Musculo-Squelettique

Les céphalées cervicogéniques

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Par
Dimitri Waeyenbergh
Kinésithérapeute du sport, Ostéo-étiopathie, Crochetage myo-aponévrotique ®
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Avant-propos

Les céphalées cervicogéniques sont des céphalées, ou douleurs au crâne, ayant pour origine un désordre mécanique (structurel ou fonctionnel) dans le rachis cervical supérieur, également appelé complexe Occiput-Atlas-Axis (OAA). La douleur ressentie par le patient provient d’une irritation du système nerveux, dont les sources de nociception peuvent être d’origine ostéo-articulaire (hypomobile ou hypermobile), musculaire (hypotonique ou hypertonique, soit des muscles faibles dans les deux cas) et/ou nerveuse elle-même (zones d’interface). Le réseau neuro-musculo-squelettique constitue la trame mécanique sur laquelle le/la kinésithérapeute ou thérapeute manuel peut agir à l’aide de l’anamnèse, l’examen clinique et le traitement.

La manifestation douloureuse des céphalées cervicogéniques s’explique globalement par deux voies : par les nerfs périphériques originaires de l’OAA (n. grand occipital d’Arnold, n. petit occipital, n. grand auriculaire et n. troisième occipital), et/ou par le noyau-trigémino-cervical (NTC) reliant l’OAA à la région fronto-orbitale via un réseau nerveux central (afférences nociceptives provenant de l’OAA, mais s’exprimant à travers les effecteurs de la branche ophtalmique du n. trijumeau après passage dans le cortex somato-sensoriel). Respectivement, la propagation de la nociception depuis l’OAA vers le crâne se fait soit en superficie via le système nerveux périphérique (donnant naissance à des occipitalgies, avec ou sans douleurs référées dans la zone fronto-orbitale), soit en profondeur via le système nerveux central (donnant naissance à des douleurs fronto-orbitales).

Les céphalées cervicogéniques ne comprennent pas que la fameuse névralgie du n. grand occipital d’Arnold, qui est de loin la plus connue des névralgies crâniales. Certes, les céphalées cervicogéniques se ressemblent, mais elles se différencient entre-elles de par leurs étiologies et symptomatologies. Il est indispensable de bien identifier de quelle céphalée cervicogénique le patient souffre, et pour ceci un bilan rigoureux est nécessaire. Ce bilan sera composé de trois éléments principaux : tout d’abord la palpation à la recherche de zones de tensions reproduisant les symptômes, de tests mécaniques mettant en lumière les structures à soigner et fonctions à récupérer selon leurs réponses aux tests, et enfin de tests de sécurité autorisant ou non les manipulations cervicales qui sont éventuellement à suivre dans le traitement.

Les céphalées cervicogéniques sont traitées par la combinaison de techniques passives, actives et éducatives. Les techniques passives vont servir à libérer les structures dans le cas d’une hypomobilité de l’OAA, à inhiber les points clés du système nerveux, et enfin à normaliser les tensions musculaires afin de permettre une diminution de la douleur au repos et au mouvement. Les techniques actives, elles, serviront à la fois à tonifier les muscles de l’OAA dans le cas d’une hypermobilité de la zone, ainsi qu’à redonner un contrôle moteur correct afin de permettre des mouvements fluides, sans douleur ni incapacité. Enfin, le traitement éducatif aidera le patient à comprendre l’origine de ses symptômes et ainsi à contrôler ses émotions vis-à-vis de sa pathologie, à avoir de bonnes habitudes pour éviter l’apparition de ces symptômes, et à réaliser son traitement de manière autonome à la maison.

Table des abréviations :

• AIT : Accident Ischémique Transitoire

• AP : Antero-Posterior (mobilization)

• ATM : Articulation Temporo-Mandibulaire

• AVC : Accident Vasculaire Cérébral

• CCFT : Cranio-cervical Flexion Test

• CFRT : Cervical Flexion-Rotation Test

• CR : Contracté-Relâché

• GONB : Greater Occipital Nerve Block

• HPC : Hémicrânie Paroxystique Chronique

• HVLA : High-Velocity Low-Amplitude

• IVB : Insuffisance Vertébro-Basilaire

• MPT : Manual Pressure Techniques

• M. : Muscle

• Mm. : Muscles

• N. : Nerf

• Nn. : Nerfs

• NTC : Noyau Trigémino-Cervical

• OAA : Occiput-Atlas-Axis

• OMS : Organisation Mondiale de la Santé

• PA : Postero-Anterior (mobilization)

• SCOM : Sterno-Cléido-Mastoïdien

• SNAG : Sustained Natural Apophyseal Glides

• SNC : Système Nerveux Central

• UPA : Unilateral Postero-Anterior (mobilization)

1 - Introduction à la pathologie

a - Introduction générale

Les céphalées, plus communément appelées les maux de tête, sont connues de tout le monde que ce soit via un antécédant médical personnel ou via le témoignage d’un proche. D’après les rapports de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on estime que la prévalence des céphalées chez l’adulte, au moins une fois au cours de l’année écoulée et à l’échelle mondiale, est d’environ 50%. Entre 50 et 75% des adultes âgés de 18 à 65 ans ont connu minimum un épisode de céphalée au cours de l’année écoulée, et 30% d’entre eux ont souffert d’un épisode migraineux. Enfin, 1,7 à 4% de la population adulte mondiale souffre d’épisodes de céphalées chroniques, soit durant minium 15 jours par mois.

À la vue de ces statistiques, il est évident que cette atteinte corporelle parle à beaucoup de gens. Ce qui pèse également beaucoup dans la balance est le diagnostic facilité des céphalées, en grande partie par sa définition très large dans les ouvrages et dans l’esprit de monsieur et madame Tout-le-Monde. Prenons en exemple la définition de la céphalée dans un ouvrage connu de tous, à savoir le dictionnaire :

Céphalée (ou Céphalalgie) : « Toute douleur de la tête, quelle que soit sa cause ». (Le Larousse Médical (2012). Paris Cedex : Larousse.).

Céphalée ou Céphalalgie : « Mal de tête. Céphalée de tension : Mal de tête principalement provoqué par la tension psychique (le stress, par exemple) ». (Le Petit Larousse illustré 2022 (2021). Paris : Larousse.).

Une définition qui se rapproche effectivement plus du général que du particulier, qui explique en partie pourquoi une si grande proportion de gens semble souffrir de maux de tête au cours de leur vie. En effet, cette définition souligne des éléments évoquant la complexité de cette atteinte : la céphalée concerne n’importe quelle douleur se manifestant sur la voûte crânienne, quelles que soient l’origine et la localisation de cette douleur sur le crâne. En terme d’évolution dans le temps, il est en revanche difficile de généraliser car les céphalées peuvent durer de quelques heures à quelques jours, les occurrences pouvant se répéter au long de plusieurs années.

L’OMS, elle, se veut bien plus précise quant à la définition des céphalées : « Les céphalées, caractérisées par des maux de tête récurrents, comptent parmi les affections du système nerveux les plus répandues. Le mal de tête est la manifestation douloureuse et incapacitante d’un nombre restreint de céphalées primaires 1, à savoir la migraine, l’algie vasculaire de la face (dont les traitements sont strictement d’ordre médical) et les céphalées de tension, qui peuvent être soulagées par les moyens de la kinésithérapie. » (OMS).

1 Les céphalées primaires (maladie) comprennent : migraines, céphalées de tension et céphalée de Horton (ou algie vasculaire de la face). Les céphalées secondaires (symptôme d’un état de santé) sont des céphalées d’origine cervicale, ou provoquées par : tumeur, hémorragie, traumatisme, dysfonction temporo-mandibulaire, surconsommation de médicament/caféine. (Kristoffersen & Lundqvist, 2014)

Migraine : « La migraine apparaît le plus souvent à la puberté, touche surtout les personnes de 35 à 45 ans, et en particulier les femmes (2 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes) en raison des influences hormonales. Elle est déclenchée par l’activation d’un mécanisme dans les profondeurs du cerveau qui provoque la libération de substances inflammatoires, engendrant la douleur, autour des nerfs et des vaisseaux sanguins de la tête. La migraine est récurrente, sévit souvent toute la vie et se caractérise par des crises qui présentent les caractéristiques suivantes : céphalée qui peut être d’intensité modérée à sévère, avec une douleur unilatérale et/ou pulsatile aggravée par les activités physiques habituelles, et peut durer de quelques heures à 2 ou 3 jours. La fréquence des crises se situe entre une fois par an et une fois par semaine, et les crises chez les enfants tendent à être plus courtes avec des symptômes abdominaux plus marqués. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

- La migraine affecte majoritairement les femmes (Odell et al., 2019).

- Incidence moyenne entre 20 et 50 ans, avec une prévalence de 11,2% dans le monde (sur une année).

- Deux types : avec aura, et sans aura.

