Musculo-Squelettique

La ténosynovite de De Quervain

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Par
Denis Gerlac
Masseur-Kinésithérapeute-Orthésiste
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Préambule

La ténosynovite de De Quervain est une pathologie se manifestant par une douleur localisée sur le bord radial du poignet. Longtemps considérée comme une pathologie tendineuse, de nouvelles études semblent confirmer qu’il s’agirait d’une inflammation des gaines synoviales et non pas des tendons. Ainsi, nous aborderons la ténosynovite de De Quervain depuis l’anatomie du poignet au traitement kinésithérapique sans oublier la physiopathologie et la réalisation de son bilan.

1 - Introduction

Avant d'aborder la physiopathologie et le traitement de cette ténosynovite, nous présenterons d’abord un bref rappel de l'anatomie du poignet et de la main, ainsi que des structures directement concernées par cette affection.

1. Anatomie

a - Os de la main et de l’avant-bras

Lorsque l’on aborde les structures osseuses et articulaires de l’avant-bras et du poignet dans une direction cranio-caudale, nous rencontrons dans un premier temps les deux os de l’avant- bras : le radius et l’ulna (anciennement cubitus).

Le premier, le radius, est un os long situé latéralement sur l’avant-bras. Mobile, il s’articule avec l’humérus en proximal, avec le carpe caudalement et l’ulna médialement. Cet os est caractérisé par sa diaphyse triangulaire plus volumineuse caudalement ainsi que par sa courbure pronatrice au sommet de laquelle se trouve l’insertion du muscle rond pronateur. Son épiphyse proximale comprend une tête radiale de forme ovale-ronde, un col radial ainsi qu’une tubérosité radiale. L’épiphyse distale se caractérise quant à elle par une forme quadrangulaire (et non pas triangulaire comme la diaphyse) avec notamment une face latérale prolongée par le processus styloïde. Le second, l’ulna est l’os long médial de l’avant-bras. Il s’articule quant à lui avec l’humérus en proximal, le radius en latéral et le ligament triangulaire du carpe. Tout comme le radius, sa diaphyse présente une forme triangulaire tandis que sa partie proximale présente l’olécrane ainsi qu’un processus coronoïde permettant de former l’incisure trochléaire. Distalement, l’épiphyse distale présente une tête ulnaire arrondie et un processus styloïde ulnaire. Il est à noter que ce dernier est fixe en comparaison au radius.

Distalement aux os de l’avant-bras, on retrouve les 27 os de la main qui peuvent être divisés en plusieurs parties : les os du carpe, les métacarpiens et les phalanges. Les premiers sont composés de 8 os unis par un système ligamentaire puissant afin de constituer le squelette du poignet. Anatomiquement et fonctionnellement, ces os sont divisés en deux rangées : une rangée proximale qui ne comporte aucune insertion musculaire et se comporte comme un ménisque afin d’absorber les charges axiales se dirigeant sur le poignet et est composée du scaphoïde, du lunatum, du triquetrum ainsi que du pisiforme. La rangée distale est quant à elle composée de l’hamatum, du capitatum, du trapézoïde et du trapèze. Contrairement à la rangée proximale, cette rangée compte de nombreuses insertions tendineuses et réagit donc en fonction des contraintes musculaires.

Distalement, et en direction du pouce, on rencontre le premier métacarpien. Comme tous les métacarpiens, ce dernier est un os long comportant un corps, une base ainsi qu’une tête. Il est à noter que le premier métacarpien est le plus court, mais aussi le plus mobile de tous les métacarpiens. Finalement, deux phalanges constituent la zone la plus distale de la colonne du pouce et sont composées au même titre que les métacarpiens d’un corps, d’une base et d’une tête.

Au niveau articulaire, concernant le coude, rappelons que l’articulation huméro-ulnaire est de type ginglyme tandis que l’articulation huméro-radiale est de type sphéroïde. L’articulation radio-ulnaire est quant à elle de type trochoïde. L’ensemble de ces articulations permet d’aboutir à une unité fonctionnelle contenant deux degrés de liberté : la flexion-extension et la prono-supination.

L’unité radio-ulnaire est quant à elle maintenue par l’articulation radio ulnaire proximale et radio-ulnaire distale (toutes deux trochoïdes) ainsi que par la corde oblique (un ligament oblique en bas et latéralement) et la membrane interosseuse (une membrane fibreuse comblant l’espace entre le radius et l’ulna. Comme dit précédemment, la première est de type trochoïde tout comme l’articulation distale. Fonctionnellement, l’articulation radio-ulnaire permet la réalisation des mouvements de prono-supination.

Dans une direction toujours distale, on rencontre alors l’articulation radio-carpienne qui est une articulation de type ellipsoïde mettant en lien la surface articulaire de l’avant-bras (composée de la surface articulaire du radius ainsi que du disque articulaire radio-carpien (ou ligament triangulaire du carpe) et la surface articulaire radiale du carpe (formée par les os scaphoïde, lunatum et triquétrum). Fonctionnellement, cette articulation participe principalement aux mouvements de flexion/extension ainsi que d’inclinaison ulnaire/radiale du carpe. On parle ainsi de « dart throwing motion » que l’on pourrait traduire par « mouvement de lancer de fléchettes »

Ainsi, il est intéressant de noter que le coude est une jonction entre l’humérus et le cubitus principalement tandis que le poignet est principalement lié au carpe et au radius. Il est à noter que de nombreuses autres articulations existent (inters carpiens et médio carpienne) mais que ces dernières dépassent le champ d’exploration de ce module.

Lorsque l’on s’approche de la colonne du pouce, on rencontre alors l’articulation trapézo- métacarpienne qui est une articulation en selle. Cette articulation, permet une flexion/extension, une adduction/abduction du pouce ainsi qu’une prono-supination « automatique » autorisant les mouvements d’opposition.

Puis, on retrouve une articulation ellipsoïde entre le premier métacarpien et la phalange proximale permettant une flexion extension, une légère adduction abduction ainsi qu’une prono-supination « automatique » permettant les prises pulpo-pulpaires entre D1 et D2. Enfin, distalement, on retrouve l’articulation inter phalangienne qui est de type ginglyme et qui permet la réalisation de flexion/extension combinée à des prono-supination une nouvelle fois « automatiques » et qui permettent cette fois aux pulpes de D2 à D5 de faire face à celle du pouce lors des prises pulpo-pulpaires (Dufour, 2015; Kamina & Martinet, 2009).

b- Muscles

Les habiletés motrices de la main résultent de nombreuses structures travaillant de manière synchronisée pour produire tous les mouvements de la vie quotidienne. Ainsi, bien que les mains ne soient qu'une petite partie du corps humain, elles contribuent significativement à la fonctionnalité.

De ce fait, la main sert d'origine et/ou d'insertion à un grand nombre de muscles. Les muscles intrinsèques de la main possèdent leurs origines/insertions sur les os de la main (os carpiens et métacarpiens principalement) à l’exception des muscles lombricaux pour ont pour origine et insertion des tendons. À l’inverse, les muscles extrinsèques de la main prennent naissance à l'extérieur de la main, généralement l'avant-bras, et s'insèrent sur le squelette de la main.

Muscles intrinsèques

Les muscles intrinsèques de la main ont pour origine et/ou insertion les os, les ligaments et le fascia de la main. Ces muscles produisent principalement des mouvements de motricité fine et sont divisés en trois compartiments: un compartiment thénarien, un compartiment hypothénarien et un compartiment adducteur (Raszewski & Varacallo, 2022).

L’éminence thénar est composée de trois muscles principaux qui permettent de contrôler la plupart des mouvements du pouce : le court abducteur du pouce, le fléchisseur court du pouce et l’opposant du pouce (J. D. Nguyen & Duong, 2022). Ils forment le renflement de la surface palmaire du pouce et du premier métatarsien. L’éminence hypothénarienne est constituée principalement par les muscles opposant du petit doigt, abducteur du petit doigt, le fléchisseur du petit doigt. Finalement, le compartiment des adducteurs est composé uniquement par l’adducteur du pouce bien que l’existence réelle d’un « troisième compartiment » ne fasse pas l’unanimité.

À ces muscles intrinsèques viennent s’ajouter les quatre muscles lombricaux. Ces derniers ne se trouvent que d’un côté sur les doigts : le versant radial. Leur rôle est avant tout d’ajuster la tension entre les fléchisseurs profonds et les extenseurs afin d’éviter l’effet « corde molle ». Cependant, ils participent aussi à la flexion de métacarpo-phalangienne avec une extension des inter phalangiennes proximales et distales. Les muscles interosseux participent quant à eux aux écartements et rapprochements des doigts (en référence au majeur qui ne possède pas d’interosseux palmaire) l’adduction et à l’abduction des doigts.

Muscles extrinsèques

Comme dit précédemment, les muscles extrinsèques de la main ont pour la plupart origine sur l'avant-bras et sont situés sur la face antérieure et postérieure de ce dernier avant de venir s’insérer distalement sur la main.

