La tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Avant propos

Les troubles de l'épaule sont des problèmes musculo-squelettiques courants dans la société occidentale, avec une prévalence à un an de 47 % et une prévalence à vie pouvant atteindre 70 % (Luime et al. 2004). La douleur à l'épaule représente même le troisième symptôme musculo-squelettique le plus courant (Urwin et al. 1998 ; Pope et al. 1997).

L'une des causes courantes des douleurs de l'épaule est la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, qui se caractérise par une douleur et une faiblesse lors de la rotation latérale et de l'élévation (Lewis et al. 2015). La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (CR) est un terme générique qui inclut différentes affections de l'épaule affectant les structures sous-acromiales, telles que la tendinopathie du long biceps, la bursite sous-acromiale et le syndrome de conflit de l'épaule (SIS) (Harrison et al. 2011)

Elle entraîne souvent une diminution de la fonction et donc une altération de la qualité de vie. Elle est la cause d’un absentéisme important au travail (Baldwin et al. 2006). Si un diagnostic de tendinopathie a été posé, il est important de pousser ce diagnostic un peu plus loin et de déchiffrer si la tendinopathie provient de causes extrinsèques, de causes intrinsèques ou d'une combinaison des deux. Si aujourd’hui encore le succès du traitement de la tendinopathie de la CR reste difficile, il est essentiel de bien comprendre la biomécanique générale de l’épaule, les facteurs de risques et les thérapies efficaces pour traiter ces patients.

1 - introduction à la pathologie

a - Contexte général

Les lésions de l’épaule peuvent être aigües ou chroniques. En général, la majorité des lésions aigües proviennent d’un traumatisme clairement identifié et conduisent souvent à un diagnostic structurel évident.

A l’inverse, il est nettement plus difficile d’établir un diagnostic clair lorsque le problème d’épaule est non-traumatique ou plus chronique. Dans ces derniers cas, l’évènement déclencheur est souvent insidieux voire même absent.

Il n’y a pas si longtemps encore, on qualifiait de « conflit d’épaule » la plupart des douleurs d’épaule non traumatiques chroniques.

Cliniquement, on retrouve une grande variété de symptômes cliniques associée à ce diagnostic, allant de l’incapacité à utiliser le bras au-dessus de la tête pendant les activités quotidiennes, jusqu’à des plaintes spécifiques pendant les phases de chargement de l’épaule lors des sports de lancer. Par conséquent, cette pathologie entraîne souvent une diminution des capacités fonctionnelles dans la vie quotidienne et dans le sport, ainsi qu’une réduction de la participation aux engagements professionnels ou sportifs.

Ces dernières années, l’étiquetage des douleurs non-traumatiques de l’épaule liées aux structures de l’espace sous-acromial a été nettement débattu. Il est couramment utilisé le terme « syndrome » pour désigner la combinaison des résultats survenant souvent ensemble, avec une pathogénie sous-jacent inconnue ou hétérogène. En 1972, le Docteur Charles Neer a introduit l’étiquette diagnostique de « syndrome de conflit sous-acromial (SIS) de l’épaule (Neer et al. 1972). Cette étiquette était basée sur le mécanisme de la théorie du conflit structurel des tendons de la coiffe et d’autres structures présentes dans l’espace sous-acromial et a servi de justification aux tests cliniques, aux procédures chirurgicales et aux protocoles de rééducation pendant de nombreuses années.

Dans le continuum du SIS décrit par Neer, on retrouve en premier lieu la tendinite réversible de la coiffe des rotateurs (stade I), puis le stade intermédiaire (stade II) et enfin une déchirure irréversible de la coiffe des rotateurs (stade III), en supposant une progression naturelle d’une tendinite à un âge plus jeune vers une déchirure à un âge avancé et la procédure d’acromioplastie a été développée, dans le but de « relever le toit ».

Toutefois, il est clair qu’aujourd’hui, l’étiquette « conflit sous-acromial (SIS) » est largement controversée, notamment avec l’apparition de preuves récentes suggérant que ce concept n’explique pas entièrement le mécanisme douloureux (Ludewig et al. 2013 ; Papadonikolakis et al. 2011). Par conséquent, la description a évolué du SIS vers le « conflit d’épaule », ou « syndrome de douleur sous-acromial (SAPS) », avec l’opinion croissante que le conflit représente un ensemble de symptômes et un mécanisme possible de la douleur, plutôt que le diagnostic patho-anatomique lui-même. Compte tenu de cette évolution et du fait que l’objectif principal en rééducation consiste à traiter la cause du problème et non le symptôme qui en résulte, le défi permanent est d’identifier la cause sous-jacente des symptômes de conflit, y compris les facteurs psychosociaux liés à la douleur et pouvant influencer les symptômes et les attentes du patient.

Nous pouvons alors nous questionner sur l’existence en tant que tel de ce conflit ? S’il existe, se produit-il uniquement dans l’espace sous-acromial ? Quelles peuvent être les structures atteintes ?

Dans sa description originale, le conflit de l’épaule fait référence à l’empiètement mécanique des tissus mous (principalement le tendon supra-épineux et la bourse sous-acromiale) entre le tubercule majeur de la tête humérale et l’acromion et était nommé : conflit sous-acromial.

Il était convenu que cet empiètement se produisait principalement au milieu de l’amplitude du mouvement pendant l’élévation puisque par nature, la taille de l’espace sous-acromial diminue une fois que l’on atteint 90° d’élévation dans n’importe quel plan (Papadonikolakis et al. 2011).

Il est intéressant de noter, que dans des articles plus récents, ce type de conflit était également appelé « conflit externe », étant donné que le conflit se produit entre un aspect de l’articulation gléno-humérale (la tête humérale) et un composant osseux extérieur à l’articulation (l’acromion) (Cools et al. 2016 ; Cools et al. 2008). De même, le conflit sous-coracoïdien peut être décrit comme un empiètement des tissus mous (principalement le sous-scapulaire) entre le tubercule mineur et le coracoïde (externe) (Cunningham et al. 2018), principalement lors d’une rotation interne (RI) forcée et d’une abduction horizontale.

C’est en 1991 que le « conflit interne » a été décrit pour la première fois comme un conflit entre les 2 composantes de l’articulation gléno-humérale (tête humérale d’un côté, labrum de l’autre) avec empiètement des tissu mous (principalement les tendons de la coiffe des rotateurs) entre ces 2 composantes osseuses / labrales, survenant principalement chez les athlètes pratiquant des sports de lancer, plus spécifiquement, le rebord postéro-supérieur de la glène, survenant lors de la position tardive d'armement du lancer. À la face antérieure de l'épaule, le conflit des tissus mous antérieurs entre le tubercule mineur et le bord antéro-supérieur de la glène, qui se produit principalement pendant la phase de poursuite du lancer est appelé conflit glénoïdien antéro-supérieur.

La douleur sous-acromiale peut être classée, en fonction de la cause du conflit, en conflit primaire et secondaire. Le conflit primaire ou conflit structurel provient d’un réel rétrécissement de l’espace sous-acromial disponible dû à des changements structurels dans la zone sous-acromiale.

Ces modifications structurelles sont susceptibles de réduire l’espace disponible, par exemple en raison d’anomalies osseuses au niveau de l’acromion ou de l’articulation acromio-claviculaire (AC), ou une augmentation du volume des tissus mous dans l’espace sous-acromial. Toutefois, de récentes études ne suggèrent qu’une association minime entre ces anomalies structurelles et les symptômes de la douleur de l’épaule (Merolla et al. 2015 ; Merolla et al. 2016). En effet, il a été constaté que de nombreuses personnes présentant des calcifications ou une augmentation de l’épaisseur des tendons de la CR ne présentent aucun symptôme de douleur à l'épaule. Par exemple, des calcifications ont été trouvées dans une proportion substantielle d’une population de femmes de plus de 50 ans, avec seulement une minorité présentant des douleurs et une gêne à l’épaule (Meroni et al. 2017).

A l’inverse, de nombreux patients souffrant de douleurs non-spécifiques de l’épaule ne présentent aucune anomalie structurelle osseuse, ligamentaire, musculaire ou bursale à l'imagerie. Par conséquent, ces anomalies ne reflètent pas toujours la cause des symptômes et il faut rechercher des déficiences fonctionnelles plutôt que des déficits structurels.

En effet Charles Neer en 1972 a permis l’hégémonie du « conflit sous-acromial » en affirmant que le tendon du supra-épineux se retrouvait « pincé » au niveau de l’acromion. Par conséquent, il semblait évident de conseiller au patient d’éviter de dépasser certains degrés d’abduction. De même le renforcement des abaisseurs d’épaule a été enseigné dans de nombreux IFMK et formations depuis de nombreuses années.

L’acromioplastie était également indiquée, puisque certaines formes d’acromions semblaient plus « agressives » que d’autres pour les tendons de la coiffe.

Pourtant, on remarque que le type d’acromion n’a probablement pas d’influence sur le risque de déchirures des tendons de la coiffe (Kim et al. 2009).

Une étude parue en décembre 2021 a comparé l’espace sous-acromial de patients avec des symptômes de « conflit » et des sujets asymptomatiques. Les résultats ont montré que l’espace sous-acromial des personnes symptomatiques était plus important que chez les personnes asymptomatiques (Hunter et al. 2021).  

Par conséquent, il semble que peu importe la taille de l’espace sous-acromial, la corrélation est souvent faible avec les symptômes des patients. Les douleurs d’épaule comme pour toutes les autres articulations ne peuvent pas se résumer à une simple cause mécanique mais sont multifactorielles. Ces résultats viennent confirmer ceux obtenus dans d’autres études (Park et al. 2020).

Nous en venons donc au conflit secondaire ou conflit fonctionnel. Ce dernier fait référence au fait que le conflit entre les composants osseux (tête humérale et arcade acromiale), avec, entre les 2, l'empiétement des tissus mous, n'est pas d'origine structurelle mais plutôt fonctionnelle.

Comment expliquer ce conflit secondaire ou conflit fonctionnel ? D'un point de vue structurel, l'espace disponible dans la zone sous-acromiale peut être suffisant pour éviter le conflit. Néanmoins lors de positions, de mouvement ou de charges spécifiques dans la vie quotidienne ou lors d'activités sportives, un conflit cinématique temporaire peut survenir en raison d'une translation anormale ou excessive de la tête humérale dans les directions supérieure, antérieure ou postérieure, ou d'un positionnement inapproprié du mouvement de la scapula, qui n'élève pas suffisamment l'arc acromial par rapport à la tête humérale. Il est alors intéressant de chercher à savoir quelle peuvent être les causes de ces déficits fonctionnelles : ils peuvent être liés à une dysfonction de la coiffe des rotateurs, à une instabilité de l’épaule, à des troubles du biceps, à une raideur glénohumérale ou à une dyskinésie scapulaire.

À l’origine le mécanisme du conflit interne a été décrit comme se produisant pendant la position d’armement tardif du lancer (Walch et al. 1992).

On peut décomposer le mouvement de lancer en plusieurs phases : l’enroulement, l’armement, l’armement tardif, l’accélération, la décélération et la phase de suivi.

Lors de la phase « armement tardif » l’épaule de l’athlète est en position de RE maximale, en abduction horizontale maximale et dans une position variable d’élévation / abduction selon le sport pratiqué (Reeser et al. 2013). Cette position « extrême » peut dans de mauvaises circonstances biomécaniques (ex : instabilité mineure de l’épaule, raideur capsulaire sélective de la capsule postérieur ou un mauvais alignement scapulaire), provoquer un empiètement instantané des tendons de la coiffe postérieure contre le rebord postéro-supérieur de la glène, provoquant ainsi une douleur temporaire de l'épaule lors du lancer. De manière générale, ces sportifs rapportent des douleurs à la face postérieure de l’épaule, dans la zone du tendon de l’infra-épineux, souvent sensible à la palpation. Par ailleurs, malgré le fait que les rotateurs externes soient souvent fort tendus, il n’est pas rare de retrouver chez ces athlètes une faiblesse de ces muscles-là. Le conflit interne est considéré comme secondaire / fonctionnel car il ne se produit que dans les positions spécifiques de l’épaule.

Cela nous permet d’introduire le terme « d’hyperangulation » (Wilk et al. 2002) souvent décrit dans le cadre du conflit interne. Cette hyperangulation fait référence à un angle entre le plan de l’humérus et le plan de la scapula lors de la phase d’armement tardif.  Idéalement, la scapula devrait être alignée avec l’humérus dans le même plan, offrant ainsi une congruence et une stabilité optimales durant les différents mouvements de l’épaule.

Par conséquent, si l’humérus se déplace plus en arrière par rapport au plan de la scapula ou bien si cette dernière ne se positionne pas suffisamment en rétraction de manière à suivre le mouvement du bras vers l’arrière, on parle alors d’hyperangulation pouvant être à l’origine de possibles conflits intra-articulaires et d’une compression de la coiffe des rotateurs postérieures pendant la position de lancer. Les déficiences sous-jacentes possibles de cette situation sont : une instabilité gléno-humérale antérieure, une raideur postérieure de l'épaule (toutes deux pouvant modifier les translations de la tête humérale par rapport à la glène) ou une faiblesse des rhomboïdes et trapèze moyen et/ou une raideur des muscles scapulaires antérieurs empêchant la scapula de se rétracter suffisamment.

Plus récemment, il a été constaté que le conflit interne n’était pas uniquement spécifique au mouvement de lancer mais pouvait être associé également à d’autres mouvements (Ludewig et al. 2009).

En effet, dans une étude examinant la distance acromio-humérale (DAH) et la surface de contact de la coiffe des rotateurs contre l’environnement osseux pendant l’élévation du bas, les auteurs ont trouvé que la coiffe des rotateurs a la plus grande surface de contact contre l’arc acromial à environ 60° d’élévation, et non à 90° d’élévation comme il l’était supposé depuis longtemps (Braman et al. 2013). À 90° d’élévation, les tendons de la coiffe des rotateurs sont déjà décalés en dedans de l’arc acromial. Par conséquent, il est probable que les plaintes douloureuses typiques de l’arc acromial que rapportent souvent les patients ne soient pas systématiquement associées à un conflit sous-acromial. Cependant, on sait désormais que le contact articulaire entre la coiffe des rotateurs et la glène se produit également lors d’une élévation normale de l’humérus à des angulations plus élevées (pas seulement dans la phase tardive du lancer), ainsi qu’en flexion + rotation interne extrême, produites pendant la position du test de Neer (Braman et al. 2013, Ludewig et al. 2009).  
En se basant sur ces hypothèses, la douleur de l’épaule durant les tests d’élévation et de provocation positifs peut être expliquée par un conflit interne plutôt qu’externe et on pourrait suggérer qu’il s’agisse là de conflits cinématiques internes. Le conflit interne reflète une situation de conflit entre la tête humérale et la glène, probablement due à une cinématique anormale. En tenant compte de cette hypothèse, d'un point de vue clinique, les mauvaises cinématiques de l'articulation gléno-humérale se caractérisent très souvent par une tête humérale positionnée trop haute ou trop en antérieure. C'est pourquoi, une meilleure "étiquette" pour les symptômes liés au conflit pourrait être un "conflit cinématique" sous-acromial ou interne. Par conséquent cet étiquetage donne une nouvelle perspective totalement différente des troubles de l’épaule, ne se concentrant pas sur les structures mais sur la fonction. Nous verrons dans la partie bilan / diagnostic que le clinicien a plutôt intérêt à se concentrer davantage sur les déficiences fonctionnelles plutôt que sur les déficits structurels.

Il semble en effet que les étiquettes diagnostiques qui se basent sur la pathologie spécifique d’un tissu ne permettent pas de classer précisément le patient en sous-groupes pour la prise de décision clinique. Pour rappel, ces étiquettes diagnostiques sont destinés à guider le traitement, à faciliter la communication entre les professionnels de la santé et elles permettent également d’homogénéiser les sous-groupes dans les études de traitement (De Witte et al. 2014 ; Ludewig et al. 2013). C’est pourquoi les chercheurs continuent de tenter de classer les patients en sous-groupes. Bien que de nombreuses alternatives aient été proposées, chacune comporte des intérêts et des limites. Comme nous l’avons mentionné plus haut, la terminologie du conflit sous-acromiale est passée de SIS à SAPS. L’étiquette SAPS implique que la douleur de l’épaule est attribuée uniquement aux structures sous-acromiales (bourse, coiffe des rotateurs, anomalies structurelles au niveau de l’arc acromial) mais elle ne reflète pas les nombreuses autres causes de douleur de l’épaule situées en dehors de l’espace sous-acromial. D'autres suggèrent l'étiquette "maladie de la coiffe des rotateurs", qui pourrait couvrir les douleurs d'épaule liées à la coiffe des rotateurs, mais ces étiquettes ne tiennent pas compte de nombreuses autres structures qui peuvent contribuer aux douleurs d'épaule de l'espace sous-acromial, comme le labrum ou le complexe biceps (Dang et al. 2018).

Par ailleurs, étant donné que de nombreuses déchirures de la CR semblent être asymptomatiques, il semble inapproprié d’attribuer les douleurs de l’épaule uniquement à des dommages structurels ou à un dysfonctionnement de la coiffe.

De manière générale, toutes ces étiquettes semblent peu intéressantes sur le plan clinique.

Certains chercheurs suggèrent même d’abandonner la tentative de trouver « le nom parfait ». Il n’existe pas d’étiquette unique pour couvrir tous les mécanismes et pathologies associés à la douleur de la région sous-acromiale. En fonction de la profession du clinicien et de sa spécialité (chirurgien, kinésithérapeute…) nous trouverons tous des « mécanismes » susceptibles d’expliquer les douleurs chroniques non-traumatiques de l’épaule. Les chirurgiens auront besoin d'identifier la pathoanatomie, afin de prendre la décision d'opérer. Le kinésithérapeute, lui, va davantage prêter attention sur ce qu’il est capable de modifier. Par conséquent, il se concentrera plus sur les déficiences liées au mouvement plutôt que sur l’anatomie structurelle. C’est ainsi que nous autres, kinésithérapeutes, nous tenterons d’influer sur le contrôle moteur, la force et l’endurance musculaire, la souplesse des tissus mous et la cinématique fonctionnelle. En effet, nous apprenons de plus en plus à nous détacher des diagnostics structurels pour engager nos stratégies de traitement sur base des déficiences identifiées, de l’irritabilité des tissus et des objectifs et attentes du patient.

Toutefois nous ne devons pas pour autant faire une croix sur les étiquettes diagnostiques basées sur la structure. Ces dernières peuvent parfois être pertinentes pour le pronostic ou encore lorsque l’évolution de la récupération du patient est limitée. Néanmoins, elles ne déterminent pas principalement notre stratégie de traitement.

En outre, l’étiquetage des classifications futures devrait prendre en compte à la fois les catégories basées sur les déficiences pertinentes et les étiquettes de diagnostic patho-anatomique. La classification des patients en sous-catégories telles que : déficits de flexibilité versus déficience scapulothoracique, déficits de force versus déficience du contrôle moteur, et ainsi de suite, peut aider le clinicien à déterminer la stratégie de traitement. De plus, au cours d'un épisode de soins, les patients peuvent passer d'une catégorie à l'autre ou être considérés comme appropriés pour deux catégories en même temps.

b - Rappels biomécanique et musculaire

1 - Fonction de la coiffe des rotateurs

Il nous semblait important de revenir sur certains points biomécaniques de l’épaule et sur le fonctionnement des muscles de la coiffe des rotateurs (CR) avant de se pencher sur la physiopathologie et l’étiologie de la tendinopathie de la CR.

Nous pourrions estimer que la coiffe des rotateurs porte un nom quelque peu réducteur dans la mesure où elle ne permet pas uniquement des mouvements de rotation. Les muscles de la coiffe permettent également des mouvements d’abduction, de flexion, d’extension et une combinaison de tous ces mouvements. Par conséquent, il conviendra dans la partie traitement de ne pas se limiter aux seuls exercices de rotations d’épaule pour renforcer la coiffe des rotateurs.

La coaptation représente bien la fonction commune de tous les muscles de la coiffe. C’est pourquoi certains suggèrent de renommer la coiffe des rotateurs en « coiffe des coaptateurs ». Ces éléments semblent remettre en question la prescription d’exercices en décoaptation dans la prise en charge des blessures de la coiffe (Goetti et al. 2020 ; Adamson et al. 2015 ; Lugo et al. 2008 ; Burkhart et al. 1992 ; Wattanaprakorkui et al. 2011 ; Reed et al. 2010).

En raison du rôle crucial joué par les muscles de la CR pour assurer la stabilité de l'articulation de l'épaule pendant le mouvement, la connaissance du schéma de recrutement spécifique des muscles de la CR pendant tous les mouvements de l'épaule est nécessaire pour permettre aux cliniciens de prescrire des exercices de manière appropriée et sûre.

Lorsque nous nous intéressons aux études EMG lors de l’élévation antérieure de l’épaule, nous pouvons constater que le muscle deltoïde antérieur, les muscles de la coiffe et le dentelé antérieur, s’activent déjà avant le mouvement (Wattanaprakornku et al. 2011).

Lors des mouvements de flexion ou d’extension d'épaule, on remarque que la coiffe ne s’active pas de la même manière. En flexion, les muscles supra et infra épineux s’activent de manière plus importante que le muscle subscapulaire pour essayer de stabiliser la tête humérale (Wattanaprakornku et al. 2011).

En revanche, lors d'un mouvement d’extension, c’est l’inverse : le subscapulaire s’active de manière plus importante et l’activation du supra et de l’infra épineux est minime (Wattanaprakornku et al. 2011).

La coiffe s’active donc de manière préférentielle en fonction de la direction du mouvement effectué. Lorsque nous demandons au patient de lever son bras, sa coiffe postérieure va davantage travailler et inversement lors de l'extension, l'objectif étant de toujours bien centrer la tête humérale dans la glène de la scapula.

Pour information, lorsqu'on réalise une élévation antérieure du bras, les muscles trapèze supérieur, trapèze inférieur et dentelé antérieur s’activent de manière importante, tout comme le deltoïde antérieur (Wattanaprakornku et al. 2011).