- Épisodes entre 4 heures et 72 heures (si <4h ou >72h, exclusion).

- Symptômes : douleur unilatérale, sensation de pulsion, intensité moyenne à sévère, aggravé par l’activité physique, nausées et/ou vomissements, photophobie et/ou phonophobie.

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Diener et al., 2020)

Algie vasculaire de la face : « Cette céphalée primitive est relativement rare. Elle se développe la plupart du temps à partir de l’âge de 20 ans, affecte moins d’un adulte sur 1000 et touche 6 hommes pour une femme. Elle se caractérise par des céphalées récurrentes fréquentes (jusqu'à plusieurs fois par jour), brèves mais extrêmement sévères, localisées dans ou autour d'un œil qui rougit et larmoie, un nez qui coule ou qui est bouché du côté affecté et parfois la paupière tombante. Il en existe des formes épisodiques et des formes chroniques. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

- Elle est aussi appelée « Céphalée de Horton ».

- Elle affecte majoritairement les hommes entre 20 et 40 ans, avec 53 cas sur 100.000 (sur une année).

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Fischera et al., 2008), Clinical-Trials-Controlled-trials-of-drugs-in-cluster-headache-1st-ed-CHA.pdf, s. d.)

Medication-overuse headache :

Que dit la littérature scientifique ?

- Traduite « Céphalées par surconsommation de médicaments » en français.

- Affecte majoritairement les femmes.

- Patients ayant une moyenne d’âge de 40 ans, 1-2% de la  population générale.

- Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Kristoffersen & Lundqvist, 2014)

Céphalées de tension : « Des trois types des céphalées primaires, les céphalées de tension sont les plus courantes. Elles apparaissent souvent à l’adolescence, affectent 3 femmes pour 2 hommes, et leur mécanisme d’apparition pourrait être lié au stress ou associé à des problèmes musculo-squelettiques cervicaux. Les crises de céphalées de tension épisodiques durent en général quelques heures (mais peuvent persister plusieurs jours), alors que la céphalée de tension chronique (se produisant plus de 15 jours par mois) peut être permanente, et est beaucoup plus incapacitante que la forme épisodique. Plus de 70% des personnes signalent des céphalées de tension épisodiques (dans certaines populations), tandis que la forme chronique des céphalées affecte 1 à 3% des adultes. Ce mal de tête est souvent décrite comme une pression en forme de bandeau autour de la tête, qui irradie du cou jusqu’à la tête ou se diffuse de la tête au cou. » (OMS)

Que dit la littérature scientifique ?

• Elle est appelée « Tension-Type Headache » en anglais.

• Elle affecte autant les hommes que les femmes, entre 20 et 40 ans majoritairement, avec une prévalence de 48,6% dans le monde (sur une année).

• Symptômes : Douleur bilatérale, sensation de pression, intensité faible à moyenne, non-aggravé par l’activité physique, pas de nausées ni vomissements, pas de photophobie ou phonophobie.

• Le patient peut remplir le Hit-6 questionnaire, ou tenir un journal de céphalées pour l’évaluation des symptômes. (Bendtsen et al., 2010)

Les céphalées représentent l’un des premiers motifs de consultation médicale, et leur diagnostic n’est également pas aisé en raison de la variabilité des symptômes et du large éventail étiologique. Il est important de rappeler qu’elles doivent impérativement toutes faire l’objet d’une consultation médicale en première ligne (nécessitant parfois des examens sanguins, ophtalmologiques ou dentaires, de radiographies des sinus ou de l’ensemble du crâne, et exceptionnellement d’un électroencéphalogramme ou d’un scanner cérébral). Ainsi, les céphalées peuvent également être provoquées par une longue liste d’états pathologiques ou survenir secondairement à ceux-ci (appelées « céphalées symptomatiques »), la plus commune étant la céphalée causée par la surconsommation de médicaments (appelée « medication-overuse headache » en anglais) (OMS) :

Céphalées symptomatiques : « Ayant un traitement strictement médical, il s’agit d’une manifestation ou d’un symptôme d'une atteinte somatique. On retrouve ces céphalées symptomatiques notamment dans la maladie de Horton, dans certaines affections oculaires (ex : glaucome, troubles de la vision), oto-rhino-laryngologiques (ex : sinusite, otite), dentaires ou encore rhumatologiques (ex : arthrose cervicale).

Une céphalée symptomatique peut également être due à diverses atteintes cérébrales : traumatisme crânien, hématome cérébral post-traumatique, anévrisme cérébral, hémorragie méningée et méningite (les atteintes méningées s'accompagnant d'une raideur de la nuque, de nausées, de vomissements et d'une intolérance à la lumière). On cite également les céphalées symptomatiques par présence d’une tumeur cérébrale qui, en gênant la circulation du liquide céphalorachidien, déclenche en amont une hypertension intracrânienne. Cette dernière provoque alors une céphalée qui prédomine à la fin de la nuit ou au réveil. Elle est augmentée par les efforts de toux et les mouvements de la tête, et elle peut s'associer à des nausées et/ou vomissements, à un flou visuel, et à une somnolence. » (OMS).

b - Introduction aux céphalées cervicogéniques

Dans ce module portant sur la pathologie que nous appelons les « céphalées cervicogéniques », nous nous intéressons plus particulièrement aux céphalées d’origine cervicale. Seule la trame mécanique neuro-musculo-squelettique nous intéresse (excluant toutes les pathologies originaires d’autres trames, comme la trame vasculaire), celle-ci étant la seule à pouvoir être traitée par la kinésithérapie et la thérapie manuelle.

Il s’agit plus précisément de douleurs irradiantes vers la tête (sur la surface de la voûte crânienne, et pouvant irradier jusque dans la zone fronto-orbitale), causées par un désordre mécanique du rachis cervical supérieur, aussi appelé complexe Occiput-Atlas-Axis (OAA). Ce complexe est constitué de l’os de la base du crâne (l’occiput), de son articulation avec la première vertèbre cervicale (l’atlas) et de l’articulation de cette dernière vertèbre avec la seconde vertèbre cervicale (l’axis). Au-delà d’être un ensemble articulaire dépourvu de disques intervertébraux, l’OAA englobe plusieurs couches musculaires, et est la zone de départ d’un large réseau nerveux innervant une partie de la région cervicale et de la voûte crânienne de manière motrice, sensitive et neuro-végétative.

Les céphalées cervicogéniques sont une des rares formes de céphalées où nous, kinésithérapeutes et thérapeutes manuels, pouvons avoir un rôle prédominant sur l’identification et le traitement via l’anamnèse, l’examen clinique et le traitement. Ainsi, nous pourrons permettre au patient de retrouver une vie plus saine, sans les désagréments physiques, psychiques et sociaux causés par les céphalées cervicogéniques.

Les céphalées cervicogéniques sont citées pour la première fois sous l’appellation anglophone « Cervicogenic headache », dans l’article norvégien de l’équipe de Sjaastad et al. en 1983. À l’époque, ce souci de santé est controversé car il est pour la première fois différencié du terme « migraines cervicogéniques » : l’intérêt de cette équipe pour l’hémicrânie paroxystique chronique (HPC), une céphalée unilatérale dans sa symptomatologie, leur fait réaliser qu’une partie de ces céphalées unilatérales peut être d’origine mécanique (c’est-à-dire provoquée par certains mouvements précis de la tête et du rachis cervical). Ceci les différencie alors des HPC non-mécaniques et des céphalées en grappe (Sjaastad et al., 1983).

Pour toute information supplémentaire sur le sujet de ce module, « Cervicogenic Headache » est le MeSH le plus populaire dans la littérature scientifique anglophone pour trouver de la documentation sur les céphalées cervicogéniques.

Selon la classification internationale des céphalées (3e édition), il existe une différence entre la céphalée cervicogénique et la névralgie occipitale : la première est une céphalée exprimée par le réseau nerveux du NTC (là où les fibres nerveuses sensorielles du tractus descendant du n. trijumeau convergent avec les fibres sensorielles des racines cervicales supérieures), tandis que la seconde est une céphalée attribuée à une radiculopathie cervicale supérieure (nn. Grand occipital d’Arnold (C2), Petit occipital (C2-C3), Grand auriculaire (C2-C3) et 3ème occipital (C3). Toutefois, dans ce module, nous allons faire une exception et comprendre les névralgies occipitales comme des céphalées cervicogéniques, par facilité de compréhension. En effet, nous comprenons par le terme « céphalées cervicogéniques » toutes les douleurs de la voûte crânienne provoquées par un désordre mécanique de l’OAA, que la pathophysiologie emprunte le trajet du NTC ou d’un nerf périphérique victime d’une radiculopathie (Ko & Son, 2018).