Afin d’y voir plus clair, il peut être plus simple de les regrouper par leur anatomie et/ou par leur fonction. Ainsi, on retrouve les muscles antérieurs (divisés en plans superficiels, intermédiaire et profonds) qui sont pour la plupart fléchisseurs. Ensuite, les muscles postérieurs sont réparties en deux plans musculaires (un superficiel et un profond) et sont pour la plupart des extenseurs

Pour approfondir le sujet, abordons les détails des muscles inclus dans chaque groupe décrit précédemment :

  • Plan antérieur – groupe superficiel : il est composé du fléchisseur radial du carpe, du long palmaire, du fléchisseur ulnaire du carpe ainsi que du muscle rond pronateur. Ils participent basiquement à la flexion du poignet ainsi qu’aux déviations ulnaires/radiales bien que le rond pronateur ne participe pas à ces mouvements mais plutôt à la pronation de l’avant-bras.
  • Plan antérieur – groupe intermédiaire : il comprend le fléchisseur superficiel des doigts qui participe comme son nom l’indique à la flexion des doigts longs (via l’interphalangienne proximale) ainsi que du poignet et de la métacarpophalangienne.
  • Plan antérieur – groupe profond : il est composé du fléchisseur profond des doigts, du long fléchisseur du pouce ainsi que du carré pronateur.
  • Plan postérieur – groupe superficiel : il comprend le long extenseur radial du carpe, le court extenseur radial du carpe, l’extenseur des doigts, l’extenseur du petit doigt et l’extenseur ulnaire du carpe. Ces muscles participent principalement à l’extension du poignet et de la main ainsi qu’à l’inclinaison ulnaire/radiale.
  • Plan postérieur – groupe profond : il est composé du long abducteur du pouce, du long extenseur du pouce, du court extenseur du pouce, de l’extenseur du second doigt et du supinateur. Ce groupe participe quant à lui à l’extension du poignet ainsi qu’à l’abduction et l’extension du pouce.

Afin de mieux appréhender la suite du module, nous aborderons avec plus de précisions l’anatomie du muscle abducteur long du pouce, de l’extenseur court et long du pouce ainsi que du rond pronateur (Dufour, 2015).

Rond pronateur :

  • Origine : apophyse coronoïde de l’ulna, épicondyle médial
  • Insertion : tiers supérieur et latéral du radius
  • Innervation : nerf médian (qui passe entre les deux portions du muscle)
  • Action : pronation et fléchisseur indirect du coude

Extenseur long du pouce (forme le bord cubital/médial de la tabatière anatomique) :

  • Origine : face postérieure dans le tiers moyen de l’ulna et de la membrane interosseuse
  • Insertion : face postérieure de la base de la phalange distale du pouce
  • Innervation : nerf radial
  • Action : extension de la phalange distale et extension des articulations du pouc et du poignet.

Abducteur long du pouce (forme le bord latéral de la tabatière anatomique) :

  • Origine : 1/3 moyen de la face postérieure du radius, du cubitus et de la membrane interosseuse
  • Insertion : face latérale de la base du premier métacarpien
  • Innervation : nerf radial
  • Action : abduction du pouce et participation limitée à l’extension du pouce ainsi que la supination de l’avant-bras

Extenseur court du pouce (forme le bord latéral de la tabatière anatomique) :

  • Origine : face postérieure du cubitus, du radius et de la membrane interosseuseo
  • Insertion : face postérieure de la base de la phalange proximale du pouce
  • Innervation : nerf radial
  • Action : extension de la phalange proximale du pouce, extension et déviation radiale de la main

c - Rétinaculum des extenseurs

Lorsque l’on s’intéresse au trajet des muscles abducteur long du pouce et court et long extenseurs du pouce, il est important de noter que ces derniers ont pour point commun de passer sous le rétinaculum des extenseurs avant de se diriger vers leurs sites respectifs d’insertion (Maw et al., 2016).

Ce ligament annulaire postérieur du carpe est une bande fibreuse situé sur le dos du poignet permettant de maintenir les tendons extenseurs sans obtenir d’effet « corde d’arc » lors des mouvements du poignet. Anatomiquement, de récentes études cadavériques ont pu montrer que le rétinaculum des extenseurs pourrait être abordé en trois « parties » :

  • Le premier, le rétinaculum original serait attaché entre le radius et le pisiforme avec une direction oblique.
  • Le second, le rétinaculum proximal se dirigerait depuis le fascia du fléchisseur ulnaire du carpe jusqu’au 2ème ou 3ème compartiment
  • Le troisième, le rétinaculum distal se dirigerait quant à lui depuis le fascia de la région hypothénar jusqu’au 1er ou 2ème compartiment.
  • De plus, le rétinaculum forme six compartiments contenant les différents tendons. (Komutrattananont et al., 2019). Le premier compartiment contient l’abducteur long du pouce et l’extenseur court du pouce, le second contient l’extenseur radial court et long du carpe. Le troisième contient l’extenseur long du pouce. Le quatrième contient l’extenseur de l’index ainsi que l’extenseur commun des doigts. Le cinquième contient l’extenseur du petit doigt et le sixième contient l’extenseur ulnaire du carpe (Maw et al., 2016).

2. Définition

La ténosynovite de De Quervain (TDDQ) est définie comme une inflammation des gaines synoviales de l’abductor pollicis longus (APL) et de l’extensor pollicis brevis (EPB). Elle se caractérise par une douleur essentiellement mécanique localisée sur le bord radial du poignet, dans la zone où les deux tendons de l’APL et de l’EPB croisent le rétinaculum des extenseurs. Comme vue précédemment, ce dernier forme avec le radius un tunnel ostéo-fibreux étroit, appelé premier compartiment du rétinaculum et servant de poulie de réflexion.

La douleur, pouvant être intense, elle est principalement provoquée par des mouvements actifs d'abduction/extension du pouce associés à une inclinaison radiale du poignet, ou des mouvements aussi bien passifs qu'actifs de flexion du pouce associés à une inclinaison ulnaire du poignet.

Si elle est généralement considérée comme idiopathique, il est possible d’en distinguer deux formes :

  • La forme « sèche » sténosante : dans celle-ci, l’épaississement du rétinaculum prédomine. Ce dernier mesurant parfois plusieurs millimètres d’épaisseur. Il rétrécit le tunnel. Dans ce cas, les tendons ne présentent pas d’épanchement synovial massif, ce qui rend l’échographie peu contributive pour établir le diagnostic.
  • La forme exsudative, l’aspect clinique est celui d’un empâtement douloureux en amont de la styloïde radiale, avec un épanchement liquidien péri tendineux important qui lève tous les doutes sur le diagnostic.

3. Epidémiologie

La ténosynovite de De Quervain est une des tendinopathies les plus fréquentes du membre supérieur (avec la ténosynovite des fléchisseurs doigts ou « doigt à ressaut ») et peut faire suite à une fracture distale du radius.

La prédominance féminine est avérée, Cette maladie affecte environ 0,5 % de la population masculine pour environ 1,3 % de l’ensemble des femmes (Stonnington, 1990; Walker-Bone et al., 2004), on évoque un dérèglement hormonal (non démontré à ce jour). Deux classes d’âge sont particulièrement affectées : la première de 20 à 40 ans, la seconde de 50 à 70 ans (Gerlac, 2019).

Cette pathologie est fréquente chez les personnes qui manutentionnent des bébés ou des enfants en bas âge. Pour signifier cette fréquence, le Dr. Anderson nomme cette affection : « baby wrist » (Anderson et al., 2004).

4. Physiopathologie

Comme dit précédemment, on parle bien d’une ténosynovite et non pas d’une tendinite. Cela indique donc que les tendons ne souffrent pas alors que les gaines synoviales oui. En effet, il est communément admis que le frottement engendré entre les muscles APL et EPB avec la coulisse ostéofibreuse produit une inflammation. Effectivement, de récentes études histopathologiques ont pu montrer une augmentation de cytokines pro inflammatoires (IL-1β, COX-2, PGE2). De plus, une augmentation la production de l’élastase (par les neutrophiles) serait à noter témoignant encore une fois de la réaction inflammatoire associée) (Kuo et al., 2015). À noter que cette production d’élastase serait proportionnelle au stade de la ténosynovite.

Pourtant, si cette pathologie est connue depuis 1895, l’étiologie exacte de cette pathologie reste énigmatique bien que de nombreuses hypothèses ont pu être avancées au cours de ces dernières années (Gerlac, 2019). Abordons donc au cours des prochaines lignes les différentes hypothèses existantes sur le sujet :

Variations du premier compartiment des extenseurs

La ténosynovite de Quervain est régulièrement qualifiée de sténosante. Effectivement, il existe une certaine étroitesse du diamètre de la première coulisse par rapport au calibre des deux tendons (APL et EPB). Cette sténose inflammatoire, lorsqu'elle est présente depuis longtemps engendrerait un aspect de "sablier" à ces tendons.