Par ailleurs, peu importe la charge ajoutée (1Kg ou 10Kg), la coiffe va s’activer de manière proportionnelle à cette charge ajoutée (Wattanaprakornku et al. 2011).

En effet, Wattanaprakornku et al. 2011, ont montré que pendant les exercices de flexion et d'extension, le schéma de recrutement de tous les muscles activés au-dessus des niveaux minimaux était similaire dans les conditions de charge faible, moyenne et élevée, avec une augmentation du niveau d'activité dans tous les muscles actifs à mesure que la charge augmentait. Ce résultat indique que le schéma de recrutement des muscles de l'épaule pour produire des exercices de flexion et d'extension en position couchée est établi à des niveaux de charge faibles et ne varie pas lorsque la charge augmente, c'est-à-dire que la stratégie normale pour s'adapter à l'augmentation de la charge de flexion et d'extension consiste à augmenter l'activité de tous les muscles de l'épaule qui sont recrutés à des niveaux faibles.

Ces résultats contribuent à la preuve croissante que la " loi de l'action musculaire minimale ", proposée par MacConaill et Basmajian (1977), selon laquelle les muscles qui effectuent spécifiquement le mouvement requis sont recrutés dans des conditions de faible charge et d'autres muscles moins spécifiques sont recrutés lorsque la charge augmente, ne s'applique pas à l'épaule. Autrement dit, auparavant, nous avions tendance à dire que si nous ajoutions beaucoup de charges, les "gros" muscles s'activaient pour stabiliser l’articulation ....Aujourd'hui, nous savons que ce n’est pas le cas : la coiffe va simplement s’activer davantage pour stabiliser la tête humérale. En effet, une augmentation similaire de l'activité de tous les muscles de l'épaule recrutés à des niveaux de charge faibles avec une charge croissante a été démontrée pendant la flexion de l'épaule effectuée en position debout (Wattanaprakornkul et al. 2011) en rotation (Dark et al. 2007) en abduction (Alpert et al. 2000) et en adduction (Reed et al. 2010).

Des enregistrements électromyographiques ont également permis de constater que le sus-épineux est recruté avant le mouvement de l'humérus en abduction, mais pas plus tôt que de nombreux autres muscles de l'épaule, y compris les muscles sous-épineux, deltoïdes et axioscapulaires. La déclaration commune selon laquelle le sus-épineux initie l'abduction est donc trompeuse (Reed et al. 2012).

Intéressons-nous plus spécifiquement aux rôles des différents muscles de la coiffe. Par exemple, concernant le rôle de l’infra et du supra épineux, on s’aperçoit qu’ils n’ont pas tout à fait la même fonction.

Dans une étude réalisée en 2012, Tardo et al ont demandé aux participants d'effectuer une rotation externe en concentrique et en excentrique avec leurs bras soutenu en abduction, puis de moins en moins soutenu. Les auteurs ont observé ces muscles sous 3 conditions de soutien du bras : à 100% de soutien, à 50% de soutien et sans soutien. Il en ressort qu’en fonction du fait qu’on diminue le soutien au niveau de l’épaule, l’infra-épineux et le supra épineux travaillent différemment.

L’infra épineux va participer à la RE de manière assez constante, quel que soit le taux de soutien du bras en abduction. En revanche, au fur et à mesure de la diminution du soutien du bras, le supra-épineux s’active à chaque fois davantage afin de permettre de stabiliser cette tête humérale.

L’infra épineux et le supra épineux ont donc un rôle légèrement différent. L'infra épineux a davantage ce rôle de rotateur tandis que le supra épineux à, en plus du rôle de rotateur, un rôle de stabilisateur plus important.

Dans cette étude, les auteurs ont également remarqué que le subscapulaire avait un faible rôle dans la stabilité de l’articulation lors des mouvements de RE en abduction.

Lors de l’abaissement de l’épaule contre résistance (adduction), on se rend compte que le supra-épineux n’est pas activé (Reed et al. 2010). Quant au subscapulaire et à l’infra-épineux, on remarque qu’ils se contractent très peu contrairement au grand rond et au grand dorsal qui vont se contracter de manière importante (Reed et al. 2010).

Pour résumer

-      Il existe une forte relation et coordination entre les muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles axio-scapulaires.

-      En flexion c’est plutôt la coiffe supéro-postérieure qui se contracte.

-      Lors de l’extension, c’est plutôt la coiffe antérieure qui se contracte.

Tout ceci se déroule comme si lorsqu’on amenait le bras en arrière, il fallait contrôler l’antériorisation de la tête humérale grâce notamment à un contrôle du subscapulaire pendant que les autres muscles se contractent, et vice-versa.

-      Lors de l’abduction, ce sont tous les muscles de la coiffe des rotateurs qui travaillent pour stabiliser la tête humérale.

-      La CR va s’activer de manière proportionnelle en fonction de la charge ajoutée.

-      La coiffe des rotateurs a, en plus de son rôle de coaptateur, un rôle proprioceptif. Dans les positions extrêmes, les ligaments et la capsule vont se mettre en tension pour tenir la tête humérale. Dans les positions de repos et avant les positions extrêmes, c’est probablement la CR, par l’intermédiaire de mécanorecepteurs et de boucles au niveau de la corne postérieure de la moelle qui va se mettre en pré-tension, en co-tension la capsule et les ligaments lors des mouvements actifs.

-      La coiffe des rotateurs est composée de tendons qui peuvent se rompre de façon physiologique

Si nous nous intéressons au mouvement de lancer, et plus particulièrement sur la fin du geste d’armer, qui est donc une position d’abduction et de RE extrême, on constate que l’infra-épineux et le petit rond se contractent fortement (Seroyer et al. 2010).

En revanche, le supra-épineux est le muscle de la coiffe le moins actif dans cette phase. On remarque également que le biceps brachial et le subscapulaire se contractent également pour venir stabiliser la tête humérale dans la glène lors de ce mouvement à haute vélocité vers l’arrière (Seroyer et al. 2010).

Lors de la phase de lancer et plus précisément la phase d’accélération, ce sont plutôt les "gros" muscles rotateurs internes qui viennent se contracter : le subscapulaire, grand dorsal, grand pectoral et dentelé antérieur (Seroyer et al. 2010).

Enfin, dans la phase de décélération du mouvement, les muscles infra-épineux, petit rond et deltoïde postérieur vont s’activer pour retenir ce mouvement rapide de distraction de l’épaule vers l’avant. Il y a donc à ce moment-là un contrôle excentrique de la part des muscles postérieurs de la coiffe : l’infra-épineux et le petit rond, mais également du deltoïde postérieur. De même, on retrouve une activation du dentelé antérieur, des trapèzes et des rhomboïdes pour aider à freiner le mouvement (Seroyer et al. 2010).

Information intéressante : le supra-épineux est le seul tendon du corps qui est dans une situation de stress mécanique maximal dans la position de repos (Wakabayshi et al. 2003).

En effet, en position de repos, celui-ci est en tension constante contre la tête humérale. Est-ce la raison pour laquelle il se rompt plus facilement ? Ou inversement, est-ce grâce à cette contrainte qu’il est plus résistant par l'adaptation de ses fibres musculaires.

Souvent, après une chirurgie du supra-épineux, les chirurgiens proposent un coussin d’abduction pour soulager les patients qui parfois se plaignent de douleurs lorsque le bras est en position d’adduction (lorsqu'ils dorment sur le côté par exemple).

En 1993, Burkhart et al. ont remarqué dans la partie distale des tendons du supra et de l’infra-épineux, (proche de l’articulation), la présence d’un arc fibreux perpendiculaire à l’orientation des fibres de ces tendons.

Lorsque la rupture est proche du tubercule majeur, il est probable que la présence de cet arc tendineux permette tout de même la transmission des forces lors de la contraction musculaire et ainsi engendrer le mouvement.

En revanche, on constate que lorsque la rupture dépasse cet arc fibreux, celle-ci sera davantage problématique et moins bien tolérée. Cet arc constitue donc un renfort supplémentaire.

2 - L'articulation scapulo-thoracique

Après ces quelques rappels sur les muscles de la coiffe des rotateurs, attardons nous sur une articulation toute aussi importante dans le bon fonctionnement de l’épaule : l’articulation scapulo-thoracique.

L'articulation scapulothoracique joue un rôle très important dans la mobilité et la stabilité du complexe de l'épaule.

Avant de s’attarder sur les rôles des différents muscles scapulaires, revenons sur les mouvements de la scapula (Vaillant. 2013).

2.1 Les mouvements de la scapula

Nous retrouvons donc les mouvements de rotation :

Sonnettes externe et interne (upward/downward rotations), c'est-à-dire rotations vers le haut et vers le bas autour d’un axe sensiblement antéro-postérieur (voir diapositive). Ce mouvement de sonnette externe permet l'élévation latérale de l'acromion. La combinaison sonnette et élévation humérale est appelée rythme scapulo-huméral. Le mouvement est décrit comme comprenant une phase de réglage durant lequel le mouvement scapulaire est minime, tandis que l'humérus commence à s'élever. Dans un second temps, la scapula tourne en synergie avec l'humérus (dans un rapport d'environ 2° de mouvement dans l’articulation gléno-humérale pour chaque degré de mouvement dans l’articulation scapulo-thoracique).

Bascule antérieure et postérieure (anterior tilting/posterior tilting) : l’inclinaison postérieure (mouvement autour d’un axe suivant l’épine de la scapula qui amène à reculer le bord supérieur de la scapula par rapport à la pointe) est considérée comme un mouvement secondaire (voire diapositive). Il permet le dégagement du bord antérieur de l’acromion pendant l'élévation humérale. Le mouvement inverse contribue à augmenter l’amplitude en extension.

Sagittalisation et frontalisation de la scapula (scapular winging: internal/external rotation). La « sagittalisation » est le mouvement autour d’un axe quasi vertical de rotation (voire diapositive) qui porte le corps de la scapula dans un plan sagittal. La sagittalisation accompagne l’abduction et la rotation externe de la scapula, l’antépulsion (ou l’antéposition) du moignon de l’épaule, la flexion combinée à une rotation médiale de l’humérus. La frontalisation accompagne l’adduction et la rotation spinale de la scapula, la rétropulsion (ou rétroposition) du moignon de l’épaule, la rotation latérale de l’humérus.

Nous retrouvons également les mouvements de glissements:

Élévation et abaissement (elevation/depression) : l’élévation est un mouvement de translation verticale de la scapula vers le haut (ou vers le bas pour l’abaissement), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’élévation s’accompagne d’une bascule antérieure de faible amplitude.

Abduction et adduction (protraction/retraction) : le mouvement de translation horizontale de la scapula vers le dehors (ou vers le dedans, pour l’adduction), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’abduction s’accompagne d’une sagittalisation de la scapula (jamais complète). Pendant les tâches fonctionnelles comme tendre le bras, l’abduction permet efficacement l'allongement du membre supérieur.

2.2 Couples de forces contrôlant les mouvements de la scapula

Un positionnement et un mouvement adéquats de la scapula sont importants pour créer une base stable permettant de centrer la tête humérale et de canaliser la production de force pendant les activités quotidiennes et la pratique sportive (Struyf et al., 2011).

Une interaction optimale entre les muscles scapulaires et glénohuméraux est nécessaire pour obtenir une grande amplitude de mobilité de l'épaule et, par conséquent, une stabilité adéquate de l'épaule (Struyf et Nijs, 2011).

Une stratégie neuromusculaire de contraction appropriée est nécessaire pour stabiliser et minimiser l'inclinaison antérieure de la scapula lors de l'élévation de l'épaule.

Le système musculaire est l'un des principaux contributeurs au positionnement de l'omoplate, tant au repos que lors des mouvements de l'épaule.

Le muscle dentelé antérieur (SA) et le muscle trapezius (les trois parties) sont habituellement considérés comme les muscles stabilisateurs et mobilisateurs les plus importants de la scapula.

Le SA est également unique parmi les muscles scapulothoraciques car il a la capacité de contribuer à toutes les composantes du mouvement tridimensionnel normal de la scapula sur le thorax pendant l'élévation du bras (Ludewig et al., 1996).

Dans une moindre mesure mais tout aussi important, on compte parmi les stabilisateurs de la scapula, les rhomboïdes, l’élévateur de la  scapula et le petit pectoral.

L’ensemble de ces muscles, travaillent dans des schémas continus appelés couples de force pour contrôler le mouvement tridimensionnel de la scapula.

Le principal couple de force de sonnette externe implique le trapèze supérieur / la partie inférieure du dentelé antérieur, avec un rôle stabilisateur pour le trapèze moyen et inférieur. Les rhomboïdes et l’élévateur de la scapula sont censés s'allonger afin de permettre une rotation ascendante suffisante de la scapula.

La bascule antéro-postérieure implique le couple de force trapèze inférieur / partie inférieure du dentelé antérieur, et nécessite un relâchement relatif du petit pectoral. Avec l’élévateur de la scapula et le rhomboïde, le petit pectoral est considéré comme ayant une fonction plutôt posturale, maintenant la scapula stable sur la paroi thoracique au repos et pendant le mouvement. Il est intéressant de noter que ces muscles (petit pectoral, élévateur de la scapula et rhomboïde) sont très souvent tendus plutôt que faibles chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule, et qu'ils doivent être traités en visant la relaxation plutôt que le renforcement. Le troisième mouvement de la scapula, la sagittalisation et frontalisation, est contrôlé par un couple de forces complexe composé des deux parties du serratus anterior et des trois parties du trapèze. Les trois mouvements et leurs couples de forces sont résumés dans la diapositive ci-dessous.

2.3 Le plan de la scapula

Pour rappel, le plan de la scapula correspond au « plan physiologique » du membre supérieur. Il s’agit du plan dans lequel la capsule est relâchée au maximum et les contraintes sur les tendons de la coiffe des rotateurs réduites au minimum.

Pour certains auteurs ce plan se situe à 30°, et pour d’autres, à 45° en avant du plan frontal, traduisant l’importante variabilité interindividuelle (Forthomme. 2020). Ce plan est lié à la position oblique de la scapula sur le gril thoracique. A noter que l’angulation par rapport au plan frontal augmente chez un sujet présentant une cyphose thoracique.

Le plan de la scapula exige une rotation externe de l’humérus afin de permettre le passage du tubercule majeur en arrière de la voûte acromiale.

Il semblerait également que dans ce plan, le supra-épineux et le deltoïde soient dans une position optimale pour l’élévation. Enfin, la plupart des activités fonctionnelles sont réalisées dans ce plan.

2.4 Le rythme scapulo-humérale

Classiquement, on retrouve 3 phases du rythme scapulo-huméral :

La phase initiale : de 0 à 60°

Au niveau articulaire, on observe des mouvements au niveau de l’articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Au niveau sterno-claviculaire, environ 4° par 10° d’abduction. L’acromio-claviculaire bouge surtout avant 30° et après 135°. Lors de cette phase initiale, le mouvement de la scapula est léger. C’est surtout l’articulation gléno-humérale qui bouge.

Au niveau de l’activation musculaire, on va retrouver une activation du deltoïde et du supra-épineux (force compressive) puis une activation des autres muscles de la coiffe des rotateurs qui vont venir aider le supra-épineux. Le trapèze supérieur et dentelé antérieur agissent comme couple de force pour réaliser la sonnette externe (De Morais Faria et al. 2008).

La phase critique : de 60 à 100°

Au niveau articulaire, on observe un mouvement de la scapula plus important que celui de l’articulation gléno-humérale.

Au niveau musculaire, la force de cisaillement du deltoïde est maximale pendant cette phase. Les autres muscles doivent contrer cette force de cisaillement (rôle de la coiffe). On observe également une activité plus importante du trapèze supérieur et inférieur ainsi que du dentelé antérieur dans le mouvement de la scapula (De Morais Faria et al. 2008).

La phase finale : de 140 à 180°

Lors de cette phase, il y a un mouvement plus important de l’humérus par rapport à la scapula.

Au niveau musculaire, le trapèze inférieur et dentelé antérieur continuent de réaliser la sonnette externe. Pour atteindre ces amplitudes, il sera important de bénéficier d’une bonne souplesse du grand dorsal, grand pectoral, grand rond et petit rond, sous-scapulaire

2.5 Modifications pathologiques

Dans la littérature plusieurs études se sont penchés sur les différences dans les mouvements scapulothoraciques et l’activité musculaires entre les patients atteints du syndrome de douleur subacromiale et les patients sains (Ludewig and Reynolds. 2009 ; Struyff et al. 2014 ; Castelein et al. 2016).

Les 2 diapositives suivantes présentent le résumé de ces études

Ludewig et son équipe ont proposé des mécanismes biomécaniques pouvant expliquer des déviations cinématiques scapulaires (Ludewig et al. 2009). Les auteurs soulignent qu’en plus des preuves d'altérations cinématiques scapulaires associées aux pathologies de l'articulation gléno-humérale, il existe un soutien scientifique pour un certain nombre de facteurs biomécaniques en tant que mécanismes contributifs potentiels à ces altérations cinématiques scapulaires.
‍
Ceux-ci comprennent des altérations de l'activation musculaire (en particulier, une augmentation de l'activation du trapèze supérieur et une réduction de l'activation du muscle dentelé antérieur), une raideur du petit pectoral ou de la capsule postérieure et une cyphose thoracique ou des postures thoraciques fléchies.

2.6 La dyskinésie scapulaire

La condition de mobilité ou de fonction anormale de la scapula est appelée dyskinésie scapulaire (DS) (Depreli et al. 2018 ; Longo et al. 2020).

Selon le type spécifique de dyskinésie, ils peuvent être divisés en type I (angle inférieur proéminent de la scapula), type II (bord médial proéminent de la scapula) et type III (angle supérieur médial proéminent de la scapula).

Il est important de garder à l’esprit que les dyskinésies scapulaires sont fréquemment rencontrées dans tout type de population (sportive ou sédentaire). Elles peuvent être constatées en position de repos ou en dynamique. Ce phénomène est observé aussi bien chez les patients souffrant de douleur d’épaule que chez les personnes asymptomatiques. À l’heure actuelle, il y a une absence de lien de causalité entre les dyskinésies et la douleur (Giuseppe et al. 2020).  Le kinésithérapeute doit donc être prudent et ne pas considérer tout ce qu’il voit comme responsable de la douleur du patient. De plus, la déclaration de consensus de 2022 a indiqué que dans le cadre du dépistage de l’épaule chez l’athlète, la moitié du groupe Delphi a recommandé de dépister la dyskinésie scapulaire, tandis que l'autre moitié était contre (Schwank et al. 2022).

Par conséquent, mise à part quelques cas particulier comme une dyskinésie neurologique (paralysie du nerf thoracique long, syndrome de Parsonage Turner…) pouvant témoigner de l’importance de l’atteinte, il semble n’exister aucun lien entre un décollement majeur de la scapula et l’état clinique du patient. Il existe cependant des manœuvres de facilitations permettant d’observer ou non une amélioration de nos marqueurs symptomatiques (ex : Assistance test). Le kinésithérapeute ne doit pas interpréter trop rapidement ces tests mais ces derniers peuvent donner une orientation du traitement. Nous le verrons plus loin dans le bilan mais les trapèzes, le dentelé antérieur sont des muscles importants dans la mobilité de l’épaule et dans la stabilité. Une évaluation de leur capacité dans le cadre de douleur d’épaule sera indispensable.

c - Les tendinopathies en générale

1 - Modèle de Cook et Purdam et consensus ICON 2019

Pour certains auteurs, la tendinopathie décrit un spectre de modifications qui se produisent dans les tendons endommagés et malades, entraînant des douleurs et une fonction limitée. Cette définition de tendinopathie met l'accent sur des anomalies dans la microstructure, la composition et la “cellularité” du tendon. En effet, Lewis (2010) a considéré que la tendinopathie de la CR pouvait être ajustée au modèle de continuum de tendinopathie de Cook et al. (2009 ; 2016), qui soutenait que cette pathologie était dynamique et dégénérative. Cela impliquait trois phases : réactive, échec de la guérison (connue sous le nom de phase de dysréparation) et dégénérative. Tous pourraient être inversés à l'exception de la phase dégénérative. L'histoire naturelle de cette tendinopathie n'était pas toujours favorable, et à long terme les résultats des interventions de kinésithérapie étaient souvent médiocres (​​Littlewood et al. 2012).

‍‍La principale faiblesse du modèle établi en 2009 provient du fait qu’il restreint la douleur à l’état tissulaire du tendon. Or, l'interaction entre la structure, la douleur et la fonction n'est pas encore totalement comprise, ce qui contribue en partie au tableau clinique complexe de la tendinopathie (Scott et al. 2019).

Un symposium de 2019 sur les tendinopathie a déclaré que la tendinopathie est le terme privilégié pour désigner une douleur tendineuse persistante et une perte de fonctions liées à une charge mécanique. Cette définition de la tendinopathie met l'accent sur la douleur et la fonction (Scott et al. 2019).

Certaines auteurs affirment que dans la plupart des cas de tendinopathie, la lésion est associée à une surutilisation, entraînant de multiples processus pathologiques qui se chevauchent et provoquent la douleur, un gonflement diffus ou localisé, une perte d'intégrité des tissus et une altération des performances (Riley et al. 2008). Toutefois, cette vision un peu trop simpliste ne semble pas refléter toute la réalité : en effet, il existe bien d’autres facteurs de risque de développer une tendinopathie (cf : partie "facteur de risque"). Albers et al, 2016 indiquent dans leur étude que la tendinopathie n'est pas seulement une blessure sportive, mais qu'elle est également courante chez les non-athlètes. Les auteurs ont indiqué que seulement 29,4 % des cas de tendinopathies inclus dans leur étude, présentaient une relation avec le sport (Albers et al, 2016).

