Musculo-Squelettique

Les douleurs fémoro-patellaires

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
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Sommaire
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Avant propos

La douleur fémoro-patellaire (PFP) est l'une des affections du genou les plus courantes chez les adolescents actifs et les jeunes adultes (Arroll et al. 1997 ; Milgrom et al. 1991 ; Sanchis-Alfonso et al. 1999) avec un taux de prévalence de 7 à 13% (MichaelS Rathleff et al. 2013; Roush et Curtis Bay, 2012). D’après l’étude de Bolinget al., 2010, ce syndrome est davantage susceptible de se développer chez les femmes que chez les hommes.

Les symptômes sont caractérisés par des douleurs antérieures, rétro- ou péri-patellaires lors d'activités telles que s'accroupir, s'agenouiller, s'asseoir de manière prolongée, monter ou descendre des escaliers, courir et sauter (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Les patients diagnostiqués avec des PFP ont tendance à présenter des limitations importantes non seulement dans leurs tâches et activités quotidiennes, mais aussi au travail et pendant le sport (Glaviano et al. 2015).

1 - Introduction à la pathologie

Lorsqu’on parle de douleurs antérieures de genou, il peut s’agir de nombreuses pathologies. Voici une liste non exhaustive de pathologies possibles. Le plus souvent, les patients se plaignant de douleurs antérieures de genou présenteront ce qu’on appelle des douleurs fémoro-patellaires. En termes de probabilité, on retrouve juste après les tendinopathies patellaires. Il existe également des pathologies un peu moins communes pouvant provoquer des douleurs antérieures de genou (bursite, Sinding-Larsen, douleurs référées, etc…), des douleurs liées à des symptômes plus généraux, etc…

a - Que sont les douleurs fémoro-patellaires ?

Actuellement, on préfère utiliser le terme de « douleur fémoro-patellaire » (Patello-Femoral Pain : PFP) plutôt que celui de "syndrome fémoro-patellaire" de manière à exclure d’autres pathologies patellaires comme par exemple les instabilités patellaires, les épisodes de luxation patellaire etc.. Ici on parle vraiment de douleur fémoro-patellaire.

Le diagnostic d’un PFP est relativement compliqué à réaliser. Ce dernier résulte la plupart du temps d’un diagnostic différentiel (Al-Hakim et al. 2012 ; Näslund et al. 2006) lorsque toutes les autres pathologies du genou ont été écartées. Cette période peut être relativement longue et il n’est pas rare que les sujets ne consultent qu’à partir du moment où les douleurs deviennent vraiment embêtantes.

Les symptômes sont caractérisés par une douleur anté-, rétro- ou péri-patellaire, aggravée lors d’activités en charge comme le squat, sauter, s’accroupir, monter et surtout descendre les escaliers, courir… (Thomee et al. 1999; Thomee et al. 1995). C'est une douleur assez vague, diffuse, souvent mal définie par le patient (Davis et al 2010).

Ces 2 éléments sont indissociables : si un patient présente des douleurs diffuses dans le genou mais qui ne sont pas augmentées par une activité qui stresse l’articulation fémoro-patellaire, on ne peut pas parler de douleurs fémoro-patellaires.

On retrouve parfois certains symptômes aspécifiques, c’est-à-dire des symptômes qui ne sont pas typiquement présents chez tout le monde. Ça peut être un gonflement, souvent subtil. De même, au début des symptômes, le patient peut rapporter des craquements ou des grincements de son genou plus fréquents, des mini-blocages ou encore une douleur à la palpation (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Pour pouvoir considérer que des signes comme les grincements, les craquements etc soient des signes contributifs et associés aux douleurs fémoro-patellaires, il faut s’assurer qu’ils aient débuter en même temps que les symptômes douloureux. Un autre signe aspécifique mais souvent présent, est le signe du cinéma. Le patient présente des douleurs après 10-15 minutes de position assise prolongée par exemple (Collins et al. 2016). Parfois le patient dit qu’il ne ressent pas de douleur en position assise mais qu’il ressent tout de même le besoin d’allonger son genou. Il n’a pas vraiment mal mais adapte plutôt sa position en prévention.

b - Epidémiologie

C'est une pathologie extrêmement courante qui touche davantage les filles que les garçons :  2 femmes pour 1 homme (Boling et al. 2010). Le sexe féminin est d'ailleurs considéré, avec un niveau de preuve 2, comme un facteur de risque de développer un PFP (Willy et al. 2019). On retrouve une incidence de 9 à 15% de la population active. C’est-à-dire qu’une personne sur sept va développer au cours de sa vie des douleurs antérieures de genou. On se rend compte que ce sont surtout les jeunes entre 12 et 19 ans (Callaghan et al. 2007 ; Witvrouw et al. 2013) qui vont développer un PFP mais cette prévalence peut varier en fonction du niveau d'activité et du contexte environnemental. À titre de comparaison, de nombreuses autres pathologies au niveau du genou se développent souvent au-delà de ce jeune âge : les tendinopathies, l’arthrose, etc...

c - Pronostic

L’ennui avec le diagnostic d’un PFP, c’est qu’il est souvent associé à un pronostic peu encourageant. Pour ce qui est des tendinopathies et des pubalgies, ces pathologies ont tendance à s’améliorer d’elles-mêmes, « sans rien faire », leur évolution naturelle est positive. Concernant le PFP, ce n’est pas vraiment le cas : l’évolution naturelle et le fait d’être simplement patient ne suffit pas. Certains experts ont réalisé des études de suivi sur 5 ans, 10 ans, 15 ans et se sont aperçus qu’après 5 à 8 ans, la moitié des sujets qui avaient développé une douleur antérieure de genou présentaient toujours des douleurs (Lankhorst et al. 2016). C'est donc une pathologie qui a tendance à être récurrente et à se chroniciser malgré une rééducation. Bien entendu, il est possible que la rééducation ait été trop courte. Dans cette étude de Lankhorst et al. (2016), on parle d’une rééducation de 6 semaines maximum.

Pour comparer de nouveau avec un autre type de pathologie, si un patient se présente au cabinet avec une tendinopathie patellaire depuis 1 an, il y a de fortes chances que même sans « rien faire », ce patient ne présente plus (ou quasiment plus) de douleur 1 an plus tard. Bien entendu, si le patient répète les mêmes erreurs d’entraînement en surchargeant de nouveau son tendon, cette tendinopathie peut refaire surface.

Il a été démontré que les patients qui développent un PFP et qui ont tendance à ne pas évoluer positivement, sont ceux qui souffrent de douleurs antérieures de genou depuis un certain temps. Le fait d’avoir déjà eu des douleurs fémoro-patellaires depuis 1 an favoriserait significativement le fait d’avoir des douleurs 5-6 ans plus tard (Lankhorst et al. 2016).

On peut donc en déduire qu’il est important d’effectuer une prise en charge précoce et de longue durée pour pouvoir prévenir une chronicisation et une récurrence des douleurs fémoro-patellaires. Nous le verrons plus loin dans le module mais cette rééducation s’appuie énormément sur l’éducation des patients.

d - Quelles sont les hypothèses pour expliquer les douleurs chez les patients ?

On sait que les douleurs liées au PFP ont tendance à être sous-estimées. Face à ces douleurs qui persistent, on remarque que certains patients diminuent leur activité sportive, voire l’arrêtent totalement, ce qui a tendance à augmenter le taux de sédentarité dans la population PFP (Smith et al. 2018). Or on connaît aujourd’hui tous les effets délétères de la sédentarité sur les structures musculo-squelettiques et plus généralement sur la santé.

À ce jour, 4 grands modèles peuvent expliquer les douleurs d’un patient liées aux PFP (Lack et al. 2018). Aucun de ces modèles n’expliquera à 100% la réalité d’un patient qui sera devant nous. Cependant, il peut être intéressant de déterminer quel est le modèle prédominant chez notre patient.

1 - Modèle biomécanique

Dans un premier temps, nous allons aborder le modèle biomécanique qui pendant longtemps constituait le seul modèle sur lequel les thérapeutes se basaient pour soigner un patient. Ce modèle stipule que certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs entraînent un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al. 2010). Ce mauvais déplacement de la patella surchargerait l’articulation fémoro-patellaire qui à son tour pourrait affecter les diverses structures fémoro-patellaires pouvant contribuer à la nociception (c.-à-d. l'os sous-chondral, le coussinet adipeux infra-patellaire, le rétinaculum et les structures ligamentaires) (Powers et al. 2017).

C'est donc une vision très biomécanique du problème et un certain nombre de patients vont bien correspondre à ce modèle. S'il reste plausible que ce modèle représente la principale voie nociceptive, chez certains individus, la complexité du système nerveux central dans lequel cette nociception périphérique est traitée, oblige le clinicien à être attentif aux caractéristiques psychosociales des individus en plus des théories biologiques et des concepts (Maclachlan, et al. 2017).

De plus, une des limites de ce modèle biomécanique est que la douleur en tant que telle va elle-même favoriser l’altération mécanique. Ce système biomécanique devrait donc également comporter des boucles / flèches de rétroaction. Une autre limite de ce modèle serait que certains patients vont présenter une biomécanique du membre inférieur tout à fait problématique, ou en tout cas "hors normes", mais ne vont cependant pas développer de syndrome fémoro-patellaire. À l’inverse, certains patients présentant des mécanismes du membre inférieur relativement normaux vont pourtant développer un PFP.

Il a été démontré récemment que les particularités anatomiques et biomécaniques du membre inférieur, comme par exemple les pieds plats ou pronateurs, les valgus du genou, et la bascule du bassin ne constituent pas des facteurs prédictifs de blessures. Au contraire, l'obsession thérapeutique à vouloir obtenir un alignement parfait et à corriger ces faux problèmes ont conduit pendant des années à une surmédicalisation et un traitement excessif de ces éléments (La clinique du coureur, 2019).

Concernant les altérations biomécaniques qui créent un mauvais cheminement de la patella, certains auteurs ont observé que lorsque certains patients effectuent des activités en charge, comme par exemple un squat, une montée d’escalier, la course à pied ou autre, le pic de contrainte sur l’articulation fémoro-patellaire se concentre sur une plus petite surface chez les patients PFP comparé aux sujets sains (Salsich et al. 2013 ; Ward et al. 2007).
Les zones de contacts sont plus latéralisées et les zones de pressions sont plus importantes chez les patients PFP (Farrokhi et al. 2011). Toutefois, un des gros biais de ces études transversales est qu’il s’agit de sujets déjà douloureux et donc une question se pose : est-ce que le maltracking est une cause ou une conséquence du PFP ? Probablement un peu des 2, mais dans tous les cas, il est certain qu’à partir du moment où le patient présente une douleur, il va modifier certains mouvements pour réduire la douleur ou du moins tenter de la contrôler.

Souvent, le développement et la persistance des symptômes du PFP sont attribués à des facteurs proximaux, distaux ou locaux qui augmentent ou modifient la charge / le stress sur l’articulation fémoro-patellaire (Powers et al. 2017). On parle des facteurs proximaux pour désigner tout ce qui est en lien avec la hanche et le tronc, des facteurs locaux pour désigner tout ce qui est en lien avec le genou, et des facteurs distaux pour ce qui est en lien avec la cheville, le pied, la jambe.

Le traitement du PFP en kinésithérapie reposerait principalement sur la régulation et la correction de ces différents facteurs pour ré-harmoniser l’équilibre biomécanique et optimiser ainsi le cheminement patellaire. Cependant on s’est rendu compte que ça ne suffisait pas pour améliorer les douleurs du patient. Par conséquent, à partir de ce constat, on ne peut pas se baser exclusivement sur ce modèle biomécanique.