De plus, Il présente parfois un septum médian séparant le tunnel ostéo-fibreux en deux, (Chang et al., 2017; Gousheh et al., 2009; Gurses et al., 2015; Nam et al., 2018) bien que ce septum soit incomplet dans de nombreux cas (Nam et al., 2018). À ce propos, une revue systématique dirigée par Lee et ses collaborateurs a pu montrer que chez les patients présentant un De Quervain, seul 41% d’entre eux possédaient un compartiment classique (sans septum interposé) tandis que 57% des patients asymptomatiques présentaient un premier compartiment sans septum interposé entre les deux tendons (Lee et al., 2017). Plus récemment, une étude réalisée sur 102 patients a pu montrer qu’un septum médian était présent dans 89% des cas chez les patients atteints de ténosynovite contre seulement 79% pour les patients sains au point que les auteurs considèrent que ce septum pourrait être considéré comme faisant partie d’un poignet « sain » (Beutel et al., 2020). Certains auteurs considèrent d’ailleurs qu’il serait pertinent de classifier les ténosynovites de Quervain en fonction de la présence ou de l’absence d’un septum médian (Volpe et al., 2010)

Finalement, il est intéressant de noter que parallèlement au phénomène inflammatoire, il se développerait un épaississement du rétinaculum au niveau du premier compartiment réduisant une nouvelle fois l’espace. Cet épaississement se caractérise par un tissu conjonctif lâche épaissi et vascularisé avec une dégénérescence myxoïde associée. Dans les cas plus avancés, le rétinaculum pourrait avoir une épaisseur 3 à 4 fois supérieure à la normale (Kuo et al., 2015).

Variations anatomiques de l’APL (duplication) et de l’EPB :

Parallèlement aux variations anatomiques de la coulisse ostéo-fibreuse, il existe parfois des variations anatomiques du long abducteur du pouce ainsi que du court extenseur du pouce. Dans les faits, le tendon terminal du long abducteur du pouce peut se dupliquer augmentant ainsi son volume dans la gaine avec pour conséquence une augmentation des contraintes de frottement (Chang et al., 2017; Lacey et al., 1951).

Ces faits ont pu être corroborés par l’équipe de Lee et ses collaborateurs qui ont pu montrer qu’une différence significative existait entre les patients sains et les patients présentant une ténosynovite de Quervain puisque ces derniers présentaient des duplications du tendons (aussi appelés « tendon slip ») dans 27% des cas contre seulement 18% des cas pour les sujets sains (Lee et al., 2017). Il est à noter que certaines études montrent des variations de l’APL pouvant aller jusqu’à six duplications terminales (Alturkistani, n.d.). Selon Nam et ses collaborateurs, la variation la plus rencontrée serait celle de trois duplications terminales (Nam et al., 2018). Concernant l’extenseur court du pouce, une différence significative existerait aussi puisque plus de deux « tendons slips » seraient observées dans 6% des poignets sains contre 3% des poignets atteints d’un De Quervain (Lee et al., 2017).

Il est à noter que certaines études montrent aussi qu’il existerait une augmentation de la surface sectionnelle des tendons de l’extenseur court du carpe et de l’abducteur long du carpe chez les patients atteints d’une ténosynovite (Chang et al., 2017).

Si ces deux hypothèses semblent différentes par leur origine, il est clair que leurs conséquences sont similaires puisque ces deux particularités anatomiques (déjà décrites en 1862 par J. Cruveilher), entraineraient une réduction de l’espace de glissement à l’intérieur de la coulisse et favoriseraient ainsi les frottements, source d’inflammation.

Angulation formée par les tendons à la sortie :

Après avoir abordé les modifications structurelles pouvant expliquer l’apparition de cette pathologie, il est désormais temps de s’intéresser à des facteurs plus dynamiques comme l’angulation formée par les tendons de l’APL et de l’EPB à la sortie du tunnel ostéo-fibreux. En effet, certains auteurs ont pu montrer que le déplacement du tendon de l’EPB dépend des positions de flexion et d'extension du poignet. Lorsque le poignet est en position neutre, l’amplitude de mouvement du tendon serait supérieure en référence à un poignet en position d’extension ou de flexion. Cette amplitude de mouvement du tendon serait minimale lorsque le poignet est en flexion (Kelly et al., 2019). Il est à noter que cette étude se corrèle avec des études cadavériques précédentes (Kutsumi et al., 2005).

De même, pour certains auteurs, il est pertinent d’étudier l’angle de pénétration des tendons de l’APB et de l’EPB. En effet, ces derniers ne s’insèrent pas de manière droite et rectiligne dans le premier compartiment mais bien d’une manière oblique avec un angle. Ce même angle pourrait être augmenté lors de la pronation ou lorsque le radius est « ascensionné ». C’est ce qu’on put rapporter Kawanashi et ses collaborateurs en montrant que les mouvements de pronation de l’avant-bras, entrainent une ascension automatique du radius par rapport à l’ulna. En allant plus loin dans l'analyse biomécanique des mouvements de rotation de l'avant-bras, on constate que la pronation du radius sur lui-même, majore de façon défavorable l’angulation à l'entrée de la coulisse.

Afin de connaître l’impact réel de cette ascension, une étude réalisée sur 29 sujets a pu montrer qu’en réalisant une traction manuelle sur le radius lors de la réalisation active d’un test d’Eichhoff, cela permettait de diminuer la symptomatologie de manière significative en référence à un test d’Eichhoff sans traction (Gerlac, 2019). Si cette étude ouvre une porte sur une meilleure compréhension de la physiopathologie, de nouvelles études doivent permettre de confirmer ces premières avancées tout en apportant des réponses sur les effets concrets de cette manœuvre permettant d’aboutir à une diminution de la douleur.

En faisant le rapprochement des gestes susceptibles de déclencher une TDDQ (coup droit lifté au tennis, mobilisation de l’archet au violon, utilisation d’un marteau, soulèvement d’un bébé sous les aisselles...), il est intéressant de noter que la physiologie du rond pronateur (pronator teres) participe aux deux composantes incriminées (ascension et pronation du radius) dans l’augmentation de l’angle des muscles APB et EPB, avec probablement un impact sur l’apparition de la ténosynovite. En effet, ses fibres musculaires sont orientées de proximal à distal dans le sens médial à latéral. Donc, chaque fois que le muscle se contracte pour fléchir le coude et produire une pronation de l’avant-bras, il développe une force ascendante et rotatoire du radius (Gerlac, 2019).

Répétitions (overuse syndrome) :

Souvent considéré comme un syndrome lié à la surcharge d’activité manuelle (« overuse syndrom») ou bien lié à l’accumulation de gestes répétitifs (travail, sport, musique) (Bourbonnais et al., 2007; A. Nguyen et al., 2012; Stonnington, 1990), de récentes études sur le sujet ont pu montrer que pour l’heure actuelle, aucun lien direct n’existerait entre la ténosynovite de Quervain et la profession (Leclerc et al., 2001; Stahl et al., 2013, 2015) Pourtant, quelques études montrent que certains facteurs répétitifs pourraient augmenter le risque de développer une ténosynovite :

  • C’est le cas de l’étude de 2021 ayant pu montrer que l’usage intensif du téléphone (instagram, envois de messages, temps d’utilisation) pourrait être corrélé à une prévalence plus importante de la pathologie (Benites-Zapata et al., 2021). Il est cependant à noter que la qualité méthodologique de l’étude devrait être améliorée pour établir un réel lien.
  • En revanche, la dominance manuelle ainsi que les différences d’utilisation entre les côtés ne semblent pas contribuer au développement de la pathologie (Gurses et al., 2015)

2 - Diagnostic

1. Anamnèse

Le diagnostic de la ténosynovite de Quervain est essentiellement clinique (Ippolito et al., 2020). En effet, le patient présente généralement une douleur localisée sur le versant radial du poignet avec parfois une irradiation douloureuse allant vers l’avant-bras ou le pouce (A. Nguyen et al., 2012). Cette douleur coïncide avec le passage des deux tendons sous le rétinaculum des extenseurs. Parmi les caractéristiques de cette pathologie, on retrouve généralement :

Nguyen :

  • Une douleur permanente pouvant être majorée par les mouvements de préhension faisant intervenir le pouce.
  • Une douleur disparaissant la nuit.
  • Une tuméfaction associée en regard du processus styloïde radial (qui correspond à
  • l’épaississement de la coulisse ostéo fibreuse).
  • On observe parfois une tuméfaction (voire même un kyste synovial) en regard du
  • processus styloïde radial. Cette tuméfaction est constituée de l’épaississement de la
  • coulisse ostéo-fibreuse.
  • Une douleur augmentée par la mobilisation du pouce ainsi que par l’inclinaison ulnaire
  • du poignet

Gerlac :

  • Une douleur augmentée par l’étirement et/ou la contraction résistées des muscles abducteur long du pouce et extenseur court du pouce.
  • À la palpation, le patient présente une douleur sur la partie latérale antérieure de la tabatière anatomique, ainsi qu’à la pression et/ou à la percussion de cette dernière. Il peut parfois être ressenti des granulations sous la peau (A. Nguyen et al., 2012). À noter que pour certains auteurs, la palpation devrait être réalisée en dernier afin de ne pas biaiser l’examen ou de ne pas augmenter la sensibilité à la douleur (Porretto-Loehrke et al., 2016)

2. Tests spécifiques

Après avoir abordé l’anamnèse du patient, il est désormais temps de s’intéresser aux tests spécifiques pouvant apporter de nombreuses informations :

Les test d’Eichhoff et de Finkelstein :

Le test d’Eichhoff fut injustement appelé test de Finkelstein pendant de nombreuses années (Dawson & Mudgal, 2010; Elliott, 1992). En effet, ce test permet de mettre en évidence la douleur à l’étirement de la zone du premier compartiment. D’ailleurs, il est à noter qu’il s’agit du test le plus populaire pour faire le diagnostic de la TDDQ (Ashraf & Devadoss, 2014; Blood et al., 2016; Goel & Abzug, 2015; Sachdev et al., 2010; Wu et al., 2018).