Il est en effet intéressant de noter que tous les tendons peuvent subir des altérations structurelles sous l'effet de certaines agressions (Magnusson et al. 2010), et que la tendinopathie peut survenir sans les signes classiques de surmenage (“trop et trop vite”). En effet, une tendinopathie peut également être provoquée, par certains traitements médicamenteux, tels que les antibiotiques à base de fluoroquinolones, l'utilisation excessive de corticostéroïdes, des troubles métaboliques ou médicaux (par exemple, les spondyloarthropathies séronégatives, hypercholestérolémie etc…) ainsi que des facteurs génétiques.
Il existe encore de nombreuses discordances dans les approches du diagnostic et de la prise en charge de la tendinopathie entre les cliniciens. Ces discordances peuvent s’expliquer en partie par les incohérences historiques dans la nomenclature de cette pathologie qui comprend les termes tendinite, ténosynovite et tendinose, et également par un manque de compréhension de la physiopathologie.

En 2019, lors de la conférence de consensus ICON de 2019, les experts ont indiqué leur désaccord avec l'affirmation selon laquelle la tendinose fait référence à une perte de microstructure (par opposition à une déchirure macroscopique). Les modifications tissulaires observées à l'imagerie ou à l'histologie et qualifiées de tendinose peuvent représenter un instantané d'un certain nombre de processus morphologiques dont la pertinence clinique est incertaine. Dans certaines situations, une perte d'alignement du collagène pourrait être physiologique (par exemple, à la suite du vieillissement, de l'adaptation ou de la réparation) plutôt que pathologique. Les experts ne recommandent donc par l'utilisation du terme tendinose à moins que des travaux futurs puissent établir un consensus sur sa définition (Scott et al. 2019).
Les experts ajoutent que la déchirure du tendon (partielle ou complète) fait référence à une discontinuité macroscopique du tendon porteur. Ils affirment que les déchirures représentent une entité clinique pour certains tendons qui est distincte de la tendinopathie, et qui peut nécessiter une prise en charge différente de celle de la tendinopathie. Le groupe ICON a défini les déchirures comme une discontinuité macroscopique (par opposition à microscopique) du tendon porteur. Les experts du groupe ICON encouragent les recherches futures visant à examiner si les déchirures, les déchirures partielles et les tendinopathies peuvent être distinguées de manière reproductible.

2 - ICON 2019

Dans la littérature, on se rend compte que la tendinopathie de la CR englobe diverses affections de l'épaule affectant les structures sous-acromiales, notamment le syndrome de conflit de l'épaule, la bursite sous-acromiale, la tendinite/tendinose de la coiffe des rotateurs, ainsi que les déchirures partielles et complète de la coiffe des rotateurs.

Le  symposium de 2019 sur les tendinopathies (Scott et al. 2019), a considéré comme synonymes les termes « syndrome douloureux sous-acromial (ou conflit) » et « douleur à l'épaule liée à la coiffe des rotateurs » faisant référence à des douleurs des tendons de l'épaule avec perte de fonction.

Anne Cools quant à elle, divise les pathologies de la coiffe en 3 groupes distincts :
Les déchirures de la coiffe, la tendinopathie de la coiffe et la faiblesse de la coiffe (Anne Cools 2021).

d - Quid de la tendinopathie calcifiante ?

Il nous semblait intéressant de faire un petit point sur le cas des tendinopathies calcifiantes. Ce sujet est si intéressant qu’il mérite à lui seul la création d’un module. Néanmoins, nous avons résumé ici quelques informations pertinentes à garder à l’esprit lorsque nous sommes face à un patient souffrant d’une tendinopathie calcifiante.

La tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs (TCCR) est une affection très courante causée par la présence de dépôts calcifiants dans la coiffe des rotateurs (CR) ou dans la bourse sous-acromio-sous-deltoïdienne (SASD) lorsque la calcification se propage autour des tendons ( Carli et al. 2014 ; Silvestri et al. 2017 ; Splendiani et al. 2014 ; Barile et al. 2013 ; Masciocchi et al. 2014).

Cette condition a été signalée dans 2,5 % à 7,5 % des épaules saines chez l'adulte (Speed et al. 1999 ; Barile et al. 2017 (a) ; Zappia et al. 2017 ; Barile et al. 2017 (b) ; Arrigoni et al. 2017), survenant chez les femmes dans environ 70 % des cas, en particulier au cours des 4e et 5e décennies de la vie ( Clavert et al. 2008 ; Reginelli et al. 2017 ; Di Pietto et al. 2017 ; Barile et al. 2017) et semble ne pas être corrélée à l'activité physique (Uhthoff et al. 1989 ; Welfling et al. 1965). Chez environ 10 à 20 % des patients, les dépôts calcifiants sont bilatéraux.

Au niveau de la CR, la zone la plus touchée est la zone critique du tendon sus-épineux (80 %), suivie de la face inférieure de l'infraspinatus (15 %) et de la zone préinsertionnelle du tendon sous-scapulaire (5 % des cas) (Masciocchi et al. 2014 ; Gartner et al. 1995 ; Zoccali et al. 2015 ; Arrigoni et al. 2014 ; Masciocchi et al. 2012 ; Limbucci et al. 2010).

Les dépôts peuvent être asymptomatiques dans 20 % des cas ou entraîner une douleur de faible intensité, qui peut être associée à une restriction aiguë ou progressive de l'amplitude des mouvements (McKendry et al. 1982 ; Cacchio et al. 2006 ; Klauser et al. 2005 ; Zappia et al. 2013 ; Zappia et al. 2016).. Classiquement, cette condition a tendance à avoir une résolution spontanée et il est rare de voir des changements tendineux dégénératifs associés (Uhthoff et al. 1991 ; Zappia et al. 2016 ; Perrotta et al. 2016 ; Pinto et al. 2012 ; Nurzynska et al. 2012). S'il est symptomatique, la TCCR répond généralement au repos relatif, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux, à l'injection de corticostéroïdes dans la bourse SASD et à la kinésithérapie ( Greis et al. 2015 ; Pinto et al. 2013 ; Zappia et al. 2016 ; Perrotta et al. 2016 ; Caranci et al. 2013 ; Bernuzzi et al. 2014 ; Bertolini et al. 2011). Cependant, la TCCR peut représenter une condition hautement invalidante dans certains cas, avec une douleur résistante aux fortes doses d'AINS, augmentant généralement la nuit (Serafini et al. 2009 ; Cappabianca et al. 2008 ; Valentini et al. 2013; Di Zazzo et al. 2016 ; Caranci et al. 2012).

Globalement, la pathogenèse de la TCCR peut être divisée en trois étapes, comme le rapportent Uhthoff et al. (Uhthoff et al. 1989):

1 : Stade précalcifiant, avec transformation tendineuse en tissu fibrocartilagineux qui sert de substrat au dépôt de calcium.

2 : Stade calcifiant, avec un vrai dépôt de calcium. Il est composé de la phase de formation et de résorption. Le premier est caractérisé par le dépôt de cristaux de calcium dans le tendon, qui est médié par les chondrocytes de la métaplasie fibrocartilagineuse. La phase de résorption commence après une période de temps variable d'évolution silencieuse de la maladie au cours de laquelle un tissage vasculaire se développe dans la zone touchée avec une phagocytose subséquente des macrophages du dépôt de calcium (Greis et al. 2015). Cette phase est caractérisée par un œdème et une augmentation de la pression intra-tendineuse avec possible extravasation de cristaux de calcium dans la bourse SASD. La phase de résorption est généralement associée au développement d'une douleur aiguë qui peut être très invalidante et insensible aux analgésiques courants.

3 : Stade postcalcifique, avec un remodelage du tissu tendineux par les fibroblastes après dépôt de calcium, qui peut durer plusieurs mois. Le stade postcalcifique et la phase de résorption du stade calcifiant semblent se produire simultanément, avec le remplacement des dépôts de calcium par du tissu de granulation. Ce processus se termine généralement par une guérison complète du tendon impliqué

Elle peut être facilement diagnostiquée avec des études d'imagerie comme la radiographie conventionnelle ou l’échographie (US). Bien que la résorption des dépôts se produise spontanément dans la majorité des cas, certains patients présentent des symptômes cliniques persistants nécessitant une prise en charge médicale. La plupart des patients répondent favorablement aux traitements conservateurs, mais si les symptômes persistent, d'autres options thérapeutiques telles que l'US-PICT (aspiration percutanée guidée par US) ou l'ESWT (ondes de choc extra-corporelles) peuvent être envisagées. La chirurgie reste l'option de traitement la plus invasive dans les cas chroniques qui ne s'améliorent pas avec d'autres approches moins invasives (Chianca et al. 2018).

e - Incidence des tendinopathies de la CR

La douleur à l'épaule est un trouble musculo-squelettique courant avec une prévalence annuelle de 47 % et une prévalence à vie pouvant atteindre 70 % ( Luime et al., 2004 ).

Une revue systématique de 2017 a indiqué que l'incidence de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs varie de 0,3 % à 5,5 % et la prévalence annuelle de 0,5 % à 7,4 % (Littlewood et al. 2017). Cette même étude a souligné qu’il existe des preuves limitées suggérant que l'augmentation de l'âge et d'autres facteurs personnels, liés au travail et des facteurs psychosociaux sont associés à l'apparition de la tendinopathie. Il semblerait également qu’il existe des preuves solides suggérant qu'une douleur et une incapacité de base élevées et des épisodes antérieurs de douleur à l'épaule sont associés à un résultat défavorable. Enfin les auteurs ont trouvé des preuves solides suggérant que le diagnostic biomédical n'est pas associé au résultat (Littlewood et al. 2017).

f - Facteurs de risque communs aux tendinopathies

Des éléments multifactoriels comprenant des facteurs de risque modifiables et des facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques non modifiables sont impliqués dans le développement de la tendinopathie. Chez un sous-ensemble de patients, il a été démontré que les conditions hormonales et métaboliques, telles que l'obésité (Scott et al. 2015), le cholestérol et le diabète sucré (Abate et al. 2013), influencent l'incidence, la gravité des lésions et la réponse du patient à la kinésithérapie (van der Vlist et al. 2019).

En outre, la tendinopathie est plus fréquente chez les personnes atteintes de diabète sucré (Ranger et al. 2016), d'hypercholestérolémie (Taylor et al. 2017), de maladies rhumatismales (rhumatisme psoriasique) et de maladies rénales (par exemple, l'insuffisance rénale terminale) (Hopkins et al. 2016). Chez les personnes non sportives qui développent une tendinopathie, il a été suggéré que les facteurs métaboliques sont plus prévalents et peuvent influencer la capacité de récupération lors d’un traitement par l’exercice (O’Neill et al. 2016).

De plus, l'utilisation d'antibiotiques (par exemple, les fluoroquinolones) augmente de 2 à 15 % le risque de développer une tendinopathie et de souffrir d’une rupture tendineuse par rapport à un groupe témoin (Millar et al. 2019).

Le sport

La plupart des tendinopathies sont liées à des sollicitations spécifiques à forte charge, fréquemment rencontrées dans les sports et associées à l’application de contraintes répétées sur le tendon (Hopkins et al. 2016) La tendinopathie est l'un des diagnostics les plus courants chez les personnes pratiquant un sport au niveau professionnel et représente ~30% du total des blessures diagnostiquées (Macedo et al. 2019). Les joueurs de handball, de basket-ball et de volley-ball courent un risque élevé de développer une tendinopathie patellaire et une tendinopathie de la coiffe des rotateurs (Florit et al. 2019), car ces sports exigent des sauts, des lancers, des chocs et des blocages répétitifs.

Facteurs génétiques

Les facteurs génétiques jouent un rôle important dans l'équilibre entre la réparation et la dégénérescence après une blessure (September et al. 2016 ; Vaughn et al. 2017). Une revue systématique a étudié ~34 gènes différents et leur relation avec la forme ou la fonction du tendon, et a identifié des polymorphismes dans 13 gènes indépendants, qui étaient associés à une blessure du tendon (tendinopathie ou rupture)  (Vaughn et al. 2017).

Malgré ces résultats, il existe de multiples étiologies proposées pour la tendinopathie, avec un manque de consensus, reflétant la nature polygénique complexe de la tendinopathie. De plus les études suscitées ont regardé des associations et non des causalités (études transversales) et ne cadre donc pas avec la notion d’étiologie. D'autres études sont donc nécessaires pour clarifier l'interaction complexe entre les gènes, les protéines codées et l'environnement.

g - Facteurs de risque des tendinopathies de la CDR

En tant que thérapeute, on va surtout se focaliser sur les éléments modifiables, c’est-à-dire ceux que l’on peut maîtriser, du moins en partie. Par exemple : concernant la charge imposée à l’épaule du patient, des adaptations peuvent être apportées.

En revanche, pour tout ce qui touche au changement hormonal, génétique... le kinésithérapeute n'a pas d'action sur ces éléments.

En résumé si nous partons du principe que la tendinopathie est principalement le résultat (bien que pas toujours) d’une charge inappropriée exercée sur le tendon, il est important de ne pas oublier les facteurs de risques additionnels parmi lesquels figurent (Lewis et al. 2015 ; Leong et al. 2019) :

- Un âge supérieur à 50 ans

- Le diabète sucré, un style de vie sédentaire, le tabac

- Les activités professionnelles avec l'épaule au-dessus de 90°, l’organisation au travail/la satisfaction en générale.

Plus récemment encore, nous nous sommes penchées sur la déclaration de consensus de Berne 2022 sur la prévention des blessures à l'épaule, la réadaptation et le retour au sport pour les athlètes à tous les niveaux de participation (Schwank et al. 2022).

Concernant les facteurs de risques d’une blessure à l’épaule chez le sportif, le consensus de Berne révèle que malgré les résultats contradictoires certains facteurs de risque modifiables ont été proposés (Schwank et al. 2022). Ceux-ci incluent la perte (réduction) d'amplitude de mouvement (ROM), le déséquilibre de la force de rotation, la faiblesse musculaire par rapport aux valeurs normatives de base individuelles ou de groupe, les changements de charge (les mesures spécifiques aux épaules et au sport varient), la position du joueur, le niveau de participation (professionnel versus amateur), des antécédents de douleur à l'épaule et des facteurs psychosociaux. Les membres de la réunion indiquent que le rôle de la charge est âprement débattu et est considéré comme jouant un rôle important lorsqu'il s'agit de blessures de surutilisation (par exemple, dans les sports de lancer) et dans les sports de contact, où les luxations de l'épaule sont courantes (Schwank et al. 2022).

h - Facteurs psychologiques et tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Bien que les personnes atteintes de tendinopathie de la coiffe des rotateurs présentent classiquement des douleurs, une faiblesse et des limitations fonctionnelles (Lewis et al., 2015 ), cette pathologie présente également un certain impact sur les facteurs psychologiques.

En 2020, Wong et al ont réalisé une revue systématique sur l'effet des facteurs psychologiques sur la douleur, la fonction et la qualité de vie chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

La revue systématique a révélée qu’environ 1/4 des patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs ont déclaré avoir des symptômes dépressifs et anxieux, et près de 90 % des patients signalent une mauvaise qualité de sommeil ou de l'insomnie. Dans l'ensemble, neuf facteurs psychologiques ont été identifiés comme étant associés aux mesures des résultats rapportés par les patients chez les ceux qui sont atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs, notamment la dépression et l'anxiété, la peur de la douleur ou la kinésiophobie, la douleur catastrophique, l'émotion, la détresse, la santé mentale, la mauvaise qualité du sommeil, les attentes, et préoccupations (Wong et al. 2020).

Dans le cadre de ces facteurs psychologiques, il est également important de garder à l'esprit que les patients qui sont en attente d'une guérison grâce à la kinésithérapie présentent de meilleurs résultats. Par conséquent, les médecins qui adressent les patients en rééducation doivent renforcer les attentes positives en lien avec le traitement de kinésithérapie.

2 - Diagnostic - Bilan clinique

Avant de débuter cette seconde partie, il est important de rappeler qu’il existe une multitude de méthodes d’évaluation de l'épaule. Nous vous présentons ici celles qui nous paraissent les plus pertinentes comme celle décrite par Cools (2021) puis par d’autres auteurs comme Jérémy Lewis (Lewis et al. 2015).

a - Classification des principales plaintes

Comme dans toutes les régions du corps, l'évaluation doit être bien structurée, basée sur des hypothèses de travail intermédiaires, en suivant un raisonnement clinique et méthodologique, en utilisant des tests cliniquement pertinents et valides basés sur une anamnèse adéquate.

En outre, la connaissance de l'anatomie fonctionnelle et de la biomécanique de la région est nécessaire pour comprendre les mécanismes de blessure et la pathomécanique.

Les plaintes courantes de l'épaule sont souvent classées en 4 grands groupes : (1) l'épaule raide, (2) l'épaule instable, (3) l'épaule douloureuse basée sur des conflits cinématiques (sous-acromial ou interne/gléno-huméral), et (4) autre ("ne concerne pas épaule"), comme une dysfonction acromioclaviculaire ou une pathologie nerveuse (McClure et al. 2013).

Certaines de ces pathologies ne nécessitent qu'une anamnèse approfondie et un examen clinique de base (par exemple pour une capsulite rétractile) pour être identifiées, d'autres, comme les conflits cinématiques, nécessitent un examen clinique plus approfondi, pour identifier le mécanisme sous-jacent ou les déficiences fonctionnelles. Cependant, les étiquettes diagnostiques sur la pathologie spécifique d'un tissu ne parviennent souvent pas à classer précisément le patient en sous-groupes pour la prise de décision clinique et beaucoup de ces systèmes de classification basés sur le modèle patho-anatomique de la douleur de l'épaule se sont avérés peu fiables, entraînant un manque de cohérence diagnostique par rapport à la douleur de l'épaule (McClure et al. 2013).

Des recherches récentes suggèrent que le modèle patho-anatomique peut ne pas fournir de systèmes de classification ou de catégories diagnostiques qui guident efficacement la prise de décision thérapeutique dans la gestion de la réadaptation de la douleur de l'épaule (Innocent et al. 2019 ; Klintberg et al. 2015).

Une évaluation clinique complète implique : 

- 1. l'anamnèse

- 2. l'observation et la palpation pré-examen

- 3. l'examen clinique de base (ECB) et la palpation spécifique des tissus

- 4. des tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation des symptômes, tests de réduction des symptômes, évaluation de la flexibilité des tissus et tests de défaillance des tissus.

- 5. Dépistage de la chaîne cinématique

- 6. Dépistage de la pathologie neurovasculaire

b - Anamnèse

Vous pouvez télécharger notre fiche "anamnèse globale" en cliquant ici

Pour commencer, il est important de rappeler que l’entretien clinique comprend :
- Des questions ouvertes : qu’est-ce qui vous amène à consulter ? Quelles sont vos attentes concernant ces consultations ? Racontez-moi votre histoire ?
- Des questions fermées : ressentez-vous des douleurs la nuit ? Pratiquez-vous une activité physique ? Êtes-vous diabétique ? …
Cet entretien est principalement axé sur les symptômes du patient (douleur, handicap).
Enfin cette anamnèse doit apporter des informations pertinentes pour la rééducation.

Dans un premier temps, le kinésithérapeute doit essayer de déterminer le site exact de la douleur du patient. Cette tâche peut être déjà difficile. Bien que la douleur de l'articulation AC (dermatome C4) et la douleur bicipitale (le long de la rainure bicipitale et de la ligne du ventre du muscle) soient bien localisées, la douleur de la plupart des autres pathologies de l'épaule est plus diffuse.

Il sera important également de savoir quand et depuis quand ces douleurs sont présentes ? Existe-t-il un évènement déclenchant ? L'évolution de la douleur nous donne des indications sur la phase d'évolution dans laquelle se trouve le patient.

L'apparition de la douleur de l'épaule peut être soit aiguë, par exemple une luxation, une subluxation ou une déchirure de la coiffe des rotateurs, soit insidieuse, comme une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Bien que la plupart des patients souffrant de douleurs chroniques non traumatiques à l'épaule signalent une distribution de la douleur dans la zone du deltoïde (et le dermatome C5), les athlètes de sports de lancer présentant un conflit interne et une atteinte tissulaire de l'infra-épineux rapportent souvent une douleur postérieure de l'épaule lors de l’anamnèse. Il conviendra également de vérifier l’existence d’antécédents de douleurs au cou ou au coude.

Pour les blessures aiguës, il conviendra d’identifier la position de l'épaule au moment de la blessure. Si le bras a été projeté en arrière alors qu'il était dans une position vulnérable, cela suggère une luxation ou une subluxation antérieure. Une chute sur la pointe de l'épaule peut provoquer une lésion de l'articulation AC. En cas de douleur chronique de l'épaule, il faut noter l'activité ou la position qui précipite la douleur du patient, comme la phase d'armement du lancer ou la phase de traction de la natation.

L'intensité de la douleur peut être quantifiée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) ou d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (END).

Il faut noter les facteurs d'aggravation et d'atténuation : qu'est-ce qui soulage la douleur ? Qu'est-ce qui l'aggrave ? Quel est l'effet de la douleur sur les activités de la vie quotidienne et les sports ?

Vérifiez les mouvements/positions spécifiques comme les mouvements au-dessus de la tête (SAPS), le fait de tendre la main vers l'arrière dans une voiture (conflit interne postéro-supérieur) ou de croiser le corps en nettoyant la table (troubles de l'articulation AC).

Ces résultats peuvent guider les choix de la thérapie par l'exercice, comme la progression vers des exercices fonctionnels spécifiques. Les douleurs nocturnes sont très fréquentes dans les déchirures de la coiffe des rotateurs et les capsulites adhésives. Afin d'identifier l'irritabilité réelle du tissu lésé, demandez au patient (a) s'il peut dormir sur son épaule blessée, (b) si la douleur se situe uniquement au niveau de l'épaule et ne se reporte pas sur le bras ou le coude, et (c) s'il n'y a pas de douleur au repos. Si la réponse est oui à ces trois questions, l'irritabilité est faible, et une mise en charge contrôlée des structures sera autorisée. En revanche, si la réponse à une ou plusieurs des trois questions est négative, l'irritabilité est élevée, ce qui signifie que le traitement initial devra principalement porter sur le contrôle de la douleur et la protection des tissus (Cools. 2021). Lorsque le patient signale des douleurs nocturnes, il sera important de lui poser d'autres questions pour distinguer les douleurs spontanées (inflammatoires) des douleurs de compression / mécaniques dues au fait de dormir du côté douloureux, de se coucher dans des positions spécifiques (par exemple le bras au-dessus de la tête ou en bougeant).