La plupart de ces facteurs proximaux, locaux et distaux sont répertoriés sur ce schéma (D’après Powers et al. 2017). Ces facteurs vont soit diminuer la surface de contact fémoro-patellaire soit augmenter les forces de réaction au niveau de la région fémoro-patellaire. Tous ces facteurs-là vont influencer cette pression qui finalement va stimuler les fibres nociceptives et provoquer une douleur fémoro-patellaire. Ce modèle part donc du principe que ces déficits existent avant le développement des symptômes, ce qui pourrait potentiellement expliquer le principal facteur de surcharge et la perte de l’homéostasie tissulaire autour du PFP (Dye, 2005). Cependant, certains facteurs représentent davantage une conséquence du PFP plutôt qu’un facteur prédisposant. Ce modèle-là n’est donc pas suffisant pour tout expliquer.

1.1 - Dysfonctions du quadriceps

Prenons le 1er facteur. Le quadriceps a été énormément étudié en ce qui concerne la force et l’activation musculaire pour savoir si cela pouvait expliquer la survenue des douleurs fémoro-patellaires. Lorsqu’on parle du quadriceps, on fera surtout référence au vaste médial. Ce vaste médial se subdivise en deux sous-chefs à savoir le vaste médial latéral et le vaste médial oblique (VMO).
Le vaste médial oblique est celui qui va s’opposer au mouvement latéral de la patella. Lorsque le quadriceps se contracte, les différents chefs vont bien évidemment se contracter, ce qui va engendrer des forces principalement compressives plus ou moins importantes sur la patella. En d’autres termes, lors de sa contraction, le quadriceps va pousser la patella contre la trochlée fémorale, et cette force va s’effectuer principalement dans un plan sagittal mais également dans un plan frontal. Selon l’activité relative des vastes médiaux et latéraux, il va y avoir davantage de force vers l’intérieur (en médial) ou davantage de force vers l’extérieur (en latéral). Une activation réduite et un temps d'activation retardé du VM par rapport au VL sont associés à une augmentation de l'inclinaison et du déplacement de la patella en latéral (Pal et al. 2011 ; Pal et al. 2012).

Il se trouve que les sujets souffrant de pathologies fémoro-patellaires ont tendance à présenter typiquement une activation retardée du VM par rapport au VL (Witvrouw et al. 2000 ;Tiggelen et al. 2009). En effet, le VMO n'est pas capable de contrebalancer la traction latérale du vaste latéral (VL) et maintenir la position centrale de la patella dans la trochlée fémorale (Engelina et al. 2014 ; Jan et al.2009). De plus, on sait que la douleur fémoro-patellaire va augmenter ce déséquilibre de manière spécifique. On peut également avoir une activité musculaire du quadriceps globalement retardée ou perturbée, ce qui peut aussi poser un problème étant donné que les contraintes vont être mal réparties sur toute la piste du mouvement.

La faiblesse du quadriceps s'est avérée être un facteur de risque pour le développement d’un PFP dans les populations militaires (Lankhorst et al. 2012). L'atrophie du quadriceps est également une constatation courante chez les personnes atteintes de PFP, mais uniquement lorsqu'elle est évaluée par imagerie, et non par circonférence ou évaluation visuelle (Giles et al. 2013). Cette atrophie peut être présente soit prospectivement soit rétrospectivement, c’est-à-dire que certains sujets qui vont développer une pathologie fémoro-patellaire ont à la base une atrophie plus importante et d’autres en revanche ont développé un PFP et seulement ensuite une atrophie du quadriceps.

Pour résumer les dysfonctions du quadriceps, on va s’intéresser aux études prospectives et aux études transversales. Les études transversales sont en quelques sortes un cliché photographique à un moment donné : on prend par exemple 50 sujets qui ont un PFP, et 50 sujets sains du même âge, même type d’activité etc… et on observe s’il existe des différences entre eux. Toutefois, ces études transversales ne permettent pas de connaître les facteurs de risques associés à cette pathologie étant donné que cette dernière peut modifier elle-même certains facteurs avec le temps. En revanche, les études plutôt prospectives permettent d’étudier les facteurs de risques liés à la pathologie.

Concernant le PFP, les études prospectives s’intéressent souvent aux militaires pour découvrir les facteurs de risques associés à une pathologie (Lankhorst et al. 2012). En effet, cette population regroupe généralement des individus du même âge, des caractéristiques souvent similaires, donc facilement comparables, d’autant plus qu’ils subissent une activité sportive souvent intense. Dans son étude en 2019, Willy et al. ont établi un guide de pratique permettant aux thérapeutes d’être au courant des dernières connaissances et pratiques concernant le PFP. Ils ont par conséquent résumé les facteurs de risques de développer un PFP par niveau de preuve.

Concernant les dysfonctions du quadriceps, on retrouve avec un niveau de preuve 1 (certitude assez grande) un déficit de force d’extension du genou (Lankhorst et al. 2012 ; Willy et al. 2019). Si votre patient se fait opérer des ligaments croisés et a suivi une rééducation insuffisante, il peut garder un déficit de force isométrique du quadriceps et donc être plus à risque de développer un PFP.

A propos des informations avec un niveau de preuves 2, généralement il y a 2-3 incohérences présentes dans la littérature mais la majorité des études vont dans le même sens. Avec un niveau de preuve 2, on retrouve donc une perte de souplesse du quadriceps, un retard d’activation du muscle vaste médial oblique (VMO), une réduction de la hauteur du saut vertical, une mobilité patellaire médiale plus importante que la normale (Willy et al. 2019 ; Witvrouw et al. 2000), une atrophie musculaire du quadriceps objectivée par imagerie et non par circonférence ou évaluation visuelle (Willy et al. 2019 ; Giles et al. 2013). À noter qu’étant donné que la plupart des études prospectives se sont limitées à la population militaire, l’extrapolation de ces résultats sur la population normale doit être faite avec prudence.

Concernant maintenant les conséquences du PFP sur les dysfonctions du quadriceps, les études transversales indiquent avec un niveau de preuve 1, un déficit de force du quadriceps notamment chez l’adulte et moins chez le jeune. L’adolescent par exemple souffre moins du déficit de quadriceps que l’adulte. On retrouve également une activation déficitaire que ce soit du quadriceps globalement ou du vaste médial. C’est-à-dire qu’ici la douleur a probablement encore majorée ce déficit d’activation. De même l’atrophie musculaire est quelque chose qui a été démontré comme étant présent également après l’installation de la pathologie.

La douleur a donc un rôle extrêmement important dans la pathologie PFP : des études montrent que plus c’est douloureux, plus la fonction du quadriceps est perturbée et plus le patient va présenter un déficit majeur de la force musculaire par exemple (Nakagawa et al. 2011). Cette théorie est également vraie s‘il y a eu une évolution de la douleur, c’est à dire que si un patient avait une douleur modérée puis sévère, la force musculaire va être davantage perturbée. On retrouve ces éléments comme facteurs de risque de développer un PFP mais il semble que ces facteurs soient probablement majorés lorsque la douleur est présente.

1.2 Altération de la cinématique de hanche

Au niveau des muscles de la hanche, les facteurs proximaux : la force, l’activité musculaire, l’endurance et la puissance musculaire ont été étudiés au sein des cohortes PFP. Sur la base de 3 études prospectives de grande qualité inclues dans la revue systématique de Rathleff et al. (2014), on trouve des preuves modérées à solides qu’aucune association n’existe entre le déficit de force isométrique des abducteurs, extenseurs, rotateurs internes et externes de hanche et le risque de développer un PFP. En revanche, les résultats de plusieurs études transversales de cette même revue systématique fournissent des preuves modérées à solides que les patients atteints de PFP présentent un déficit de force isométrique de la musculature de la hanche (Rathleff et al. 2014). On peut donc en déduire que c’est bien la douleur qui amène le déficit.

Si on ne prend que les études transversales, les auteurs ne sont pas tous d’accord. Certains trouvent qu’il n’y a pas de différence entre les sujets PFP et les non PFP, d’autres oui, mais si on additionne tous les éléments et si on réunit toutes les données de toutes les études, on peut dire que globalement il existe un déficit de force isométrique chez ces sujets qui ont un PFP et plus particulièrement pour les abducteurs de hanche, les rotateurs externes et les extenseurs de hanche (Van Cant et al.2014, Van Cant et al. 2017 ; Prins et al. 2009). Lorsque la pathologie est installée, les sujets vont donc développer une perte de force principalement du moyen fessier et du grand fessier.

Si on résume, les études prospectives montrent qu‘il n'y a pas de déficit de force chez les sujets qui vont développer un PFP au niveau des muscles de la hanche. Une étude a même trouvé que des jeunes femmes étaient plus à risque de développer un PFP si elles avaient une force excessive au niveau des abducteurs de hanche (Herbst et al. 2015). Il est possible que cette force excessive soit associée à une surcharge générale.

Les études transversales ont montré, avec un niveau de preuve 1, un déficit de force isométrique des abducteurs, rotateurs externes et extenseurs de hanche chez les patients souffrant d’un PFP. On retrouve un niveau de preuve 2 concernant le retard d’activation du moyen fessier chez les coureurs avec un PFP. Concernant l’endurance des abducteurs de hanche, on retrouve un niveau de preuve 3 : les résultats ne sont pas très clairs. Certaines études n’ont pas trouvé de différence entre les patients sains et les patients PFP (McMoreland et al.,2011). Van Cant et al. (2017) ont observé un déficit d’endurance isométrique des abducteurs de hanche chez des patientes souffrant d’un PFP. A contrario, Nunes et al. (2019) n’ont trouvé aucune différence entre les sujets sains et les sujets PFP concernant l’endurance dynamique des abducteurs de hanche. Toujours avec un niveau de preuve 3, on retrouve un déficit de puissance musculaire de hanche (Nunes et al. 2019). À noter une fois encore que ces facteurs sont davantage présents chez les femmes.

Dans une étude transversale de 2021 réalisée par Van Cant et al, les auteurs ont constaté que les déficits de force et d'endurance des abducteurs de la hanche sont plus prononcés chez les personnes souffrant de douleurs plus sévères et fréquentes.

1.3 Anatomie de l'articulation fémoro-patellaire altérée

L'angle Q est présent chez tout le monde. Il n’existe pas d’angle Q de 0°. Il permet de mesurer l’alignement du genou au niveau du membre inférieur. Cet angle est déterminé par le croisement de 2 lignes fictives : la 1ère ligne part de l’EIAS (Épine Iliaque Antéro-Supérieure) jusqu’au centre de la patella et la seconde ligne part de la TTA (Tubérosité Tibiale Antérieure) jusqu’au centre de la patella. Longtemps on a cru que l’angle Q était un facteur favorisant le développement du PFP. Cependant, il a été démontré, avec un niveau de preuve 1, que les sujets présentant un grand angle Q (valgus de genou statique) ne présentaient pas davantage de risques de développer un PFP (Willy et al. 2019 ; Freedman et al. 2014). La question reste ouverte par rapport à l’angle Q dynamique, à ce moment-là, on est plutôt dans des modifications de mouvements. Dans certaines situations, l’angle Q dynamique peut augmenter le risque de développer un PFP étant donné qu’il peut provoquer des mouvements inhabituels qui peuvent être moins supporter par le sujet.  

Il est donc pertinent de retenir que la contraction du quadriceps favorise le déplacement latéral de la patella, d’où l’importance d’avoir un vaste médial bien activé.

Si un patient, pour une raison ou pour une autre présente une douleur au niveau du genou mais qui n’a rien à voir avec un PFP, cette douleur peut provoquer une atrophie musculaire du quadriceps pouvant entraîner à son tour une moindre activation du vaste médial. Dans ce dernier cas, le patient peut avoir une modification des contraintes sur un temps bref provoquant une contrainte excessive et donc une douleur. En revanche, si celle-ci est présente depuis toujours, à priori on peut supposer que le patient s’y est habitué et que ça ne va pas poser de problème.