En pratique, il s’agit de réaliser une inclinaison ulnaire du poignet en ayant au préalable fermé le poing avec le pouce à l’intérieur des doigts.

Concernant sa clinimétrie il semble que ce dernier présenterait une sensibilité de 0,89 et une spécificité de 0,14 (Goubau et al., 2014)

Le test de Finkelstein fut pour sa part décrit en 1930 et ressemble trait pour trait au test d’Eichhoff. Lorsque l’on s’y intéresse de plus près, on se rend compte que la différence réside dans le fait que le test de Finkelstein se réalise en amenant le pouce du patient vers la base du cinquième doigt. Ceci entraine ipso facto le poignet en inclinaison ulnaire. À l’inverse, le test d’Eichhoff débute par un pouce enfermé dans le poing avant la réalisation de l’inclinaison ulnaire.

En termes de clinimétrie, le test de Finkelstein serait plus spécifique que le test d’Eichhoff, produirait moins de faux positifs et serait plus agréable pour le patient. Il serait donc à privilégier en référence au test d’Eichhoff (Wu et al., 2018).

Finalement, nous noterons que si les descriptions princeps de ces deux test montrent que ces tests étaient réalisées en passif. Aujourd’hui, devant l’intensité des douleurs que provoque parfois la mise en inclinaison du poignet, la majorité des examinateurs réalisent le test d’Eichhoff en actif. Ainsi les patients provoquent et gèrent eux-mêmes la douleur.

Le test de Brunelli :

Contrairement aux tests d’Eichhoff et de Finkelstein qui se caractérisent par la mise en position d’étirement du premier compartiment, celui-ci se caractérise par la contraction des muscles impliqués dans le frottement avec le premier compartiment.
En pratique, la main du patient est placée en déviation radiale maximale avant de demander au patient d’étendre le pouce en abduction avec force. Le test est considéré comme positif si le patient ressent une douleur localisée sur la zone du premier compartiment (Brunelli, 2003). Cependant, il est à noter que nous n’avons pas pu trouver la clinimétrie propre à ce test.

Le WHAT test de Goubeau :

Ce test, d’origine belge, est un test actif dont l’acronyme signifie : Wrist Hyperflexion and Abduction of the Thumb (Abduction du pouce avec le poignet en hyperflexion).
En pratique, il est effectué en demandant au patient de fléchir complètement son poignet tout en conservant son pouce complètement étendu et en abduction pendant que l'examinateur applique une force d’adduction progressivement croissante sur le pouce. La douleur à la pression résistée contre l'examinateur signifie un résultat positif. (Goubau et al., 2014)

Concernant sa clinimétrie, ce dernier présenterait une sensibilité de 0,99 et une spécificité de 0,29 ce qui en ferait un meilleur test que le test d’Eichhoff (Goubau et al., 2014).

Le « radial synergy test » :

Finalement, ce dernier test fut décrit en 2021 par Lee et ses collaborateurs. Si la description de la mise en place précise de ce test n’a pas pu être retrouvé, ce test consisterait en la contraction isométrique des muscles du premier compartiment des extenseurs tout en y associant une abduction résistée du petit doigt.

Niveau clinimétrique, ce test présenterait une sensibilité inférieure au test d’Eichhoff (91% contre 97% pour Eichhoff) tandis que la spécificité serait supérieure au test d’Eichhoff (99% contre 74% pour Eichhoff). Ainsi, ce test pourrait présenter un intérêt dans le diagnostic de la ténosynovite de Quervain.

3. Diagnostic différentiel

Finalement, il est intéressant de noter que la ténosynovite de Quervain peut facilement être confondue voire même associée à d’autres pathologies. En effet, si de nombreux tests spécifiques existent, nous avons pu constater qu’ils ne sont pas si spécifiques que ça. De plus, la douleur latérale du poignet peut être rencontrée dans différents cas. Nous allons donc aborder quelques pathologies pouvant se confondre avec la ténosynovite de Quervain :

  • La cheiralgie paresthésique :

Syndrome nerveux périphérique lié à la compression de la branche sensitive du nerf, cette douleur de type paresthésique ne se caractérise pas par une douleur ponctiforme sous le rétinaculum. En revanche, elle a tendance à se diffuser jusque sur le dos de la main dans le premier espace inter métacarpien avec parfois hypoesthésie de la face dorsale du pouce et de la main. Pour tester cette hypothèse, il peut être intéressant de mettre en place une mise en tension du nerf radial (Laere & Tixa, 2011).

  • Le syndrome du croisement ou « aï crépitant » de Tillaux :

Le syndrome du croisement est la ténosynovite impliquant les muscles contenus dans le premier et le second compartiment des extenseurs (l’APL et l’EBP pour le premier compartiment, les extenseurs court et long radial du carpe pour le second). En effet, le premier compartiment passant au-dessus du second, en suivant une trajectoire oblique, il peut entrainer une friction avec ce dernier lors de la répétition de mouvements de flexion-extension du poignet. À long terme, cela peut produire une inflammation de la zone.

Il est à noter que ce syndrome n’est que peu fréquent (0,2-0,37% de la population) et qu’un IRM permet dans de nombreux cas de mettre en évidence l’inflammation issue du conflit (Schmidt et al., 2021).

  • La rhizarthrose :

La rhizarthrose est une pathologie généralement dégénérative (hormis dans les cas de dysplasie du trapèze) et touche donc généralement des femmes ayant plus de 50 ans. De même, certains tests comme celui de la « touche de piano » ou du « griding test » permettent de confirmer le diagnostic (Boutan, 2013). Les douleurs ont leur épicentre situé au-dessus de l’articulation trapézo-métacarpienne et débordent vers le retinaculum lors de l’inclinaison ulnaire du poignet.

  • Fracture de l’os scaphoïde ou de la styloïde radiale :

Pour ce type de cas, le patient présente de manière quasi-systématique un antécédent traumatique. Dans la fracture de l’os scaphoïde, le patient présente une sensibilité augmentée à la palpation de la tabatière anatomique et du tubercule du scaphoïde, une limitation des amplitudes articulaires ainsi qu’une diminution de la force. Une radiographie permet généralement d’aboutir au diagnostic différentiel (Shuaib et al., 2014).

  • Entorses scapho-lunaires :

Dans ce cas, le patient présente généralement un antécédent traumatique pouvant avoir été traité (fracture du scaphoïde consolidée) ou pas. En plus de la douleur, des craquements intempestifs peuvent être ressentis lors de l’examen (Shuaib et al., 2014).

4. Imageries complémentaires

Comme dit précédemment, le diagnostic de la ténosynovite de Quervain se veut essentiellement clinique, cependant, il est toujours intéressant de se demander si des examens complémentaires peuvent présenter une utilité ?

Concernant la radiographie, de nombreux auteurs convergent vers la même conclusion : elle ne doit pas être réalisée systématiquement (Henry et al., 2021; A. Nguyen et al., 2012). En effet, l’utilisation d’une radiographie ne permettrait pas d’améliorer le pronostic ou le raisonnement clinique du praticien. En revanche, elle serait pertinente lorsque le patient présente quelques « Red Flags » lors de l’anamnèse (chute sur le poignet, etc...) et que ce dernier présente des signes pouvant relever d’une pathologie différente de la ténosynovite (douleur à la palpation de la tabatière anatomique, douleur à la palpation de l’apophyse styloïde ou du tubercule du scaphoïde) (Henry et al., 2021).

Concernant l’échographie, celle-ci pourrait apporter de nombreuses informations lorsque le traitement conservateur présente des limites. En effet, cette dernière pourrait permettre de déceler un septum interposé dans le premier compartiment. Cette évaluation permettrait d’envisager plus facilement une infiltration locale de corticoïdes dans les cas nécessaires (A. Nguyen et al., 2012).

L’IRM et le scanner présenteraient pour leur part un intérêt limité de par leur cout important en référence à l’échographie (A. Nguyen et al., 2012).

De plus, une étude récente a pu conclure que la précision des examens complémentaires dans le syndrome de de Quervain n’a pu être définie. Ainsi, l’interprétation des résultats issus des imageries doit être réalisée avec prudence et doit toujours être en lien avec une présentation clinique (McBain et al., 2019).

3 - Traitement

1. Pronostic

D’une manière générale, il est communément admis que la ténosynovite de Quervain peut se soigner de manière spontanée en quelques semaines sans traitement particulier (Bakhach, 2018; A. Nguyen et al., 2012; Satteson & Tannan, 2022).
Quelques auteurs avancent quant à eux que certains facteurs entraineraient des conditions moins favorables à la bonne évolution du traitement tels que : la présence d’un septum médian du premier compartiment, un syndrome métabolique, un hypothyroïdisme, des antécédents de canal carpien ou de doigt à ressaut, l’abus d’hormones de croissance ou des troubles psychiatriques, de la dépression, du catastrophisme ou de l’anxiété bien que ces derniers facteurs n’ont pas fait l’objet d’une étude permettant d’attester les propos de l’auteur (Larsen et al., 2021).