Les symptômes sensoriels tels que l'engourdissement ou les picotements doivent être notés, ainsi que tout épisode de "bras mort". Chez l'athlète des sports de lancer, cela peut suggérer une blessure labrale. Il ou elle peut signaler des accrochages, des cliquetis, des blocages ou une incapacité à développer une vitesse normale dans l'action.

Le thérapeute doit également enquêter sur les problèmes passés ou présents ailleurs dans la chaîne cinétique, tels que des entorses du genou ou de la cheville, des douleurs au cou ou au bas du dos (Cools 2021). En outre, la charge générale (pendant la profession ou le sport) doit être surveillée. Par exemple, un journal d'entraînement peut révéler une charge excessive sur la région.

1 - Red flags & Yellow Flags

Il est important, lors du premier dépistage, d'identifier les potentiels drapeaux rouges (McClure et al. 2013). En outre, il convient de s'interroger sur d'autres facteurs associés à la douleur de l'épaule, tels que le diabète, des injections antérieures de corticostéroïdes, une prédisposition génétique, le tabagisme, un dysfonctionnement de la thyroïde, etc.

La diapositive suivante présente certains reds flags potentiels pour l'épaule (McClure et al. 2013).

Le dépistage des drapeaux jaunes est effectué pour déterminer les problèmes psychosociaux tels que le style d'adaptation passif, le comportement d'évitement de la douleur, la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur et la détresse psychologique générale qui peuvent affecter la stratégie de traitement et les résultats. Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, il existe un lien évident entre les douleurs chroniques et certains facteurs psychosociaux. Bien qu’à l’heure actuelle, la question se pose toujours quant à savoir s’il s’agit de causes ou de conséquences, ces drapeaux jaunes semblent être des indicateurs pronostics de récupération des patients. Par ailleurs, l’évaluation de ces facteurs psychosociaux est préconisée dans les dernières recommandations selon l’HAS.

Quelle est la meilleure manière d’identifier ces drapeaux jaunes ?

Tout d’abord, cela passe par un entretien bien mené entre le thérapeute et le patient. Il conviendra de privilégier des questions ouvertes, d’adopter une écoute active, d’utiliser si possible des questionnaires (il est toutefois déconseillé d’utiliser ces questionnaires dès la première séance), d’observer attentivement le comportement du patient (communication non verbale). Bien entendu, ce dépistage demande du temps. Tout ne se fait pas en l’espace d’une seule séance. Plusieurs consultations sont nécessaires pour mettre en évidence ces facteurs psychosociaux et ainsi agir dessus (Enquête Delphi. 2021).‍

c - Observation et palpation pré-examen

L'examen physique doit commencer par l'observation du patient de face, de dos et de profil.
Il sera intéressant de prêter attention à toute asymétrie du volume musculaire, de la position de la scapula, de la hauteur de l'épaule, des courbes de la colonne vertébrale, de la position de la tête, de la posture générale, des protubérances des articulations acromioclaviculaire (AC) et sternoclaviculaire (SC).
Le kiné pourra également vérifier si le patient présente une éventuelle protraction des épaules (épaules en avant). Le kiné procédera ensuite à une palpation pré-examen, destinée à vérifier l’atrophie musculaire, le gonflement, la température et l’état trophique général de la peau et c’est tout pour l’instant ! Il est en effet déconseillé d’effectuer toute palpation spécifique à un tissu avant l’examen pouvant influencer les résultats de l’examen clinique.‍

1 - Postures et douleurs d’épaules

Le rôle de la posture dans les pathologies de l’épaule est controversé. Certains auteurs suggèrent qu’une posture en cyphose est associée à une suractivité du petit pectoral (Borstad et al. 2006), à une activité moindre du trapèze moyen, du trapèze inférieur et du dentelé antérieur ( Yoo et al. 2013) et pourrait être en lien avec la douleur du patient (Lewis et al. 2009). Il semblerait toutefois que la cyphose thoracique ne soit pas un facteur qui contribue à l’apparition des douleurs d’épaules (Barrett et al/ 2016). Néanmoins, il existe des preuves pour dire que réduire la cyphose thoracique améliore les mobilités d’épaules (Barrett et al. 2016).

d - Examen clinique de base (ECB) et palpation spécifique des tissus

Il faut ensuite procéder à un examen clinique de base (ECB), composé de mouvements actifs et passifs et de tests de résistance.

1 - Mouvements actifs

Les mouvements actifs consistent en une flexion avant dans le plan sagittal, une abduction dans le plan frontal, une élévation dans le plan scapulaire, une rotation externe fonctionnelle (main au cou) et une rotation interne fonctionnelle (main derrière le dos).
Le thérapeute vérifiera l'amplitude du mouvement (ROM), la douleur, la qualité du mouvement et les compensations de la chaîne cinétique. Il est important de noter que tout mouvement douloureux peut constituer un marqueur dans l’évaluation de la réduction des symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces mouvements douloureux, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes. Également lorsque, dans le traitement, nous tenterons de faire de la « modulation de symptômes », ces mouvements douloureux pourront permettre d’évaluer l’efficacité de la techniques employées.
Il sera également important de noter à quel moment du mouvement le patient ressent les douleurs. Il est possible de trouver un modèle de douleur spécifique dans l'arc douloureux, dans lequel le patient ressent une douleur dans la zone médiane du mouvement et non dans les extrêmes. Cela peut refléter un syndrome de douleur subacromiale.
Le kinésithérapeute se placera également à l’arrière du patient pour observer spécifiquement les mouvements de la scapula. A nouveau, il sera important de ne pas interpréter trop rapidement ce qu’on voit.

2 - Mouvements passifs

Le kinésithérapeute pourra ensuite procéder à un examen passif comprenant une flexion avant, une abduction, une rotation externe en position neutre, une rotation interne en position neutre et une adduction horizontale. Le thérapeute sera attentif à l’amplitude de mouvement (ROM), à la douleur, à la résistance aux mouvements passifs et à la sensation d’arrêt (dur ? mou ?).
Par ailleurs, un patient qui a une rupture de coiffe ou une tendinopathie n’a pas ou peu de limitations d’amplitude passive. Si on lève le bras de notre patient, il va peut-être présenter une légère douleur mais il ne va pas être limité ou bien très légèrement.
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Dans le cas où justement, le patient est bloqué lors des mobilisations passives, il peut être judicieux d’envisager un autre diagnostic (ex : capsulite rétractile).
Dans le cas de la capsulite rétractile, les 2 rotations sont souvent limitées ainsi que l’abduction dans le plan frontal.
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La perte de ROM et/ou la douleur pendant l'examen passif indique une lésion articulaire, capsulaire ou ligamentaire ou une raideur des muscles environnants. La douleur lors d'une adduction horizontale forcée peut refléter une pathologie de l'articulation AC, un conflit coracoïde ou une irritation des bourses séreuses. L'hypermobilité, en particulier en rotation externe, peut être un indicateur d'hyperlaxité ou d'instabilité multidirectionnelle.

3 - Tests de résistance

Pendant l'examen de résistance, une résistance isométrique est donnée contre la flexion avant, l'extension, l'abduction et l'adduction, la rotation externe et interne, la flexion et l'extension du coude, le tout avec l'épaule en position neutre. 

La douleur ou/et la faiblesse constatées peuvent refléter une lésion du système musculo-tendineux. Une douleur sans faiblesse est souvent le résultat d'une tendinopathie, alors que la faiblesse est le résultat d'une déchirure musculaire ou tendineuse. Cependant, il faut savoir que le patient peut présenter une inhibition musculaire protectrice en cas de blessure avec une forte irritabilité, ce qui peut conduire à un faux diagnostic de déchirure musculaire. Dans ce cas, les tests de résistance seront faibles et douloureux. Une faiblesse sans douleur peut être le résultat d'une déchirure complète mais asymptomatique (par exemple la rotation externe dans une déchirure totale de l'infraspinatus), d'une faiblesse spécifique au sport du patient (rotateurs externes dans les sports de lancer), ou d'un problème neurologique (par exemple une abduction faible due à une lésion du nerf axillaire).

Sans oublier la force de préhension ?  

Il pourra également être intéressant d’évaluer la force de préhension de la main avec un dyamomètre manuel. En 2016, Horley et son équipe ont constaté une forte corrélation entre la force de préhension et la force des rotateurs latéraux. Les auteurs suggèrent que l'évaluation de la force de préhension pourrait être utilisée comme moniteur de la fonction de recrutement de la coiffe des rotateurs (Horley et al. 2016).

En 2021, Manske et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension ne s'est pas avérée corrélée avec les déchirures de la coiffe des rotateurs (Manske et al. 2021).

En 2022, Tourabi et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension est fortement associée à la force de la coiffe des rotateurs chez les patients atteints d’instabilité atraumatique de l'épaule (IAE). Les auteurs concluent que la force de la poignée isométrique est rapide et facile à tester et pourrait donc fournir un moyen pratique de donner une mesure objective de la force de la coiffe des rotateurs ; cependant, une faible résistance seule n'est pas un indicateur d’IAE (Tourabi et al. 2022).

4 - Palpation spécifique

Après l'examen clinique basique, et en fonction de l'hypothèse d'une lésion tissulaire, une palpation spécifique au tissu peut être effectuée. L'examinateur doit vérifier systématiquement la sensibilité du supra-épineux, de l'infra-épineux, du tendon du sous-scapulaire, de la ligne de l'articulation AC et du tendon du long chef du biceps (LHB), ainsi que la douleur myofasciale dans le trapèze supérieur, le releveur de l'omoplate, le petit pectoral, l'infra-épineux et les rhomboïdes.
La palpation s'est avérée avoir une sensibilité et une spécificité similaires à celles de certains tests cliniques typiques ; cependant, la précision dépend des compétences de l'examinateur en matière de palpation (Toprak et al. 2013). Puisque les tests supplémentaires, décrits ci-dessous, ont souvent tendance à irriter ou à empiéter sur les tendons, il est conseillé d'effectuer la palpation après le BCE et avant les tests spéciaux.
Répétez la palpation spécifique des tissus à la toute fin de l'examen. Envisagez une irritation des tissus sur la base de l'examen clinique si le patient signale une douleur accrue à la palpation après l'examen.

e - Des signes pathognomoniques

Certains auteurs ont relevé des éléments pertinents permettant aux cliniciens de suspecter une tendinopathie du supra-épineux. Il semble que lorsqu’on est face à un patient de plus de 39 ans, avec un arc douloureux, se plaignant éventuellement de bruits ou de sensations de craquements dans l’articulation, il y aurait alors une forte probabilité de se trouver face à une tendinopathie du supra-épineux (Hegedus et al. 2012). 

Normalement un patient souffrant d'une tendinopathie ne devrait pas présenter de fortes douleurs au repos étant donné que ses tendons ne sont pas activés dans ces cas-là. En cas de douleurs au repos, il pourrait s'agir d'une bursite, ou d'une autre condition inflammatoire qui pourrait créer ces douleurs. 

Il ne faut pas oublier que dans l’épaule, il y a la présence de tendons mais également de bourses et si ces dernières sont enflammées, elles peuvent provoquer des douleurs au repos. Les bourses peuvent donc venir parasiter les tests. 

On pensera davantage à une tendinopathie si le patient présente des douleurs lors de la contraction isométrique : il va avoir mal lors du mouvement, mais ses amplitudes sont conservées.

Concernant la rupture de la coiffe, les études semblent montrer que si on est face à un patient qui a près de 65 ans, qui se plaint d’une faiblesse des RE, que l’on objective avec un test contre-résistance par exemple, et qui a mal la nuit, ces 3 éléments-là sont suffisants pour éventuellement mettre en évidence une rupture de la coiffe.

‍‍Dans le cadre des douleurs d’origine sous-acromiale, il existe un test d’exclusion qui peut être intéressant à utiliser (Cook et Hegedus. 2007). On va comparer la force des RE à celle des RI, en position R2. Si on trouve des RE plus forts que les RI, on peut exclure un conflit sous-acromial étant donné que les rotateurs internes sont généralement plus forts que les RE.

f - Tests supplémentaires

Tests de diagnostic, tests de provocation et de réduction des symptômes, tests de flexibilité et de défaillance des tissus.

‍Bien qu'un grand nombre de tests supplémentaires soient décrits pour l'examen de l'épaule, il n'est pas possible de les réaliser tous à chaque examen. Quand bien même si l’on en était capable, devons-nous encore les effectuer sur nos patients ?

En général, l'objectif des tests supplémentaires est de définir la pathomécanique sous-jacente spécifique ou les troubles cinématiques, de définir le niveau d'irritabilité des tissus, d'identifier les mouvements ou les manœuvres susceptibles de provoquer ou de réduire les symptômes, et de préciser les attentes du patient en matière de fonctionnalité et de performance (Cools et al. 2008 ; klintberg et al. 2015 ; Lewis et al. 2009 ; McClure et al. 2015).

Avant de débuter cette partie, il nous semble important de revenir sur la question de validité d’un test :

Qu’est-ce qu’un test valide ? Un test valide est un test qui évalue ce qu’il prétend tester. De manière générale, la validité des tests orthopédiques de l’épaule est étudiée en comparant les résultats du test avec une méthode (souvent appelée norme de référence ou Gold standard) reconnue comme efficace pour identifier la pathologie associée et/ou responsable des symptômes. Globalement, dans le cadre de l’épaule, on retrouve les méthodes de normes de références suivantes : les radiographies, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'échographie diagnostique et l'observation directe lors d'une arthroscopie.
Par conséquent, il est convenu que si un test est valide pour impliquer une structure spécifique de l’épaule, celui-ci doit être positif lorsque la méthode de référence met en évidence la pathologie et au contraire négatif lorsque le test de référence est rapporté comme “normal”.

Dans son papier de 2020, Salamh & Lewis. 2020 soulignent qu’il est difficile de valider les tests orthopédiques de l'épaule pour identifier les structures à l'origine des symptômes, car l'imagerie détecte régulièrement des anomalies de la coiffe des rotateurs et de la bourse séreuse, de la forme de l'acromion, du labrum glénoïde et d'autres structures de l'épaule chez des personnes asymptomatiques (Barreto et al. 2019). En effet, l’étude de Barreto démontre que chez 123 personnes souffrant d'une douleur unilatérale de l'épaule et ayant subi une IRM bilatérale, il y avait autant d'anomalies dans l'épaule symptomatique que dans l'épaule indolore. Seules les déchirures du sus-épineux de pleine épaisseur et l'arthrose gléno-humérale avaient une incidence supérieure de 10% dans les épaules symptomatiques. L'IRM et l'échographie sont probablement de mauvaises comparaisons de référence pour les tests de l'épaule. Par conséquent, il semble actuellement impossible de déterminer la validité des tests orthopédiques de l’épaule pour les pathologies de la coiffe des rotateurs (Salamh & Lewis. 2020).

En effet, les tests “spéciaux” conçus pour identifier les pathologies de la coiffe des rotateurs (Lewis et al. 2016) reposent largement sur l'hypothèse qu'une structure spécifique peut être isolée et que la douleur reproduite par un résultat positif provient de la structure testée.

Si nous prenons un exemple concret, pendant longtemps on a supposé que le test “empty can” permettait d’isoler le muscle sus-épineux et le tendon. Tout test positif nous faisait alors penser que le supra-épineux était coupable des douleurs d’épaule du patient.
Cependant, les études de dissections anatomiques et les examens histologiques (Clark et al. 1992) mettent en évidence la relation intime complexe et la nature imbriquée des tendons de la coiffe des rotateurs avec les tissus mous tels que la capsule, les ligaments et la bourse séreuse. C’est pourquoi Salamh & Lewis remettent en question dans leur papier la capacité d’un thérapeute à isoler un muscle et un tendon individuel de la coiffe des rotateurs d’un groupe de structures connexes et entrelacés en utilisant un test d’épaule (Salamh & Lewis. 2020).
Dans l’exemple que nous venons de sus-mentionné, il est désormais clair que les tests empty can et full can ne peuvent pas isoler le supa-épineux. En effet, il a été démontré que lors du test empty can, pas moins de 9 muscles de l’épaule étaient actifs, tandis que 8 autres autres muscles étaient actifs lors du test full can (Boettcher et al. 2008).
Par conséquent, ces tests ne sont pas très spécifiques.

Par conséquent, étant donné que la douleur est de nature multifactorielle (​​Dean et al. 2013) et que l’association de l’expérience de la douleur pendant l’examen de l’épaule à une structure spécifique manque de crédibilité (Salamh & Lewis. 2020) il est important de se demander pourquoi continuons-nous à utiliser ces tests dans un but de diagnostic ?

Compte tenu de la valeur diagnostique douteuse des tests spéciaux, Cools suggèrent qu’il peut être plus utile d'interpréter ces tests d'un point de vue biomécanique, en examinant les mécanismes possibles, les positions, les mouvements ou les variations de charge, qui augmentent (provocation des symptômes) ou diminuent (tests de réduction des symptômes) les symptômes, sans trop se concentrer sur une éventuelle pathologie structurelle (Cools. 2021).

Il convient donc de rester prudent avant de conclure trop rapidement à une pathologie de la coiffe des rotateurs sur base d’un seul test. Néanmoins, certains auteurs ont établi des clusters de tests afin d’augmenter la précision diagnostique concernant certaines lésions de la coiffe. 

Par exemple, en cas de suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs, l'examinateur peut effectuer un certain nombre de tests spécifiques pour l’infra-épineux.

D'autres tests encore peuvent aider à mettre en évidence une lésion du subscapulaire :

Tests d'implication de la scapula

L'implication scapulaire dans les douleurs de l'épaule peut être examinée par le test d'assistance scapulaire (SAT) et le test de repositionnement scapulaire (SRT).

Le SAT, dans lequel la qualité du mouvement scapulaire est examinée, consiste en une assistance manuelle du mouvement correct de la scapula pendant l'élévation du bras. La réduction de la douleur pendant ce mouvement par rapport à la non-assistance confirme l'implication de la scapula dans les plaintes de l'épaule.

Dans le SRT, où la stabilité scapulaire est examinée, l’Empty-can est effectué pendant que le kinésithérapeute stabilise la scapula et l'épaule du patient dans une position de rétraction en plaçant l'avant-bras le long du bord médial de la scapula. Le test est positif lorsque la douleur initiale, présente dans la position de l’Empty-can, disparaît pendant le SRT. Comme la valeur diagnostique de ces tests pour la pathologie de l'épaule est faible, ils doivent être considérés comme des tests de réduction des symptômes plutôt que des tests diagnostiques (Cools. 2021).
À noter que le SAT et le SRT peuvent tous deux être utilisés comme test de réduction des symptômes pour tout mouvement, position ou test supplémentaire douloureux pendant l'examen, à condition que pour le SAT, un mouvement dynamique soit requis (ex : main au cou…) et pour le SRT, une contraction isométrique soit effectuée (ex : RE isométrique, Full can…) (Cools. 2021).

g - Intégration du SSMP : Jeremy-Lewis

Au niveau des bilans, le modèle de Cools et al de 2008 est utilisé depuis pas mal d’années mais il existe d’autres procédures comme celle, par exemple, de Jeremy-Lewis  (Lewis et al. 2009 ; 2015).
C'est une procédure qui est très populaire mais il faut bien comprendre que toutes ces procédures cherchent globalement la même chose et notamment à mettre en évidence les problèmes de mobilité du patient.

Plus spécifiquement, Lewis appelle cette méthode le SSMP pour Shoulder Symptom Modification Procedure. Il cherche à évaluer systématiquement l'influence de la posture thoracique, des 3 plans de la posture scapulaire (et des combinaisons de positionnement scapulaire), et de la position de la tête humérale (à l'aide d'une batterie de tests) sur les symptômes de l'épaule (Lewis et al. 2009). Également, les régions vertébrales cervicales et thoraciques sont passées au crible pour déterminer leur influence sur les symptômes (Lewis et al. 2009).

Dans un premier temps, l’étape 1 consiste à identifier les mouvements, activités ou postures aggravants pertinents (généralement 1 à 3) qui reproduisent les symptômes.
Comme le souligne Lewis, il est difficile de déterminer avec certitude quelle altération des symptômes est cliniquement significative et le SSMP s'en remet au patient pour faire cette détermination (Lewis et al. 2015).

Il sera en effet important de bien communiquer avec le patient pour que ce dernier puisse signaler ce qui est important pour lui, comme l'amélioration des mouvements et des fonctions, la diminution de la douleur, la réduction des paresthésies et une plus grande sensation de stabilité.

Par conséquent, si un patient signale une amélioration suite à l’une des procédures du SSMP, cette procédure sera utilisée pour guider le traitement. Concernant la douleur, l’auteur indique que dans le cadre de cette procédure SSMP, les patients ressentent souvent une amélioration lorsqu’ils atteignent une diminution d’au moins 30 % de leur douleur. Bien entendu, Lewis fait remarquer que cela varie d’un individu à l’autre (Lewis et al. 2015).

1 - En quoi consiste les procédures du SSMP ?

Les premières procédures du SSMP visent à évaluer l'influence de l'augmentation et de la diminution de la cyphose thoracique sur les symptômes présentés. À titre d’exemple, si l’abduction d’épaule sur un arc douloureux est identifié comme un des principaux mouvements provocateurs, Jérémy Lewis va chercher à savoir si l’extension thoracique active, et éventuellement la flexion influence directement les symptômes lors de l’abduction de l’épaule dans l’arc douloureux. (Lewis et al. 2015).

L’auteur s’adapte aux types de mouvements douloureux :
Dans le cas où le patient se plaint d’une activité simple (simple abduction de bras par exemple), Lewis demande au patient de placer un doigt sur le sternum et de l'utiliser comme guide pour effectuer une extension active du thorax. Une fois réalisée, le patient est invité à maintenir cette position et à répéter le mouvement d’abduction de l’épaule initialement douloureux.
Dans le cas où le mouvement est plus exigeant (ex : pompes, services au tennis / volley-ball, natation), Lewis suggère d’utiliser un ruban adhésif pour tenter de maintenir la colonne thoracique en extension (Lewis et al. 2015).