Quels autres éléments sont éventuellement concernés ?

Une anatomie anormale au niveau de la patella et de la trochlée fémorale. Généralement, on retrouve un angle plus grand en latéral au niveau de la gorge de la trochlée fémorale car les contraintes liées à la contraction du quadriceps favorisent plutôt un cheminement latéral de la patella, c’est physiologique. Parfois, l'angle Q fait que, lorsque le quadriceps se contracte, on observe un mouvement patellaire latéral encore plus important.

De plus, certains sujets ont une trochlée fémorale moins profonde, ce qui va évidemment poser problème étant donné que les contraintes vont être réparties sur une plus petite surface. Cette caractéristique est reconnue comme étant un facteur favorisant du PFP.

On retrouve également la patella alta, qui se caractérise par une position haute de la patella. Une des conséquences de la patella alta est une moindre stabilité osseuse étant donné que la patella s’articule avec des parties peu profondes de la trochlée fémorale (Insal et al. 1971 ; Insal et al. 1972 ; Kannus et al.1992). L’inclinaison et le déplacement latéral de la patella sont plus fréquents chez les personnes atteintes de patella alta que chez les personnes ayant une hauteur patellaire normale (Ward et al. 2007 ; Pal et al. 2013). Cette patella alta est considérée comme un contributeur important du développement d’un PFP, néanmoins le kinésithérapeute n’a que peu d’action dessus.

A présent, nous allons nous intéresser à quelques facteurs distaux.

Avec un niveau de preuve 2, on remarque qu’une augmentation de l’éversion de l’arrière pied (pied pronateur) lors de la marche va entraîner une rotation interne du tibia et du fémur ainsi qu’une adduction de la hanche pouvant provoquer une surcharge sur l’articulation fémoro-patellaire.

Également avec un niveau de preuve 2 on retrouve :

-      Une absence d’association entre l’indice de hauteur de l’arche du pied et le développement d’un PFP (Lankhorst et al. 2013).

-       Une absence d’association entre l’alignement du pied (pieds creux ou pieds plats) et le développement d’un PFP (Willy et al. 2019 ; Waryasz et al. 2008).

-      La présence d’une association entre la chute du naviculaire et le développement d’un PFP.

Avec un niveau de preuve 3 on retrouve un déficit de mobilité du pied.

En résumé, voici les principaux facteurs de risques et conséquences des douloureux fémoro-patellaires :

1.4 Modèle biomécanique et course à pied

Il n’est pas rare qu’un patient nous dise : « on m’a dit que j’avais une mauvaise technique de course », « j’ai mal aux genoux parce que je pense que je ne cours pas bien ». Qu’en est-il concrètement ? Est-ce que notre patient qui court avec une technique particulière, par exemple avec un valgus du genou très prononcé, avec un impact au sol très important pourrait être plus à risque de développer des symptômes PFP ? La réponse semble plutôt négative (Ceyssens et al. 2019). Dans la littérature, on ne trouve pas réellement une technique de course plus à risque de développer des blessures de manière générale. La revue systématique de Ceyssens et son équipe (2019) a particulièrement fait parler étant donné qu’elle coupait court à certaines croyances selon lesquelles des techniques de courses étaient plus susceptibles d’amener des blessures. Les auteurs ont montré qu’on pouvait certes retrouver quelques études indiquant que certains éléments de la course à pied pouvaient prédisposer à une blessure, mais il s’agissait généralement d’études avec peu de sujets et lorsqu’on regardait l’ensemble des études, on ne pouvait conclure qu’une technique de course puisse réellement être à risque de blessures.

Si on se penche tout de même sur les études qui ont rapporté une association entre la technique de course à pied et les douleurs fémoro-patellaires, citons l’étude de Noehren et al. 2013. Les auteurs ont montré que les sujets qui avaient un valgus du genou plus important allaient par la suite être davantage susceptibles de développer un PFP. Scientifiquement il y a donc une différence significative entre le groupe qui allait développer un PFP et le groupe contrôle.

Maintenant si nous parlons de la clinique, si nous recevons notre patient demain au cabinet, il est quasiment impossible de détecter que l’angle de hanche chez notre patient est un facteur de risque de PFP. Nous pouvons effectivement voir sur la diapositive ci-dessous que les valeurs de l’angulation en adduction de hanche pour le groupe contrôle est de 8,1 ± 4,5, ce qui veut dire que certains sujets contrôles de l’étude de Noehren et al. (2013) avaient une angulation semblable (environ 12°) au groupe qui a développer un PFP. Ces 4° (de 12 à 8) sont donc impossible à mesurer avec les instruments cliniques que nous possédons généralement au sein de notre cabinet.

Par conséquent, sur base de la revue systématique de Ceyssens et al. 2019 et du fait que certains éléments potentiellement à risque soient impossibles à détecter en clinique, il est préférable de ne pas trop s’attarder sur ces éléments. Nous verrons dans la partie traitement que la modification de ces éléments (ex : angulation de hanche) lors de la course à pied n'est pas du tout une intervention prioritaire.

Un point important toutefois à signaler est que bien qu’on ne puisse incriminer une technique de course à une réelle cause de PFP, de nombreuses études ont montré que les douleurs pouvaient être susceptibles de modifier la manière dont se déplace le coureur. Cela semble assez logique : si vous avez des douleurs de genoux, quelles vont être vos modifications de techniques de course probables ?  Vous allez probablement moins fléchir le genou lors du contact du pied au sol, vous allez probablement davantage fléchir la hanche, davantage vous pencher en avant. Ce sont là, des astuces que nous allons utiliser spontanément pour diminuer les contraintes au niveau du genou.

Le fait de modifier cette flexion de genou et cette flexion de hanche va également modifier l’activation des muscles fessiers. L’allongement des muscles postérieurs qui va en découler va provoquer un allongement potentiel des récepteurs nerveux présents au niveau de ces muscles. Ces récepteurs vont alors modifier la fréquence de décharge aboutissant ainsi à un risque d’affaiblissement musculaire. Cet affaiblissement des muscles fessiers vont eux même entraîner une altération du contrôle des membres inférieurs et donc augmenter ce valgus du genou. Il s’agit donc d’une adaptation du corps qui est productive à court terme étant donné que le patient va moins charger son genou en flexion mais il va augmenter tout de même les contraintes via un moins bon contrôle des membres inférieurs.

Bien évidemment, tout ceci reste des hypothèses mais ce sont celles qui sont les plus communément admises.

2 - Modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999)

Le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999) est le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant. Le modèle de Dye a été développé spécifiquement pour le SFP. C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement de cette pathologie d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculo-squelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus.

Si les contraintes subies par l’articulation fémoro-patellaire sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet a fait « trop et trop vite » alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge.

Le modèle de Cook et Purdam (2009) s’est, entre autres, inspiré de ce modèle. Dans cette zone de surcharge, qui n’est donc plus une zone d’homéostasie, il y a une hypoxie tissulaire et certaines substances, source de douleur, vont être libérées.

Le lien entre la charge et la fréquence est important dans ce modèle : si vous avez une très grande charge exercée à une faible fréquence, il se peut que vous ne dépassiez pas la limite d’homéostasie. Si maintenant une charge est plus fréquemment appliquée, dans ce cas-là, on va plus facilement dépasser la zone d’homéostasie. Donc ce modèle part du principe qu’au plus une charge est appliquée fréquemment au plus on risque de dépasser la zone d’homéostasie.

C’est une partie qui est un peu critiquée tout de même car ce n’est pas toujours vrai : un tissu s’adapte parfois mieux lorsqu’une même charge est appliquée plus régulièrement qu’une charge appliquée une seule fois par semaine par exemple. Mais dans tous les cas il faut se dire que le patient qui viendra vous consulter aura dépassé sa zone d’homéostasie.

Un bon exemple qui relie très bien le modèle de Dye et le modèle biomécanique, est celui de la jeune femme qui va présenter une série de modifications biomécaniques lors de l’adolescence, qui vont faire qu’elle va développer toutes les caractéristiques d’une femme : un bassin plus large, des hanches développées, le développement de la poitrine… En somme, tous les éléments propres au développement de la maturation sexuelle. On peut alors imaginer que si tous ces éléments se modifient en peu de temps, cela va avoir un impact sur la biomécanique du membre inférieur, par exemple un bras de levier plus important, un centre de gravité modifié, une modification de la cinématique de mouvement, une modification de la manière de se réceptionner après un saut lors d’activités assez contraignantes, des modifications musculaires… La jeune femme peut alors dépasser plus facilement sa zone d’homéostasie tissulaire et développer davantage de pathologies lors de l’adolescence (LCA, SFP).

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc travailler sur les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Pour que le corps s'adapte, le stress appliqué ne doit pas être plus important que sa capacité d'adaptation : il faut quantifier le stress mécanique pour prévenir les risques de blessure.

3 - modifications structurelles des tissus

3.1 Modifications en aiguë

Chez les patients coureurs souffrant de douleurs fémoro-patellaires, l’équipe de Christopher Powers (Ho et al. 2014) a observé une modification du contenu en eau au niveau de la patella. La partie postérieure de la patella était plus richement pourvue en eau suite à un mouvement liquidien au niveau de cette structure osseuse comparé aux sujets non-douloureux.

La même équipe a évalué des coureurs avant la course, juste après la course, et quelques heures après la course. Ils ont constaté que le contenu en eau augmentait après la course. Donc le fait d’avoir sollicité le genou de manière excessive chez les sujets douloureux entraînait une augmentation du contenu en eau juste après la course. Cette augmentation du contenu était corrélée aux symptômes qui étaient augmentés.

Comment peut-on expliquer que les patients ressentent davantage de symptômes ?

L’augmentation du contenu en eau dans un tissu qui est relativement peu déformable peut créer une augmentation de la pression intra-osseuse, stimuler certaines fibres nociceptives et créer de la douleur par cette augmentation de la pression locale.

On peut également se demander quel est l’intérêt pour l’organisme d’augmenter le contenu en eau au niveau de cette patella ? Une des raisons est d’augmenter la pression intra-osseuse de manière à ce que l’individu soit informé de la présence d’une surcharge probablement délétère pour lui. Également, on pourrait supposer qu’il s’agit là d’une façon de favoriser un meilleur amorti au niveau de l’os.

Ces hypothèses rejoignent également ce qu’on peut observer au niveau des tendons chez des patients présentant une tendinopathie. Dans les premiers temps de la pathologie tendineuse décrient dans le continuum de Cook, on observe souvent un mouvement liquidien dans le tendon. Ce mouvement liquidien permet en quelque sorte d’enraidir le tendon de manière à augmenter sa capacité à tolérer les contraintes. De nouveau, on parle d’une réponse aiguë de l’organisme pour pouvoir supporter une contrainte excessive.

Une autre source de douleur potentielle chez le coureur se plaignant de douleurs fémoro-patellaires peut être le coussinet graisseux de Hoffa. Ce coussinet de Hoffa est un amas graisseux richement innervé, situé juste derrière le tendon patellaire. De manière indirecte, il a déjà été observé qu’en injectant chez des individus une solution saline (agents irritatifs) dans le coussinet de Hoffa, on observait des douleurs typiques des douleurs fémoro-patellaires (Dragoo et al. 2012).

On sait aussi que chez les patients qui ont subi une opération, le fait de faire infiltration au niveau de ce coussinet graisseux permet une diminution des douleurs post-opératoires et une moindre tendance à développer des douleurs de type fémoro-patellaire.  