2. Traitement général

Concernant le traitement, il est intéressant de noter que peu de traitements s’appuient sur des essais cliniques randomisés (B. M. Huisstede et al., 2018; B. M. A. Huisstede et al., 2014). En effet, en 2020, une revue des citations réalisée sur le sujet a pu montrer que sur 49 articles dédiés au traitement de la ténosynovite, seuls 21 s’appuyaient sur une étude contrôlée et randomisée (Joanne, 2020). Ainsi, peu de traitements ont pu être validés par des études scientifiques bien menées.

En revanche, les soins prodigués s’appuient principalement sur un modèle thérapeutique qui fait consensus au sein des professionnels (Goel & Abzug, 2015; Ippolito et al., 2020).

Actuellement, de nombreux thérapeutes s’accordent sur le fait que le traitement doit toujours être conservateur dans un premier temps. Ainsi, ce traitement conservateur pourrait comprendre l’application d’anti-inflammatoire, le port d’une attelle de repos, de la rééducation, le tout complété par des conseils d’ergonomie. Ce n’est qu’après un traitement conservateur bien conduit, et en l’absence d’améliorations, qu’une ou plusieurs infiltrations locales pourraient être proposées. Puis en dernier recours, et en l’absence d’effets positifs liés aux précédents traitements, une intervention chirurgicale pourrait être envisagée, sans pour autant garantir une guérison rapide (Garçon et al., 2018).

Cependant, lorsque l’on s’intéresse aux dernières avancées en la matière, de récentes études et revues systématiques montrent que d’un point de vue scientifique, les principes de prise en charge devraient être revus.

En effet, plusieurs auteurs indiquent que le pilier principal de la prise en charge thérapeutique est l’injection de corticostéroïde et que cette dernière devrait être envisagée comme un traitement de première ligne (Abi-Rafeh et al., 2020; Larsen et al., 2021). Puis, il pourrait être associé à ces injections de corticostéroïdes ainsi que d’autres traitements tels que la kinésithérapie ou le port d’une orthèse (Abi-Rafeh et al., 2020).

3. Traitement médical

a - Traitement médicamenteux

Lorsque l’on s’intéresse aux plus récents consensus, de nombreux experts considèrent que des anti-inflammatoires devraient toujours être proposées en complément d’un autre traitement. Les experts recommandent pour la plupart l’utilisation de Diclofenac ou de Voltarene sur une durée de deux semaines (B. M. A. Huisstede et al., 2014).

Pourtant, d’un point de vue scientifique, l’utilisation des anti-inflammatoires est plutôt controversée (A. Nguyen et al., 2012). En effet, selon Jirarattanaphochai et ses collaborateurs, il semble que l’utilisation d’anti-inflammatoires oraux en complément à une infiltration n’apporterait pas d’effets bénéfiques supplémentaires (Jirarattanaphochai et al., 2004). Ainsi, les anti-inflammatoires ne devraient pas faire partie de l’approche multimodale de la ténosynovite de De Quervain (Abi-Rafeh et al., 2020).

b - Traitements invasifs (infiltrations, etc...)

Au sujet des infiltrations, il faut savoir que dans les années 1990, certains médecins ont proposé d’injecter systématiquement des corticoïdes dès la pose de l’orthèse (Larsen et al., 2021; Witt et al., 1991) mais cela n’a eu aucune influence sur les résultats. Ils n’ont pas été améliorés.

Comme dit précédemment, de nombreux auteurs s’accordent pour dire que l’infiltration devrait être un traitement de première ligne (Abi-Rafeh et al., 2020; Ippolito et al., 2020; Larsen et al., 2021). Dans les chiffres, le taux de réussite de traitement via cette modalité oscillerait entre 61 et 83% (Abi-Rafeh et al., 2020). Concernant la combinaison de l’infiltration et d’une immobilisation, les résultats des études actuelles montrent que l’infiltration combinée à une immobilisation présenterait des effets supérieurs à une immobilisation seule (Ashraf & Devadoss, 2014; Mehdinasab & Alemohammad, 2010) tandis qu’une infiltration associée à une immobilisation ne présenterait pas d’effets supérieurs à une infiltration seule. Au contraire, cela pourrait entrainer une diminution de la qualité de vie (Ippolito et al., 2020).

En pratique, la présente d’un septum médian aurait des implications sur le traitement conservateur (et chirurgical). En effet, Si les injections sont efficaces dans de nombreux cas, les échecs parfois constatés pourraient être liés à la présence d’un septum limitant les effets de l’injection de corticostéroïdes à une seule portion du premier compartiment (Lee et al., 2017). C’est ainsi que la réalisation de l’infiltration sous échographie est parfois conseillée (Abi-Rafeh et al., 2020)

Concernant les modalités d’application, la réalisation de deux ou trois injections présenterait des effets supérieurs à la réalisation d’une seule injection avec en conséquence une diminution du risque d’avoir recours à la chirurgie (Sears et al., 2016) bien que certains auteurs ont pu montrer la possible corrélation entre la réalisation d’injection de corticostéroïdes et le risque d’avoir recours à une chirurgie (Kachooei et al., 2016). Selon ces derniers, l’injection de corticostéroïde retarde légèrement la chirurgie mais est associée à un taux plus élevé de chirurgies.

Concernant la localisation de l’injection, celle-ci est généralement réalisée au sein du tendon à 1cm de l’apophyse styloïde radiale. Elle est donc réalisée en « deux points » ou « quatre points » en ciblant l’extenseur court du pouce ainsi que l’abducteur long du pouce afin d’améliorer les résultats cliniques de l’injection (Pagonis et al., 2011; Sawaizumi et al., 2007) tout en diminuant le risque d’effets secondaires.

À noter tout de même que certains patients (diabétiques) ne peuvent pas recevoir ce type d’intervention et que ce traitement peut s’accompagner d’effets secondaires indésirables tels que des troubles cutanés (atrophie cutanée, dépigmentation, fragilité cutané et troubles de la thermosensibilité) ainsi que des troubles tendineux (Abi-Rafeh et al., 2020). En revanche, la grossesse dans son troisième trimestre ou l’allaitement ne constituent pas des contre-indications (Larsen et al., 2021)

c - Traitements chirurgicaux

En l’absence d’amélioration des symptômes à la suite d’un traitement conservateur bien conduit ou après la réalisation de deux infiltrations, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée. Son objectif est d’obtenir une décompression tendineuse à l’intérieur du tunnel ostéo-fibreux.

Pratiquée en ambulatoire, elle peut être réalisée sous anesthésie locale, régionale voire même générale. Après localisation des structures anatomiques, le chirurgien réalise une incision cutanée d’environ 2cm sur le premier compartiment dorsal. Tout en protégeant les branches nerveuses du nerf radial superficiel, le praticien réalise une libération de la gaine à l’aide d’une incision du rétinaculum afin de libérer les deux tendons de la pression intra-canalaire. De même, en présence d’un septum séparant l’APL de l’EPB, celui-ci est systématiquement réséqué (Martinet, 2020). Pour finir, la peau est alors refermée tandis qu’un pansement volumineux est appliqué. Dans les formes exsudatives une synovectomie est associée.

À noter que de nombreuses variantes existent : approches endoscopiques, excision partielle du rétinaculum des extenseurs, etc...(Satteson & Tannan, 2022). D’ailleurs, l’endoscopie permettrait de réduire le risque de lésions du nerf radial tout en obtenant une meilleure cicatrisation et des résultats plus rapides en référence à une chirurgie à ciel ouvert (Kang et al., 2013). L’endoscopie serait donc intéressante sur le court terme mais pas forcément à moyen- long terme (B. M. Huisstede et al., 2018).

Lors d’une opération à ciel ouvert, la voie d’abord peut être transversale, oblique ou longitudinale. Cette dernière dépend principalement des habitudes du chirurgien et ne semble pas déterminante dans le succès de l’opération (Bosman et al., 2022) bien que certains auteurs considèrent que la voie d’abord longitudinale serait la plus sûre et efficace puisque cette dernière permettrait d’identifier facilement les variations dans le premier compartiment, de réduire le risque de lésions du nerf radial (qui est souvent adhéré au rétinaculum) ainsi que de réduire le risque de subluxation tendineuses (Kumar, 2016; Larsen et al., 2021).

Le résultat de la chirurgie est généralement excellent (Bosman et al., 2022). Il n’est cependant pas rapide. Il faut parfois attendre plusieurs semaines avant de recouvrer l’intégralité des capacités fonctionnelles sans douleur. Les suites post-chirurgicales sont identiques à celles du traitement conservateur : Port d’une attelle pendant 4 semaines environ puis rééducation. En revanche, dans 11% des cas il existe des complications (Bosman et al., 2022)

À noter qu’une autre technique, la reconstruction de la poulie, a pu être développée et que celle- ci présenterait de nombreux avantages comme l’obtention de résultats fiables et durables sans complications particulières (subluxations des tendons, traumatisme du nerf radial) (Khurana et al., 2022).

En pratique, l’opération consisterait en la libération du premier compartiment telle que décrite dans l’opération de base, qui serait suivie par une reconstruction de la poulie afin d’obtenir un passage suffisant pour les tendons sans avoir de subluxation.

Il est à noter que si cette technique est innovante et prometteuse, un essai randomisé réalisé en 2021 et comparant la reconstruction de poulie et la libération de poulie a pu montrer que s’il existait une différence dans le taux de subluxation des tendons chez les patients, cette différence n’est pas significative sur les données évaluées par l’étude (douleur, scores fonctionnels (Quick DASH, Mayo Wrist) (Salim et al., 2021). Ainsi, de futures études permettront peut-être de déterminer l’intérêt de chacune de ces techniques dans le traitement de la ténosynovite.