1 - Description

Les céphalées cervicogéniques sont des céphalées originaires de la colonne cervicale : les vertèbres et articulations zygapophysaires, ainsi que les disques intervertébraux et les tissus mous en sont les principales sources de conflit, et donc de nociception. Elles présentent une symptomatologie bien précise qui les différencient des autres céphalées et cervicalgies : c’est une céphalée à prédominance unilatérale, avec une douleur commençant à la face postérieure du crâne (régions occipitales, temporales) et avançant vers la face antérieure du crâne (régions frontales et faciales) en passant par la zone pariétale, souvent accompagnée d’un inconfort dans le bras homolatéral, d’une amplitude de mouvement diminuée du rachis cervical, et d’un aspect mécanique de l’aggravation des symptômes (exemples : mouvements du rachis cervical, et hypersensibilité lors de la palpation) (Antonaci & Sjaastad, 2011).

En 1990, les critères pour le diagnostic de céphalées cervicogéniques comprenaient une douleur à la tête unilatérale, des symptômes et des signes d'atteinte du cou, une douleur modérée épisodique non groupée prenant naissance dans le cou puis se propageant à la tête et une réponse au blocage des racines ou des nerfs. On citait également des caractéristiques plus rares et non-obligatoires telles que des troubles autonomes, des étourdissements, une phono-photophobie, un flou visuel monoculaire et des difficultés à avaler (Sjaastad et al., 1990).

Pour confirmer la présence d’une céphalée cervicogénique, le patient doit absolument présenter tous les signes suivants (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018) :

- Les épisodes de céphalées doivent se manifester seulement après le début d’un désordre ou lésion cervical(e),

- Les épisodes de céphalées doivent s’améliorer en même temps que le désordre ou lésion cervical(e) s’améliore de son côté,

- Présence d’une diminution significative de l’amplitude articulaire du rachis cervical,

- La douleur est dépendante du mouvement et de la posture, et est significativement augmentée par les tests de provocation (ex : Flexion-rotation Test, pour objectiver la diminution de la rotation du rachis cervical supérieur).

- Les céphalées sont abolies après bloc neuraxial de la structure cervicale ou du nerf innervant la structure.

Dans les céphalées cervicogéniques, la douleur est généralement strictement unilatérale, bien que parfois bilatérale lorsque la douleur est particulièrement forte. La nociception provient du rachis cervical, mais se manifeste sous forme de douleur et autres paresthésies sur la voûte crânienne (et parfois aussi dans la nuque). Le terme « céphalée » suivi d’un adjectif faisant référence à son origine cervicale trouve alors tout son sens. La douleur référée crânienne est localisée dans la région fronto-temporo-orbitale. (Sjaastad et al., 1983).

2 - Épidémiologie

Dans le premier article de l’histoire citant les céphalées cervicogéniques, l’âge moyen de leur occurrence dans la population est de 29 ans (Sjaastad et al., 1983).

Dans d’autres articles, on situe l’âge moyen de la population atteinte de céphalées cervicogéniques dans la même tranche d’âge, à savoir 33 ans (Antonaci & Sjaastad, 2011).

Concernant la prévalence des céphalées cervicogéniques sur une année, on l’estime entre 0,17 et 4% de la population adulte mondiale (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018).

Enfin, selon une étude portant sur 5520 patients souffrant de céphalées, la prévalence des céphalées cervicogéniques était de 13,8 % (763 patients). 430 de ces patients souffraient de céphalées cervicogéniques en association avec une ou plusieurs autres céphalées (Pfaffenrath & Kaube, 1990).

3 - Facteurs de risque

Concernant la prédominance, 2/3 des patients rapportant des céphalées cervicogéniques sont du sexe féminin (Sjaastad et al., 1983).

Dans une étude d’investigation en 3D de la colonne vertébrale, sans pour autant avoir élucidé s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence des céphalées cervicogéniques, il semblerait qu’il y ait un risque plus élevé de présenter des céphalées cervicogéniques lorsque la posture du patient présente ces perturbations dans la région thoraco-lombaire :

• Une augmentation de la cyphose thoracique.

• Un déséquilibre (déviation) dans le plan frontal.

• Un déséquilibre (déviation) dans le plan sagittal.

• Une augmentation de la rotation des vertèbres.

• En revanche, aucune évidence n’a été pointée du doigt concernant l’impact de la lordose lombaire dans les céphalées cervicogéniques (Moustafa et al., 2021).

Éventuellement, mais pas toujours, les céphalées cervicogéniques sont accompagnées d’une douleur cervicale (incidence inconnue). En revanche, 60% des patients rapportant des douleurs cervicales présentent des douleurs à la tête concomitantes. Ainsi, souffrir d’une cervicalgie donne plus de probabilités de souffrir également d’un mal de tête en même temps (« Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition », 2018).

Il a été démontré que les signes, les symptômes et l'hypomobilité de l’OAA présentent une prévalence plus élevée chez les patients atteints de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). Les résultats d’une étude de Greenbaum et al. confirment une association clinique claire entre la douleur de l’ATM et la présence de céphalées cervicogéniques.  (Greenbaum et al., 2021). Le vertige est également un symptôme pouvant faire son apparition dans plusieurs désordres cervicaux, dont les céphalées cervicogéniques, ainsi que dans d’autres pathologies (Treleaven et al., 2020), (L’Heureux-Lebeau et al., 2014), (Treleaven et al., 2005), (Tjell et al., 2002), (Tjell & Rosenhall, 1998). Toutefois, l’ATM et les vertiges ne feront pas l’objet d’une étude approfondie dans ce module-ci, mais éventuellement dans un prochain module.

Enfin, un traumatisme au niveau de la tête dans les antécédents médicaux du patient pourrait jouer également un rôle important dans la prévalence des céphalées cervicogéniques (Martelletti & van Suijlekom, 2004).

4 - Conséquences sociales et économiques

L’OMS déclare : « Les céphalées sont un problème de santé publique en raison des incapacités auxquelles elles s’associent et de leur coût financier pour la société. Étant les plus gênantes pour la population active (de la fin de l’adolescence à la cinquantaine), on estime qu’elles ont un coût financier énorme pour la société, principalement à cause de la perte d’heures de travail et de la baisse de productivité.

Au Royaume-Uni par exemple, la migraine est à elle seule responsable de la perte de quelque 25 millions de journées de travail ou de scolarité par an ; les céphalées de tension et les céphalées chroniques quotidiennes ont un coût financier cumulé équivalent. Selon une enquête, la céphalée est un motif majeur de consultation des médecins, avec un tiers des consultations en neurologie.

Pourtant, nombre des personnes concernées ne bénéficient pas de soins efficaces. Aux États-Unis d’Amérique et au Royaume-Uni par exemple, la moitié seulement des personnes reconnues comme migraineuses avaient vu un médecin pour un motif lié aux céphalées au cours des 12 derniers mois et seuls deux tiers avaient eu un diagnostic correct. La plupart se soignaient exclusivement au moyen de médicaments en vente libre. » (OMS)

5 - Obstacles et facteurs de pronostic

L’OMS déclare également : « Le principal obstacle clinique est le manque de connaissances des personnels de soins. Dans le monde, les écoles en médecine ne consacrent en moyenne que 4 heures aux céphalées au cours de la formation diplômante. Un grand nombre de personnes souffrant de céphalées ne sont ni diagnostiquées, ni traitées. Seuls 40% des personnes souffrant de migraine et de céphalée de tension et seulement 10% pour la céphalée par surconsommation de médicaments sont diagnostiquées.

La méconnaissance s’étend au grand public. Celui-ci ne perçoit pas la gravité des céphalées car elles sont le plus souvent épisodiques et ne sont ni mortelles, ni contagieuses. À en juger par le petit nombre des consultations dans les pays développés, nombreux sont ceux qui semblent ignorer qu’il existe des traitements efficaces. On estime que 50% des personnes ayant des céphalées pratiquent l’auto-médication.

De nombreux gouvernements, cherchant à contenir les dépenses de santé, n’admettent pas que les céphalées pèsent lourdement sur la société. Il leur arrive de ne pas reconnaître que les coûts directs des traitements sont faibles au regard des économies indirectes considérables qui pourraient être réalisées (par exemple en réduisant le nombre des journées de travail perdues), si des ressources étaient consacrées au traitement correct » (OMS).

Les céphalées cervicogéniques représentant une certaine part des céphalées, et étant justement un type de céphalée sur lequel nous pouvons agir en tant que kinésithérapeute et/ou thérapeute manuel, il est de notre devoir de nous intéresser aux céphalées cervicogéniques et de pouvoir traiter les patients en souffrant. Il est temps de rattraper notre retard, car tout comme dans les études en médecine, les études en kinésithérapie consacrent peu de temps à l’étude de la sphère crâniale. Il est nécessaire d’aborder le sujet plus en profondeur, et c’est ce que nous allons tenter de faire à travers ce module. Sans pour autant qualifier notre travail d’exhaustif, nous ferons tout notre possible pour écrire un maximum d’informations sur le sujet des céphalées cervicogéniques, à l’aide d’ouvrages et des dernières évidences scientifiques qui sont en notre possession aujourd’hui.

c - Anatomie de l’OAA

Commençons par la base de toute compréhension d’une pathologie, à savoir l’anatomie (le structurel) et la mécanique (le fonctionnel). Dans le cas des céphalées cervicogéniques, les structures et fonctions (biologiques et pathologiques) de l’OAA et de la voûte crânienne seront mises en lumière.