Si cette manoeuvre thoracique diminue les symptômes de 100%, Lewis suggère que l’évaluation n’a pas besoin d’aller plus loin et que le traitement mettra l’accent sur une combinaison de sensibilisation posturale, d'exercices (y compris le contrôle moteur pendant l'activité provocatrice) et de thérapie manuelle (pour assurer une conformité adéquate des articulations et des tissus mous) (Lewis et al. 2015). Dans ce scénario, l'objectif du traitement est d'améliorer l'extension thoracique, en particulier pendant la ou les activité(s) provocatrice(s) identifiée(s).

Si les procédures thoraciques ne soulagent pas ou seulement partiellement les symptômes, Lewis propose d’évaluer alors les changements de symptômes secondaires aux procédures scapulaires. L’auteur suggère que si le mouvement est relativement simple, ces procédures scapulaires peuvent être réalisées manuellement.
En revanche, si l'activité est plus exigeante et que la stabilisation manuelle n'est pas possible, il est proposé de se servir d’une bande athlétique type kinésiotape ou strappe dans le but de tenter de modifier la position de la scapula. À l'heure actuelle, il semble ne pas y avoir de consensus concernant l'approche la plus efficace pour déterminer l'influence de la scapula sur les symptômes présentés, avec la facilitation (Kibler et al. 1998), le taping (Lewis et al. 2005) et les techniques de repositionnement (Lewis et al. 2009).

Comme le souligne Lewis, l’objectif de ces procédures scapulaires dans le SSMP n'est pas d'assister ou de faciliter le mouvement de la scapula, mais de la repositionner avant l'initiation du mouvement.
Pour ce faire, le thérapeute place doucement la scapula dans une nouvelle position de départ dans un des trois plans de mouvement et dans des combinaisons de ces plans, et permet à la scapula de se déplacer à partir de cette nouvelle position de départ sans aide. De cette manière, le thérapeute peut déterminer si une position ou une combinaison de positions diminue les symptômes. Par exemple, positionner la scapula dans une position d'élévation et de bascule postérieure et permettre à la scapula de se déplacer activement à partir de cette position peut être bénéfique pour une personne. Pour une autre, il peut s'agir de commencer à partir d'une position plus rétractée ou plus basculée postérieurement. Chez d'autres, le repositionnement de la scapula ne modifie pas les symptômes et ne serait alors pas inclus dans la prise en charge (Lewis et al. 2015).

Dans le cas où ces manœuvres diminuent les symptômes du patient, le thérapeute pourra mettre en place une prise en charge composée d’exercices et de thérapie manuelle destinés à modifier le contrôle moteur la scapula conformément aux résultats de l’évaluation.

Si les procédures scapulaires ne soulagent pas complètement les symptômes, le thérapeute évalue ensuite les effets des procédures de la tête humérale. L'objectif de ces procédures est d'influencer positivement les symptômes du patient en appliquant des techniques visant à décoapter, élever ou faire glisser la tête humérale vers l'avant ou vers l'arrière.
Comme pour les procédures thoraciques et scapulaires, les procédures de la tête humérale qui améliorent significativement les symptômes sont utilisées pour guider le traitement.

Bien entendu, il peut être judicieux de tenter une combinaison de procédures. Lewis souligne en effet que dans de nombreux cas, des combinaisons de procédures thoraciques, scapulaires et de la tête humérale peuvent aider à résoudre les symptômes.

Si le thérapeute suggère la présence d’une tendinopathie de la CR sur base de l’examen clinique, comme des antécédents de charge accrue et la présence de douleurs et de faiblesses principalement identifiées lors de la rotation externe et de l'élévation de l'épaule (suggérant l'implication du sus-épineux, de l'infra-épineux et du petit rond), et que le PSSM ne soulage pas complètement les symptômes, un programme de mise en charge graduelle de la coiffe des rotateurs est ajouté aux composantes du PSSM s’est révélé bénéfique (Lewis et al. 2009).

h - L'approche de Jo Gibson

Une autre manière d'appréhender le bilan est celle de Jo Gibson, qui a tendance à rendre les bilans faciles et plus simplistes. Globalement, Jo Gibson propose d’utiliser des tests qui permettent d’améliorer les symptômes.  
En effet, dans un premier temps, si le patient se plaint de douleur lors de l’élévation du bras vers l'avant, elle va lui demander d'effectuer le même mouvement en fléchissant le coude. De cette manière, le bras de levier est moins important. Le thérapeute évaluera toute modification des symptômes.

Dans le cas où aucune amélioration des symptômes n’est objectivée, Jo Gibson propose au patient d’effectuer de nouveau le mouvement douloureux avec le bras fléchis et en serrant le poing. De cette manière, le patient va davantage stimuler la coiffe des rotateurs et plus particulièrement l’action de la coiffe postérieure. À nouveau, le patient est questionné sur la modification des symptômes.

Éventuellement, Jo Gibson propose d’ajouter une légère résistance manuelle pour activer davantage la coiffe des rotateurs et observer si cela a un effet sur les symptômes.
Si ces derniers ne sont toujours pas améliorés, Jo Gibson propose d’aller voir du côté de la scapula avec notamment l’assistance test et le rétraction test que nous avons développés plus haut dans cette partie. De nouveau, cela améliore-t-il les symptômes ?

Si ce n’est pas le cas, l’étape suivante consiste à stimuler les muscles de la chaîne cinétique à l’aide d’exercices. Par exemple, le patient va effectuer le mouvement initialement douloureux en intégrant une composante de rotation externe contre résistance (avec élastique). De cette manière, les muscles de la coiffe et les muscles scapulaires s’activent davantage.
Ces modifications ont-elles une influence sur les symptômes du patient ?
Bien entendu, il est important de garder à l’esprit qu’il s’agit là d’une bonne base sur laquelle le thérapeute peut appuyer son raisonnement clinique, néanmoins, d’autres évaluations cliniques sont souvent nécessaires pour compléter notre bilan.

i - LE GIRD

1 - Définition du GIRD

Les athlètes pratiquant des sports avec les bras au dessus de la tête, comme les joueurs de volley-ball, peuvent présenter une altération de la mobilité et de la souplesse de l’articulation gléno-humérales (GH) au niveau de l’épaule dominante, ce qui entraîne une rotation médiale (RM) beaucoup moins importante et une rotation latérale (RL) plus importante, classée comme déficit de rotation interne gléno-humérale (GIRD ) (Rose et al. 2018 ; Keller et al. 2018 ; Baltaci et al. 2001 ; Almeida et al. 2013 ; Noonan et al. 2015).
Deux types différents de GIRD ont été décrits : anatomiques et pathologiques.

Le GIRD anatomique a été décrit comme une perte de moins de 18 à 20 ° de RM gléno-humérale par rapport à l’autre côté ou bien une différence de moins de 5° lorsqu’on compare l’arc de rotation gléno-humérale totale (par exemple, somme de la RE + somme de la RM) de l’épaule impliquée avec l’autre épaule.

Le GIRD pathologique a été identifié comme une perte de rotation médiale gléno-humérale supérieure à 18–20 ° avec une perte correspondante de la rotation totale supérieure à 5 ° observée dans l'épaule de lancement par rapport à l’autre épaule (Rose et al. 2018 ; Manske et al. 2013).‍

2 - Evaluation clinique du GIRD

Dans un premier temps, l'évaluation du GIRD est effectuée en mesurant l'amplitude de la rotation médiale de l’articulation glénohumérale, de préférence en position couchée sur le dos, avec l'épaule en abduction à 90° et la scapula stabilisée contre la table.
L'évaluation goniométrique / inclinométrique ainsi que l'interprétation de la sensation d’arrêt (mou / dur) sont décrites comme des critères d'évaluation du GIRD. Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, une différence de 18-20° entre les 2 côtés est considérée comme positive pour le GIRD (Cools et al. 2016). Cependant, compte tenu d'un possible déplacement de l'amplitude de rotation dû aux adaptations osseuses, le GIRD peut être associé à un gain de l'amplitude de rotation latérale.  
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Par conséquent, il est impératif de mesurer la rotation médiale ainsi que la rotation latérale, en interprétant l'amplitude totale du mouvement (TRM).
Notez que pour la mesure de la RM, le thérapeute fixe la scapula en palpant la coracoïde avec le pouce et l'épine de la scapula avec les doigts, en contrôlant le mouvement scapulaire en bascule antérieure. L'application de la main sur la tête humérale pour fixer l'épaule contre la table n'est pas conseillée, car elle pourrait éventuellement influencer la cinématique gléno-humérale (glissements dorsaux), modifiant ainsi la ROM.
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Pour la RL, aucune fixation externe n'est nécessaire, puisque la scapula repose sur la table. En plus de la mesure en position d'abduction, une évaluation supplémentaire du GIRD avec l'épaule en flexion avant de 90° peut même donner au clinicien une meilleure impression de la raideur postérieure, car il y a davantage d'étirement sur la face postérieure de l'épaule. Sur la diapositive suivante, la main de fixation évite une élévation excessive du sommet de l'épaule pendant la RM de l'épaule.‍

3 - Comment survient ce GIRD ?

Il est couramment admis que le GIRD est dû à une adaptation, on ne naît pas avec un GIRD. Il semblerait que la répétition de mouvements de lancer fréquents (sur des années) puisse engendrer certaines adaptations de l’épaule. Par exemple, des adaptations osseuses ont pu être observées et associées à l’apparition d’un GIRD (Wilk et al. 2010 ; 2012).
En effet, la répétition de mouvement de lancer et plus particulièrement chez des jeunes sportifs en pleine maturation, peut engendrer une réaction de l’os et créer une adaptation structurelle. Les résultats ont montré que ces athlètes peuvent présenter une rétroversion de la tête humérale avoisinant les 12° en moyenne (Whiteley et al. 2009).
Certaines études parlent même d’une rétroversion de 17°, d’autres 10°…(Crockett et al. 2002). Quoiqu’il en soit, cette rétroversion de 12° n’est pas un élément sur lequel nous autres kinésithérapeutes devons et pouvons agir. De plus, si notre patient présente simplement une rétroversion de la tête humérale de 12°, il présentera probablement un déficit de RM de 12°, ce qui ne constitue pas un GIRD pathologique en soit selon les définitions sus-mentionnées.
Généralement, dans la pratique clinique, on retrouve ces GIRD chez des jeunes athlètes qui pratiquent très fréquemment des sports de lancer depuis leur plus jeune âge. À noter également qu’il sera inutile de vouloir à tout prix savoir si notre patient présente ou non une rétroversion de la tête humérale dans la mesure où les imageries sont à éviter le plus possible chez cette population.
En fin de compte, cette rétroversion de 12° en moyenne, ne semble pas expliquer à elle seule le GIRD pathologique (GIRD pathologique = une différence de 18-20° entre les 2 côtés).
Le déficit de RM restant pourrait être expliqué par la musculature postérieure, qui peut devenir tendue en raison des contractions et des forces musculaires excentriques élevées (microtraumatismes répétitifs) au cours de la phase de décélération du mouvement de lancer (Wilk et al. 2010 ; 2012).

j - Dépistage de la chaîne cinématique

L’évaluation de la chaîne cinématique comprend 2 composantes distinctes : (1) évaluer les troubles et déficits de la chaîne cinématique, quels que soient les symptômes du patient au niveau de l'épaule et (2) évaluer l'implication de la rupture de la chaîne cinématique dans les symptômes de déficience du patient.

Quelle que soit la pathologie de l'épaule, le dépistage de la chaîne cinétique est primordial, en particulier chez les sportifs “overhead”.  

Le dépistage rapide des variables de chaîne cinétique consiste en :
l'observation des courbes vertébrales et de la posture générale (posture de la tête vers l'avant, hyperlordose du rachis cervical, hypercyphose et épaules en protraction, hyper- ou hypolordose du rachis lombaire, position fléchie des hanches, position du genou en valgus ou varus, position du pied, etc.)
Test de descente latérale (lateral step down) : observez la stabilité des hanches et du tronc
Squat profond bilatéral : observez la qualité du mouvement, les mouvements répétitifs pour évaluer la force et l'endurance des membres inférieurs
Amplitude du tronc en rotation, flexion et extension
Amplitude des hanches, en particulier dans l'extension et la rotation

Le clinicien peut utiliser certains protocoles de test spécifiques, tels que le “Functional Movement Screen", “la Performance Matrix", ou un programme de dépistage standardisé similaire, en examinant aussi bien la ROM que la force et la stabilité et aussi bien le tronc que les extrémités. Cependant, il convient de préciser que l'utilité et l'efficacité de bon nombre de ces protocoles sont très discutables et non étayées par des preuves scientifiques.  
Un dépistage structuré approfondi de l'association entre les troubles de la chaîne cinétique et les symptômes du patient peut être effectué à l'aide de la procédure de modification des symptômes de l'épaule (SSMP) (Lewis et al. 2016). Nous développerons ce concept plus loin dans ce module.

k - Dépistage de la pathologie neurovasculaire

En fonction des antécédents et des résultats de l'examen clinique de base, le clinicien peut être amené à réaliser des tests spécifiques supplémentaires à ceux décrits dans la section précédente. En particulier, un examen neurologique, neurodynamique et/ou vasculaire peut être nécessaire en cas de suspicion, par exemple, de syndrome du défilé thoracique (STO) ou de pathologie neurodynamique du membre supérieur.  
L'épreuve de Roos est un test raisonnablement sensible et spécifique pour les STO et facile à réaliser.

Test de Roos

‍Pour l'examen neurodynamique, des tests neurodynamiques de base du membre supérieur (ULNT) peuvent être réalisés, évaluant la mécanosensibilité du système nerveux dans le quart supérieur.
L'atteinte cervicogénique de l'épaule doit être évaluée par un dépistage du rachis cervical et des tests diagnostiques différentiels. Cependant, l'examen des conditions pathologiques et des déficiences plus proximales dépasse le cadre de ce module (cf : module cervicalgie).

ULNT :

‍‍l - Compléments dans le bilan de la tendinopathie de l’épaule du sportif (BERN 2022)

1 - Dépistage musculosquelettique

Dans le cadre du sportif et étant donné que la littérature restés divisée, les experts de la réunion de la déclaration de consensus de 2022 ont suggéré qu'un dépistage musculo-squelettique générique de l'épaule (c'est-à-dire non spécifique à une blessure et incorporant un mélange de ROM, de force, de puissance et d'autres mesures standardisées telles que les ratios de rotation interne [RI]/rotation externe [RE] spécifiques au sport) pourrait avoir sa place (Schwank et al. 2022).

De plus, nous ajouterons qu’aucun test ou batterie de tests ne peut être recommandé de manière fiable pour soutenir un processus de dépistage primaire (avant la blessure) ou secondaire (après la blessure) chez l’athlète (Schwank et al. 2022).

2 - Bilan régulier du sportif

Les experts recommandent un suivi régulier de l’athlète tout au long de la rééducation en utilisant des mesures standard fiables et facilement reproductibles.
Ce cluster de tests peut inclure des éléments facilement transportables et prenant peu de temps pour être réalisés :
Dynamomètre portatif pour mesurer la force
Inclinomètre ou goniomètre pour mesurer la ROM
Questionnaires ou mesures des résultats rapportés par le patient (PROM)

Les diapositives suivantes montrent quelques uns des outils recommandés par la réunion de consensus  :

Bien entendu, les tests seront dictés par les déficiences spécifiques de l'athlète.

Par exemple, le test de la force isométrique au début de chaque séance aidera le clinicien à évaluer la réponse et la récupération de l'athlète après une séance de rééducation ou d'entraînement précédente. Les experts insistent sur le fait que les résultats orientent la planification du traitement. Concernant les tests isocinétiques, la réunion de consensus souligne qu’il n'y a pas eu de consensus sur leurs nécessités. La dynamométrie isocinétique est utile, mais pas essentielle, pour mesurer les progrès de la rééducation.
Les informations obtenues en testant des muscles individuels de manière isolée ont une utilité globale limitée, car le mouvement, la force et la fonction de l'épaule sont le résultat cumulatif de la chaîne cinétique.
Les experts préconisent également d’inclure dans la rééducation les mêmes mesures subjectives et objectives pertinentes que celles que l'athlète effectue avec l'équipe (par exemple, questionnaires sur le bien-être et la douleur, mesures de la force, comptage des lancers et attaques spécifiques au sport). Ces données peuvent être comparées aux niveaux antérieurs à la blessure pour mesurer les progrès et faciliter la transition le long du continuum “retour au sport” (RTS) (Ardern et al. 2016).

j - Les échelles et scores

Cliniquement, les échelles et scores sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de pronostic, pour évaluer l’état général et fonctionnel du patient,  éventuellement pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et pour définir les objectifs de traitement (Davies et al. 1994 ; Kramer et al. 2006).
Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005).
Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée (CSP, 2012 ).

De nombreuses échelles pour les douleurs d’épaules sont décrites dans la littérature.

Parmi elles nous pouvons retrouver :
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• Le Subjective Shoulder Value (SSV) (Balmelli et al. 2014) : Échelle très simple, elle consiste à demander au patient le pourcentage de fonctionnement de son épaule lésée en référence à une épaule saine (sur 100%).
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• Le DASH et quick DASH (Cordesse. 2014): Le DASH (ou Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) est un auto-questionnaire conseillé par la HAS comme outil de suivi de l’épaule opérée ou non. Plus qu’une évaluation fonctionnelle, c’est une évaluation de la qualité de vie liée à l’épaule et permettant donc le suivi de la rééducation. En effet, il permet de mettre en valeur les progrès fonctionnels (et ce en dépit des critères classiques comme l’amplitude qui est parfois difficile à regagner). Il existe en deux versions : le DASH, la version classique et le quick DASH, réalisable en 5 minutes. Les deux scores semblent avoir une valeur significative.

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• Le WORC (ou Western Ontario Rotatory Cuff) (Ekeberg et al. 2008) : ce test a pour objectif d’évaluer et d’aider à comprendre les signes, symptômes et limitations associés aux tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Ainsi, il évalue 21 points dans 5 domaines différents : les émotions, le travail, les activités de loisirs, les symptômes et les fonctions sociales. Le score est mesuré à l’aide de réglettes de 100 millimètres desquelles on ajoute la distance. Plus le score est élevé, plus les symptômes sont élevés.
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• Le Score de Constant : il est considéré comme une référence dans l’abord des pathologies de l’épaule, il permet d’obtenir une évaluation fonctionnelle de l’épaule du patient. Les principales parties de ce test sont la douleur, la mobilité, la force musculaire et le niveau des activités quotidiennes. L’ensemble de l’évaluation donne un score sur 100 qui sera comparable à une table des normes classiques en fonction de l’âge et du sexe. Cependant, de récentes études (Vrotsou et al. 2018) ont pu montrer que si sa valeur est significative dans les conflits sous acromial, il n’en est pas de même pour les autres pathologies de l’épaule.

• FUNSS (ou Follow Up Nice Shoulder Score) (Duplan. 2015 ; Duplan et al. 2017): Score français non publié à l’heure actuelle, il méritait d’être mentionné. En effet, évaluant les amplitudes, la douleur, le sommeil et la perception subjective, il permettra de mettre en place une rééducation adaptée au patient.
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• SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) (Breckenridge et al. 2011) : Non disponible en français, il s’agit d’un questionnaire auto-administré englobant deux dimensions : la douleur et les activités fonctionnelles. Prenant 5-10 minutes pour la réalisation, il a été approuvé dans l’évaluation de l’épaule.

 • Le Penn Shoulder Score (Leggin et al. 2006) accorde plus d'attention à la sous-échelle de la douleur que les outils de résultats comparables et comprend une sous-échelle de satisfaction qui manque dans beaucoup d'autres. Ces deux attributs donnent au clinicien un meilleur aperçu de la douleur et de l'attitude du patient vis-à-vis de son épaule. Le questionnaire lui-même est rapide à remplir, ne prenant pas plus de 10 minutes et les scores peuvent être rapidement calculés. Le PSS a une excellente fiabilité test-retest et peut être utilisé pour une variété de troubles de l'épaule.

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• Test DN4 : Ce test, disponible en français est un questionnaire connu et reconnu permettant de diagnostiquer une douleur d’origine neuropathique. Composé de 10 questions, il permet d’affirmer la présence d’une douleur neuropathique lorsqu’un patient atteste d’un score supérieur à 4/10.
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• Score de Morgan : Connu sous le nom de score de Morgan ou SICK scapula score, il permet de juger de la sévérité de l’atteinte d’une dyskinésie. Son avantage principal est de permettre le suivi de la dyskinésie au fil de la rééducation.

• L'échelle de kinésiophobie de Tampa (TSK) est un questionnaire auto-administré qui mesure les croyances et les comportements liés à la douleur, en se concentrant particulièrement sur les croyances selon lesquelles la douleur est dommageable et les mouvements douloureux doivent être évités (Kori. 1990). Les propriétés psychométriques de la TSK ont été confirmées pour différents troubles de la douleur (Woby et al. 2005).

• The Pain Catastrophizing Scale est un questionnaire auto-administré mesurant l’étendue de pensées et de sentiments catastrophiques (menace amplifiée, pensées ruminantes et sentiment d'impuissance) associés à la douleur que les individus peuvent ressentir. Une fiabilité interne élevée a été rapportée chez les patients souffrant de douleur chronique avec une validité et une fiabilité test-retest adéquates (Sullivan et al. 1996).

Enfin pour terminer, l'échelle "Patient-Specific Functional Scale" est particulièrement intéressante à utiliser chez les patients. On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements. Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

k - L’imagerie : un élément pertinent à prendre en compte dans notre rééducation ?‍

A l’heure actuelle, on sait que l’imagerie n’est pas en mesure de nous dire d’où provient la douleur.
En effet, aucune relation de cause à effet n’a été retrouvée entre ces changements structuraux et les douleurs d’épaules (Snow et al. 2009).
De même, il n’existe pas de corrélation entre la taille des ruptures et les pertes fonctionnelles (J. Bone Joint Surg Am. 2014 May).
Il existe donc une mauvaise corrélation entre les modifications à l’imagerie et les symptômes d’épaule.
Par exemple : une échographie a été réalisée chez 51 hommes asymptomatiques (entre 40 et 70 ans, sur leurs épaules droites et gauches. Il a été constaté des anomalies chez 96 % des participants (Girish et al. 2011).