De même il est possible que l’augmentation en eau et l’augmentation de la pression peuvent stimuler certaines fibres nerveuses qui vont aller communiquer avec les fibres nerveuses du coussinet de Hoffa, créant ainsi une autre source de nociception.

Ce sont donc là 2 hypothèses qui peuvent expliquer, en aigu, pourquoi un individu se plaint de douleurs fémoro-patellaires après une course à pied excessive.

3.2 Modifications plus chroniques

Des études ont montré chez des patients présentant une certaine chronicité dans les symptômes, un épaississement du rétinaculum latéral, une néoneurovascularisation du rétinaculum (Sanchis-Alfonso et al. 2005). Par exemple, une position assise prolongée peut venir créer une légère distension au niveau du rétinaculum latéral et créer une nociception. Bien évidemment, ce n’est pas le cas chez tout le monde. Ces remaniements au niveau du rétinaculum sont des phénomènes que l’on retrouve également au niveau des tendons dans la phase dysréparative et dégénérative du continuum de Cook.  

Chez des patients plus âgés qui ont des douleurs fémoro-patellaires depuis 10-15 ans par exemple, on peut objectiver des modifications de l’état cartilagineux.

Une des limites de ce modèle est qu’on retrouve très rarement ces modifications structurelles à l’IRM et de manière générale, les imageries ne seront pas toujours corrélées aux symptômes. De plus, on peut retrouver ces modifications chez des patients asymptomatiques et on peut observer des patients symptomatiques qui ne présentent pas ces modifications.

On pourrait probablement se dire que le fait d’avoir ces modifications structurelles augmentent la probabilité d’avoir mal dans le temps. Encore une fois, nous relions cette hypothèse à la tendinopathie. Nous savons, dans le cas des tendinopathies, qu’une dégénérescence tendineuse asymptomatique a plus de risques de provoquer des douleurs dans l’année qui va suivre par rapport à des sujets sains qui n’ont pas cette dégénérescence tendineuse.

4 - Autres contributeurs

Dernier modèle, celui des autres contributeurs pouvant générer un PFP. C’est un modèle qui est très intéressant pour les patients qui présentent des douleurs persistantes.

On retrouve ici tous les facteurs psychosociaux qui vont être présents chez les sujets. Une anxiété plus importante, une tendance dépressive, un catastrophisme, une peur du mouvement, des fausses croyances… Tous ces éléments-là peuvent influencer la survenue ou le maintien des douleurs fémoro-patellaires.

Il est possible qu’à long terme, la douleur provienne davantage d’un phénomène de sensibilisation centrale (De Oliveira Silva et al. 2019), c’est-à-dire d’une augmentation de la réactivité des neurones nociceptifs dans le système nerveux central aux entrées afférentes normales (Gangadharan & Kuner, 2013). Cette hypothèse pourrait expliquer le fait que les traitements conventionnels ne fonctionnent pas dans la majorité des cas chez les sujets souffrant d’un SFP. En effet, dans leur revue systématique, Saltychev et al. (2018) ont montré qu’il n’y avait pas de bénéfice du traitement conventionnel dans plus de 80% des études.

Dans une autre étude, il semblerait que 91% des patients présenteraient encore une douleur et des dysfonctionnements 4 ans après le diagnostic (Stathopulu & Baildam, 2003). Dans sa revue systématique, De Oliviera Silva et al. (2019) ont analysé le phénomène de sommation temporelle chez les sujets PFP et chez les sujets sains. Ils se sont rendus compte que chez les sujets avec un PFP, ce phénomène était disproportionné : les patients ressentiraient davantage de douleur et de manière plus intense que chez les sujets sains. Il est alors possible d’imaginer que lorsque le sujet PFP effectue un running, celui-ci va ressentir des douleurs à chaque pas, ce qui va participer à la chronicisation des symptômes.

On pourrait également retrouver une forte sensibilité au froid. Le froid pourrait être une source de nociception chez le patient présentant un phénomène de sensibilisation centrale.

Il est alors possible de penser que chez les patients ayant ces dysfonctions (sommation temporelle, sensibilisation centrale), les traitements classiques effectués en kinésithérapie ne vont pas fonctionner car les mécanismes classiques utilisés dans ces traitements sont dysfonctionnels.

Il est important de noter toutefois que la présence d’un PFP chronique n’augmente pas les risques de développer de l’arthrose du genou (Lankhorst et al. 2016). Même si ces symptômes sont encore présents 5-6 ans après, ce n’est pas spécialement lié à une détérioration structurelle. Dans leur étude de 2016, Rathleff et al. ont constaté que les adolescentes avec des douleurs de genou fréquentes et présentant un score de qualité de vie faible (EQ-5D), avaient un haut risque d’avoir toujours des douleurs de genou après 2 ans.

Également, les patients qui présentent des symptômes bilatéraux semblent plus à risque de chronicisation des symptômes. Or il n’est pas rare que les patients souffrant d’un PFP présentent des douleurs bilatérales. Dans leur étude, Sandow et Goodfellow ont signalé que près de 50% de leur cohorte avait un PFP bilatéral.

On pourrait raisonnablement se dire qu’à force de ressentir les douleurs d’un côté, le patient compenserait de l’autre côté, ce qui créerait une surcharge et commencerait à devenir douloureux. En revanche, il est également possible qu’il s’agisse là d’une composante de sensibilisation centrale.

Le poids est également un facteur qui peut influencer la persistance des douleurs fémoro-patellaires. Ici on ne parle pas du système biomécanique et d’une surcharge de l’articulation provoquée par un surpoids, on parle plutôt des systèmes métaboliques et inflammatoires liés au surplus du tissu adipeux. Concernant la taille, le poids et le pourcentage de masse graisseuse, ces éléments ne constituent pas eux-mêmes des facteurs de risque de développer des douleurs fémoro-patellaires (Willy et al. 2019).

En 2018, Messier et son équipe ont réalisé un suivi de 2 ans chez des coureurs non blessés. Les auteurs ont récolté un grand nombre de mesures au début de l’étude : la technique de course, la force musculaire, les amplitudes articulaires, d’autres paramètres biomécaniques et également des éléments plus d’ordre psychosociaux comme l’anxiété, le stress, la dépression…Les participants devaient remplir toutes les X semaines un questionnaire concernant leur niveau de stress, d’anxiété, de mal-être etc.

Ils ont constaté que les éléments biomécaniques ne représentaient pas des facteurs prédictifs de blessures très importants. En revanche, le fait d’avoir des résultats moins bons en termes de facteurs psychosociaux augmentait le risque de blessures.

Par conséquent, en pratique clinique nous avons souvent tendance à sous-estimer l’influence des facteurs psychosociaux sur la survenue d’une blessure.

Par exemple le sommeil constitue un facteur de risque très important dans les blessures générales de l’appareil locomoteur. Dans son étude Johnston et son équipe (2020) ont montré que chez des sportifs d’endurance, le fait de dormir pendant 2 semaines moins de 7h par nuit, augmentait le risque de se blesser de 60% (Johnston et al. 2020). Par conséquent, le fait de modifier pendant quelques semaines le temps de sommeil peut avoir un impact très important. Pour vous donner un ordre de comparaison, le fait d’avoir un pied qui s’affaisse, un valgus dynamique du genou va peut-être augmenter le risque de se blesser de 5 à 10%.

Encore une fois, en kinésithérapie, nous avons tendance à nous baser sur des éléments biomécaniques comme la force, la souplesse alors que d’autres paramètres comme le sommeil créent beaucoup plus de risque de blessures.

2 - Diagnostic - Bilan clinique

À quoi vont servir l’anamnèse et l’examen physique ? Ils sont bien évidemment fondamentaux dans l’appréhension des symptômes chez un patient. Dans un premier temps, on va surtout pouvoir exclure les autres pathologies du genou et essayer de confirmer les douleurs fémoro-patellaires. On va également rechercher les facteurs favorisants et les facteurs associés afin d’orienter la prise en charge.

a - Anamnèse / interrogatoire

On va d’abord appréhender le patient : quel est son sexe et son âge ? On sait que le PFP va surtout être fréquent chez l’adolescent et le jeune adulte, et surtout chez les sujets de sexe féminin. Il y en a également chez les garçons évidemment, chez les plus âgés aussi mais la plus grosse proportion seront des filles en fin d’adolescence.

On va questionner le patient sur son activité physique et sportive et voir si on peut faire un lien entre sa pratique physique et sportive et l’apparition de ses symptômes. On lui demande quels sports sont réalisés et surtout : est-ce qu’il y a eu récemment une augmentation de l’intensité ou du volume de cette pratique sportive ou bien s’il se lance dans un nouveau sport de manière très intensive sans n’en avoir jamais fait auparavant. C’est un élément qui est fondamental dans l’anamnèse.

On va également questionner le patient sur les traitements déjà entrepris (kinésithérapie ? semelles ? médication ?). Généralement dans le cas d’un patient PFP, il n’est pas rare qu’il soit passé par tout un cortège de consultations et d’imageries diverses. Est-ce que le patient a fait de la musculation pour diminuer ses douleurs ? Est-ce qu’il a fait des séances d’ultrasons ? Quels ont été les effets de ces traitements ? Ces informations vont nous aider dans la prise en charge d’un traitement futur.

Autre intérêt dans l’anamnèse : questionner le/la patiente(e) sur l’arrêt de l’activité sportive : est-ce qu’on lui a conseillé d’arrêter complètement l’activité sportive ? Depuis combien de temps cet arrêt a eu lieu ?

On fera également attention au profil psychologique du patient avec notamment la présence des drapeaux jaunes (une anxiété très grande, des dépressions, des fausses croyances, le patient qui voit une évolution négative).

Il sera également important d’évaluer la quantité et la qualité du sommeil des patients.

Enfin on demandera au patient s’il s’agit d’une récidive et s’il a déjà eu des antécédents de blessures musculo-squelettiques (LCA ? méniscectomie ? luxation ? …)

Il sera important d’observer si le patient ne s’inscrit pas progressivement dans un cercle vicieux qui va amener à la kinésiophobie. On peut souvent retrouver des patients ou des patientes qui, après un certain temps, vont se retrouver dans un cercle vicieux où la douleur va entrainer, soit spontanément soit à la suite des conseils d’un thérapeute, un arrêt sportif : cet arrêt sportif va provoquer une fonte musculaire, un déséquilibre musculaire, une augmentation des contraintes et donc finalement pour le même effort, malgré le repos, le sportif va ressentir de plus en plus de douleurs et donc va cesser son activité de nouveau, plus rapidement. On risque alors de récupérer, 6 mois, 7 mois après le début des symptômes, un patient ou une patiente complètement kinésiophobe. Dans la prise en charge, on va évidemment inclure cet aspect psychologique, il y aura tout un travail de remise en confiance du patient dans sa pratique physique.

Quels sont les symptômes qu’on va rechercher ? Le symptôme cardinal est bien évidemment la douleur du genou. On s’interrogera sur l’origine, le rythme, la localisation, l’irradiation éventuellement de la douleur patellaire. Quel est le mécanisme douloureux dominant du patient (sensibilisation centrale ?) ? Le questionnaire CSI (Central Sensitization Inventory) peut être proposé au patient si on suspecte des douleurs d’origines centrales.

On cherchera également à connaître le niveau de tolérance du patient. On peut objectiver ce niveau de tolérance grâce à une adaptation du modèle tissulaire de Dye.

Dans de rares cas, on observe également des dérobements du genou. Il sera important de faire la part des choses entre l’instabilité vraie de la patella et la fausse instabilité. Et dans de très rares cas, le PFP peut être accompagné de gonflements intra-articulaires.