Bien que l’occiput soit un os de la voûte crânienne, il nous semble pertinent de classer l’occiput et ses structures annexes (musculaires, nerveuses) dans cette partie dédiée à l’OAA, puisqu’il fait partie de la triade Occiput-Atlas-Axis et ne pourrait être omis dans ce chapitre. Dans le chapitre suivant, dédié à l’anatomie de la voûte crânienne, nous considérerons les structures osseuses, musculaires et nerveuses de toute la voûte crânienne excepté l’occiput.

1 - Ostéologie et arthrologie de l’OAA

Pour éviter toute confusion entre les étages osseux de la colonne vertébrale et les étages tronculaires de la moëlle épinière, les vertèbres seront nommées en chiffres romains (I, II, III, etc.) et les nerfs spinaux seront nommés en chiffres arabes (1, 2, 3, etc.). Seule exception pour l’occiput, qui sera désigné avec le chiffre arabe « 0 ».

• C0 : Occiput

• CI : Atlas (première vertèbre cervicale)

• CII : Axis (seconde vertèbre cervicale)

• CIII : Troisième vertèbre cervicale

• C1 : 1er nerf spinal

• C2 : 2ème nerf spinal

• C3 : 3ème nerf spinal

Les os composant l’OAA sont les suivants :

• L’Occiput (composé de 4 parties : écaille, partie basilaire, masses latérales et foramen magnum) (Anatomie & Ostéopathie (2015). Paris : Maloine.)

• L’Atlas

• L’Axis

La 3ème vertèbre cervicale (CIII) ne fait pas proprement partie de l’OAA, mais peut être considérée comme participante aux désordres mécaniques. En effet, cette vertèbre a un rapport étroit avec les structures musculaires et nerveuses impliquées dans les céphalées cervicogéniques : par exemple, le 3ème nerf spinal (C3) est issu de l’espace intervertébral entre les 2ème  et 3ème vertèbres cervicales (articulation CII-CIII), et est une des racines des nn. petit occipital, grand auriculaire et 3ème occipital.

Qui dit os, dit articulations et ligaments de l’OAA (Anatomie & Ostéopathie (2015). Paris : Maloine.) :

C0-CI :

• Articulation Occiput-Atlas,

• Ligament longitudinal antérieur,

• Ligament longitudinal postérieur (« membrane tectoriale » dans l’OAA),

• Membrane atlanto-occipitale (antérieure et postérieure, composée de nombreux ligaments),

• Ligament atlanto-occipital latéral.

CI-CII :

• Articulation Atlas-Axis latérale (masses latérales),

• Articulation Atlas-Axis médiane (dent de l’axis ou « odontoïde » contre face postérieure de l’arc antérieur de l’atlas),

• Ligaments alaires (ou « ligaments occipito-odontoïdien latéraux », reliant la dent de l’axis à l’os occipital),

• Ligament cruciforme (composé du ligament transverse de l’atlas (entourant la dent de l’axis), du faisceau longitudinal supérieur (reliant l’axis à l’os occipital) et du faisceau longitudinal inférieur (reliant la dent de l’axis à la face postérieure du corps de l’axis),

• Ligament apical (reliant la dent de l’axis à l’os occipital),

• Ligaments atlanto-axoïdien postérieur et accessoire (reliant la face postérieure du corps de l’axis aux masses latérales de l’atlas).

CII-CIII :

• Articulation CII-CIII,

• Ligaments jaunes (à partir de CII-CIII),

• Ligament nuchal.

Nous profitions de ce chapitre sur l’anatomie pour rappeler que l’OAA ne possède pas de ménisque (disque intervertébral). Le premier disque se trouve entre les 2ème et 3ème vertèbres cervicales.

2 - Myologie de l’OAA

Les muscles sont les piliers du mouvement dynamique et de la posture, et sont indispensables à la compréhension de l’apparition des symptômes des céphalées cervicogéniques (ce qu’on appelle l’« étiologie »).

Lorsqu’un muscle ne remplit pas correctement sa fonction (ex : s’il est hypotonique ou hypertonique), il est possible qu’il vienne perturber la biomécanique et la physiologie neuro-musculo-squelettique à cause de ses insertions sur les structures osseuses, et aussi à cause du cheminement du réseau nerveux à proximité des différents muscles, voire à travers ceux-ci.

En effet, lors de son trajet le nerf évolue entre différentes structures afin d’acheminer les informations vers les centres nerveux. Dans le jargon médical, ces lieux de croisements sont nommés « zones d’interface », qui sont des intersections entre les tissus du corps humain pouvant provoquer une altération de la biomécanique et de la physiologie. Le tissu neural coulisse dans ces tunnels ostéo-fibreux et musculaires lors des mouvements et postures adoptés par le corps.

Il va sans dire que les couches de tissus conjonctifs qui forment le nerf lui confèrent une certaine résistance aux forces de tractions et compressions. Néanmoins, si ces contraintes externes se prolongent dans le temps ou augmentent en intensité, le nerf se retrouvera en état de souffrance avec inflammation, irritation, et donc tuméfaction. Cette dernière augmentera le conflit nerf/interface et nous assisterons alors à un cercle vicieux.

Interface : Limite commune à deux systèmes, permettant des échanges entre ceux-ci (Le Petit Larousse illustré 2022 (2021). Paris : Larousse.).

L’importance de la zone d’interface est qu’elle constitue donc une limite entre deux systèmes bien distincts (ex : le système nerveux périphérique et le tissu musculaire). Une liberté de mouvement, dépourvue de tensions, doit être assurée afin de permettre une biomécanique et une physiologie correctes, sans quoi le patient éprouvera des symptômes dans un spectre allant de simples paresthésies à des douleurs rendant le sommeil difficile.

Voici une liste des muscles de la région crânio-cervicale ayant un rôle dans les céphalées cervicogéniques (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.), (Gray’s Anatomie – Les fiches (2020). Issy-les-Moulineaux Cedex : Elsevier Masson.) :

Muscles suboccipitaux (ou muscles de Tillaux, muscles profonds de l’OAA) :

• Grand droit postérieur de la tête,

• Petit droit postérieur de la tête,

• Oblique supérieur de la tête,

• Oblique inférieur de la tête.

Autres muscles cervicaux possédant une insertion sur l’occiput (et/ou sur la suture occipito-mastoïdienne) :

• Sterno-cléido-occipito-mastoïdien (SCOM),

• Semi-épineux de la tête,

• Longissimus de la tête,

• Splénius de la tête,

• Trapèze supérieur.

Autres muscles cervicaux possédant une insertion sur l’atlas ou l’axis, mais pas sur l’occiput :

• Élévateur de la scapula,

• Semi-épineux du cou,

• Splénius du cou,

• Multifide.

Muscles antérieurs du rachis cervical (muscles profonds de l’OAA) :

• Muscles prévertébraux (mm. long de la tête, long du cou, droit antérieur de la tête, droit latéral de la tête, intertransversaire antérieur et postérieur),

• Scalène moyen.

3 - Neurologie de l’OAA

Quelle que soit l’étiologie de la douleur, il est irréfutable que celle-ci est véhiculée par le tissu nerveux. En cas d’atteintes tissulaires, les terminaisons libres et les récepteurs fins renseignent le système nerveux central (SNC) sur le danger éventuel. Si ce cas de figure est de loin le plus fréquent, le nerf peut également renseigner des informations algiques suite à une atteinte sur son propre trajet. Nous connaissons tous ce genre d’atteinte, notamment par le biais du syndrome du piriforme ou du syndrome du canal carpien.

En réalité, il existerait cinq types de points clés du système nerveux périphérique, dont la classification dépendrait du mécanisme lésionnel qui peut toucher le nerf :

• Les points de compression (ex : le n. médian dans le syndrome du canal carpien).

• Les points de convergence (ex : le n. ulnaire dans son passage entre l’olécrâne et le condyle médial du coude).

• Les points d’exposition (ex : le n. cutané latéral de la cuisse dans le seat belt syndrome).

• Les points d’émergence (ex : les trois branches du n. trijumeau sortant de leurs foramens ostéo-fibreux sur la face).

• Les points distaux (ex : les extrémités des nerfs périphériques, dans les neuropathies périphériques).

Il est tout à fait possible qu’un nerf possède, à lui seul, plusieurs types de points clés sur son trajet. Le n. fibulaire, par exemple, présenterait les cinq types de points clés à différents endroits de son trajet (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully).