Par conséquent, nous sommes en droit de nous demander pourquoi les médecins prescrivent des examens complémentaires pour l’épaule ?  Globalement, nous avons retenu 4 raisons générales (pas forcément des bonnes raisons) :

• Par habitude de travail (“si vous avez mal, c’est qu’il se passe quelque chose dans votre épaule, l’imagerie nous dira pourquoi vous avez mal”). 

• Pour rassurer le patient et ses attentes
• Pour exclure une fracture ou une rupture massive de la coiffe ou d’autres complications. 
• Pour connaître la structure impliquée dans les douleurs du patient (pas de corrélation). 

On peut alors identifier plusieurs effets néfastes associés à ces imageries : 

• Elles peuvent entraîner de l’angoisse, de la peur, de l’anxiété chez le patient. 
• En fonction du résultat, le patient peut se sentir fragile et arrêter de bouger. 
• Elles peuvent fausser le raisonnement du praticien qui risque d’associer trop rapidement les symptômes du patient avec les résultats des examens et mettre en place une mauvaise stratégie de traitement. 

Par conséquent, il est important que le kinésithérapeute puisse expliquer au patient les limites des examens complémentaires.
De plus, si le patient arrive au cabinet avec des imageries, il semble nécessaire de prendre du temps pour expliquer au patient le compte-rendu de l’imagerie pour le rassurer si besoin.
En effet, dans certains cas, un compte-rendu d’imagerie peut avoir un impact considérable sur la vie du patient et induire des effets néfastes sur la suite de la rééducation.
Cela rentre donc dans le rôle du kinésithérapeute de faire de l’éducation.

En résumé, l’imagerie n’est pas inutile mais il est important de l’utiliser à bon escient et ceci passe nécessairement par un bilan solide.

1 - Dans quels cas l’imagerie sera intéressante ?

‍Si par exemple il y a une histoire de traumatisme. Si un patient consulte un thérapeute suite à une chute, il est tout de même intéressant de vérifier s’il n’y a pas de fracture.
Il peut être intéressant également de savoir s’il a des antécédents de luxation.
On peut envisager de demander une imagerie si par exemple aucune évolution n'est constatée au bout de 6 à 12 semaines de prise en charge par exemple, ou bien s'il s'avère que le patient a des antécédents de cancer.
Mais globalement à part ces 4 éléments-là : le traumatisme, l’antécédent de luxation, la non-évolution et l’antécédent de cancer, il n’est pas forcément nécessaire de demander une imagerie.
Certains patients peuvent se plaindre de douleurs très intenses et demander s'il y a un intérêt à effectuer une imagerie. Si les symptômes ne datent que d’une semaine, il est normal que le patient ressente des douleurs. Par ailleurs, s’il n’y a pas de facteurs de risques, il vaut peut-être mieux attendre 6 à 12 semaines pour observer l'évolution des douleurs et aviser par la suite.

3 - Traitement - Prise en charge

‍Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Pronostic général des tendinopathies

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est réfractaire aux traitements, et les preuves actuelles ne permettent pas d'identifier les interventions conservatrices et chirurgicales optimales pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. En effet, environ 60% des patients ont répondu de manière satisfaisante aux traitements conservateurs avec plus de la moitié présentant une récidive des symptômes et des douleurs persistantes à long terme (Brox et al., 1999 ; Holmgren et al., 2012 ; Ludewig et Borstad, 2003; Winters et al., 1999 ).

Bien que généralement le pronostic des pathologies d’épaules soit généralement bon, certaines plaintes à l'épaule peuvent avoir une issue défavorable.
En effet des études ont indiqué que seulement environ 50 % de tous les nouveaux épisodes de plaintes à l'épaule se présentant dans la pratique médicale montrant une guérison complète dans les 6 mois. (Van der Windt et al. 1996 ; Croft et al. 1996). Après 1 an, cette proportion passe à 60 % (Van der Windt et al. 1996).

Des preuves montrent que l'invalidité causée par la tendinopathie RC a un impact significatif sur la vie quotidienne et peut entraîner un fardeau social en raison de l'absentéisme et des coûts des ressources de santé (Linaker et al. 2015).

La moitié des personnes touchées souffrent de ces problèmes pendant plus de 12 mois en continu et finissent souvent par subir une intervention chirurgicale (Bartolozzi et al. 1994).

b - Consensus général‍

Concernant les traitements, il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’y aucun consensus.

c - Traitements médicamenteux

1 - Infiltrations/PRP

1.1 Infiltrations

‍Maintenant par rapport aux infiltrations, Meng-Ting et al. ont réalisé en 2019 une méta-analyse chez des sujets ayant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Ils ont pu constater que les infiltrations de corticostéroïdes sont relativement efficaces à court terme (3 à 6 semaines) mais pas à long terme en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction.
Sur le long terme, ils ont remarqué que les patients souffrant d’une tendinopathie pouvaient subir une régression et le risque de récidive était plus important à 1 an.

1.2 PRP

En 2020, les mêmes auteurs ont publié une méta-analyse indiquant que l'injection de PRP peut être plus efficace qu’une injection fictive, pas d'injection ou la kinésithérapie seule pour réduire la douleur à long terme (plus de 24 semaines) chez les patients souffrant de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (Meng-Ting et al. 2020). L'injection de PRP n'a pas apporté de bénéfice significatif en termes d'amélioration fonctionnelle. De plus, l'analyse des sous-groupes comprenant le PRP et la physiothérapie n'a montré aucune différence significative entre les groupes en ce qui concerne la réduction de la douleur et le résultat fonctionnel dans cette étude. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si l'injection de PRP peut apporter un avantage par rapport à la kinésithérapie (Meng-Ting et al. 2020).

d - Chirurgies

‍Dans cette étude (Challoumas et al. de 2019), ils ont comparé à moyen terme (12 mois) et à long terme (> 12 mois) des patients ayant eu une tendinopathie.
‍
Ils les ont répartis en 4 groupes :

• ceux qui ont subi une chirurgie,
• ceux qui ont subi une fausse chirurgie,
• ceux qui ont réalisé uniquement des exercices,
• ceux n’ayant reçu aucun traitement.

Les résultats montrent que les effets sont identiques chez les patients ayant subi une chirurgie et les patients ayant subi une fausse chirurgie concernant la douleur, la fonction, l’amplitude des mouvements et ce, à moyen et long terme.
Le fait de rentrer dans l’épaule et de dire "je vous ai opéré” donne d’aussi bons résultats qu’une vraie chirurgie. Par ailleurs, la chirurgie est aussi efficace que les exercices en kinésithérapie, que ce soit à moyen ou long terme, à nouveau pour la fonction, la mobilité, la douleur, la force et la qualité de vie.

Il n’est pas pertinent de conseiller dans un premier temps la chirurgie à nos patients . L’étude de Challoumas et al. de 2019 recommande donc aux professionnels qui traitent les tendinopathies, d’encourager les patients à se conformer au traitement basé sur des exercices pendant au moins 12 mois avant d’envisager une éventuelle chirurgie.

e - Traitement conservateur en Kinésithérapie

1 - Stratégie de traitement

Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent principalement de l'irritabilité tissulaire (McClure et al. 2015).

Le concept d'"irritabilité" tissulaire est censé refléter la capacité du tissu à gérer le stress physique et est théoriquement lié à son état physique et au degré d'activité inflammatoire présent.
Trois phases d'irritabilité, développées par consensus (Kelley et al. 2013), sont définies dans la prochaine diapositive en utilisant les niveaux de douleur, la relation entre la douleur et le mouvement, et l'auto-évaluation de l'incapacité.

Ces phases d'irritabilité sont censées être mutuellement exclusives et constituent donc le principal moyen de classification à ce niveau. L'intensité physique de l'intervention peut alors correspondre directement au stade d'irritabilité.

La stadification de l'irritabilité tissulaire est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur le tissu à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée ne sont pas prêts à subir un stress physique important sur les tissus affectés.

Par conséquent, lorsque le patient est en phase d’irritabilité élevée, le contrôle de la douleur et le soulagement des symptômes, le contrôle (diminution) de la charge tendineuse (modification de l’activité) et la gestion des facteurs de risque sont les principaux objectifs.

L'éducation du patient à ce stade met l'accent sur la manière d'éviter un stress nuisible aux tissus affectés tout en maintenant un stress approprié aux tissus non affectés.

Si le patient présente une tendinopathie avec une faible irritabilité, la gestion de la charge tendineuse (en augmentation), la restauration de la fonction et le retour du patient à son niveau sportif pré-blessure sont les objectifs.

Malgré le manque de consensus concernant le traitement optimal, les thérapies basées sur l'exercice physique ont montré leur utilité dans la récupération fonctionnelle. En fait, des études antérieures (Littlewood et al. 2012 ; Kuhn et al. 2009 ; Hanratty et al. 2012 ; Desmeules et al. 2016) ont montré qu'un programme d'activité physique avec surcharge progressive est efficace pour la tendinopathie RC.
Dans cette étude de Littlewood et al, de 2012, il est suggéré que les exercices supervisés ou à la maison pourraient être plus efficaces qu'une abstention de traitement ou qu’un traitement placebo.
Par ailleurs, les exercices seraient aussi efficaces qu’une attelle fonctionnelle ou que de la physiothérapie, et aussi efficaces que de la chirurgie.

Bouger c’est bien, mais selon quelles modalités ? Quels types d’exercices ? Plutôt en chaîne ouverte ? En chaîne fermée ? Excentrique? Isométrique ? Avec quelle charge? Combien de répétitions ?

‍2 - Exercices de chaîne cinématique ouverte et fermée

‍Lorsqu’on prescrit des exercices dans le cadre de la rééducation ou pour l’amélioration des performances, le thérapeute a le choix entre les exercices en chaîne cinétique dite fermée (CCF) et ouverte (CCO).  De manière générale, les exercices en CCF sont très souvent utilisés dans la rééducation du membre inférieur, comme par exemple suite à une ligamentoplastie du LCA. En effet, pour le membre inférieur, les exercices en CCF sont considérés comme plus sûrs et sollicitant davantage l'articulation de manière fonctionnelle que les exercices en chaîne ouverte. En revanche, pour ce qui est de la rééducation du membre supérieur, la popularité des exercices en CCF est moins évidente.
Dans un premier temps, il nous semble important de définir au mieux les mouvements et exercices en CCO et CCF.

‍2.2  Exercices de la chaîne cinématique ouverte

De manière générale, le mouvement tridimensionnel le plus complexe de la main nécessite 6 degrés de liberté (3 pour tourner dans n’importe quelle direction et 3 pour effectuer des mouvements linéaires dans n’importe quelle direction). Si les degrés de liberté diminuent en dessous de 6 (par exemple une articulation raide), la main perd sa capacité à se positionner à n’importe quel endroit dans l’espace.
Par conséquent, que ce soit dans la vie de tous les jours ou lors d’activités sportives, de nombreux mouvements se déroulent dans une CCO.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : le fait de tendre la main, de saluer…
Quelques exemples dans  la vie sportive : le mouvement de lancer, effectuer un service au tennis, au volley-ball.
Les mouvements et exercices en CCO tendent à créer des forces de cisaillement dans l'articulation, comprenant des mouvements de roulement et de glissement selon la direction du mouvement.
Les mouvements de glissements sont nécessaires pour une cinématique articulaire optimale dans l’articulation et sont possibles grâce à l’activité musculaire environnante. Si on prend l’exemple de l’abduction du bras, le deltoïde provoque un glissement supérieur de la tête humérale qui est lui-même contrôlé par les muscles de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, ces muscles ont une ligne d’actions opposée sur la tête humérale créant un cisaillement plus ou moins important en fonction du mouvement, de l’activité musculaire et de la charge imposée.

2.3  Exercices de la chaîne cinématique fermée

‍Il est couramment admis que lors d’un exercice en chaîne fermée, le dernier maillon de la chaîne est fixé sur une surface. Par conséquent, les degrés de liberté et l’amplitude disponible lors du mouvement seront beaucoup plus limités que lors d’un mouvement en CCO. Par ailleurs, la mobilité disponible lors d’un exercice en CCF dépend du nombre d’articulations participant à la chaîne.
Quelques exemples dans la vie de tous les jours : les positions d'appui sur les mains sur une table, un mur ou le sol
Quelques exemples dans la vie sportive : certains mouvements en gymnastique (cheval d’arçons, ATR, barres-fixes…).
Ces exercices en chaîne fermée sont connus pour fournir une compression axiale dans l’articulation, stimuler les mécanorécepteurs péri- et intra-articulaires de l'articulation, augmenter la co-contraction locale des muscles stabilisateurs et accroître non seulement la stabilité statique mais aussi les qualités proprioceptives de l’articulation (Wilk et al. 1996).
C’est pourquoi ces exercices sont souvent encouragés dans les premiers stades de la rééducation de l’épaule instable (cf : module « instabilité de l’épaule »).

2.4. Faut-il changer de terminologie ?

‍Certains auteurs comme Cools (2021) remettent en question la terminologie de la CCO et la CCF étant donné que cette terminologie ne couvre probablement pas totalement le concept de ce à quoi elle est destinée, et plus particulièrement encore dans la rééducation des membres supérieurs. En effet, il n’est pas rare de douter du fait que certains exercices soient davantage en CCO ou CCF. Certains exercices proposés par le thérapeute peuvent comprendre une limite fixe (la main qui ne peut pas bouger) ou bien une limite mobile (la main est sur une surface mais peut bouger). Lors des exercices où le patient glisse sa main sur le mur ou sur la table, la chaîne est « fermée » puisque la main est sur une surface, toutefois, la main peut se déplacer en roulant sur une balle ou une serviette sur la table ou le mur.
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Si l’on se penche davantage sur la clinique, on sait aujourd’hui que la prise en charge d’une tendinopathie repose souvent sur une gestion de la charge et une mise en charge progressive. Par conséquent, les exercices en CCF et CCO sont très complémentaires (grande amplitude + compression axiale) et offrent au patient un large panel de mouvements progressifs.
Dillman et al. (1994) ont proposé dans les années 90 une classification qui incluait le fait que l’articulation subissait des forces de compression (chargement axial) ou plutôt des forces de cisaillement.

De cette classification découlait 3 type d’exercices :

• (1) limite fixe + charge externe (exercices classiques en CCF),
• (2) limite mobile + charge externe (par exemple le fait de glisser la main sur le banc ou le mur)
• (3) limite mobile sans charge (exercices classiques en CCO)

Toutefois, Cools (2021) souligne que ces auteurs n'ont pas pris en compte le fait qu'un exercice à limite fixe (exercice typique en CCF) peut provoquer des forces de cisaillement dans l'articulation (par exemple des contractions musculaires isométriques isolées contre une résistance fixe du thérapeute) ou qu'un exercice en CCO typique peut stimuler la compression de l'articulation (par exemple le mouvement de la presse militaire.

C’est pourquoi, plutôt que de se demander si tel exercice est en chaîne ouverte ou fermée, il serait préférable de se concentrer sur la question de savoir si les exercices prescrits engendrent des forces de cisaillement ou s’ils provoquent plutôt une compression axiale sur l’articulation.

2.5 Application clinique

‍En tant que thérapeute, il est important de connaître toutes les variables d’exercice que nous pouvons modifier afin d'augmenter la difficulté / complexité de l'exercice.
Si nous nous penchons dans un premier temps sur ces différentes variables dans l’exercice en chaîne fermée, on peut dans un premier temps faire ressortir 3 variables de base (Cools. 2021) :

• La charge (poids du corps)
• La modalité (statique ? Dynamique ? Surface stable ? Surface instable ? )
• Le plan dans lequel l’exercice est effectué

Intéressons-nous à la première variable : la charge (de faible à modérée à élevée). Étant donné que nous sommes en CCF, il s’agit là de la quantité de poids corporel sur l’épaule.
Par conséquent, chez un patient particulièrement algique, avec une forte irritabilité, le thérapeute pourra commencer avec une faible charge (sans poids corporel sur l’épaule), avec par exemple les mains contre le mur. Progressivement, des exercices avec charge modérée pourront être proposés dans lesquels un certain poids corporel sera imposé aux épaules, mais jamais le poids corporel complet.
Par exemple, le patient peut effectuer des exercices en position quadrupédique ou au moins avec un genou au sol. Enfin la progression se poursuivra avec des exercices à charge élevée où cette fois, le poids du corps est supporté en grande partie par les épaules. L’exemple classique est l’exercice de pompes en chute faciale.

La deuxième variable consiste à se demander si l’exercice est exécuté de manière statique ou dynamique. De manière assez logique l’exercice statique dans lequel l’épaule ne bouge pas constitue la première étape. La progression se fera ensuite vers une surface instable dans laquelle le patient doit garder le bras aussi stable que possible. Enfin le dernier échelon consiste à effectuer l’exercice de manière dynamique (avec l’épaule qui bouge).
Ces exercices peuvent être exécutés en chaîne fermée à surface fixe (par exemple le mouvement de pompes) ou en chaîne fermée à surface mobile (par exemple faire rouler une balle vers le haut contre le mur ou vers l'avant sur la table).

La troisième variable fait donc référence au plan dans lequel l’exercice est effectué. Classiquement pour l’épaule, nous retenons les plans suivants : le plan sagittal, le plan scapulaire et le plan frontal. Cette variable est surtout modifiée dans le cadre d’une instabilité de l’épaule pour permettre dans un premier temps de rassurer le patient dans des plans plus « safe » pour lui (ex :  le patient présentant une instabilité antérieure ressent moins de risque d'instabilité lorsque l'épaule reste dans le plan sagittal).

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Pour progresser entre ces variables, il est fortement conseillé de ne jamais modifier plus d’une variable à la fois pour augmenter la difficulté et la complexité de l’exercice (Cools. 2021).
Mise à part ces 3 variables de base, il existe évidemment d’autres facteurs contextuels qui peuvent influencer la complexité de l’exercice pour le patient. Par exemple, le kinésithérapeute peut demander au patient d’exécuter l’exercice les yeux fermés pour rendre l’exercice plus difficile et mettre l’accent sur la coordination neuromusculaire.

Également, le thérapeute peut venir manuellement perturber l’épaule, le corps, ou la surface d’exercice du patient pour augmenter l’impact externe. Le thérapeute peut également jouer sur la vitesse d’exécution de l’exercice. L’augmentation de la vitesse d’exécution nécessite des réponses neuromusculaires plus rapides et plus automatisées. De plus, l'activité musculaire peut être augmentée chez les antagonistes lorsque les mouvements rapides doivent être ralentis.  
Le thérapeute peut également proposer au patient d’effectuer l’exercice en double tâches ou bien avec des codes couleurs (pour une couleur donnée, la tâche sera différente).

En général, il est connu que l'activité de la coiffe des rotateurs est plus faible dans une chaîne fermée (à faible charge) par rapport à une chaîne ouverte (Lephart et al. 1996), et que les niveaux d'activité de la CR en chaîne fermée augmentent avec l'augmentation de la charge.  Pour les muscles scapulaires, en général, l'activité du SA est plus élevée en chaîne fermée qu'en chaîne ouverte ;  cependant, une activité accrue a également été trouvée dans le petit pectoral lors d'une prolongation en chaîne fermée, par rapport à une chaîne ouverte.

Dans une étude menée par Heron et al. (2017), trois programmes d'exercices dynamiques ont été comparés dans une population de patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs : des exercices avec bande résistante à une chaîne (OC), des exercices en chaîne fermée (CC) et des exercices d'amplitude de mouvement à charge minimale (ROM).  Les auteurs ont montré que tous les programmes ont entraîné une amélioration significative des résultats rapportés par le patient (PROM) ;  cependant, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes.

En résumé :

3 - Renforcement de la CDR

Plusieurs types d’exercices permettent de renforcer la coiffe des rotateurs (Twnsend et al. 1991 ; Reinold et al. 2009 ; Ganderton et al. 2013 ; Edwards et al. 2017). Le kinésithérapeute peut ainsi proposer des exercices en :

• Rotation externe
• Full can
• RE allongé
• Abduction horizontale avec RE / élévation de l’épaule en procubitus
• Push-up plus

3.1 Études EMG (CDR)

‍La revue systématique d’Edwards et al. (2017) fournit au clinicien une série d'exercices, fondée sur des données probantes, qui pourrait être utilisée pour élaborer et appliquer un programme de rééducation progressive de la coiffe des rotateurs. 

Les diapositives suivantes présentent une fourchette du pourcentage de contraction isométrique volontaire maximale (MVIC) de l'infra-épineux et du supra-épineux selon le classement des exercices.

3.2 EMG et dentelé antérieur (SA)

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, le muscle dentelé antérieur (SA) est considéré comme un important stabilisateur de la scapula (Smith et al. 2003). Grâce à la coopération avec le trapèze inférieur (LT), le SA est positionné de façon optimale pour maintenir l'alignement de la scapula avec le thorax et assurer la stabilisation dynamique.

Les patients souffrant de troubles de l'épaule présentent une activité musculaire périscapulaire altérée [par exemple, une diminution de l'activité du serratus anterior (SA) et une augmentation de celle du trapezius supérieur (UT)]. Plusieurs études EMG ont cherché à savoir quels exercices permettaient une bonne activation du  SA sans activation excessive du TU.

