zellers et al. 2016).

Tout protocole de RTP proposé devrait inclure une certaine capacité à évaluer où se trouve un patient dans sa récupération par rapport à ce qu'il devrait (ou voudrait) être (Caldwell et al. 2019). Le retour au sport doit être défini dans le contexte du sport et du niveau de participation de l'athlète. Comme le décrit la déclaration de consensus d'Ardern et de ses collègues (2016), le retour au sport peut être considéré comme un continuum progressant séquentiellement du retour à la participation, au retour au sport et, enfin, au retour à la performance.

Des critères objectifs doivent être utilisés lorsque possible. Dans le contexte de la RTA, le score total de RTA (ATRS) a été largement utilisé comme mesure de résultat. Comme nous l’avions mentionné plus haut dans la partie « pronostic », Hansen et ses collègues (2016) ont noté que le score de rupture totale du tendon d'Achille d'un patient 3 mois après la blessure pouvait prédire la capacité du patient à reprendre le sport 1 an plus tard. De même, la douleur au niveau du talon d'Achille au repos à 3 mois pourrait identifier les patients à risque d'une récupération plus lente afin qu'une intervention puisse être faite pour essayer de renforcer leur récupération (Bostick et al. 2010).

Dans leur papier de 2019, Caldwell ont conclu que les RTA sont des blessures dévastatrices pour les athlètes qui nécessitent un long rétablissement et peuvent ne pas permettre aux athlètes d'atteindre les niveaux de capacité athlétique qu'ils avaient avant la blessure.

La compréhension du RTP dans ces blessures n'en est qu'à ses débuts. Les auteurs ajoutent qu’en 2019, il n'y avait pas de lignes directrices validées pour le retour au sport d'un athlète et la décision repose sur le jugement clinique et la collaboration entre le kinésithérapeute, l'athlète, l'entraîneur et le médecin et/ou chirurgien.

En 2020, Lerch et al. ont évaluer le retour au sport à 5 ans et la satisfaction subjective, les résultats fonctionnels à 1 an minimum et les complications chez les patients suivant un traitement non opératoire de la RTA avec une rééducation précoce en charge. La satisfaction des patients était bonne dans leur série de patients. Dans l'ensemble, plus de 70 % des patients ont pu reprendre leur niveau d'activité sportive antérieur, ce que les auteurs considèrent comme satisfaisant après un traitement non opératoire de la rupture aiguë du tendon d'Achille. Avec 91% de retour au sport chez les patients pratiquant des sports de faible niveau et 66% chez les patients pratiquant des sports de haut niveau, ces résultats sont comparables à ceux des patients traités par voie opératoire (Lerch et al. 2020).

g - Facteurs psychologiques au cours de la rééducation d'une RTA

En 2021, Slagers et son équipe ont cherché à comprendre l'évolution des facteurs psychologiques pendant la rééducation après une RTA et à explorer l'association entre les facteurs psychologiques pendant la rééducation et le résultat fonctionnel 12 mois après la RTA (Slagers et al. 2021).

Les résultats de cette étude soulignent que les patients ayant

- une faible préparation psychologique

- une faible confiance envers le retour au sport (RTS)

- des niveaux de motivation inférieurs

- des niveaux élevés de kinésiophobie

à 6 mois après le RTA doivent être identifiés. De plus, la peur de se blesser à nouveau et la peur de devoir répéter la rééducation sont des raisons importantes pour lesquelles les patients ne reviennent pas au niveau d'activité d'avant la blessure. Des interventions thérapeutiques physiques ainsi que psychologiques, telles que la relaxation ou l'imagerie, peuvent être envisagées, mais il existe des preuves limitées et contradictoires sur leur efficacité lors de la rééducation des patients souffrant de blessures sportives (Coronado et al. 2018 ; Rodriguez et al. 2019). Compte tenu de l'augmentation des preuves sur l'influence des facteurs psychologiques pendant la réadaptation, des interventions visant à traiter ces facteurs devraient être développées et des recherches futures sur ce sujet sont justifiées (Slagers et al. 2021).

Les patients considèrent qu'un bon traitement de suivi est important, affirmant qu'un bon kinésithérapeute et le respect de la rééducation étaient les facteurs les plus importants pour leur capacité à atteindre le niveau d'activité sportive souhaité.

L’étude de Slagers et al. 2021 souligne l'importance de la communication entre le fournisseur de soins de santé et le patient, l'éducation du patient et une réadaptation adéquate. Une grande partie des participants (38%) ont déclaré 3 mois après la RTA qu'ils n'avaient pas reçu d'informations sur leur réadaptation. Les auteurs ont trouvé des associations limitées entre les attentes et les symptômes et la fonction des tendons autodéclarés et aucune association avec la participation et la performance. Des informations supplémentaires et une discussion avec le fournisseur de soins sur les attentes réalistes et la réadaptation sont conseillées.

En résumé, les facteurs psychologiques changent pendant la rééducation après la RTA. La préparation psychologique et la confiance envers la RTS se sont améliorées et la kinésiophobie a diminué entre 3, 6 et 12 mois après la RTA. Les scores de motivation sont restés uniformément élevés au cours de cette période. Les patients avec de faibles niveaux de motivation pendant la rééducation, une faible préparation psychologique et une faible confiance dans le RTP et/ou des niveaux élevés de kinésiophobie à 6 mois après le RTA doivent être reconnus. Des interventions thérapeutiques physiques et psychologiques pour améliorer la motivation et la préparation psychologique au RTS et pour réduire la kinésiophobie doivent être développées et étudiées.

Exemples d'exercices :

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