L’OAA est neurologiquement composé des trois premiers nerfs spinaux C1, C2 et C3. Les fibres sensitives de ces nerfs spinaux rejoignent, dans la moelle épinière, le noyau trigémino-cervical (NTC). Ce noyau est lui-même relié au 5ème nerf crânien (n. trijumeau) via les fibres sensitives du tractus du n. trijumeau. Ce complexe neurologique peut être à l’origine de céphalées cervicogéniques dans le cas d’une altération de sa physiologie (Biondi, 2005). Cette pathophysiologie sera étudiée en profondeur dans le point 5.2.1 « Noyau trigémino-cervical ».

Dans le corps humain, il arrive que les tissus nerveux soient victimes d’agressions physiques, comme par exemple les compressions ou les étirements des nerfs. Dans le cas des pathologies mécaniques soignables en kinésithérapie, ces agressions sont causées par une altération structurelle ou fonctionnelle des structures osseuses, articulaires et/ou musculaires. Il s’en suit alors une série de manifestations sensitives, motrices et/ou neuro-végétatives, situées sur le territoire nerveux correspondant. Dans le cas des céphalées cervicogéniques, ces manifestations sont la traduction d’un emprisonnement d’un ou plusieurs nerfs issus des étages cervicaux de l’OAA.  Ces nerfs et leurs origines radiculaires sont les suivants :

• N. grand occipital d’Arnold (nerf spinal C2, branche postérieure)

• N. petit occipital (nerfs spinaux C2 et C3, branches postérieures)

• N. grand auriculaire (nerfs spinaux C2 et C3, branches postérieures)

• N. 3ème occipital (nerf spinal C3, branche postérieure)

Il existe toutefois une nuance à bien cerner : tous les nerfs issus des nerfs spinaux C1-C2-C3 ne sont pas forcément capables de créer des céphalées cervicogéniques. En effet, le n. cervical transverse (C2-C3) innerve sensitivement la peau de la face antéro-latérale du cou (depuis la mandibule jusqu’au manubrium), et le n. supraclaviculaire (C3-C4) innerve la peau de la face supérieure de l’épaule, de la clavicule, et des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.).

Il est intéressant de constater que les nn. cervical transverse et supraclaviculaire sont originaires des premiers nerfs spinaux, et possèdent un point d’émergence en commun avec les nn. petit occipital et grand auriculaire (le Punctum Nervosum, aussi appelé Zone d’Erb, à la face postérieure du SCOM à hauteur de la proéminence laryngée). Malgré tout, il est impossible pour les nn. cervical transverse et supraclaviculaire, même emprisonnés et/ou souffrants, de créer des céphalées cervicogéniques car leurs territoires tronculaires ne le permettent pas. Il en va de même pour le n. phrénique (C3-C4-C5), qui possède uniquement une innervation motrice pour le diaphragme et une innervation sensitive pour la plèvre, le péricarde et le péritoine sus-mésocolique (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully). La pathophysiologie, ainsi que les zones d’interface de ces nerfs seront détaillées dans le point 5. « Pathomécanique et pathophysiologie ».

d - Anatomie de la voûte crânienne

1 - Ostéologie et arthrologie de la voûte crânienne

• La base crânienne : Elle est composée de la base de l’occiput (partie basilaire, masses latérales et foramen magnum), du corps du sphénoïde (grandes ailes non-comprises) et de l’ethmoïde.

• La voûte crânienne : Elle comprend les os plats convexes du crâne : les os impairs ou uniques (écaille de l’occiput, os frontal), les os pairs (os temporaux, os pariétaux) ainsi que les grandes ailes du sphénoïde, ces dernières étant bien convexes sur la voûte mais n’appartenant pas à un os plat. Les céphalées occurrent exclusivement sur cette région anatomique bien définie de la tête qu’est la voûte crânienne, à différencier absolument de la base crânienne et de la face.

• La face : Elle comprend tous les autres os de la tête ne faisant partie ni de la base crânienne ni de la voûte crânienne, à savoir les os impairs ou uniques (vomer, mandibule) et les os pairs (maxillaires, palatins, zygomatiques, nasaux, lacrymaux). (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

La voûte crânienne est composée de sutures et de fontanelles qui se ferment et se solidifient une fois la croissance du crâne terminée. Elles sont évidemment toujours présentes quel que soit l’âge du patient, et sont sur le trajet des nerfs périphériques issus de l’OAA. Les sutures qui suscitent notre intérêt dans les céphalées cervicogéniques sont :

• La suture lambdoïde : elle fait la liaison entre l’occiput et les os pariétaux (dans sa partie supérieure), et entre l’occiput et les os temporaux (dans sa partie inférieure, se transformant plus bas en suture occipito-mastoïdienne).

• La suture sagittale : elle fait la liaison entre les os pariétaux, dans un plan sagittal.

• La suture coronale : elle fait la liaison entre l’os frontal et les os pariétaux, dans un plan quasiment frontal.

• Suture squameuse : elle fait la liaison entre l’os temporal et l’os pariétal. (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

Lorsqu’il y a minimum trois os de la voûte crânienne qui se rencontrent en un même point, cela correspond à une fontanelle (chez l’enfant) ou une ancienne fontanelle (chez l’adulte). Ces points de rencontre des os (avec leurs sutures en guise de frontières) sont des zones richement innervées. Voici une liste non-exhaustive de ces points :

• Lambda (impair) : Point de rencontre de l’occiput et des deux os pariétaux.

• Bregma (impair) : Point de rencontre de l’os frontal et des deux os pariétaux.

• Astérion (pair) : Point de rencontre de l’occiput, pariétal et temporal.

• Ptérion (pair) : Point de rencontre de l’os frontal, pariétal, sphénoïde et temporal. (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

L’écaille est la partie de l’os occipital faisant partie de la voûte crânienne. Elle est le lieu d’insertion de muscles clés des céphalées cervicogéniques, qui s’insèrent sur les trois lignes nucales (suprême, supérieure et inférieure), parallèles entre elles et toutes perpendiculaires à la crête occipitale externe :

• Ligne nucale suprême : m. occipito-frontal (chef occipital).

• Ligne nucale supérieure : mm. trapèze supérieur et SCOM.

• Ligne nucale inférieure : mm. grand droit postérieur de la tête, petit droit postérieur de la tête et oblique supérieur de la tête.

• Enfin, entre la ligne nucale supérieure et la ligne nucale inférieure : mm. splénius de la tête et semi-épineux de la tête. (Atlas d’anatomie humaine, 6ème édition (2014). Philadelphie : Elsevier  Masson.)

2 - Myologie de la voûte crânienne

Certes peu de muscles recouvrent la voûte crânienne (beaucoup moins que ceux recouvrant la face), mais il n’empêche que ceux-ci sont indispensables à notre connaissance car ils empiètent sur le trajet des nerfs issus de l’OAA et/ou d’une branche du n. trijumeau (branche ophtalmique V1).

Afin de rester dans le cadre des céphalées cervicogéniques, seront listés ici uniquement les muscles de la voûte crânienne et de la zone fronto-orbitale (les autre muscles de la face et de la région mandibulaire ne seront pas mis en lumière dans ce module).

• M. occipito-frontal, ou m. épicrânien (chef occipital et chef frontal, avec l’aponévrose épicrânienne entre les deux chefs),

• M. temporal,

• M. temporo-pariétal,

• Mm. auriculaires,

• M. sourcilier (ou « m. corrugateur du sourcil »),

• M. orbiculaire de l’œil. (Gray’s Anatomie – Les fiches (2020). Issy-les-Moulineaux Cedex : Elsevier Masson.)

3 - Neurologie de la voûte crânienne

La voûte crânienne est principalement traversée par les nerfs issus de l’OAA cités dans le chapitre précédent. Le nerf qui nous intéresse dans ce chapitre sur la voûte crânienne, de par son lien à la fois avec le n. grand occipital d’Arnold et avec le NTC, est le n. trijumeau. Ce 5ème nerf crânien est un nerf mixte (moteur, sensitif et neurovégétatif) : en plus d’assurer la lacrymation avec ses fibres orthosympathiques, il assure l’innervation sensitive de la face par ses trois branches (V1, V2 et V3). Sa branche mandibulaire (V3) est la seule à avoir également une fonction motrice (Johnston et al., 2013), (Atlas de poche d’Anatomie, 4ème édition (2006). Paris : Médecine – Sciences Flammarion.)

1) N. ophtalmique (V1) : Ce premier grand nerf assure l’innervation sensitive de la région frontale, des orbites et du nez. Il se divise en trois plus petits nerfs : nn. frontal, lacrymal et naso-ciliaire. La peau de la région frontale est innervée par les deux nn. supra-trochléaire et supra-orbitaire (branches du n. frontal), la peau de l’angle latéral de l’œil (territoire du m. orbiculaire de l’œil) est innervée par les branches du n. lacrymal, et le rameau nasal externe (branche du n. naso-ciliaire) innerve le dos et la pointe du nez.