Dans la littérature, on se rend compte que l’exercice du Push-up plus est intéressant à proposer au patient pour renforcer le dentelé antérieur (Maenhout et al. 2010). Cet exercice peut être décliné de différentes manières. Nous développerons les 3 premières déclinaisons, notamment pour l’intérêt des exercices 2 et 3 :

• Exercice 1 : le patient est en position de push-up plus sur les genoux, bras tendus. On va lui demander de réaliser des mouvements de protractions et des rétractions de la scapula durant lesquels le dentelé antérieur va être sollicité. Lors de cet exercice, Maenhout et son équipe ont indiqué que l’activité du SA était modérée (environ 31% d’activation) et l'activité du trapèze inférieur faible (environ 11% d’activation) (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 2 : Le patient va réaliser le même exercice mais avec la jambe controlatérale élevée (controlatérale au côté que l’on souhaite renforcer). On se rend compte que l’activation du trapèze inférieur est la plus importante (environ 20 % d’activation) comparé aux 6 autres exercices visibles sur la diapositive (Maenhout et al. 2010).
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• Exercice 3 : Le patient réalise un push-up plus avec la jambe homolatérale élevée (homolatérale au côté que l’on souhaite renforcer). Dans cet exercice, le SA est activé de manière modérée, proche d’une activation élevée (environ 44 % d’activation).
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• Exercice 4 : même exercice que l’exercice 1 sur plan instable.
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• Exercice 5 : même exercice que l’exercice 2 sur plan instable.
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• Exercice 6 : même exercice que l’exercice 3 sur plan instable.
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• Exercice 7 : même exercice que l’exercice 1 sur un seul bras.

En fonction des différentes déclinaisons, l’étude de Maenhout et al. (2010) indique que  certains exercices présentent un ratio qui va être davantage en faveur du SA sur le trapèze supérieur (UT) ou davantage en faveur du LT sur le UT. Lorsque le patient réalise l’exercice 1, 3, 6 et 7, l’EMG montre un ratio en faveur du SA par rapport au UT. Dans ces exercices, l’activité du SA est plus importante que celle du UT.

Une étude de 2021 a conçu une nouvelle méthode pour renforcer le SA sans activation excessive du UT, appelée exercice Squeezing Ball (SB-ex), dans lequel les patients serrent une balle entre les deux coudes avec une contraction isométrique volontaire maximale dans la direction de l'adduction horizontale avec les bras élevés à un angle de 45°.

L'activité SA et UT moyenne était de 69,9 % ± 30,8 % et 10,2 % ± 6,3 % MVIC pendant le SB-ex, respectivement, alors que le rapport UT/SA du côté affecté était de 0,15 ± 0,07. (Miyasaka et al. 2021).

4 - Isométrique, Concentrique, Excentrique, etc…

‍Dans l’étude de Dejaco, et al de 2017, les auteurs ont cherché à savoir si la réalisation d’un programme d'entraînement basé sur des exercices excentriques était plus bénéfique qu’un programme d’exercices conventionnels.Ils ont inclus 36 patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs chroniques et les ont répartis en 2 groupes. Les 2 groupes ont dû suivre un programme d’exercices quotidien à domicile sur 12 semaines et ont reçu 9 séances de prise en charge.

Le 1er groupe devait réaliser 2 exercices excentriques isolés différents 2 fois par jour : un exercice excentrique des RE de l’épaule et un autre exercice excentrique d’abduction en empty-can dans le plan de la scapula.
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En plus de ces 2 exercices, les sujets effectuaient des exercices d’étirement du petit pectoral, de la capsule postérieure et des muscles postérieurs de l’épaule. L’autre groupe devait réaliser 8 exercices conventionnels différents 1 fois par jour : le full can en abduction avec haltère, des rotations externes et internes à 0°d’abduction avec élastique, des haussements d’épaules, des pompes (push-up) sur les genoux, des exercices d’étirement en adduction, des étirements du petit pectoral, etc…

Durant ces exercices, c’est d’abord le nombre de répétitions qui a été augmenté puis la résistance de l’élastique ou le poids de l’haltère. Après 12 semaines, les sujets ont repris leurs activités habituelles.

En résumé, il s’avère que le programme d'entraînement en excentrique de la coiffe des rotateurs est bénéfique pour la fonction de l'épaule et la douleur après 26 semaines chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Cependant, ce programme n'est pas plus bénéfique qu'un programme d'exercices conventionnels pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulaires.

Sur la base des résultats de cette étude, les thérapeutes doivent tenir compte du fait que la réalisation de 2 exercices excentriques 2 fois par jour est aussi efficace que la réalisation de 8 exercices concentriques / excentriques 1 fois par jour chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
En pratique, on pourra donc conseiller au patient d’effectuer 2 fois par jour 2 exercices plutôt que 8 exercices 1 fois par jour, ce qui est quand même plus rapide et plus facile à faire au quotidien.
Donc en fonction du temps que le patient est prêt à mettre pour effectuer des exercices à domicile, on pourra choisir un programme plutôt excentrique ou bien un programme avec des exercices plus conventionnels.
Ce qui est également important, c’est que le patient puisse effectuer les exercices qu’il apprécie, ceux avec lesquels il se sent à l’aise afin qu’il y adhère. Si on le pousse à faire des exercices auxquels il n’adhère pas, il risque sans doute d’abandonner.

5 - Quelle charge ?

‍Au niveau de la charge, les premiers résultats d’une étude (Ingwersen et al, 2017) montrent qu’il n’y a pas de différence entre le fait d’augmenter progressivement la charge lors des exercices et le fait de réaliser des exercices avec une faible charge.
Charge élevée ou charge faible ? Il faut s’adapter en fonction du patient. S’il préfère une charge élevée parce qu’il fait du body-building par exemple, on peut alors lui donner une charge élevée.
Dans tous les cas, les résultats sont les mêmes, à peu de choses près : c’est-à-dire que quelle que soit la charge adoptée, ça va aider le patient.

Par rapport au nombre de répétitions ou à la vitesse d’exécution, il n’y a pas de réponse à ce sujet. Lorsqu'on doit choisir les exercices avec le patient, pas besoin non plus de se focaliser sur le côté concentrique ou excentrique : il n’y a aucune preuve clinique convaincante pour démontrer que l’exercice excentrique serait à privilégier par rapport à d’autres modalités de traitement (Dominguez-Romero et al. 2021).
C’est au thérapeute de voir ce qui convient le mieux au patient.

Certains ont tendance à dire qu’on peut proposer des exercices dans le mouvement qui est douloureux, dans la direction qui fait mal au patient.

En effet, sur la base d'une étude contrôlée randomisée (ECR) ( n = 22) avec un faible risque de biais (échelle PEDro), les deux méthodologies d'exercice (exercices avec douleur VS sans douleur) se sont avérées améliorer de manière significative la douleur, la fonction et l'amplitude de l'épaule sans différences entre elles (Vallés-Carrascosa et al. 2018)

6 - Quelles modalités ?

‍Globalement, on sait que les exercices sont importants car ils vont aider les patients ayant des douleurs musculo-squelettiques (Dominguez-Romero et al. 2021)
En revanche, on ne connaît pas encore tous les mécanismes exacts qui font que les exercices améliorent la fonction des patients et/ou diminuent leur douleur.

Concernant la diminution de la douleur grâce aux exercices, il semblerait que plusieurs facteurs interviennent dans ce processus (Smith et al. 2019 ; Kregel et al. 2017 ; Booth et al. 2017 ; Hanel et al. 2020) :
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En effet, les facteurs chimiques semblent constituer une partie de l’explication notamment par le biais de sécrétion de cannabinoïdes, d’opioïdes, de cytokines et autres substances anti-inflammatoires et  de dopamine.

Les facteurs psychologiques et comportementaux joueraient également un rôle dans la diminution de la douleur par l’exercice notamment en jouant un rôle sur l’auto-efficacité perçue sur la douleur, la diminution des troubles anxio-dépressifs et le sentiment d’être aux commandes.
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Les facteurs neuroplastiques constituent également une partie de l’explication avec notamment une modification du fonctionnement cérébral et la création de nouveaux réseaux neuronaux.
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Les facteurs sur les circuits douloureux seraient également une partie de l’explication avec la facilitation des réponses inhibitrices descendantes et la régulation des voies nociceptives.
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Les facteurs sur la santé en général constituent également une explication ainsi que l’amélioration de la force, du contrôle moteur, bien que le lien avec la douleur soit sujet à débat.

Quoiqu’il en soit, l’exercice et l’activité physique possèdent de nombreux bienfaits et constituent un excellent moyen de lutter contre les douleurs neuro musculo squelettiques.

On n’a que très peu d’informations à propos du dosage des exercices, du type d’exercice à privilégier ou même du niveau de douleur à tolérer pendant et après l’exercice.
À l’heure actuelle, ce sont des questions qui restent en suspens.

En pratique, c’est au thérapeute de s’adapter au ressenti du patient. Parfois on va accepter une légère douleur pendant l’exercice, parfois pas. Chez certains patients on va demander beaucoup de répétitions lors d’exercices réalisés 1 fois par jour, chez d’autres on va demander peu de répétitions mais plusieurs fois par jour.
Tous ces paramètres vont varier, mais l’intérêt des exercices est toujours présent.

Il est important de garder à l’esprit que chez les patients présentant des douleurs musculo-squelettiques plutôt chroniques, certains processus au niveau du système nerveux central peuvent être perturbé (Woolf et al. 2011).

Le système immunitaire (Neugebauer et al. 2020) ou le côté biopsychosocial (Meints et al. 2018) peuvent venir influencer cette douleur et les exercices permettent d’améliorer cette perception.
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C’est pourquoi, dans la plupart des cas, on pourrait proposer au patient de réaliser des exercices dans la douleur (Vallés-Carrascosa et al. 2018). Il faudra bien évidemment expliquer au préalable au patient que la douleur n’est pas forcément quelque chose de néfaste et qu’il existe parfois une adaptation, une perception de la douleur perturbée.
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Lorsqu’on parle de faire des exercices dans la douleur, comprenons-nous bien, il ne s’agit pas d'atteindre 10/10 à l’EVA. Bien qu’il n’existe pas de consensus, l’idée est d’autoriser une douleur autour de 3-4/10 pendant l’exercice sachant que cette douleur doit diminuer dans les quelques heures qui suivent.

D’un point de vue plus pratique, comment pouvons-nous procéder avec notre patient ?

Dans un premier temps, il peut être intéressant de questionner le patient concernant sa compréhension de sa douleur. On peut ensuite tester ses croyances et lui demander s’il trouve normal le fait de faire des exercices, s’il trouve normal d’éviter de faire certains mouvements... On va chercher à améliorer son auto-efficacité en lui fournissant des conseils pour sa sécurité, en essayant de le rassurer.
On va également lui donner des conseils sur le niveau de douleur le plus approprié à adopter lors de la réalisation des exercices et des conseils à propos des modifications à apporter, comme par exemple ajuster le nombre de répétitions, adapter la résistance, etc… Il est vraiment important d’essayer de faire comprendre au patient que la douleur n’est pas toujours un signe d’alarme et qu’il faut parfois aller dans ce sens-là, surtout si les douleurs sont chroniques et qu’on sait qu’il n’y a pas d’autres pathologies sous-jacentes.

Certaines astuces peuvent être mises en place pour améliorer la compliance du patient au traitement.
Par exemple, on peut lui proposer des exercices avec un bras de levier plus court dans un premier temps ; on peut l’encourager à accepter un fond de douleur lors des exercices ; lui proposer de commencer par une série d’exercices une fois par jour ; en fonction de l’évolution de la douleur pendant la séance et dans les heures qui suivent, on pourra conseiller au patient, en tenant compte de son ressenti, d’augmenter ou de diminuer le nombre de répétitions ou de séries dans la journée.
En fin de compte, l'objectif au terme de la première séance, est que le patient puisse retourner chez lui avec des exercices simples à réaliser (2, 3 maximum) et avec quelques informations lui permettant d’adapter lui-même la charge.

A présent, nous allons nous intéresser aux effets du renforcement sur les muscles. La méta-analyse de Ralston et al. de 2017 et l’étude de Claire Minshull montrent que, malgré une absence de consensus dans la littérature, il serait plus efficace d’effectuer un petit nombre de répétitions avec une charge élevée pour obtenir un gain en force. On parle de 3 à 5 RM (Répétitions maximum) pour la force par exemple, c’est-à-dire le nombre maximal de répétitions que l’on peut effectuer avec la charge utilisée. Lorsqu’on réalise entre 6 et 12 répétitions, on observe davantage une hypertrophie du muscle et enfin, lorsqu’on souhaite se focaliser sur une amélioration de l’endurance musculaire, on peut partir sur un nombre de répétitions supérieur à 12.
Si on regarde attentivement la diapositive ci-dessous, on se rend compte que réaliser des séries de 10 à 12 répétitions est probablement un gaspillage de temps et d’effort puisque les résultats obtenus sont médiocres en force, en puissance et en endurance. Pour Claire Minshull, 3 séries de 10 répétitions peuvent être utiles seulement si le patient a besoin de se familiariser avec la charge, parce qu’il est en phase aiguë par exemple. En résumé, pour obtenir un gain de force ou de puissance, il est préférable d’effectuer entre 3 et 6 RM et pour obtenir une amélioration de l’endurance, il est préférable de réaliser un nombre de répétitions supérieur à 12.
En pratique maintenant, lorsqu’on est face au patient et qu’on doit doser l’exercice, l’idée est de se baser davantage sur ce qu’il ressent plutôt que sur des pourcentages de RM. Cependant, il faut expliquer au patient qu’à la fin de ses répétitions, il ne doit quasiment plus être capable d’en rajouter une : il doit donner son maximum. Si le patient réalise 3 séries de 10 répétitions mais qu’il ne sent rien, c'est inutile.

Concernant la fréquence de répétitions des séries d’exercices dans la semaine, l’étude de Ralston et al montre qu’une charge d'entraînement hebdomadaire moyenne ou élevée est plus efficace pour produire un gain de force qu’une charge d'entraînement hebdomadaire faible (Ralston et al. 2017). Selon la méta-analyse de Rhea et al de 2002, un sujet non-entraîné pourrait obtenir un gain de force en effectuant 3 jours d'entraînement par semaine avec 4 séries par groupe musculaire, et un sujet entraîné devrait s'entraîner tous les 2 jours avec 4 séries par groupe musculaire pour obtenir lui aussi un gain de force musculaire.

A propos du temps de récupération entre chaque série lors d’un renforcement musculaire segmentaire, l’étude de Koch et al de 2020 préconise de respecter des temps de pause allant de 60 à 90 secondes selon le nombre de répétitions effectuées et selon l’état du patient. Tout ceci dans le but de ne pas être délétère et donc de maximiser le gain de force du patient.
Alors par rapport à la durée, dans les études ils disent qu’il faut attendre entre 4 à 6 semaines pour voir des améliorations au niveau musculaire, au niveau de la force et de l’endurance. Donc il faut se laisser le temps.

Si nous résumons les derniers éléments, il semblerait donc intéressant de commencer les exercices avec 1 série de 8-10 répétitions par exemple, puis ajuster le nombre de répétitions et le nombre de séries en fonction du ressenti et de la douleur du patient. 

On peut tolérer une certaine douleur lors de la réalisation de l’exercice (max 3-4/10 à l’EVA). Il sera important de vérifier que la douleur diminue bien dans les quelques heures suivant l’exercice (2-3 heures max).

Le kinésithérapeute et le patient devront adapter la charge pour qu’elle soit toujours supportable.

Il conviendra d’encourager le patient à donner son maximum lors de la réalisation des exercices de renforcement : il ne doit quasiment plus pouvoir effectuer une répétition de plus au terme de la série. Une manière plus ludique d’expliquer cela avec les patients est de lui présenter l’échelle RPE (rate of perceived exertion) qui permet l’évaluation de l’effort perçu, autrement dit, la sensation de fatigue que perçoit le patient pendant l’effort. 

Globalement, si à la fin de sa série, le patient indique qu’il se situe à 4-6 / 10 sur l’échelle de perception de l’effort, il est très probablement capable d’effectuer un nombre plus important de répétitions. Il sera donc important de lui rappeler qu’il doit se rapprocher le plus possible d’une perception d’effort équivalente à 10/10 sur l’échelle, à la fin de chaque série. Bien entendu, ici, nous ne parlons pas de douleur mais bien de sensation de fatigue. Si le patient n’est pas assez fatigué après la série effectuée, le kinésithérapeute peut l’inviter à augmenter le nombre de répétitions ou la résistance imposée. 

Nous tenons tout de même à signaler qu’il n’y a rien de très scientifique concernant cette échelle : il s’agit simplement d’un outil intéressant pour faire comprendre au patient ce qu’il doit réaliser.

On peut retenir de manière générale que le patient doit être content de faire des pauses entre les séries.

7 - Devons-nous voir nos patients 3 fois par semaines ?

‍Il sera important de faire comprendre au patient qu’il s’agit d’un long processus. En tant que thérapeute, il peut être pertinent de prévenir les patients du temps moyen que nécessite une rééducation d'une douleur d'épaule (cf : partie “pronostic”) . En effet, les patients peuvent se présenter avec de faux-espoirs, un désir de guérison rapide...Il est important de préciser également qu'étant donné la longue durée de rééducation, l'un des objectifs du thérapeute est de rendre les patients autonomes.
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Dans la littérature scientifique, et en ce qui concerne les pathologies musculo-squelettiques, il ne semble pas exister de corrélation entre l’augmentation du nombre de séances et les résultats cliniques (Clewley et al. 2020). De plus, sachant que les traitements actifs semblent apporter les meilleurs résultats, il est peut-être préférable d’étaler, d'espacer les séances dans le temps : par exemple voir 1 fois / semaine ou 1 fois / 2 semaines tout en responsabilisant les patients.
Bien entendu, certaines situations peuvent nécessiter de rapprocher les séances :

• Si vous n’êtes pas certains du diagnostic posé ou de la classification
• Si vous souhaitez observer l’effet des exercices sur l’irritabilité du patient
• Si le patient a de fortes attentes par rapport aux soins passifs
• Si vous sentez que le patient manque d’observance
• ….

Enfin, espacer les séances ne signifie pas abandonner nos patients : c’est au kinésithérapeute de trouver le juste milieu et de s’adapter aux attentes et aux contexte de chacun.

8 - Self-management & exercices à domicile

À propos du self-management et des exercices à domicile, que pouvons-nous mettre en place avec le patient ?

L’essai contrôlé randomisé de Santello et son équipe (2020), a révélé qu'un programme d'exercices à domicile, comprenant des instructions au patient et exécuté pendant plus de deux mois, a amélioré la fonction de l'épaule et réduit l'intensité de la douleur et la prise de médicaments sur deux mois.
Dans un premier temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’effectuer le mouvement dans la direction la plus symptomatique.
Il sera pertinent également de lui proposer des exercices avec des manières de progresser et de régresser afin qu’il puisse lui-même adapter la charge en fonction de ce qu’il ressent.
D’après leur étude, Littlewood et al. de 2016 ont proposé un programme d’exercices unique autogéré par le patient, qu'ils ont comparé à un traitement classique de kinésithérapie pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
Il en ressort qu’il est important de faire comprendre au patient qu’il est parti pour environ 12 semaines d’exercices.
Dans leur étude, ils ont constaté que les exercices à domicile étaient tout aussi bénéfiques que les séances de kinésithérapie supervisées au cabinet. Dans l'étude, le patient venait seulement 4 fois en séance de kinésithérapie pour éventuellement faire des modifications d’exercices.
Le fait de voir le patient 1 fois toutes les semaines ou toutes les 2 semaines en fonction de ses besoins permet un suivi à plus long terme.
Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

9 - Les exercices améliorent-t-ils la structure du tendon ?

Selon certaines études, les changements structurels pourraient potentiellement expliquer les résultats positifs obtenus suite à ces exercices. Cependant, les mécanismes de l’efficacité de ces exercices restent incompris.
L’étude de Drew et al de 2014 s’est intéressée à la relation entre les changements structurels observables des tendons et les résultats cliniques faisant suite à des exercices thérapeutiques.
Ils ont voulu observer si les changements structurels étaient liés à la réduction de la douleur, à l’amélioration de la fonction ou encore à la satisfaction éprouvée par le patient par rapport au traitement.
La réponse est "non" : le tendon peut ne pas s’être amélioré structurellement parlant, mais le patient peut aller mieux.
Donc l’imagerie n’est pas forcément quelque chose d’important à prendre en compte dans notre traitement car le problème n’est pas toujours lié à la structure.
Les exercices vont la plupart du temps permettre au patient de se sentir mieux, mais on ne sait pas vraiment pourquoi étant donné qu'il n’y a pas toujours de changements structurels au niveau tendineux.

10 - Traitements passifs

10.1 Les Ultrasons  

Sur la base de preuves de faible niveau, la thérapie par ultrasons n'est pas supérieure à un placebo et ne présente aucun avantage supplémentaire lorsqu'elle est utilisée en association avec l'exercice, en termes de réduction de la douleur et de fonction autodéclarée chez le patient présentant une tendinopathie de la CR (​​Desmeules et al. 2015).

10.2 Le TENS

En raison du nombre limité d'études et du risque global élevé de biais des études portant sur l’efficacité du TENS pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, aucune conclusion ne peut être tirée quant à son apport (nocif ou bénéfique) pour le contrôle de la douleur, le handicap et la qualité de vie en cas de lésion de la coiffe des rotateurs (Desmeules et al. 2016 ; Gibson et al. 2019).
Par conséquent, en attendant la survenue d’autres études plus solides, il serait préférable que les thérapeutes privilégient d’autres types d’interventions qui s’avèrent déjà efficaces d’après la littérature.

10.3 Cryothérapie et mise en charge progressive en stade aigu

Une étude a voulu savoir s’il était plus intéressant de charger petit à petit l’épaule avec des exercices ou bien simplement appliquer de la glace (Dupuis et al. de 2018).
Vous pouvez consulter l’étude de Dupuis et al. de 2018 pour obtenir davantage de détails quant aux modalités utilisées.
Globalement, ils ont réparti les patients en 2 groupes : un groupe effectuait des RE isométriques et un 2e groupe appliquait de la glace. Ces 2 groupes ont réalisé leur protocole pendant 14 jours, puis ils ont effectué des exercices de mise en charge progressive en RE, RI et abduction pendant 4 semaines.
Les auteurs ont constaté qu’il n’y a pas vraiment de différence à court terme entre un programme de mise en charge progressive de la coiffe et un protocole de cryothérapie dans le but de diminuer les douleurs et d’améliorer la fonction.
Cependant, il faut être prudent par rapport à ces résultats étant donné qu'ils n’ont pas utilisé de groupe contrôle dans leur étude. Les 2 groupes ont certes évolué positivement, aucun n’ayant pris le dessus sur l’autre, mais il est tout de même impossible de savoir si l’évolution observée est simplement un processus normal lié au temps ou pas.
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Que peut-on tirer de cette étude pour notre pratique ?
On pourrait en déduire qu’en fonction de la croyance des patients et de leur adhérence au traitement proposé, peut-être vaut-il mieux proposer à certains patients d'appliquer de la glace s’ils trouvent que ça les soulage. D'autres patients préféreront bouger : dans ce cas on peut leur proposer des exercices isométriques comme par exemple effectuer 3 séries de 20 à 30 secondes de contraction isométrique en RE ou en abduction, et ce 3 fois par jour.