On va questionner le patient sur l’origine de la douleur patellaire : est-ce que cette douleur a commencé brutalement suite à un choc ou à une chute ? Ce ne sont pas les cas les plus fréquents mais si c’est le cas, on peut éventuellement se dire qu’on est probablement face à des lésions ostéochondrales, une lésion de la patella, ou encore une lésion de l’échancrure condylienne. Dans la majorité des cas de PFP, les débuts seront tout à fait progressifs.

On va retrouver ce début progressif, notamment et surtout dans certaines pratiques sportives comme le jogging, la danse et la gymnastique. De manière générale, on peut retrouver un PFP dans la plupart des sports mais les plus gros pourvoyeurs de PFP notamment chez les adolescents et les jeunes adultes sont le jogging, la danse et la gymnastique.

Toutefois, plus récemment, une étude de cohorte rétrospective a constaté que la participation au basketball, football ou volleyball était associée à une incidence plus élevée de douleurs fémoro-patellaires (Hall et al. 2015).

De nouveau, on va se renseigner sur l’éventuelle augmentation rapide et déraisonnée du volume et de l’intensité des entrainements et compétitions.

Quelle est le rythme de cette douleur ? De manière générale, dans la vie courante, c’est une douleur que les patients vont ressentir essentiellement lorsqu’ils marchent en descente, ou en descendant les escaliers. Parfois dans les montées également mais c’est généralement plus rare.

Comme nous en avions parler plus haut, la patient va ressentir la gêne lors de la position assise prolongée, donc lors de longs trajets en voiture, lors d’une séance de cinéma, de théâtre, d’heures de cours. Ce n’est pas vraiment une douleur mais c’est une gêne, un inconfort. C’est ce qu’on appelle le signe du cinéma : ce signe est vraiment pathognomonique du PFP.

C’est aussi une douleur que le patient va sentir lors de l’accroupissement : d’un point de vu biomécanique, au plus le genou est fléchit, au plus la patella va se plaquer contre les condyles fémoraux, au plus on va remettre de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire, au plus on va re-déclencher cette douleur. Dans la pratique sportive, au fur et à mesure de la marche, de la course, de cette ascension et cette descente de la patella sur les condyles, on va irriter à nouveau la patella et les tissus péri-patellaires qui vont déclencher la douleur. Le fait de marcher et courir en dénivelé, les flexions en charge lors du squat par exemple vont reproduire les douleurs au niveau du genou.

Où se situe cette douleur ? Elle sera toujours ressentie à l’avant du genou. C’est une douleur qui peut voyager, donc qui peut être soit centrée au niveau de la patella mais qui peut également être décrite comme verticale de part et d’autre de la patella. C’est une douleur qui est diffuse, un peu mal définie contrairement aux douleurs des tendinopathies du quadriceps ou patellaire. Dans ces derniers cas, on aura toujours une localisation très précise au niveau de l’insertion du tendon quadricipital sur le pôle supérieur ou de l’insertion du tendon patellaire sur la pointe de la patella. Dans le PFP, c’est beaucoup plus flou.

Dans certains cas, le PFP peut être associé à une vraie instabilité patellaire ou bien à une fausse instabilité, c’est-à-dire plutôt à des dérobements du genou. Alors quels symptômes vont donner la vraie instabilité patellaire ? Un symptôme d’appréhension lors de la flexion du genou en charge. Donc lors du passage de la position debout à la position assise ou bien l’inverse : le patient va vraiment sentir sa patella glisser vers l’extérieur.

Il existe en revanche d’autres sensations d’instabilité qui accompagnent le PFP, notamment la sensation de ressaut. Dans ce dernier cas, le patient va davantage sentir cette sensation en décharge, proche de l’extension. Lorsque le genou passe de la légère flexion à l’extension, le patient peut sentir un ressaut de la patella : les éléments qui retiennent la patella vers le haut, notamment la chaine antérieure, sont trop raides et la retiennent trop vite vers le haut. Le patient va ressentir un ou plusieurs « cloc » vers les derniers degrés d’extension de genou. Il s’agit davantage d’une sensation d’accrochage et de ressaut que d’une appréhension comme c’était le cas dans l’instabilité vraie de la patella.

Autre chose qui accompagne souvent les pathologies du genou : dans la descente des escaliers ou bien dans les fortes descentes en rue, le patient peut ressentir une impression de passer au travers du genou. Il s’agit là simplement d’une sidération réflexe du quadriceps secondaire à la douleur.

De manière très schématique, le genou annonce au cerveau qu’il souffre et lui demande d’arrêter de le faire bouger. Le cerveau va donc mettre en pause le travail du quadriceps. On va donc avoir une vraie sidération du genou qui va principalement se caractériser par une sensation de « passer au travers » notamment lors de descentes. Dans ce dernier cas, il ne s’agit pas d’une instabilité vraie de la patella.

On va également demander au patient si son genou gonfle. Dans la grosse majorité des PFP qui sont primaires, donc non secondaires à un traumatisme, il n’y aura jamais de gonflement, ou en tout cas jamais perçu par le patient. En revanche, des gonflements peuvent être présents lorsqu’on aura affaire à un PFP post-traumatique qui signent bien souvent des lésions chondrales ou ostéochondrales au niveau de la patella.

Dans ce cas-là, d’autres diagnostics pourront être suspectés : on peut effectivement avoir des gonflements articulaires dans les lésions chondrales, dans les synovites, dans les lésions méniscales, dans l’arthrose.

b - Questionnaires

Le Kujala Anterior Knee Pain Scale (Kujala AKPS) est un questionnaire qui peut être utilisé pour évaluer les symptômes subjectifs tels que les limitations fonctionnelles et la douleur antérieure du genou. Ce questionnaire comporte 13 items : 6 concernant les activités du patient (marche, course, sauts, escaliers, squating, position assise prolongée), 7 concernant les symptômes du patient (boiterie, décharge, tuméfaction, maltracking de la patella, atrophie musculaire, déficit de flexion). Le score est compris entre 0 (patient très symptomatique) et 100 (patient asymptomatique).

Pour donner une idée approximative, les patients présentant un score de 70 sont considérés comme ayant une incapacité modérée.

Par ailleurs, afin d'évaluer le niveau de symptomatologie des patients, le thérapeute peut demander :

Avez-vous ressenti des symptômes (douleur, élancement, gêne, inconfort) à votre genou au cours des 4 dernières semaines ?

  • a) Jamais
  • b) 1-2 fois
  • c) 1-2 fois par semaine
  • d) 3 à 6 fois par semaine
  • e) Chaque jour
  • f) Plusieurs fois par jour

Si vous avez ressenti des symptômes (douleur, élancement, gêne, inconfort), pourriez-vous les quantifier sur des échelles de 0 à 10 (0 : aucune douleur ; 10 : pire douleur imaginable) en ce qui concerne :

  • a) La douleur habituelle
  • b) La pire douleur
  • c) La pire douleur pendant une activité sportive

Enfin, on s’intéressera aux attentes et aux objectifs du patient concernant la kinésithérapie.

c - Examen physique

Lors de l’examen physique, on va surtout se concentrer sur la patella. L’objectif de l’examen clinique est d’exclure les autres pathologies mais surtout d’incriminer la patella dans la genèse du PFP. Bien entendu, le fait d’incriminer seulement la patella est insuffisant. On verra plus loin d’autres facteurs favorisants les douleurs fémoro-patellaires. Pourquoi est-ce important ? En tant que kinésithérapeute, on va pouvoir agir sur ces facteurs favorisants lors de la prise en charge.

On va d’abord observer le patient debout. Certes, cela ne va pas nous donner beaucoup de renseignements mais on peut éventuellement remarquer une atrophie du quadriceps d’un côté. On va rechercher les valgus et les varus du genou, on va rechercher les strabismes patellaires convergents : lorsque les pieds sont parallèles, les genoux ont tendance à « loucher », c’est ce qu’on appelle le « strabisme patellaire convergent ». Pour remettre les 2 genoux dans l’axe, le patient doit effectuer une RE au niveau des pieds. Bien entendu, étant donné qu’il s’agit d’éléments fixés, le thérapeute n’a aucune action là-dessus.

On va ensuite analyser le genou en décubitus dorsal. Comme dans toute articulation, même si on a une petite idée à l’anamnèse de la pathologie du patient, on va effectuer un examen systématique de l’articulation pour pouvoir exclure un problème tendineux, un problème méniscal, un problème ligamentaire. On va donc regarder les amplitudes articulaires passives, on va tester la stabilité du genou à la recherche d’une lésion ligamentaire, tester les ménisques et tester tous les tendons. Pour terminer, on peut effectuer ce qu’on appelle le signe du glaçon à la recherche d’un épanchement articulaire. Dans le cas du PFP, il y aura une absence de liquide dans l’articulation.

On va s’intéresser davantage à la patella. On va commencer par un examen palpatoire, qui ne va pas nous apporter grand-chose comme éléments. L’objectif de cet examen palpatoire est d’aller voir toutes les structures autour de la patella à la recherche de douleurs éventuelles ou d’un empâtement local. On va donc aller palper l’apex de la patella, la bourse de Hoffa à la recherche d’un gonflement, les culs de sac synoviaux latéraux de part et d’autre de la patella à la recherche également d’un empâtement ou d’une douleur et les ailerons patellaires. Bien entendu, le patient avec un PFP ne va pas systématiquement ressentir des douleurs ou des empâtements à la palpation. C’est pourquoi la palpation ne va pas apporter grand-chose au diagnostic mais pour être tout à fait systématique on va quand même le faire.

On va éventuellement aller palper les facettes patellaires et observer si on déclenche une douleur : on va donc essayer de faire glisser la patella latéralement et aller palper les facettes. Là encore, cette palpation n’est pas très intéressante dans la mesure où la facette patellaire latérale va être sensible chez pratiquement 100% des sujets sains. En revanche, cet examen peut être plus intéressant en cas de lésion du cartilage de la facette médiale. Dans ce dernier cas, la palpation pourrait déclencher des douleurs. Globalement, on est face à un examen clinique qui n’est pas très enrichissant et pas très intéressant.

Le thérapeute pourra également en profiter pour palper le tendon quadricipital et le ligament patellaire, à la recherche d’une douleur élective. Cette palpation peut aider dans le diagnostic différentiel d’une tendinopathie patellaire ou d’une tendinopathie quadricipitale.

D’autres manœuvres peuvent être un peu plus intéressantes : des manœuvres de compression de la patella qui ont pour but d’écraser cette dernière contre le condyle du fémur pour recréer la douleur du patient. Le signe du rabot est le plus ancien et le plus connu dans l’examen clinique du PFP. L’objectif est d’appuyer sur la patella et de la faire glisser du haut vers le bas et latéralement. Le thérapeute recherche à la fois une reproduction des symptômes et éventuellement un accrochage de la patella qui pourrait être le signe d’une lésion cartilagineuse. Rappelons que ce test n’est pas très sensible ni très spécifique étant donné que la patella peut être sensible chez bon nombre de sujets saints.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la mesure où on ne touche pas à la patella : le thérapeute place son genou sous celui du patient pour le mettre en légère flexion et va lui demander une extension contrariée de la jambe. L’objectif de ce test de provocation est de reproduire la douleur du patient. Lorsqu’on effectue ce test dans l’axe et qu’on déclenche une douleur dans le genou, cela pourrait correspondre à un PFP ou à une inflammation de la bourse de Hoffa. Lorsqu’on effectue le test avec une légère ouverture de l’angle du genou, on va davantage solliciter le tendon patellaire. Si la manœuvre est positive dans cette position-là, on pourra davantage penser à une tendinopathie patellaire.