4. Traitement kinésithérapique

À l’heure d’aborder le traitement kinésithérapique, il est important de rappeler que l’objectif principal dans cette pathologie est de diminuer la douleur (Jaiswal & Mahapatra, 2019). Cette dernière étant principalement liée à la sténose, la rééducation devrait donc cibler son action sur l’origine de cette cause (Waldman, 2022). Ainsi, il sera intéressant de rechercher les causes de l’inflammation de ce premier compartiment comme par exemple :

  • Le contenant (le premier compartiment dorsal) qui est trop étroit.
  • Le contenu (les tendons de l’abducteur long du pouce et de l’extenseur court du pouce) qui occupent un volume trop important.
  • Un trouble mécanique (comme une angulation importante) à l’entrée ou à la sortie du tunnel qui peut entrainer une augmentation de la pression sur la dyade contenant- contenu.

a - Guidelines

Lorsque l’on s’intéresse au traitement, il semble intéressant de noter que la ténosynovite de De Quervain ne possède pas de guidelines aussi bien définies que d’autres pathologies plus étudiées comme la lombalgie. Ceci pourrait être lié au manque d’études randomisées sur le sujet (Joanne, 2020).

Afin d’entrapercevoir de possibles guidelines concernant le traitement kinésithérapique, nous indiquerons dans le tableau suivant les traitements les plus recommandés par différents auteurs (entre 2014, date du dernier consensus, et 2022) :

Ainsi, il est possible d’observer que malgré l’existence de plusieurs revues sur le sujet, peu de traitements peuvent être recommandés sur une base scientifique solide. Seuls les orthèses et les ultrasons ont pu être « recommandés » par plus de la moitié de ces revues. En revanche, la phonophorèse, le taping, la thérapie manuelle, la thérapie laser ou les exercices ne sont indiqués que dans deux de ces revues avec de nombreux doutes sur leur validité scientifique. Les étirements, les ondes de chocs, l’éducation thérapeutique et l’acupuncture ne sont mentionnées que dans une de ces revues.

Dans la partie suivante, nous nous attèlerons à la description des différents traitements en essayant de s’appuyer sur les études réalisées sur chacun des traitements décrits dans les différents articles mentionnés dans le tableau.

b - Éducation thérapeutique

Bien que pour de nombreuses personnes souffrant d’une ténosynovite de De Quervain, aucune étiologie précise ou geste ne sont retrouvés pour expliquer la survenue de l’inflammation, il reste essentiel d’éduquer le patient sur la conduite à tenir pour ne pas entretenir le conflit et la douleur. En effet, dès 2014, le consensus réalisé sur le sujet (B. M. A. Huisstede et al., 2014) indiquait que l’éducation thérapeutique devait être envisagée en fonction de trois piliers : les activités, la fonction et la douleur :

  • Pilier 1 : les activités : il est question ici de fournir des informations spécifiques sur certaines activités pouvant aggraver les plaintes du patient (ex : une jeune mère portant son fils fréquemment)
  • Pilier 2 : la fonction : il est question ici d’indiquer au patient les taches spécifiques pouvant aggraver la situation (ex : éviter les mouvements répétitifs du pouce/poignet, éviter les déviations ulnaires, etc...)
  • Pilier 3 : la douleur : il s’agit ici d’éducation à la douleur classique où le patient doit comprendre que la douleur agit comme un « détecteur de fumée ».

Pour bien comprendre, il est important d’enseigner au patient la physiopathologie de la ténosynovite. Il est possible de lui expliquer que les frottements et microtraumatismes répétés peuvent survenir d’un geste sportif, professionnel ou de loisir. Insister sur la nocivité des mouvements à fortes angulations du poignet ou du pouce. Surtout s’ils sont associés à des vitesses et résistances élevées. À partir de ces explications, il est possible que le patient rencontre un geste probablement délétère qui devra être corrigé.

De même, il pourrait être judicieux d’utiliser des claviers ergonomiques ainsi que d’autres appareils ergonomiques (Goel & Abzug, 2015) permettant de placer le poignet en position neutre tout en favorisant un usage du coude plutôt que du poignet afin de détendre les muscles abducteur long du pouce et court extenseur du pouce. Dans les cas de ténosynovite liés à une activité sportive, des conseils « d’hygiène sportive » pourraient être proposés (étirements, travail de la technique du geste, etc...) tandis que pour la manutention des bébés, il serait bon d’utiliser les membres inférieurs plutôt que de réaliser uniquement des inclinaisons ulno- radiales des poignets. Finalement, il serait intéressant d’éviter le port d’une montre ou d’un bracelet serré du côté en souffrance afin de ne pas rajouter de compression sur la zone.

c - Étirements

Comme nous l’avons vu précédemment, parmi les différentes revues existantes, seule celle de Husstede et ses collaborateurs aborde les étirements en s’appuyant sur les travaux de Tabinda qui démontreraient l’absence d’effets d’un programme de renforcement et d’étirement en combinaison avec une orthèse (B. M. Huisstede et al., 2018). En s’intéressant de plus près à cette dernière étude (Tabinda & Mahmood, 2015), il semble qu’une erreur d’interprétation se soit glissée dans la revue de Huisstede. En effet, l’article de Tabinda ne s’intéresse pas à démontrer l’efficacité des étirements et du renforcement mais plutôt de la phonophorèse puisque cette dernière constitue la variable indépendante de l’étude. A l’inverse, le programme d’étirements et de renforcement est présent dans le groupe contrôle et d’intervention. Aucune conclusion concernant l’efficacité des étirements ne peut donc être réalisée.

Pourtant en théorie, les étirements pourraient présenter un intérêt dans la réduction du conflit contenant-contenu. En effet, en étirant les muscles court extenseur du pouce et long abducteur du pouce, cela pourrait entrainer un « affinement » de la structure tendineuse réduisant ainsi sa section transversale (D. Gerlac, personal communication, 2022).

Afin d’étirer ces muscles, il est important de se rappeler que leur physiologie est sensiblement identique. Produisant tous deux une inclinaison radiale et une abduction du pouce, l’extenseur court du pouce se différencie par l’extension de la première phalange sur le métacarpien. Ainsi, pour étirer ces deux muscles, il serait pertinent de réaliser une inclinaison ulnaire combinée à une adduction et flexion du pouce à la manière d’un test d’Eichhoff. Bien entendu, cet étirement devra être réalisé en infra douloureux et être proportionnel à la récupération du patient.

En parallèle à l’étirement des muscles abducteur et extenseur du pouce, il peut être intéressant d’étirer le rond pronateur. En effet, comme vue dans l’introduction, le rond pronateur est un muscle pouvant être impliqué dans l’apparition de la ténosynovite (via une ascension et pronation du radius). Il pourrait donc être pertinent de l’étirer comme le montre de nouvelles études (Gerlac, 2015).

Pour l’étirer, le patient est face au thérapeute/ D’une main, le thérapeute réalise une supination de l’avant-bras avec la seconde main réalisant un contre appui au niveau du coude et réalise une extension.

À noter que dans une étude de cas, l’auteur conseille aussi la réalisation d’étirement plus globaux des fléchisseurs/extenseurs de l’avant-bras (Papa, 2012).

d - Thérapie manuelle

Après avoir abordé les étirements, il est désormais temps de s’intéresser à la thérapie manuelle et les massages. Avancée comme intéressante par la revue de Goel (sans études à l’appui) (Goel & Abzug, 2015), la thérapie manuelle a pu être évaluée par quelques études (Gerlac, 2019; Young et al., 2022).

Dans l’étude de cas réalisée par Denis Gerlac sur 36 cas, une traction caudale réalisée sur le radius permettait de diminuer la douleur perçue lors de la réalisation d’un test de Finkelstein (Gerlac, 2019). En pratique, le thérapeute réalise une prise en pincette sur la zone distale du radius sans comprimer les tendons de l’extenseur court du pouce et du long abducteur tandis que la main proximale réalise une contreprise avec le pouce situé sur la face antérieure de l’avant-bras, au niveau de la palette humérale. Une fois les prises réalisées, le thérapeute réalise une traction caudale du radius.

Bien entendu, cette technique de thérapie manuelle ne doit pas être réalisée de manière isolée et devrait plutôt faire suite à un massage des trois loges de l’avant-bras (et des muscles impliqués dans la ténosynovite) ainsi qu’à un étirement du rond pronateur (précédemment décrit). Attention, le massage transverse profond, souvent réalisé en parallèle au massage ne devrait pas être indiqué puisqu’il pourrait entrainer une augmentation de l’inflammation et donc une augmentation du volume des tendons.

En théorie, cette technique de « descente » du radius permettrait de réduire le conflit à l’entrée du tunnel ostéofibreux et favoriserait donc une diminution des contraintes s’exerçant sur la dyade tendons-premier compartiment (D. Gerlac, personal communication, 2022).

En dehors de cette étude, une seconde étude de cas réalisée Young et ses collaborateurs a pu montrer qu’un programme multimodal comprenant notamment de la thérapie manuelle orthopédique entrainait une amélioration de la douleur, de la force et des scores fonctionnels sur les 3 cas inclus (Young et al., 2022).