10.4 Ondes de chocs (ODC)

Intéressons-nous maintenant aux ondes de choc et à l’étude de Kyalyaag et al de 2018. Ils ont réparti des patients âgés de 25 à 70 ans en 2 groupes. Les patients avaient des symptômes depuis au moins 3 mois, ils n’avaient pas de rupture de coiffe et venaient avec des douleurs de type “conflit”. Certains avaient des tendinopathies avec et sans calcifications.
Dans leur étude, ils ont couplé de fausses ondes de choc avec des exercices et de vraies ondes de choc avec des exercices.
Ils se sont rendus compte que l’évolution était la même dans les 2 groupes. Les résultats étaient moins bons chez les personnes qui avaient une moins bonne attente vis-à-vis des résultats en kinésithérapie.
Autre élément intéressant : les gens qui ne travaillaient pas, ceux qui étaient célibataires et ceux qui avaient tendance à moins venir aux séances de kinésithérapie présentaient également de moins bons résultats.
On se rend compte que le côté psychosocial vient véritablement influencer la rééducation.
D'un point de vue pratique, si le patient pense que les ODC lui font du bien et qu’il a l’impression que ça l’aide, alors peut-être est-ce intéressant de l’essayer.

10.5 Mobilisations passives et thérapie manuelle

Sur la base de preuves de niveau faible à modéré, la thérapie manuelle (TM), utilisée seule ou en conjonction avec d'autres interventions (US, TENS, exercices…), réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important.

Sur la base de preuves de faible niveau, une intervention de TM ajoutée à un programme d'exercices réduit significativement la douleur chez les personnes souffrant de tendinopathie de la CR, et cet effet peut ou non être cliniquement important. Sur la base de preuves de faible niveau, il n'est pas clair si la TM peut améliorer la fonction dans le traitement de la tendinopathie RC (Desjardins-Charbonneau et al. 2015).

Qu'est-ce qu’on entend par thérapie manuelle ?

‍Plusieurs choses selon les études. Pour certaines il s’agit de mobilisations thoraciques, pour d’autres des mobilisations au niveau cervical, au niveau gléno-huméral ou bien acromio-claviculaire.
Certains vont faire des mouvements de type Mulligan, d'autres vont faire du MTP (massage transverse profond) et d’autres encore plutôt un travail de la scapula.
La définition de la thérapie manuelle est très différente d’un groupe d’étude à l’autre. Il n’est donc pas évident de réaliser des comparaisons d’autant plus que ces groupes d’études ont eux-mêmes été comparés avec d’autres types d’interventions comme des US, du TENS, des exercices, etc…
D’un point de vue raisonnement clinique, dans les cas de tendinopathies aiguës et hyper-réactives, le kinésithérapeute pourrait éventuellement envisager de faire des mobilisations passives, des techniques de thérapie manuelle, non dans l’idée d’améliorer la mobilisation passive du patient (généralement peu de déficits d’amplitude dans les tendinopathies) mais éventuellement dans le but de soulager la douleur du patient.

10.6 Strappe et taping ?

La revue systématique et méta-analyse de Desjardins‐Charbonneau et al. (2015) a indiqué qu’il était impossible de démontrer une efficacité du taping non élastique (TNE) seul ou en conjonction avec d’autres interventions pour le traitement de la tendinopathie de la CR.

Concernant le kinésiotape (KT) il existe des preuves qu'il pourrait améliorer la ROM sans douleur, mais ces améliorations ne se traduisent pas par une réduction de la douleur et une augmentation de la fonction. En ce qui concerne l'efficacité du KT en conjonction avec une autre intervention, les preuves sont insuffisantes pour recommander cette approche (Desjardins‐Charbonneau et al. 2015).

11 - Le cas de l’épaule du sportif : Consensus de Bern 2022

Les experts présents à la réunion ont convenu que les cliniciens qui soutiennent les athlètes après une blessure à l'épaule devraient viser à :

- Améliorer la biomécanique/technique spécifique au sport.
- Augmenter l'intensité de la rééducation afin de pousser les athlètes à la limite de leurs capacités.
- Développer la résilience : augmenter la capacité à supporter la charge d'un point de vue physiologique et psychologique.
- Impliquer l'équipe multidisciplinaire dans un processus décisionnel partagé, y compris les entraîneurs et l'athlète, afin de soutenir l'intégration des mesures de réadaptation et de performance qui font progresser l'objectif ultime de retour à la performance (Ardern et al. 2016 ; Dijkstra et al. 2017).

L'équipe de la réunion de consensus a identifié, discuté et défini sept principes clés pour guider la planification et la progression de la rééducation des athlètes souffrant de blessures à l'épaule.

• Principe clé 1 : Laisser l'irritabilité propre au patient guider la progression de la réadaptation. Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, une approche par étapes a été décrite pour les troubles de l'épaule, avec une classification de la rééducation basée sur l'irritabilité (McClure et al. 2015). 
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  Les experts stipulent qu’il n'y a pas d'ordre spécifique pour savoir quand inclure la chaîne cinétique ou favoriser la cinématique scapulaire ou renforcer la coiffe des rotateurs. Il semble plus intéressant d’intégrer ces stratégies simultanément. Par ailleurs, la structure et les moments du programme de rééducation seront dictés par les marqueurs (douleur, faiblesse, irritabilité) du dysfonctionnement.
  

• Principe clé 2 : Traiter les déficits d'amplitude gléno-humérale cliniquement pertinents en utilisant une thérapie active par l'exercice. Les membres de l’équipe de la réunion de consensus soulignent les relations incohérentes entre les mesures de ROM en RM et RL avant la saison et les blessures ultérieures de l'épaule dans les sports aériens et de lancer.
  Chez les athlètes ayant des problèmes d’épaule, la perte ou le gain d’amplitude de mouvement (ROM) est chose courante. Par conséquent, les auteurs soulignent que le terme GIRD suscite beaucoup de confusion et conseillent vivement aux thérapeutes d’utiliser l’arc totale de rotation avant de conclure trop rapidement à un GIRD pathologique. Par ailleurs, les experts indiquent qu’il manque de preuves pour différencier clairement l'adaptation physiologique de l'adaptation pathologique. 
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  Concernant le GIRD symptomatique,  il semble qu’actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir s’il faut le gérer avec un traitement actif ou passif. Pour le gain en RE, bien qu’il puisse s’agir là d’une adaptation normale, les experts recommandent de le prendre en charge de manière à préparer l’athlète à agir en toute sécurité dans cette ROM supplémentaire.
  Les cliniciens peuvent envisager d'inclure des exercices basés sur la force pour restaurer les déficits d'amplitude articulaire.
  
  Il est également conseillé aux thérapeutes de se pencher sur d’éventuelles pertes de fin de ROM en flexion et abduction qui sont fréquentes dans les sports aériens (par exemple, le baseball, la natation et le volleyball). 

• Principe clé 3 : Il est conseillé de traiter la scapula dans la rééducation mais ne pas dépister la dyskinésie. En effet, les experts soulignent que le dépistage de la dyskinésie scapulaire chez les athlètes qui ne présentent pas de symptômes au niveau de l'épaule peut être peu ou pas utile. 
  Les experts préconisent alors de considérer la scapula comme faisant partie d'une approche holistique de la rééducation du complexe de l'épaule, par exemple en renforçant la chaîne cinétique pour améliorer la mécanique de la scapula (Richardson et al. 2020).
  
  Comme nous l’avons mentionné plus haut dans le module, l'effet de la dyskinésie scapulaire sur la performance n'est pas clair (Bern et al. 2022). 
  

• Principe clé 4 : En 4ème point, les experts conseillent de choisir l'exercice approprié (chaîne ouverte ou chaîne fermée). Comme nous l’avons déjà développé plus haut dans le module, le choix de l'exercice dépendra de la blessure spécifique et de la phase de rééducation. Nous avions en effet énoncé que chez un athlète souffrant d'une instabilité antérieure de l’épaule, des exercices en chaîne fermée et à faible charge peuvent constituer une porte d’entrée adéquate dans le processus de rééducation. Dans tous les cas, la dernière étape de rééducation devra proposer des exercices en fonction des exigences imposées dans le sport de l’athlète. 
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  Globalement, les experts recommandent d’inclure des exercices à chaîne ouverte et fermée dans un programme de rééducation pour les athlètes pratiquant des sports de lancer et des sports de contact.
  

• Principe clé 5 : Les auteurs du consensus de Bern invite les thérapeutes à inclure la pliométrie assez tôt dans le programme de rééducation chez les athlètes pratiquant des sports de lancer et de contact. L'inclusion d'exercices pliométriques est cruciale pour aider les athlètes à se préparer à la charge spécifique au sport. Bien entendu, “être progressif” sera toujours le mot d’ordre en commençant par des exercices pliométriques à faible charge par exemple (Singla et al. 2018 ; Werin et al. 2020).
  
  Il peut s'agir de mouvements d'attrapé-lâché de faible amplitude en position latérale ou de RE avec un theraband avec une phase concentrique rapide et une phase excentrique lente en position couchée. Il sera alors bon de progresser en ajoutant davantage de résistance et en modifiant la position du corps afin de placer une charge plus ciblée sur l'épaule ou de se rapprocher des mouvements spécifiques au sport pratiqué. 
  ‍
• Principe clé 6 : Pour ce 6ème point, les experts recommandent d’entraîner le cerveau. En effet, il a été démontré que la blessure provoque des changements dans la zone corticale du cerveau qui durent plus longtemps que la blessure elle-même (Haller et al. 2014). C’est pourquoi, lors de la rééducation, le thérapeute peut stimuler la formidable plasticité cérébrale pour inverser les changements néfastes suite à la blessure. Les experts du consensus proposent des astuces en faisant le parallèle avec la rééducation post-ligamentoplastie du LCA : le kinésithérapeute peut utiliser la focalisation externe de l’attention, l’apprentissage implicite, l’apprentissage différentiel, l’apprentissage autocontrôlé et l'interférence contextuelle (Gokeler et al. 2019).
  De même que pour la lombalgie, il est possible d’intégrer l’exposition graduelle à des mouvements qui provoquent l’anxiété chez l’athlète (instabilité +++). L’imagerie motrice et les neurones miroirs avec mimétisme pourront être des outils intéressants également (Boudreau et al. 2010 ; Rizzolatti et al. 2009 ; Snodgrass et al. 2014).
  Concrètement, le patient peut être invité à exécuter une tâche en comptant à rebours, le kiné peut utiliser un focus externe plutôt qu’interne (par exemple : amène le bâton vers la cible supérieure plutôt que “lève ton bras”), l’imagerie mentale pour un athlète en écharpe, un métronome ou de la musique pour rythmer la tâche à effectuer.
  Parmi les exemples pratiques, on peut citer l'exécution d'une tâche en comptant à rebours, l'utilisation d'indices externes plutôt qu'internes (par exemple, "amène la balle vers la ligne supérieure du mur" au lieu de "lève ton bras"), le fait de demander à un athlète d'imaginer le mouvement tout en portant une écharpe, et l'exécution d'une tâche au rythme d'un métronome ou de la musique (Boudreau et al. 2010 ; Gokeler et al. 2019 ; Snodgrass et al. 2014).
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• Principe clé 7 : Enfin pour le dernier point clé, les experts recommandent d’utiliser des exercices spécifiques au sport. Si dans un premier temps il est conseillé d’utiliser des exercices sur un seul plan pour atteindre des objectifs divers tels qu’un renforcement musculaire en force, puissance ou endurance, il sera bon de s’assurer que les athlètes progressent vers des exercices plus complexes, multiplans pour enfin arriver aux mouvements spécifiques au sport.

12 - Le retour au sport (consensus de Bern. 2022)

‍Le retour au sport s'inscrit dans un continuum : du retour à la participation, au RTS, et le retour à la performance (Ardern et al. 2016). 

Ces ne sont pas des catégories distinctes, et doivent être interprétées comme un flux progressif.
Quelques définitions sont cependant nécessaires avant de poursuivre ce développement : 
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Retour à la participation : l'athlète participe à la rééducation, à l'entraînement (modifié ou non) ou au sport, mais à un niveau inférieur à son objectif de RTS. L'athlète est physiquement actif, mais il n'est pas encore "prêt" (médicalement, physiquement et/ou psychologiquement) pour le RTS. Il est possible de s'entraîner, mais cela ne signifie pas automatiquement RTS.

Retour au sport : l'athlète reprend son sport, mais participe en dessous de son niveau de performance antérieur ou "souhaité".
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Retour à la performance : l'athlète joue un match complet sans restrictions ou effectue le nombre de lancers dans un match à la même vitesse qu'avant la blessure.

Les experts de la réunion de consensus ont relevé 6 domaines de la structure et de la fonction du corps pouvant affecter le succès d’un athlète pendant le RTS après une blessure à l’épaule.
Ces cas illustrent la nécessité d’une bonne cohésion de travail entre le thérapeute et l’athlète de manière à prendre en compte les informations recueillies et agir efficacement dessus avant le RTS.

Bien entendu les cas reflètent les exigences variables du sport
Les cas reflètent les exigences variables du sport : au-dessus de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; en dessous de la hauteur de l'épaule, avec ou sans projection ; et les exigences de la chaîne inverse. Les sports de contact comportent un risque supplémentaire que l'athlète et le clinicien doivent prendre en compte lors de la prise de décision concernant le RTS.

Les experts attirent notre attention sur le fait que les cas sont des exemples de raisonnement cliniques et non des recettes. En effet, le raisonnement clinique pendant le RTS est multifactorielle et souvent influencé par des facteurs externes (contexte) sur lesquels le kinésithérapeute n’a pas ou peu d’influence. A l’heure actuelle, aucun test unique ou batterie de tests n’ont été validés pour éclairer les décision de RTS après une blessure à l’épaule.
Par conséquent, il est recommandé aux cliniciens de sélectionner les tests qui sont spécifiques à la tâche, au sport et à l’athlète lors de la planification du RTS. Avant de développer les 6 cas, la diapositive suivante dresse une liste de tests recommandés par la réunion de consensus.

Test video SET :

Test vidéo PSET :

Test vidéo SMBT :

Test vidéo CKCUEST :

Test vidéo ULRT :

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Critères RTS : 6 domaines à considérer pour l'athlète qui reprend le sport après une blessure à l'épaule.

Les experts insistent sur le fait que les 6 domaines ne constituent pas une hiérarchie et que le thérapeute devra prendre en compte le sport et la blessure spécifique de l’athlète afin de juger la pertinence d’un domaine par rapport à un autre. Également, les critères de chaque domaine peuvent varier en fonction de la position de l'athlète sur le continuum RTS. 

Domaine 1 : Douleur
Les blessures à l'épaule à apparition progressive (Asker et al. 2018) sont mal définies, mais la présence d'une douleur durable peut empêcher les athlètes de participer pleinement à l'entraînement et à la compétition. Le groupe de consensus recommande que les athlètes pratiquant des sports overhead /de lancer puissent revenir à la compétition avec des douleurs, mais ils doivent être indemnes de douleur lorsqu'ils tentent de revenir à la performance.

En ce qui concerne le retour à la participation et le RTS, il semble ne pas y avoir eu de consensus sur la question de savoir si les athlètes pratiquant le lancer/ les sports overhead devaient être indolores, mais les athlètes pratiquant des sports de contact devaient être indolores. 

Domaine 2 : ROM active de l'articulation de l'épaule
Les experts de la réunion insiste sur l'importance de retrouver une ROM complète de l'articulation de l'épaule spécifique au sport. Cet élément devra être abordé assez tôt dans le continuum du RTS (c'est-à-dire le retour à la participation). Bien que de nombreux sports ne requièrent pas une ROM complète pour participer à des compétitions, d'autres ont des exigences spécifiques en termes d'amplitude qui sont des conditions préalables au retour à la performance (par exemple, les sports de lancer comme le baseball ou la natation).
Il arrive qu’après certaines blessures et interventions (ex : réparation chirurgicale post-luxation traumatique), l’athlète se retrouve avec un déficit de ROM. Dans ce cas là, il est recommandé de davantage tenir compte des exigences du sport (en termes de ROM) plutôt que sur les capacités antérieures.
Concernant les athlètes pratiquant des sports de contact, les experts soulignent que la ROM complète de l’articulation de l’épaule est probablement moins une priorité, bien que cela dépende du sport.

Domaine 3 : Force, puissance et endurance ‍

Tous les sports qui sollicitent l'épaule ont des exigences en matière de force de l'épaule.

La force, la puissance et l'endurance englobent de nombreuses composantes, comme la force maximale, le taux de développement de la force, la résistance à la fatigue, la vitesse de contraction, etc. Les exigences en matière de force de l'épaule sont spécifiques au sport et à la position.

Chez les lanceurs et dans d'autres sports où les mouvements de l'épaule sont rapides, comme le tennis et le badminton, la vitesse est essentielle.

Il en va de même pour la décélération du bras lors de la phase d'enchaînement. Dans des sports tels que le rugby et la gymnastique, l'immobilisation et la stabilité en présence de perturbations externes sont plus importantes que les mouvements rapides de l'épaule.

La puissance est importante en haltérophilie, tandis que la force et l'endurance sont importantes en natation.
La plupart des sports ont plus d'un type d'exigence de force (par exemple, le handball comprend la vitesse, la puissance et la stabilité, et il existe une interaction complexe entre ces variables). Pour la suite du développement le terme “force” sera utilisé sans autre précision. Les experts invitent les cliniciens à faire la différence en fonction des besoins de l’athlète.

Il a été rapporté que la force de l’épaule pouvait être évaluée de manière fiable avec un dynamomètre portatif. Toutefois, les experts mettent en garde sur la variabilité des valeurs cliniques de la force en fonction du mode de test (isométrique versus excentrique ou un break test), de l’expérience et des compétences du thérapeute et de l’athlète, de la position du test et du sport pratiqué (Cools et al. 2014 ; Cools et al. 2016).

Concernant les rations de force RL / RM, la réunion de consensus a soutenu leurs intérêts pour les athlètes pratiquant des sports overhead / de lancer à condition qu’ils ne soient pas utilisés isolément. Les valeurs de force absolue doivent également être prises en compte pour déterminer la capacité fonctionnelle de l'épaule.

Pour les sports de contacts, il ne semble pas y avoir eu de consensus sur l’utilisation des ratios RL / RM. Il peut être préférable de comparer chez eux la force absolue aux résultats des tests effectués avant la blessure (Edouard et al. 2009).

Point important, les experts indiquent que les valeurs absolues ou brutes de la force et de la puissance en RL et RM sont plus importantes qu'un ratio universel RL/ RM, car les ratios seuls n'indiquent pas l'état de préparation au RTS (c'est-à-dire qu'un athlète qui est faible peut quand même avoir un ratio RL/ RM parfait s'il est faible dans les deux mouvements).

Pour ceux qui choisissent d’utiliser des valeurs brutes, il est recommandé de normaliser les résultats en fonction du poids corporel pour permettre une comparaison entre athlètes. Également, il semble plus pertinent d’établir des normes chez le même athlète (ex : pendant la pré-saison) afin de guider le processus de RTS, plutôt que de se fier aux normes de la population. 

Domaine 4 : Chaîne cinétique ‍

La biomécanique de la frappe (ex : smash) et du lancer met en évidence la chaîne cinétique : des segments liés qui fonctionnent dans une séquence proximale à distale de transfert d'énergie (Endo et al. 2016), où la vitesse produite au niveau du segment le plus proximal progresse vers les segments distaux (Putnam et al. 1993). Une chaîne cinétique efficace génère, regroupe et facilite le transfert contrôlé d'énergie mécanique tout au long de la chaîne, contribuant ainsi à l'amélioration de la performance (vitesse, force) (Chu et al. 2016). 

Par conséquent, l'inefficacité de l'un des maillons proximaux de la chaîne peut augmenter les demandes distales, ce qui oblige les autres éléments constitutifs de la chaîne à augmenter leur contribution pour éviter la perte d'énergie. L'identification des stratégies de mouvement inadéquates (quelque soit l’endroit dans la chaîne cinétique) et leur traitement sont essentiels à une réadaptation de qualité (Horsley. 2019).

Domaine 5 : Préparation psychologique ‍

Il est grandement recommandé d’intégrer la préparation psychologique dans la prise en charge lorsqu’on accompagne un athlète vers le RTS. En effet, les experts indiquent que l’athlète doit se sentir à l’aise avant de passer à la phase suivante du continuum RTS. Avant le retour à la compétition, il sera important de vérifier si l’athlète ne présente plus aucune appréhension en fin de ROM lors d’un entraînement en résistance ou lors d’un lancer à une intensité spécifique. Avant le RTS et le retour à la performance, l’absence d’appréhension lors du contact avec les adversaires et une faible peur se blesser à nouveau peuvent être des éléments pertinents dans le cadre de la préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2016 ; Gerometta et al. 2018).

Domaine 6 : Spécifique au sport ‍

Les experts soutiennent qu’il est essentiel de connaître les exigences du sport de l’athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance.

Il est essentiel de connaître les exigences du sport de l'athlète pour favoriser la réussite du RTS, en particulier pour le retour à la performance (Ardern et al. 2016). Dans certains sports, les exigences spécifiques à l'épaule diffèrent considérablement selon les différentes positions de jeu, ce qui doit être pris en compte lors du choix des critères du RTS.

Exemples d'exercices

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