Une autre manœuvre de compression intéressante : le signe de l’engagement. Il s’agit d’un test tout à fait passif :  le thérapeute va partir de l’extension, puis va provoquer une légère flexion du genou tout en empêchant la patella de descendre en appuyant sur son apex. L’objectif est de reproduire la douleur du patient et éventuellement de mettre en évidence un accrochage de la patella sur le condyle fémoral.

En revanche, le test de Zohlen n’est pas très pertinent dans notre examen clinique dans la mesure où celui-ci est douloureux chez la plupart des sujets, qu’ils soient sains ou symptomatiques. Pour réaliser ce test, le patient garde la jambe allongée sur la table et le thérapeute place une main pour bloquer l’ascension de la patella lors de la contraction isométrique du quadriceps. Le test était considéré comme positif s’il reproduisait les symptômes.

On va également rechercher dans l’examen de la patella, la stabilité ou l’instabilité de celle-ci. Pour réaliser le Rotular glide, le patient est en décubitus dorsal, le genou étendu. Le thérapeute effectue des mouvements médiaux et latéraux pour apprécier la mobilité de la patella.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la recherche d’une instabilité vraie de la patella est le test de Smilie, qui est un test d’appréhension. Le kiné va provoquer à la fois une flexion et si possible un valgus du genou tout en effectuant un glide de la patella vers l’extérieur. Si le patient présente une instabilité vraie de la patella, il va tout de suite arrêter le thérapeute dans sa manœuvre. Ce n’est donc pas un test qui va chercher une douleur mais vraiment une appréhension du patient.

Globalement, cet examen clinique va souvent nous permettre d’exclure d’autres pathologies. En revanche, il ne va pas toujours nous permettre de diagnostiquer un PFP étant donné que peu de signes sont vraiment pathognomoniques du PFP.

On va devoir aller un peu plus loin et chercher quelques facteurs favorisants. Bien entendu, il est toujours important de se demander s’il s’agit de facteurs qui favorisent le PFP ou bien de facteurs secondaires à un PFP déjà chronique.

On peut donc potentiellement retrouver un déficit du contrôle de la stabilité du bassin, une rétraction de la chaîne antérieure, un déficit de contrôle du valgus dynamique du genou et également une pronation excessive du pied. On va rechercher tous ces facteurs lors de l’examen clinique.

Il est toutefois important de garder à l'esprit que de nombreux auteurs ont étudié ces particularités anatomiques et biomécaniques et aucune conclusion n'a pu être établie quant à leur importance dans l'apparition des blessures sportives. Est-ce donc bien nécessaire de vouloir les corriger ?

Il sera également important d’évaluer la souplesse du quadriceps, car comme nous l’avons mentionné dans la première partie, des études prospectives ont indiqué avec un niveau de preuve 2 qu’il s’agissait là d’un facteur de risque de développer un PFP.

On va également demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels destinés à reproduire la douleur. Quelle est l’intensité de la douleur lorsque le patient réalise un squat sur 2 jambes ? Sur une jambe ? Lorsqu’il effectue une fente avant ? L’objectif est d’identifier les mouvements fonctionnels problématiques chez notre patient.

Bien entendu, on pourra venir tester avec un dynamomètre la force isométrique du quadriceps, des ischio-jambiers, des abducteurs de hanche et des rotateurs externes.

On pourra également évaluer l’endurance statique et dynamique des abducteurs de hanche. Est-ce qu’il y a un déficit de plus de 10% avec le côté sain ?

On va également évaluer le contrôle du mouvement lors du single leg squat par exemple, ainsi que la souplesse musculaire de notre patient.

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Quelles sont les guidelines envisagées dans la prise en charge d’un PFP ?

Une grande partie de cette rééducation repose sur l’éducation appropriée du patient même si dans la littérature peu d’études se sont intéressées à l’éducation isolée dans le traitement d’un PFP.

En pratique, on peut utiliser par exemple le schéma du modèle tissulaire de Dye afin de faire comprendre au patient que son enveloppe de fonction a pu éventuellement légèrement varier et diminuer étant donné la situation douloureuse. On doit faire comprendre au patient que l’objectif du traitement en kinésithérapie est d’augmenter ce seuil de tolérance.

Il faudra également être prudent quant au vocabulaire utilisé avec le patient pour ne pas favoriser ses croyances négatives concernant sa pathologie. Il peut être intéressant d’éviter les mots comme « lésion cartilagineuse » ou « dégénérescence de votre genou », « risque d’arthrose » etc... D’autant plus qu’on a vu précédemment que certains patients pouvaient présenter des lésions cartilagineuses au niveau du genou sans pour autant se plaindre de douleurs.

Dans la même idée, il est parfois préférable que le patient n’ait pas demandé d’imagerie médicale au préalable. De cette manière, le patient évite d’être influencé par les résultats de l’imagerie si on lui annonce par exemple qu’il présente éventuellement une lésion de grade 1, 2 ou 3 au niveau de son genou.  Bien entendu, l’imagerie peut être intéressante chez des patients qui n’évoluent pas bien après une certaine période de rééducation.

Il existe des petits livrets confectionnés exclusivement pour les patients afin de leur expliquer la pathologie de manière générale, son évolution, le traitement proposé dans lequel est spécifié que les exercices sont à la base de la prise en charge etc... Cela permet d’encourager le patient à être actif dans sa rééducation.

Au niveau de la réhabilitation active, il est fortement conseillé (niveau de preuve 1) de proposer des exercices qui ciblent les muscles du quadriceps et des muscles de la hanche. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver les exercices adaptés au patient au moment clé, au moment où il est en face de nous.

Avec un niveau de preuve moindre, il est également conseillé d’inclure des exercices ciblant les muscles de la cheville, du pied, du mollet mais également les exercices du tronc dans la rééducation active du patient.

On pourra également envisager des étirements des ischio-jambiers, des gastrocnémiens si on retrouve des grandes raideurs lors du bilan clinique.  Ce n’est pas une priorité mais ça peut être intéressant. Certains mouvements pourront être retravaillés avec le patient : par exemple, apprendre au patient à courir d’une manière à moins charger le genou, ou à descendre les escaliers de manière plus optimale. Bien entendu, ces aspects seront à retravailler lorsqu’on aura considéré que l’aspect biomécanique est dominant chez le patient. A titre d’exemple, nous n’allons peut-être pas commencer à retravailler le mouvement chez un patient se plaignant de douleurs de genou depuis seulement 3 semaines. Dans ce dernier cas, les douleurs peuvent être simplement dues au fait que le patient ait fait « trop et trop vite ». À ce moment-là, il conviendra peut-être davantage d’ajuster la charge.

En revanche, si le patient se présente à notre cabinet 6 fois de suite en 2 ans par exemple, parce qu’éventuellement, à chaque fois qu’il court 20km, il ressent des douleurs au genou, à ce moment-là, il se peut que son mouvement soit problématique et donc intéressant à retravailler et à optimiser. Il est donc extrêmement important de bien appréhender le patient pour avoir une idée de ce qui peut être réellement nécessaire, de ce qui peut valoir la peine de travailler pour l’aider.

Au niveau du traitement passif, le taping est un outil intéressant dans le cas des douleurs fémoro-patellaires. Si le taping ne marche pas, certaines genouillères peuvent aider le patient dans une moindre mesure.  Avec un bon niveau de preuve, les semelles peuvent également être utiles chez le patient souffrant de PFP.

b - Comment choisir l'intervention la plus adaptée

De manière générale, lorsqu’on considère les interventions, quelles qu’elles soient, on va toujours essayer de résonner par rapport à un équilibre entre le bénéfice que cette intervention apporte et le coût qu’elle représente. Par exemple, concernant les chaussures minimalistes que nous aborderons plus loin, le bénéfice peut certes être intéressant mais le coût n’est pas négligeable. On ne va pas forcément imposer à notre patient des chaussures à 200€ en première intention, alors que d’autres interventions moins coûteuses pourraient être tout aussi efficaces.

Dans le cas de la prise en charge du coureur souffrant de PFP, les interventions devraient idéalement être simples à intégrer dans la vie de tous les jours du patient et qu’il puisse comprendre l’intérêt de cette intervention. Cette intervention devrait également être efficace, peu coûteuse et ne devrait pas demander trop de temps dans le quotidien du patient. C’est la raison pour laquelle il est important de hiérarchiser toutes les interventions possibles afin de proposer le traitement le plus optimal.

En 2020, Jean-François Esculiers et son équipe ont proposé une synthèse des interventions chez le patient coureur en 4 grandes parties. D’une part, les interventions sur la gestion de l’entraînement, sur l’importance de la progression de l’entraînement (modèle de Dye). 2ème point, Esculiers et al. proposent d’instaurer un programme de renforcement. En 3ème, ils proposent des modifications au niveau du patron de course, et enfin en 4ème, l’équipe propose des interventions sur les facteurs non-mécaniques comme le sommeil, le stress.

Bien que cette approche soit intéressante, cela ne nous permet pas de savoir ce que nous allons réellement proposer à notre prochain patient dans notre cabinet. Devons-nous tout faire ? Doit-on faire certaines choses en particulier ?

c - Hiérarchisation des interventions chez le coureur

Sur base du rapport coût / bénéfice de chaque intervention, Joachim Van Cant propose de hiérarchiser les interventions comme sur la diapositive suivante.

En première intention, Joachim Van Cant propose pour la plupart des patients PFP coureur :

- Un programme d’éducation qui semble donc indispensable afin que le patient comprenne ce qu’il doit faire

- Éventuellement des exercices ciblés sur le quadriceps et la hanche

- Une meilleure gestion de la charge

- Du taping qui représente une intervention peu coûteuse et qui peut amener des bons résultats

- Enfin des interventions très simples permettant au patient de diminuer les contraintes fémoro-patellaires de manière transitoire

Van Cant conseille également de ne pas systématiquement évaluer la technique de course du patient sur un tapis. Cette évaluation a davantage sa place en deuxième intention si les premières interventions n’ont pas suffi étant donné que les interventions visant à diminuer transitoirement les contraintes vont souvent suffire.

On dit que le renforcement du quadriceps et de la hanche peut être éventuellement proposé car nous n’allons pas systématiquement l’intégrer à la prise en charge.

Par exemple un patient qui dit avoir mal au genou car il a drastiquement augmenté ses entraînements, on ne va peut-être pas directement proposer un renforcement du quadriceps et de la hanche car c’est une intervention qui prend du temps et les autres interventions de première intention peuvent largement suffire chez ce type de patient. On va donc se laisser 2 ou 3 séances avec ces interventions pour voir quelle est l’évolution du patient. Si ce n’est pas suffisant, on peut alors partir du principe que le genou n’est pas encore capable de supporter des contraintes minimales et on pourra alors proposer un programme d’exercices destiné à rendre le genou plus résistant au fur et à mesure.

Si malgré ça, tout cela ne fonctionne pas, on peut aller chercher d’autres interventions, par exemple aller chercher des déficits particuliers comme des déficits de force, des déficits de souplesse… On peut envisager une modification de la technique de course à pied plus stricte avec cette fois-ci une évaluation sur le tapis, ou bien on peut tenter une approche par thérapie manuelle.