2) N. maxillaire (V2) : Celui-ci innerve la peau de la paupière inférieure, joue, région latérale du nez, lèvre supérieure et partie antérieure de la région temporale. Ce rôle est assuré par les branches du n. zygomatique (rameaux zygomatico-faciaux et zygomatico-temporaux) et celles du n. infra-orbitaire.

3) N. mandibulaire (V3) : Ce dernier permet l’innervation de la région mandibulaire par deux branches : le n. mentonnier (peau de la lèvre inférieure, région du corps de la mandibule (excepté l’angle de la mandibule assuré par le n. grand auriculaire), et le menton) et le n. auriculo-temporal (branche de la mandibule, conque de l’auricule, majeure partie du méat acoustique externe et de la membrane du tympan, et partie postérieure de la région temporale).

Il possède également une fonction motrice pour les muscles de la mastication, à savoir le m. masséter, le m. temporal et les mm. ptérygoïdiens latéral et médial, ainsi que pour d’autre muscles de la région : le m. mylo-hyoïdien, le m. digastrique (ventre antérieur), le m. tenseur du voile du palais et le m. tenseur du tympan. (Damodaran et al., 2014).

Parmi tous ces nerfs, celui responsable de manifestations sur la voûte crânienne (région fronto-orbitale) est le n. supra-orbitaire. Ce dernier et le n. grand occipital d’Arnold ont un rapport anatomique très étroit, puisqu’ils possèdent des connexions entre eux via leurs terminaisons nerveuses dans l’aponévrose occipito-frontale. Ce lien, créant une continuité telle une chaîne de maillons, donne un sens aux paroles de patients, qui témoignent parfois lors de l’anamnèse de la présence d’une douleur ou gêne allant du haut de la nuque jusque dans l’œil.

Dans le cas de céphalées cervicogéniques, la branche ophtalmique du n. Trijumeau (V1) peut également être siège de manifestations sensitives, avec des points de pression douloureux à la palpation, à cause d’un désordre de l’OAA qui perturberait la physiologie du NTC. Comme dit précédemment, cette pathophysiologie sera étudiée plus en profondeur dans le point 5.2.1 « Noyau trigémino-cervical ».

Il est vrai que les douleurs de la face ne sont techniquement pas considérées comme des céphalées cervicogéniques, mais plutôt comme des névralgies faciales. Cependant, un désordre mécanique de l’OAA pouvant provoquer des manifestations sensitives (douleurs, paresthésies, etc.) jusque dans la face en empruntant le chemin du réseau nerveux (nerfs périphériques ou NTC), nous considérons dans ce module que les névralgies de la branche ophtalmique du n. trijumeau, pour peu qu’elles soient effectivement provoquées par une atteinte primaire de l’OAA, sont un élément de la symptomatologie des céphalées cervicogéniques, et de fait indispensable à l’anamnèse, bilan et traitement de celles-ci.

e - Pathomécanique et pathophysiologie

La symptomatologie des céphalées cervicogéniques ayant un spectre relativement large concernant l’origine et la manifestation de la douleur, nous considérons ici l’OAA et la voûte crânienne comme un ensemble pour décrire la pathomécanique (altération des structures) et la pathophysiologie (altération de la fonction) des symptômes des céphalées cervicogéniques.

1 - Noyau trigémino-cervical (NTC)

Au niveau neurogénique, les pistes anatomo-physiologiques faisant le pont entre la région cervicale et la région de la tête (voûte crânienne et face) sont celles du n. trijumeau (5ème nerf crânien), et du n. accessoire (11ème nerf crânien). Ce dernier est notamment à l’origine de symptomatologies très connues des patients et des thérapeutes, à savoir les douleurs dans la région entre la nuque et l’épaule, et les torticolis (de par son innervation motrice du trapèze supérieur et du SCOM, respectivement).

La céphalée cervicogénique est un syndrome de douleur hémicrânienne chronique dans lequel la sensation de douleur provient de la colonne cervicale (ou de ses tissus mous du cou), et est renvoyée vers la tête. Le NTC est une région de la moelle épinière cervicale supérieure où les fibres nerveuses sensorielles du tractus descendant du n. trijumeau convergent avec les fibres sensorielles des racines cervicales supérieures. Cette convergence des voies nociceptives permet le renvoi des signaux de douleur du cou vers les champs récepteurs sensoriels trijumeau du visage et de la tête, ainsi que l'activation de la cascade neuro-inflammatoire trigémino-vasculaire (qui est généralement considérée comme l'un des mécanismes physiopathologiques importants de la migraine).

La convergence des fibres sensorimotrices du n. accessoire et des racines nerveuses cervicales supérieures, qui convergent de fait avec le tractus descendant du n. trijumeau, est également pertinente pour cette condition. Ces connexions peuvent être à la base des schémas bien connus de douleur projetée des mm. trapèze supérieur et SCOM au visage et à la tête (Biondi, 2000).

Plus en détails, le NTC est un long noyau du SNC situé dans une région allant du tronc cérébral (composé du mésencéphale, du pont et de la moelle allongée) à la moelle épinière, à hauteur de C1-C2. Le NTC est connecté au n. trijumeau (comprenant le ganglion de Gasser et ses trois branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire) via les fibres sensitives du tractus spinal du n. trijumeau (Spinal tract of trigeminal nerve). Il est prouvé que ces fibres nerveuses-ci convergent avec les fibres sensitives des trois premiers nerfs spinaux (C1-C2-C3) au niveau du NTC (Biondi, 2005).

Lorsqu’un stimulus nociceptif afférent du rachis cervical supérieur voyage jusqu’à la corne dorsale de la moelle épinière, il emprunte une voie spino-thalamique allant jusqu’au cortex somato-sensoriel. Cette zone du cortex cérébral doit alors déterminer quelle est l’origine de la nociception, et commet une erreur en désignant la face car celle-ci profite d’une innervation efférente nociceptive, à savoir le n. trijumeau, bien plus importante (en quantité et en qualité) que celle de la zone cervicale supérieure. Les symptômes seront donc majoritairement ressentis sur le territoire sensitif du n. trijumeau, et minoritairement dans le rachis cervical supérieur (Johnston et al., 2013).

Le n. accessoire n’est pas en reste puisqu’il possède, via ses fibres sensori-motrices, une connexion anatomique avec les fibres sensitives des racines cervicales hautes (C1-C2-C3), et donc également avec le NTC et le n. trijumeau. Ainsi, le n. accessoire pourrait lui aussi être responsable de l’irradiation de la douleur cervicale vers la tête (Biondi, 2005).

Les nerfs de la colonne cervicale et ceux de la face sont connectés unilatéralement. Des informations nociceptives cervicales droites donneront des symptômes faciaux à droite, et des informations nociceptives cervicales gauches donneront des symptômes faciaux à gauche. La face a beau être entièrement innervée par le n. trijumeau, on ressent les symptômes des céphalées cervicogéniques uniquement dans la région fronto-orbitale (territoire du n. ophtalmique V1), et non dans les régions maxillaires (V2) et mandibulaires (V3).

En effet, les trois branches s’inversent une fois arrivées au NTC : le n. mandibulaire (V3) converge au niveau du Pars Oralis (partie supérieure du NTC), le n. maxillaire (V2) converge au niveau du Pars Interpolaris (partie moyenne du NTC) qui sont tous les deux situés dans le tronc cérébral, bien trop loin des fibres afférentes au niveau de C1-C2 dans la moelle épinière.

En revanche, le n. ophtalmique (V1) converge au niveau du Pars Caudalis (partie inférieure du NTC), à hauteur de C1-C2 dans la moelle épinière, pile à l’endroit où il y a convergence avec les fibres afférentes du rachis cervical supérieur. Voici la raison pour laquelle les symptômes des céphalées cervicogéniques, originaires du rachis cervical supérieur, ne peuvent se manifester que dans le territoire sensitif de la branche ophtalmique du n. trijumeau (V1). (Johnston et al., 2013)

Maintenant que nous connaissons le chemin qu’emprunte la douleur, nous sommes en droit de nous demander : « Comment la douleur est-elle provoquée ? ». La base neuroanatomique des céphalées cervicogéniques est la convergence dans le NTC entre les afférences nociceptives du champ du n. trijumeau et les champs récepteurs des trois premiers nerfs cervicaux (C1-C2-C3). Seules les structures innervées par C1-C2-C3 se sont révélées capables de provoquer des céphalées, ce qui inclut : les capsules articulaires et les muscles de l’OAA, le disque intervertébral CII-CIII, les artères vertébrale et carotide interne, et la dure-mère (de la moelle épinière cervicale haute et de la fosse crânienne postérieure) (Bogduk, 2001), (Bogduk, 1992).