Dans les faits, les auteurs proposaient un programme comprenant des mobilisations/manipulations ainsi que des exercices thérapeutiques. Parmi les techniques manuelles utilisées, on retrouve :

  • Des manipulations de la trapézo-métacarpienne en gain d’extension : le thérapeute et le patient sont debout, le thérapeute place son pouce sur la base du premier métacarpien tandis que la seconde main renforce la prise. Il réalise alors une traction caudale de l’articulation
  • Des mobilisations postéro-antérieures de l’articulation trapézo-métacarpienne en reprenant les prises décrites précédemment à la différence près que la seconde main réalise une contreprise au niveau carpien alors que dans la traction, cette dernière renforce la traction.
  • Des mobilisations radio-carpienne en direction postéro-antérieure : le thérapeute est placé latéralement au patient qui est assis. La main distale réalise alors une prise en pince autour de la première rangée du carpe tandis que la seconde main réalise une contre prise immobilisatrice au niveau radio-ulnaire. Le thérapeute réalise alors une mobilisation postéro-antérieure.
  • Des mobilisations avec mouvements (MWM) telles que décrites par Mulligan (Brian R. Mulligan, 2010) qui ont pour objectif d’améliorer la mobilité tissulaire du long abducteur du pouce ainsi que du court extenseur : le thérapeute réalise deux prises en « U ». La première se situe au niveau ulnaire de la première rangée du carpe tandis que la seconde se situe au niveau radial du radius. Le thérapeute réalise alors un glissement radial de la première rangée du carpe tandis que le patient réalise une flexion du premier rayon. À noter qu’une étude comparant les mobilisations avec mouvement en référence à des ultrasons a pu montrer que les mobilisations avec mouvement présenteraient de meilleurs effets que les ultrasons (Jaiswal & Mahapatra, 2019)

e - Exercices actifs

Intéressons-nous désormais aux exercices. Ces derniers pourraient avoir comme objectif d’améliorer le glissement des tendons (Goel & Abzug, 2015). Indiqués comme « adjuvant » par le consensus de 2014 (B. M. A. Huisstede et al., 2014), les revues plus récentes sur le sujet n’ont pas pu confirmer l’utilité des exercices dans la prise en charge de la ténosynovite (Cavaleri et al., 2016; B. M. Huisstede et al., 2018).

En revanche, certains auteurs (Gerlac, 2015; Papa, 2012; Young et al., 2022) incluent les exercices dans le processus rééducatif de la ténosynovite par le biais de différents exercices : exercices excentriques, renforcement des antagonistes du rond pronateur, etc...

En s’appuyant sur la démarche proposée par Denis Gerlac en 2015, il est intéressant d’aborder le renforcement des antagonistes du rond pronateur. En effet, comme vu précédemment, certains muscles comme le rond pronateur, l’abducteur du pouce et l’extenseur court du pouce pourraient entrainer une ascension du radius via une pronation et une inclinaison radiale du poignet (avec abduction du pouce) (Gerlac, 2015). En pratique, il est possible de proposer un exercice sollicitant les muscles opposés à ces composantes ascendantes. L’exercice peut être décomposé en plusieurs étapes :

  1. Position de départ : patient debout/assis, il maintient son bras à l’horizontale avec une massue de 1 à 2kg tête en bas. L’avant-bras est positionné en position neutre (bord du radius vers le haut).
  2. Sollicitation des antagonistes de l’inclinaison radiale et abduction du pouce : le patient réalise une inclinaison ulnaire maximale en amenant la partie charnue de la massue en direction du coude. Par ce geste, il se produit un réflexe d’inhibition réciproque entrainant un relâchement des abducteurs et extenseurs du pouce (pouvant entrainer une « descente du radius » par mise en tension du versant radial).
  3. Sollicitation des antagonistes à la pronation : tout en maintenant la position du poignet (massue contre la partie charnue du bras), le patient réalise une supination de l’avant- bras pour amener la massue à l’horizontale produisant ainsi un relâchement/étirement du rond pronateur.

Chaque phase est maintenue quelques secondes pour une réalisation de 2 à 5 séries de 10 répétitions.

À noter une nouvelle fois que cet exercice ne doit pas être réalisé de manière isolée mais doit faire partie d’une prise en charge multimodale. Dans l’article de Denis Gerlac, cet exercice est proposé à la suite d’un enchainement comprenant les étirements, le message et la traction caudale du radius (Gerlac, 2015). À noter que les effets positifs de cet exercice nécessitent des études afin de confirmer le mécanisme lié au succès thérapeutique.

En dehors de l’exercice précédemment décrit, d’autres exercices ont pu être décrits dans des études de cas (Papa, 2012; Young et al., 2022) sans grand consensus à leur sujet :

  • Des mobilisations actives en flexion/extension du pouce ainsi que des étirements en flexion/extension du poignet (Young et al., 2022).
  • Des exercices de renforcement progressif en flexion/extension du pouce (Young et al., 2022). À noter tout de même que le renforcement concentrique peut entrainer une augmentation spontanée et momentanée de la surface sectionnelle du tendon pouvant entrainer une augmentation de la pression dans la dyade tendons/gaine et premier compartiment. Ainsi, il pourrait être intéressant de se rapprocher du renforcement excentrique tel que décrit par John A. Papa (Papa, 2012). Dans ce cas, la contraction musculaire est réalisée durant la phase excentrique du mouvement. Cet exercice peut alors être proposé pour l’inclinaison radiale/ulnaire du poignet ainsi que pour l’inclinaison radiale/ulnaire et la flexion/extension du poignet voire même la pronation/supination de l’avant-bras.
  • Des exercices de lâchés de balle où le patient, debout, doit lâcher et rattraper une balle de tennis avec/sans rebond (Young et al., 2022).
  • Des exercices pinces distales (oppositions de Kapandji, pince sur grip « powerweb combo », etc...) (Young et al., 2022).

f - Taping

Le kinésiotaping a pu être proposé par le dernier consensus de 2014 (B. M. A. Huisstede et al., 2014) bien que le même auteur a pu conclure en 2018 que son efficacité n’était pour l’instant pas clairement définie (B. M. Huisstede et al., 2018). En 2022, une nouvelle revue systématique sur le sujet a pu conclure qu’il n’existe pour l’instant pas assez de preuves permettant de recommander l’usage du taping chez les patients atteints d’une ténosynovite de De Quervain. En effet, ce traitement ne serait pas supérieur à d’autres et il n’affecterait ni la douleur perçue, ni la force, ni la fonctionnalité des patients (Drapeza et al., 2022). Toutefois, dans le cas où l’on souhaiterait appliquer ce traitement, il pourrait être possible de s’appuyer sur le protocole décrit dans l’étude de cas de Kaçmaz et ses collaborateurs (Kaçmaz et al., 2019).

En pratique, le thérapeute découpe deux bandes de Tape. La première est appliquée avec une tension de 85% pendant que le poignet est en inclinaison ulnaire avec la métacarpo- phalangienne en flexion. En partant de la base du pouce, la bande est appliquée longitudinalement en soutient des muscles abducteurs long du pouce et court extenseur du pouce. La seconde bande, ayant un objectif anti-inflammatoire, est appliquée transversalement en regard du premier compartiment des extenseurs. À noter que de nombreuses variantes peuvent être rencontrées dans la littérature scientifique.

g - Physiothérapie

Après avoir abordé de nombreuses thérapies applicables dans le cadre de la ténosynovite, il pourrait être intéressant d’aborder les moyens physiothérapeutiques. En effet, ces derniers vont des plus complexes comme les ondes de chocs, la thérapie laser ou la phonophorèse aux moyens plus classiques comme les ultrasons ou la cryothérapie.