Enfin pour les patients chez qui rien n’a fonctionné, pour qui les douleurs reviennent souvent, on pourra envisager parfois une modification à long terme de la technique de course comme une cadence augmentée pour toujours. Par exemple, pour certains patients présentant des lésions tissulaires importantes, il conviendra de minimiser de façon chronique les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Cela peut passer par l’intégration d’une attaque avant-pied plutôt qu’une attaque talon.

d - Éducation du patient au phénomène de surcharge

Comme nous l’avons mentionné dans la première partie, si notre patient(e) coureur(se) se plaint de douleurs fémoro-patellaires, il est fort probable qu’il/elle ait fait trop et/ou trop vite en trop peu de temps, qu’il/elle n’était pas prêt(e) à cette activité. Rappelons le, l’enveloppe de fonction du patient peut varier chez un même individu selon les différentes périodes de la vie. Par exemple un individu qui manque de sommeil, qui traverse une période stressante…peut voir son enveloppe de fonction descendre vers le bas et la gauche (diminution de l’enveloppe de fonction). L’exemple typique de cette diminution de l’enveloppe de fonction est justement le/la coureur(se) qui a des douleurs suite à une course à pied, elle a dépassé sa zone de fonction, elle a ressenti des douleurs. Par conséquent, dans les jours qui vont suivre, les activités qui ne posaient pas forcément de problèmes risques d’être déclencheurs de douleurs. Cela sous-entend que lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il va y avoir un décalage transitoire de cette enveloppe de fonction vers le bas et la gauche. Ce phénomène est plutôt logique : en présence d’un stress tissulaire excessif sur l’articulation fémoro-patellaire, l’organisme va vouloir protéger l’articulation pendant un certain temps en faisant en sorte que cette dernière soit moins capable de supporter les charges qui ne posaient pas de problème jusqu’alors. C’est effectivement quelque chose de tout à fait « sain » et sécuritaire pour l’articulation que de diminuer le niveau de tolérance mécanique.

Bien entendu, il faudra bien faire comprendre au patient que cette enveloppe de fonction peut également évoluer vers la droite et vers haut. Elle peut évoluer suite à un entraînement progressif. On pourra donc dire au patient que l’objectif de la kinésithérapie est de proposer une rééducation optimale permettant de faire remonter cette enveloppe de fonction vers le haut et la droite.

N’hésitez pas à utiliser la métaphore de la tasse (capacité de l’articulation) et du débit d’eau (charge) pour expliquer à votre patient de manière plus imagée la relation entre la charge et la blessure. Cette métaphore est expliquée en détail dans la vidéo intitulée « l’enveloppe de fonction » disponible dans la première partie.

e - Taping fémoro-patellaire

D’un point de vue purement mécanique, certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs pourraient entraîner un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al.2010). Ce mauvais déplacement de la patella pourrait alors surcharger l’articulation fémoro-patellaire qui, à son tour, pourrait affecter les diverses structures de l’articulation fémoro-patellaire pouvant contribuer à la nociception (Powers et al. 2017).

L’objectif général du tape va être de réduire toute combinaison de glissement (glide), d’inclinaison (tilt) et de rotation latérale de la patella afin de réduire les douleurs dans les activités initialement douloureuses. En général, on place 1 ou 2 bandes blanches qu’on colle au niveau de la patella, puis on vient positionner un tape rigide de couleur chair qui vient pousser la patella plus médialement. Étant donné qu’on sait que les contraintes sont souvent plutôt latérales, on va plutôt médialiser la patella. Même si en réalité, on sait qu’on ne corrige pas grand-chose étant donné que la position reste la même, on sait que le tape permet de soulager les douleurs chez certains patients : le vaste médial est typiquement plus activé en présence du taping (Barton, et al. 2014). Ce taping interfèrerait avec le système nerveux et plus particulièrement au niveau des perceptions sensitives et proprioceptives, ce qui expliquerait son efficacité dans le soulagement de la douleur chez les patients PFP (La Clinique Du Coureur, 2019).

1 - Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités type squat, descente d’escaliers, course, sauts etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui pose problème et déterminer le niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, puis on demandera si les douleurs sont diminuées. De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient (Barton et al. 2014).

Si celui-ci est efficace, faut-il l’utiliser tout le temps ? Pendant combien de temps ? Comment le patient va faire pour ne plus en avoir besoin ?

Ces questions nous ramènent au modèle d’homéostasie tissulaire de Dye (diapos précédente)

On aura au préalable déterminé, lors de l’anamnèse et du suivi du patient, toutes les activités dites supra-physiologiques et toutes les activités qui respectent l’homéostasie chez notre patient. Il peut être intéressant dans un premier temps de conseiller au patient d’effectuer toutes les activités supra-physiologiques avec le tape.

Les patients chez qui toutes les AVJ sont douloureuses vont utiliser le tape typiquement pendant 2-3 semaines. Le patient le place lui-même le matin pour la journée et l’enlèvera le soir avant de dormir. Après cette période de 2-3 semaines, on évaluera avec lui si la tolérance est augmentée. Si c’est le cas, le patient pourra retirer le tape lors de ses AVJ étant donné que ces activités se trouveront dorénavant dans sa zone d’homéostasie. À ce moment, on lui conseillera par exemple d’utiliser le tape lors d’exercices ou d’activités plus intenses.

De même, si le patient ne ressent plus de douleur après un certain temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’utiliser le tape en prévention si celui-ci a prévu une grande randonnée ou une activité exceptionnelle par exemple. Également, si après sevrage du tape, le patient se retrouve soudainement dans une phase un peu plus douloureuse, sans trop savoir pourquoi, il peut être intéressant de lui conseiller de remettre le tape pendant 3, 4 jours ou 1 semaine.

Bien entendu, il est important de prendre suffisamment de temps lors de la première séance pour lui montrer comment réaliser correctement le tape étant donné qu’il devra le réaliser lui-même. Un des inconvénients du tape est si le patient présente des allergies cutanées, notamment l’été lorsque la sudation est plus importante. En cas d’allergie, on conseillera bien évidemment au patient de cesser de mettre le tape. Dans ce cas-là, la genouillère peut être intéressante même si moins efficace étant donné qu’elle n’est pas faite sur mesure.

2 - Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités en charge de type squat, descente d’escaliers, course à pied, saut, etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui lui pose problème et lui demander son niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, et on demandera au patient si les douleurs ont diminuées (McConnell, 1996). De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient.

3 - Comment allons-nous placer ce tape ?

Il existe 3 composantes dans la mise en place du tape. La première consiste simplement à médialiser la patella. Une autre composante permet de postérioriser la facette médiale de la patella. La 3ème composante vient limiter la torsion latérale de la patella. Le patient va lui même être capable de déterminer la composante la plus intéressante pour lui. Parfois ce sont les 3, parfois 2 ou 1.

Avec un feutre, il peut être intéressant, notamment pour le patient, de faire le tour de la patella pour en délimiter la zone.

La seconde étape consiste à prendre le Leukotape et à couper un morceau suffisamment long pour couvrir la patella et l’amener médialement. On veillera à mettre une tension vers l’intérieur du genou. Il est important que le Leukotape ne dépasse pas le Fixomull.

La troisième étape consiste à couper un plus petit morceau de Leukotape qu’on vient positionner au même niveau que la première bande de Leukotape. On pose la bandeau milieu de la patella et on applique une tension vers la table.

Pour la 4ème étape, on va couper un 3ème morceau de Leukotape d’une longueur intermédiaire aux 2 premiers morceaux. On pose ensuite l’extrémité de la bande sur le quart inféro-médiale du carré visible de la première bande de Leukotape. On vient ensuite tirer la bande vers l’intérieur et on la remonte vers le haut en maintenant la pression.

Pour la 5ème étape, on vient couper une 4ème bande de Leukotape et on répète l’étape 2. On peut ensuite terminer le tape en fixant les bandes de Leukotape avec 2 autres petites bandes.

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que le taping permettait de réduire les douleurs fémoro-patellaires lors d’activités fonctionnelles chez certains patients et à court terme (Barton, Balachandar, Lack, & Morrissey, 2014).

Les thérapeutes peuvent donc utiliser un taping patellaire sur mesure en combinaison avec une thérapie par l'exercice pour aider à réduire immédiatement la douleur et pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice à court terme, environ 4 semaines.

Taping fémoro-patellaire

f - Quels exercices ?

Lors du traitement, il est important de déterminer les exercices ciblant le quadriceps qu’on va proposer au patient. D’une certaine manière, c’est la clé de voute du traitement, en particulier chez les patients qui souffrent de douleurs fémoro-patellaires depuis un certain temps. Toutefois, bien que ces exercices constituent un point central du traitement, ces exercices peuvent également être la source de potentiels symptômes. Il est donc important de proposer des exercices qui optimalisent le travail du quadriceps tout en limitant les contraintes excessives au niveau de la patella.

En fonction de l’angulation de flexion du genou, du fait qu’on soit davantage en chaîne ouverte ou en chaîne fermée, on va pouvoir gérer la charge sur l’articulation fémoro-patellaire. On sait par exemple que les exercices en chaine fermée avec de faibles angulations (ex : petit squat) sont très peu contraignantes pour l’articulation. Lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il aura certes des douleurs pendant le mouvement mais également après l’activité. En tant que kinésithérapeute, on n’est jamais certain de bien maîtriser le dosage des exercices lors de la séance. On pourra alors demander au patient si les exercices qui ont été proposés lors de la séance précédente n’ont pas provoqué de douleurs accrues dans les 24h. De cette manière, on va pouvoir déterminer quels exercices sont faisables par le patient.

Si par exemple on sait que le patient présente des douleurs lors de la descente des escaliers, il est alors probable que la phase excentrique des exercices en chaine fermée sera douloureuse. Il peut donc être intéressant de court-circuiter cette phase dans un premier temps en utilisant par exemple que la phase concentrique.

Chez certains patients, le travail en charge n’est pas possible étant donné que le simple fait de marcher est douloureux. À ce moment, on peut proposer au patient des exercices en décharge. Dans les exemples présentés sur la diapositive, lorsque le patient pousse sur la balle, il y a une très faible contrainte et une très faible amplitude. Dans un premier temps, on peut proposer au patient d’essayer de maintenir longtemps la contraction.

Le fameux Straight Leg Raise (SLR), peut également être utilisé chez des patients avec une forte irritabilité. Bien entendu ces exercices ne constituent pas systématiquement le point de départ du traitement d’un PFP. Tout dépend encore une fois du patient.  

Chez des patients pour qui la mise en charge est douloureuse, le kinésithérapeute peut également proposer de travailler en chaine ouverte, avec une amplitude plus proche de la flexion pour limiter les contraintes fémoro-patellaires. Dans un premier temps, on peut proposer au patient très algique de réaliser cet exercice pendant 30-40 secondes en isométrique durant les 2-3 premières semaines. Cet exercice isométrique permet un réveil musculaire du quadriceps. Toutefois, contrairement aux idées longtemps véhiculées dans la littérature, une récente revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020, a montré qu’il n’existait aucune preuve cohérente d’une éventuelle hypoalgésie induite par l’exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Néanmoins ces exercices sont souvent mieux supportés par le patient en début de prise en charge comparé aux exercices concentriques ou excentriques. Ce sont donc des exercices très intéressants chez des patients qui sont assez symptomatiques, chez qui l’enveloppe de fonction est très abaissée.  

En revanche, certains patients peuvent quasiment tout faire et se plaignent seulement de douleurs après 30 minutes de course par exemple. Chez ces patients, on peut rapidement proposer des squats, des exercices à la presse, en concentrique, en excentrique, etc. Nous l’aurons bien compris, le principal est de déterminer au préalable l’enveloppe de fonction AVEC le patient.

On proposera également des exerces ciblés au niveau de la hanche, que ça soit en position couchée ou en position debout. Certains auteurs proposent même de ne pas commencer tout de suite un travail du quadriceps et de partir sur un renforcement de la hanche sur 2-3 semaines. Bien entendu, si le thérapeute parvient à cibler efficacement les exercices au niveau du quadriceps, il est intéressant de les intégrer également dans la rééducation. On peut proposer des exercices comme présentés sur la diapositive : des mouvements d’abduction répétés par exemple. On demande au patient de réaliser le plus de répétitions possibles :  par exemple 3 ou 4 fois le plus répétitions possibles. On peut donc proposer 2, 3 exercices qui vont cibler la hanche et qui ne sont pas censés provoquer de douleurs au niveau du genou.