Concernant les capsules articulaires, nous pouvons faire la distinction entre l’innervation des articulations et celle des ligaments. Alors que les nerfs spinaux C1, C2 et C3 innervent tous les trois les ligaments alaires et transverse de l’atlas, leur innervation diffère l’un de l’autre concernant les articulations :

• C1 innerve l’articulation occipito-atloïdienne,

• C2 innerve les articulations atlanto-axoïdiennes latérales et médiane,

• C3 innerve l’articulation zygapophysaire CII-CIII, ainsi que son disque intervertébral.

Du côté musculaire, les nerfs spinaux C1, C2 et C3 possèdent tous les trois une participation dans l’innervation des mm. SCOM, trapèze supérieur et prévertébraux (long de la tête, long du cou, droit antérieur de la tête, droit latéral de la tête, intertransversaire antérieur et postérieur). De manière séparée, ils innervent :

• C1 (n. suboccipital) innerve les muscles suboccipitaux (mm. grand droit postérieur, petit droit postérieur, oblique supérieur et oblique inférieur de la tête),

• C2 innerve les mm. splénius de la tête et semi-épineux de la tête,

• C3 innerve les mm. multifide, longissimus de la tête, et splénius et semi-épineux de la tête et du cou. (Bogduk, 2001).

Il est à présent temps de décrire les différents nerfs issus des trois premières branches spinales (C1, C2 et C3), provoquant une symptomatologie à la fois nuchale et crânienne lorsque leur liberté de mouvement est compromise par des dysfonctions/tensions de leurs zones d’interface (également décrites dans les points suivants). Ces nerfs sont les suivants : nn. Grand occipital d’Arnold (C2), petit occipital (C2-C3), grand auriculaire (C2-C3) et 3ème occipital (C3).

Par métaphore, on considère le nerf comme un câble électrique, le SNC comme un tableau électrique et les tissus périphériques comme une ampoule. Ici, nous considérons essentiellement les atteintes du « câble » sur son chemin entre le tableau électrique et les tissus périphériques. En effet, si celui-ci est comprimé ou étiré au-delà de ses capacités d’adaptation, les messages électriques vers le tableau ou vers l’ampoule ne seront plus de qualité, débouchant alors sur la symptomatologie la plus typique du système nerveux périphérique : la douleur. À cela viennent s’ajouter d’autres symptômes sensitifs de type paresthésique, ou encore des symptômes moteurs et neuro-végétatifs.

La pathophysiologie et l’origine (étiologie) de la douleur des céphalées cervicogéniques ont été maintes fois soumises au débat. Aujourd’hui, les scientifiques s’accordent à dire que la douleur est référée d’une ou plusieurs structures de la nuque. Celles-ci peuvent être musculaires, neurogéniques, osseuses, articulaires et vasculaires (Biondi, 2005).

Pour chaque nerf périphérique, nous allons :

- Décortiquer son trajet depuis son origine jusqu’à sa terminaison,

- Énumérer les différentes zones d’interface possibles et atteignables à la surface de la peau (sans avoir la prétention d’être exhaustif) et les dysfonctions pouvant entraver la santé neurale,

- Décrire la ou les fonction(s) du nerf,

- Citer les symptômes que le patient rapportera à l’anamnèse, examen clinique et traitement.

2 - Nerf grand occipital d’Arnold (C2)

Trajet :

Fort connu des thérapeutes mais également des patients. Le n. grand occipital d’Arnold nait de la branche postérieure du deuxième nerf spinal cervical (C2), qui émerge entre la première et la deuxième vertèbre cervicale (CI-CII ou Atlas-Axis). Il se courbe ensuite vers l’arrière où il est en rapport étroit avec le m. oblique inférieur de la tête. Après être passé sous (ou au travers de) ce muscle, il se dirige vers l’occiput en traversant de part en part les tendons des mm. trapèze supérieur et semi-épineux de la tête, faisant alors surface. Il entame ensuite son trajet contre le crâne et se mélange aux fibres du m. occipito-frontal, pour atteindre la face antérieure du front. À cet endroit, ses fibres terminales se mélangent à celles du nerf supra-orbitaire issu de la première branche du n. trijumeau (n. ophtalmique V1).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (CI sur CII), avec la sortie du nerf spinal C2 dans l’espace intervertébral.

• Spasme des mm. oblique inférieur de la tête (irritation du nerf par sa proximité du muscle) et grand droit postérieur de la tête (pinçant alors l’Axis sur l’Atlas, et provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Spasme des mm. trapèze supérieur et semi-épineux de la tête, avec la traversée du nerf dans ces muscles.

• Spasme du chef occipital du m. occipito-frontal.

• Adhérences épicrâniennes, par tension excessive ou par phénomène cicatriciel.

• Spasme du chef frontal du m. occipit

• o-frontal, maintenant une attitude de « sourcils froncés ».

• Spasme du m. sourcilier, comprimant le n. supra-orbitaire au-dessus de l’œil (dans l’incisure supra-orbitaire).

Fonctions :

Il assure la sensibilité du vertex (point le plus élevé sur la ligne médiane de la voûte du crâne), des sutures qu’il croise (sutures lambdoïde, inter-pariétale et coronale) et de la région supra-orbitaire avec le n. supra-orbitaire. Au cours de son trajet, il distribue des fibres pour les muscles postérieurs profonds de la région sub-occipitale.

Symptômes :

Ce nerf étant mixte, nous assisterons à des dysfonctions du tonus de la musculature sous-occipitale (hypotonique ou hypertonique), avec des troubles proprioceptifs et sensitifs (douleur, paresthésies, etc.) sur son trajet. De plus, ce nerf supporte un contingent de fibres neuro-végétatives, c’est pourquoi il est possible d’observer des atteintes autonomes au niveau céphalique (rougeur, sudation, atteinte cutanée, etc.).

Dans le cas des symptômes diffus dans l’orbite et sur la face, la douleur originaire de l’OAA peut prendre un autre trajet que celui du NTC pour arriver à sa zone symptomatologique. En effet, la douleur peut être également provoquée par l’irritation du n. grand occipital d’Arnold. Celui-ci, après s’être hissé hors de l’OAA et avoir traversé postéro-antérieurement le tissu myo-fascial tout au long de la voûte crânienne, se connecte par de nombreuses ramifications au n. supra-orbitaire qui, pour rappel, a son émergence dans l’incisure supra-orbitaire. (Le lien mécanique ostéopathique (2017). Vannes Cedex : Sully.).

3 - Nerf petit occipital (C2-C3)

Moins célèbre que le précédent, la libération de ce nerf est un incontournable des atteintes sous-occipito-crâniennes. Il prend naissance dans le plexus cervical, qui est formé par les branches antérieures des racines de C1 à C4, et qui est divisé en deux entités fonctionnelles :

- Le plexus cervical profond : moteur, il est constitué du n. phrénique et de l’anse de l’hypoglosse (12ème nerf crânien).

- Le plexus cervical superficiel : sensitif, il est composé des nn. petit occipital, grand auriculaire, transverse du cou et supraclaviculaire (formant à eux quatre le Punctum Nervosum ou Zone d’Erb).

Trajet :

Proche du n. grand occipital d’Arnold, le n. petit occipital prend naissance au niveau des deuxième et troisième nerfs spinaux cervicaux (C2-C3), par une anastomose nommée « Anse de l’axis ». Il contourne ensuite les muscles inter-transversaires et se dirige postérieurement pour atteindre le plan superficiel par la face postérieure du SCOM, au Punctum Nervosum. Enfin, il se verticalise vers la région occipito-mastoïdienne et chemine entre les mm. SCOM et splénius de la tête, avant de trouver la voûte crânienne (à proximité de la suture occipito-mastoïdienne) entre le bord latéral du trapèze supérieur et le bord postérieur du SCOM.

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (nerf spinal C2) et de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme des muscles inter-transversaires (provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Spasmes des mm. SCOM et splénius de la tête, pinçant le nerf entre les deux muscles lors de sa verticalisation après l’émergence depuis le Punctum Nervosum.

• Spasmes des mm. SCOM et trapèze supérieur, pinçant le nerf entre les deux muscles lors de son arrivée contre la voûte crânienne à proximité de la suture occipito-mastoïdienne.

• Adhérences du cuir chevelu postérieur à l’oreille, sur la région occipito-mastoïdienne.

Fonctions :

Il véhicule les informations sensitives de la région occipitale latérale et de la région mastoïdienne, et des sutures qu’il croise (occipito-mastoïdienne et lambdoïde).

Symptômes :

Puisque le nerf est exclusivement sensitif, son atteinte engendrera logiquement des symptômes exclusivement sensitifs dans les régions que ce nerf innerve (face latérale de la nuque en arrière du SCOM, région occipitale latérale et région mastoïdienne).