  • Cryothérapie: si cette dernière pourrait être intéressante dans un objectif de décongestion des tissus (et donc de diminution du conflit), aucune étude à notre connaissance ne permet d’attester de son efficacité réelle.
  • Ultrasons : largement décriés dans de nombreuses pathologies, ces derniers apportent de nombreux effets positifs dans la ténosynovite de De Quervain au point d’être considérés comme une des thérapies les plus efficaces (Ferrara et al., 2020). Parmi les études incluses dans la revue de Ferrara, seule l’étude de Sharma datant 2015 présente des effets positifs. En pratique, le protocole utilisé dans l’étude consistait à proposer des ultrasons un jour sur deux pendant 7 jours à une intensité de 0,8W durant 3 minutes (Sharma et al., 2015). La zone traitée durant l’étude était la zone du premier compartiment des extenseurs. Néanmoins, les résultats de cette première étude ne semblent pas être significativement supérieurs à une thérapie laser. De plus, une étude publiée par Kumar en 2018 montre que les ultrasons présenteraient des effets inférieurs à une infiltration combinée à de la laser thérapie.
  • Phonophorèse : pouvant être considérée comme une version améliorée des ultrasons, elle consiste en l’application d’un médicament topique combinée à la réalisation d’une séance d’ultrasons. En effet, l’étude de Tabinda en 2015 a pu montrer que l’application de kétoprofène en phonophorèse en comparaison à des ultrasons uniquement s’accompagnait d’effets positifs sur la force et la douleur du patient (Tabinda & Mahmood, 2015).
  • Ondes de chocs : cette technique pourrait apporter une diminution de la douleur, une amélioration de la force et des activités fonctionnelles comme le rapporte l’essai clinique mené par Haghighat et ses collaborateurs (Haghighat et al., 2021). Dans cette étude, ils ont réalisé une séance hebdomadaire d’ondes de chocs durant 3 semaines. Durant la séance, 1000 impulsions étaient réalisées à une fréquence de 15Hz et une pression de 2 bars sur la styloide radiale en ciblant le point le plus douloureux du patient. Bien entendu, d’autres études restent nécessaires afin de pouvoir valider ce type de traitement.
  • Laser thérapie : considérée par certains auteurs comme l’une des thérapies les plus efficaces dans le traitement de la ténosynovite (Ferrara et al., 2020), elle consiste en l’application d’une source lumineuse non invasive générant une seule longueur d’onde de lumière. Contrairement à d’autres types de physiothérapies, cette thérapie n’émet ni chaleur, ni vibration. Dans les faits, une étude réalisée par Sharma en 2002 a pu montrer que l’utilisation de cette technique serait efficace en référence à du placebo (Sharma et al., 2002). En revanche, lorsque l’on compare cette technique à une infiltration, il semble que l’infiltration soit plus efficace (Kumar, 2016). De même, des études récentes comparant l’application de la thérapie laser en combinaison à une orthèse ne présentent pas d’effets supérieurs à une orthèse uniquement (Armağan et al., 2020).
  • Bains de paraffine : en 2021, une étude préliminaire réalisée par Karlıbel et ses collaborateurs a pu montrer que la réalisation de bains de paraffine en combinaison à l’utilisation d’une orthèse et d’exercices serait plus efficace que les deux dernières modalités réalisées de manière isolée (Karlıbel et al., 2021). Cependant, il s’agissait d’une étude préliminaire et de nouvelles études devront donc confirmer ou infirmer cette possibilité. En pratique, un total de 10 bains de paraffine étaient réalisées à raison de 5 séances par semaine durant 2 semaines. Durant la séance, le patient plonge et ressort sa main 10 fois d’un bain de paraffine avant de patienter 20 minutes en mettant sa main dans une serviette afin de maintenir la chaleur.

h - Orthèses

Après avoir abordé les différents traitements kinésithérapiques envisageables, intéressons-nous à ce qui semble faire l’unanimité au sein du traitement de la ténosynovite de De Quervain : les orthèses.
En effet, dès 2014, le consensus réalisé sur le sujet confirmait déjà l’usage des orthèses dans le traitement de la ténosynovite (B. M. A. Huisstede et al., 2014). En suivant, la revue systématique réalisée par Cavaleri en 2016 et la revue non systématisée de Goel confirmaient eux aussi l’usage des orthèses dans cette pathologie (Cavaleri et al., 2016; Goel & Abzug, 2015) tandis qu’une dernière revue, celle de Huisstede en 2018 posait quelques retenues quant à l’efficacité réelle des orthèses (B. M. Huisstede et al., 2018).

C’est ainsi qu’un groupe scientifique tentant de déterminer le meilleur algorithme de traitement conservateur a pu conclure que la meilleure approche multimodale actuelle serait la combinaison d’une infiltration avec une orthèse (Abi-Rafeh et al., 2020).

Dans les faits, une infiltration serait plus efficace qu’une orthèse utilisée de manière isolée (Ashraf & Devadoss, 2014), tandis que la combinaison infiltration et orthèse serait plus efficace qu’une orthèse utilisée de manière isolée ou d’une infiltration utilisée de manière isolée (Cavaleri et al., 2016; Mehdinasab & Alemohammad, 2010).

En pratique, on considère que l’orthèse a pour objectif de mettre au repos les tendons et les muscles abducteur long du pouce et court extenseur du pouce afin de lutter contre l’inflammation (Fess, 2004). Son but est de limiter les frottements des deux tendons contre les parois du tunnel ostéo-fibreux en immobilisant le pouce et le poignet (Coldham, 2006). Concernant l’immobilisation, l’orthèse doit prendre en compte le poignet et le pouce jusqu’à la première phalange, laissant libre l’articulation inter-phalangienne puisque les deux muscles ne présentent pas d’insertion sur la phalange distale du pouce.

Concernant la position du poignet et du pouce, une certaine évolution des recommandations est à noter. Jusque dans les années 1990-2000, la position préconisée pour le pouce dans l’attelle était l’abduction-extension (Stein, 1951; Weiss et al., 1994). Ce positionnement était pensé dans l’objectif de détendre les corps musculaires de l’abducteur long du pouce et du court extenseur au détriment d’une angulation majorée entretenant la pression sur la zone. Ainsi, pour l’heure actuelle, il est recommandé de placer les tendons de l’abducteur long du pouce et de l’extenseur court du pouce en position de moindre contrainte avec une trajectoire tendineuse rectiligne. De plus, l’orthèse ne doit pas comporter de zones de pressions sur le bord radial du poignet au niveau du rétinaculum des extenseurs.

Concernant la conception des orthèses, il est préconisé d’utiliser des orthèses/attelles sur mesure. Par cette méthode, il est possible de contrôler l’ensemble des caractéristiques de l’attelle. Le poignet sera placé en très légère extension (0° à 10°), en inclinaison ulnaire (10- 20°). Le pouce sera placé en antépulsion (20°), en légère abduction qui doit être limitée pour être efficace, mais suffisante pour permette aux doigts de se refermer dans la paume, sans être gênés par le pouce. L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce sera placée en flexion (0- 10°) tandis que l’inter-phalangienne restera libre. Comme énoncé dans le paragraphe précédent, il sera important d’évider (« faire de la place ») au sein de l’attelle pour éviter tout conflit pouvant entrainer une compression.

En cas d’utilisation d’une attelle de commerce, rigidifiée par une lame métallique qui prend appui pile sur la zone douloureuse, il est conseillé de déformer la lame métallique afin d’éliminer la zone de pression.

Le port de l’attelle est généralement recommandé 24h/24, pendant une durée de trois à huit semaines bien qu’une étude datant de 2015 montre l’absence de différence significative dans les résultats entre la prescription d'une attelle à temps plein ou « à la demande du patient » (Menendez et al., 2015).-

5 - Traitement kinésithérapique en post-opératoire

La rééducation post-opératoire est en tous points comparable avec celle décrite précédemment pour le traitement conservateur (D. Gerlac, personal communication, 2022). En effet, une orthèse est généralement proposée sur une période de1 à 2 semaines afin de permettre une bonne cicatrisation (Goel & Abzug, 2015). Le bilan devra prendre en compte l’œdème post opératoire, la sensibilité de la cicatrice ainsi que les amplitudes articulaires. Deux semaines après l’opération les mobilisations actives et actives assistées pourront être entamées bien que certains chirurgiens prescrivent de la rééducation précoce afin d’éviter le risque d’adhérence tendineuse. Des étirements de la loge thénar ou des muscles extenseurs/fléchisseurs de l’avant-bras seront introduit progressivement. Tout au long du traitement, une lutte contre l’œdème devra être réalisée avec notamment des accessoires de compressions (manchon « tubi-grip » par exemple) dans les cas d’œdème persistant. De même, des techniques de desensitization/désensibilisation (avec des vibrations par exemple) et de travail de la cicatrice en cas de neuropathies sensitives transitoires liées à une souffrance du nerf radial ou bien d’adhérences cicatricielles seront proposées. Les troubles de sensibilité, bien que rares, représentent la complication post- chirurgicale la plus fréquente. Ils régressent habituellement en quelques semaines.

Concernant les mobilisations actives, leur objectif est de réaliser des glissements tendineux à l’intérieur du premier compartiment par l’intermédiaire de mobilisations passives et actives. Dans un premier temps, elles sont réalisées sans résistance et dans des amplitudes contrôlées. Tant que le rétinaculum n’est pas cicatrisé (21 à 30 jours), il faut veiller à ne pas luxer les deux tendons de leur coulisse. Ce dommage est une autre complication (très rare) rencontrée après chirurgie pour TDDQ (White & Weiland, 1984). Il est déconseillé de mobiliser le poignet contre résistance que ce soit en flexion, en extension ou en inclinaison radiale avant la cicatrisation complète du rétinaculum. La poulie, dont le rôle est d’empêcher la corde d’arc, ne résisterait pas à ces sollicitations.

Bien sûr, en cas de trouble de la cicatrisation ou bien de symptômes inhabituels, il convient de prendre contact avec le chirurgien pour le tenir informé et déterminer avec lui la marche à suivre pour le bon déroulement de la thérapie et l’obtention d’un résultat excellent.

Conclusion

La rééducation des ténosynovites de De Quervain est somme toute relativement simple. Bien conduite, elle apporte d’excellents résultats, notamment si le traitement est entrepris tôt (avant le trentième jour suivant l’apparition des douleurs). On constate que les résultats sont interdépendants du délai écoulé entre le début des symptômes pathologiques et la prise en charge thérapeutique (Lane et al., 2001). Avant le premier mois d’évolution les résultats sont généralement rapides et excellents. Par contre, lorsque la thérapeutique commence après le quatrième mois ou au-delà, la rééducation tout comme les infiltrations deviennent beaucoup moins efficaces. Le traitement aura tendance à s’étaler dans le temps. C’est là que bien souvent la chirurgie trouvera sa place et permettra un soulagement certain des douleurs.

Exemples d'exercices

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