Quel est l’intérêt potentiel des exercices non spécifiques, donc non localisés, chez des patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires ?

Il est possible que cela améliore le mouvement du fémur.

Le fait de travailler ces muscles permet de remonter l’enveloppe de fonction pour des raisons pas encore tout à fait connues.

De manière générale, le fait de travailler sans avoir mal est vraiment un élément très important dans le traitement du PFP.

Il peut ensuite être intéressant de mixer les exercices des fessiers et ceux des quadriceps. Toute cette progression d’exercices sera intéressante chez le patient qui semble présenter un modèle à dominance biomécanique.

g - Biomécanique de la course & modifications

Intéressons-nous à présent à la biomécanique de la course et aux éventuelles modifications à apporter afin de soulager les douleurs du patient et diminuer les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Comme nous l’avons mentionné dans la 1ère partie de ce module :  il n’y a pas de bonne ou de mauvaise façon de courir. La plupart du temps, le patient est habitué à sa technique de course, donc même si sa technique nous parait peu optimale ou semble présenter des « défauts », il ne faut pas nécessairement vouloir tout changer.

Dans certains cas en revanche, certaines techniques de mouvements peuvent être intéressantes à modifier : une descente d’escalier, un squat, un saut… en fonction de ce qui pose le plus de problème chez le patient. Si un patient présente des douleurs depuis peu de temps, on peut par exemple considérer que ses douleurs sont véritablement liées à la charge et donc nous pourrons jouer sur cet aspect. On peut donc partir du principe qu’il serait intéressant de transitoirement modifier la technique du mouvement douloureux pour limiter pendant un certain temps les contraintes sur l’articulation. S’il s’agit par exemple d’un PFP récent, on va tout d’abord identifier les changements récents (mécaniques et non-mécaniques), on pourra appliquer des interventions à court terme si nécessaire comme des modifications transitoires de la technique de course, et bien évidemment à ce stade on ne tolèrera aucune douleur.

Chez des patients chez qui les douleurs sont récurrentes, ou bien apparaissent à chaque fois qu’ils essaient de dépasser un seuil, il se peut qu’à long terme ces patients aient besoin de modifier leur mouvement, soit sur du long terme, soit d’être capable de modifier leur technique sur une certaine période : par exemple sur un 10 km, les patients doivent être capable de courir avec une technique corrigée sur 2-3 km (valeurs arbitraires). S’il s’agit donc d’un PFP chronique, on va tout d’abord évaluer l’équilibre charge-capacité, pour cela le modèle de Dye peut-être très intéressant. Les changements à réaliser se feront davantage sur le long terme (technique de course modifiée à long terme, idem pour les exercices qui vont permettre d’augmenter la capacité du genou, utilisation de chaussures minimalistes, etc…). A ce stade, il est possible de tolérer une légère douleur, une douleur raisonnable et supportable.

Si on prend l’exemple de la course à pied, quels sont les paramètres qu’on pourrait éventuellement modifier que ce soit à court terme ou à long terme ? On sait que certaines techniques de courses favorisent des contraintes plus importantes au niveau fémoro-patellaire.

1 - Éléments dans le plan sagittal

-       Angle d’attaque pied-sol :

Le fait par exemple d’avoir un angle pied-sol important lorsqu’on touche le sol augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Les patients qui ont un angle pied-sol important ont tendance à poser le pied au sol fortement en avant par rapport au bassin, donc fortement en avant du centre de gravité, ce qui accentue les forces de réaction et donc augmente les contraintes au niveau de l’appareil extenseur de l’articulation fémoro-patellaire. Le fait d’avoir un angle plus petit permet donc un premier contact avec le sol qui se trouve davantage en dessous du bassin, ce qui est moins contraignant.

-       Position du tronc :

On peut également voir si en se penchant un peu plus vers l’avant, le patient a moins de symptômes pendant qu’il court.

-       Cadence de course :

D'autres éléments sont également importants à analyser comme par exemple la cadence de course. La cadence de course (ou cadence de pas) est la fréquence de foulées, le nombre de pas par minute qu’on effectue en courant ou en marchant.

Les coureurs débutants adoptent souvent une cadence aux alentours de 155 pas/min. A titre de comparaison, chez les professionnels, lors du 1500 mètres ou du 800 mètres, les athlètes atteignent souvent une cadence de course aux alentours de 200-210 pas/minute. Les meilleurs marathoniens adoptent une cadence aux alentours de 190-195 pas/min. De manière générale, plus un sujet est entrainé, plus sa cadence va augmenter naturellement.

Le principe selon lequel la cadence de course optimale à adopter serait de 180 pas/min est en réalité un mythe :  180 pas/min ne signifie pas grand-chose, il est préférable de viser une augmentation de la cadence de 10% par rapport à la cadence spontanée du patient (Bramah et al. 2019 ; Barton et al. 2016). En effet, si on vise un changement trop important, si on cherche à augmenter trop rapidement la cadence, on risque d’entrainer d’autres complications à d’autres endroits et d’avoir un effet néfaste. Augmenter la cadence entraine des modifications cinétiques et cinématiques de course et une diminution des symptômes : le fait d’augmenter la cadence de 10% permet donc de diminuer d’environ 17% les contraintes supportées par le genou à chaque impact et de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020 ; Lenhart et al. 2014 ; Willson et al. 2014). Un autre point essentiel est que cette augmentation de la cadence de 10% permet de diminuer indirectement l’angle d’attaque pied-sol.

On peut voir sur la diapositive ci-dessous qu’avec une augmentation de la cadence de 10%, le patient diminue de 25% les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire à chaque impact au sol (Esculier. 2017).

Les patients qui courent avec une faible cadence ont tendance à faire plus de bruit lors des contacts avec le sol. On peut par exemple demander au patient de faire des plus petits pas mais plus fréquents, et de courir en faisant moins de bruit. Ce sont des éléments assez simples qui peuvent être bénéfiques. Le fait d’augmenter la cadence de course va également permettre de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020) et fait que le bassin aura moins le temps de s’effondrer (drop). A noter qu’il faut que ces changements diminuent les douleurs chez le patient afin d’y voir un réel intérêt.

Tous ces éléments (la cadence, le bruit, les petits pas) vont faire qu’on va optimaliser la flexion de genou. Chez les patients PFP, on observe fréquemment une flexion du genou inférieure à la normale lors de la moitié de la phase en charge. Ce manque de flexion peut parfois limiter l’absorption des chocs au niveau de l’articulation. De manière optimale, on devrait retrouver durant cette phase une flexion de genou de l’ordre de 15-20°. Bien entendu, on ne va jamais dire au patient d’augmenter ou de diminuer la flexion des genoux lors de la course. En revanche, en jouant sur les différents facteurs précédemment cités, les patients peuvent modifier indirectement la flexion de leur genou lors de la course et modifier l’angle d’attaque du pied au sol.

2 - Éléments dans le plan frontal

-       Écartement des pieds :

Le fait de croiser les pieds, de courir sur « la même ligne » augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en augmentant par exemple l’angle Q dynamique. Il peut parfois être intéressant de conseiller au patient de courir sur un tapis de course en plaçant au préalable un tape sur le tapis roulant. On demande alors au patient de placer à chaque fois ses appuis de part et d’autre de la ligne.

h - Focus attentionnel

Un élément intéressant lorsqu’on souhaite modifier une technique de course est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement.
Dans notre exemple ici, on demande au sujet d’effectuer une fente avant. Si on demande au patient d’aligner son pied avec son genou, c’est un focus interne, le patient corrige sa position consciemment, ce qui peut ne pas être optimal dans l’acquisition de compétences motrices rapides et complexes. Il est donc préférable de demander au patient de garder son genou bien devant le cône par exemple (focus externe).

i - Quel type de chaussures pour courir ?

Une question tout à fait pertinente qui se pose actuellement est celle du type de chaussure de course à utiliser. La clinique du coureur propose un indice minimaliste qui permet de classifier les chaussures comme étant les moins minimalistes (0%) au plus minimalistes (100%), sachant qu’un minimalisme de 100% serait quelque part une absence de chaussure, quasiment pieds nus : c’est le fait d’avoir les chaussures les plus plates possibles, les plus souples possibles, les moins rigides, avec le moins d’amortis possible, le moins de drop possible et le moins de technologies possibles.

Que nous dis la littérature concernant ces chaussures minimalistes ?

Les chaussures minimalistes permettent de réduire la charge sur l’articulation fémoro-patellaire pendant la course chez les sujets PFP (Bonacci et al. 2018). Si un même coureur avec des chaussures maximalistes donc amortissantes, épaisses, rigides réalisent un jogging, il y a aura plus de contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire et au niveau du bassin. Cela peut nous sembler étrange étant donné que de nombreux vendeurs de chaussures prônent justement des chaussures bien amortissantes pour des individus qui souffrent du genou. Il semblerait donc que ça soit l’inverse : ces mêmes sujets auraient plutôt intérêt à courir presque pieds nus.

Leur utilisation se fait donc en fonction des caractéristiques et/ou des pathologies du patient. Par exemple, pour un patient qui a eu une lésion du LCA, le port de chaussures minimalistes sera probablement plus adéquat pour éviter de trop charger son genou. Il en est de même pour un patient en surpoids qui souhaite démarrer la course à pieds, il sera préférable de le faire courir avec des chaussures minimalistes, car les grosses chaussures créées un impact plus grand au niveau du sol.

D’après l’étude de Bonacci et al. de 2018, le fait de coupler l’utilisation d'une chaussure minimaliste avec une augmentation de la cadence de 10% a un effet plus important sur la réduction de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire que si les stratégies sont appliquées séparément. Cette combinaison semble utile à des fins de prévention et de gestion du PFP, cependant, il reste à démontrer si cette combinaison permet de réduire les douleurs chez les sujets PFP.

Est-ce que nous allons proposer ces 2 interventions à tous nos patients PFP ? La réponse est non ! Il faudra toujours peser dans la balance, le coût et le bénéfice de chaque intervention. Il semble donc que le changement de chaussures ne soit pas l’intervention de première intention que nous proposerons à nos patients PFP. Cependant, il est important de garder à l’esprit les effets potentiellement bénéfiques des chaussures minimalistes.

j - Semelles

L’utilisation de semelles peut être intéressante chez le patient souffrant d’un PFP. Il est intéressant de constater que dans le cas du PFP, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les semelles préfabriquées et les semelles sur mesure réalisées chez le podologue (Collins et al. 2012). Lack et al. 2018 recommandent donc dans un premier temps d’utiliser des semelles préfabriquées, en attendant d’avoir d’autres preuves cliniques. On sait également que ces semelles vont fonctionner à court terme (environ 6 semaines) quelles qu’elles soient (Vicenzino et al. 2008 ; Collins et al. 2008).
Au-delà de 6 semaines, il n’y a plus beaucoup de changements au niveau des symptômes. Chez certains patients qui ne parviennent pas à se sevrer de ces semelles, il peut être intéressant pour eux d’aller chez un podologue pour en faire une sur mesure. Concernant la justification de l’utilisation des semelles dans le traitement du PFP, il faut, comme pour le tape (McConnell et al. 1996 ; Lack et al. 2018), s’assurer qu’elles améliorent directement les symptômes chez ces patients d’au moins 50%.

k - Livret patient

Ce document a été élaboré par Christian Barton and Michael Rathleff et traduit par Joachim Van Cant. Publié sur Fullphysio avec l'autorisation de Monsieur Joachim VAN CANT. Réservé à un usage personnel uniquement. Pas d'autre utilisation autorisée sans permission.

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Exemples d'exercices

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