4 - Nerf grand auriculaire (C2-C3)

Trajet :

Le n. grand auriculaire est issu du plexus cervical superficiel. Il surcroise obliquement et superficiellement le m. SCOM, emprunte le même trajet que le n. petit occipital mais est situé plus latéralement que ce dernier (sur la mastoïde, proche de l’oreille).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Atlas sur l’Axis (nerf spinal C2) et de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme des muscles inter-transversaires (provoquant la dysfonction articulaire de l’OAA citée au-dessus).

• Adhérences du cuir chevelu postérieur à l’oreille, sur la région mastoïdienne.

Fonctions :

Le n. grand auriculaire est exclusivement sensitif et se divise en deux rameaux, antérieur et postérieur. Le rameau antérieur assure l’innervation de la peau de la face latérale de l’auricule et de la région parotidienne (angle de la mandibule), tandis que le rameau postérieur innerve la peau de la face médiale de l'auricule et de la région mastoïdienne.

Symptômes :

Tout comme le n. petit occipital, l’irritation du n. grand auriculaire engendrera des symptômes exclusivement sensitifs, dans les régions que ses deux branches innervent sensitivement (peau de la face latérale et médiale de l’auricule, région parotidienne et région mastoïdienne).

Une étude de Ko & Son rapporte un cas unique de céphalée temporo-occipitale chronique due à une radiculopathie de C3. Un homme de 62 ans s'est présenté avec une céphalée temporo-occipitale chronique du côté gauche depuis 4 ans : elle a commencé dans la région temporale postérieure au-dessus de l'oreille, puis s'est étendue à la région rétro-auriculaire, et enfin à la région sous-occipitale et sur le côté latéral de la nuque. Aucune hypoesthésie, allodynie ou limitation des mouvements du cou n'a été notée. Les symptômes ont disparu suite à un bloc neural de C3 : ceci prouve un lien entre une radiculopathie unilatérale de C3 et des douleurs unilatérales temporo-occipitales (sur le trajet des nn. petit occipital et grand auriculaire) (Ko & Son, 2018).

5 - Nerf 3ème occipital (C3)

Trajet :

Le 3ème n. occipital est la branche médiale superficielle du rameau dorsal du nerf spinal C3, issu de l’espace intervertébral CII-CIII. Prenant une direction supérieure, postérieure et médiale après sa sortie rachidienne, il perfore les tissus mous du trapèze supérieur et du ligament nuchal, monte verticalement vers la protubérance occipitale externe (ou inion) et devient cutané dans la région sub-occipitale (Bogduk, 2001).

Zones d’interface :

• Dysfonction articulaire de l’Axis sur CIII (nerf spinal C3).

• Spasme du m. trapèze supérieur, avec la traversée du nerf dans le tissu.

• Tension du ligament nuchal, avec la traversée et l’émergence du nerf hors du tissu.

Fonctions :

ll innerve la peau de la région sous-occipitale jusqu’à la protubérance occipitale externe, et distribue des filets moteurs aux muscles profonds (semi-épineux de la tête) (Bogduk, 2001).

Symptômes :

Son atteinte engendrera des symptômes sensitifs, entre l’épine de l’Axis et la protubérance occipitale externe.

2 - Diagnostic - Bilan clinique

On souligne l’importance de réaliser un bilan avec une approche pragmatique, ainsi que d’être rigoureux dans le diagnostic et dans le traitement des céphalées cervicogéniques. Ces dernières peuvent avoir maintes origines différentes, et suivre un trajet nerveux bien précis (Biondi, 2000). Les céphalées cervicogéniques peuvent être très semblables dans leur anamnèse, et nécessitent d’être différenciés par un bilan précis pour garantir un traitement optimal des structures impliquées dans la symptomatologie du patient (Bogduk & Govind, 2009).

a - Histoire typique (3)

Les patients se présentant dans nos cabinets avec ces plaintes verbalisent souvent leur souffrance de différentes manières :

• Maux de tête,

• Maux de nuque,

• Torticolis,

• Lancements dans le crâne,

• Névralgie d’Arnold ou « Arnoldite »,

• Céphalées de tensions.

Les maux de tête musculo-squelettiques sont une plainte fréquente avec des postures altérées. Environ 15 à 20 % des céphalées chroniques et récurrentes sont diagnostiquées comme des céphalées cervicogéniques, et sont liées à des troubles musculo-squelettiques. Elles sont souvent associées à une tension dans les muscles cervicaux postérieurs, à une douleur au niveau de la fixation des extenseurs cervicaux, à la jonction cervico-thoracique, et/ou irradiant sur le dessus, le côté ou l'arrière du cuir chevelu (Beniwal et al., 2021).

Le caractère typique faisant surface chez un patient consultant pour des céphalées cervicogéniques, c’est une douleur de la nuque irradiant à l’arrière du crâne, voire tout le long du scalp jusque dans l’œil. Le patient aura, comme dans toute atteinte du tissu nerveux, le réflexe de nous montrer sa douleur en la pointant du doigt et en dessinant son trajet précis. En clinique, les symptômes sensitifs sont rarement diffus, mais plutôt précis et suivant un trajet que le patient aura eu le temps de bien connaître et reconnaître (à moins que plusieurs nerfs ne soient touchés en même temps).

3 Témoignage de Nicolas Van Michel, Ostéopathe D.O. et kinésithérapeute à Liège (Belgique).

b - Anamnèse (symptomatologie)

Le diagnostic différentiel des céphalées cervicogéniques est naturellement composé de différents types de céphalées (Martelletti & van Suijlekom, 2004) :

• Névralgie occipitale,

• Hemicrania continua,

• HPC,

• Migraine,

• Céphalées de tension.

Pour rappel, nous tenons compte des névralgies occipitales dans ce module puisqu’elles aussi sont généralement unilatérales, issues d’un désordre mécanique dans l’OAA, et provoquent des douleurs dans la voûte crânienne (céphalées à caractère cervicogénique). Les points communs symptomatologiques, anatomiques, physiologiques,… entre les céphalées cervicogéniques et les névralgies occipitales sont suffisamment nombreux que pour considérer, dans ce module, ces deux atteintes comme ne faisant qu’une.

Les migraines et les céphalées cervicogéniques sont toutes les deux des céphalées courantes, bien que le grand chevauchement des symptômes entre elles rende le diagnostic différentiel difficile. Pour renforcer le diagnostic différentiel, les tests physiques doivent être utilisés pour rechercher la présence de déficiences musculo-squelettiques dans les deux conditions. Ainsi, évaluer systématiquement les éventuelles déficiences musculo-squelettiques avec un examen physique semble faire la différence entre les personnes souffrant de migraine et celles souffrant de céphalées cervicogéniques (Anarte-Lazo et al., 2021).

c - Outils de mesure

Cook et al. ont dressé en 2005 une liste des signes et des symptômes d’une déficience du contrôle moteur de l’OAA (Cook et al., 2005). Cet outil de mesure, à la fois subjectif et objectif, est d’une haute pertinence pour le bilan du patient puisqu’il est indispensable de cerner si ce dernier aura besoin d’un traitement du contrôle moteur ou non. Le traitement ne doit pas être ciblé uniquement sur la structure : une reprogrammation de la fonction est tout aussi importante, le mouvement doit être impeccablement dirigé afin d’avoir un mouvement libre et de ne plus avoir de symptômes douloureux. Dans le cas où le patient présente les signes de la liste ci-dessous, ce dernier devra absolument suivre un traitement actif du contrôle moteur :

Symptômes subjectifs :

1) Difficultés à garder une posture statique prolongée (ex : rester assis derrière un bureau),

2) Fatigue et incapacité à garder la tête droite (menton relevé),

3) Un support externe (ex : support des mains en dessous du menton, ou mains derrière la tête) fait diminuer les symptômes du point 2,

4) Un besoin fréquent de s’auto-manipuler la nuque,

5) Sensation d’instabilité, de tremblements ou d’un manque de contrôle de la nuque.

Symptômes objectifs :

1) Faible coordination / contrôle neuromusculaire de la région cervicale (peu de recrutement et de dissociation des segments cervicaux durant le mouvement),

2) Mobilisation passive accessoire des segments cervicaux anormale,

3) Mouvement non-continu (non-libre) tout au long de l’amplitude de mouvement,

4) Mouvements aberrants,

5) Hypomobilité de la colonne thoracique supérieure.

d - Examen clinique

Chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques, les douleurs aigues et chroniques (par fluctuation) de la tête et de la nuque peuvent être provoquées/aggravées par stimulation de points sensibles homolatéraux, ou par des mouvements soutenus du rachis cervical (Martelletti & van Suijlekom, 2004). Ces mouvements ont, comme souvent dans les pathologies de l’appareil locomoteur, un aspect mécanique : la douleur sera toujours provoquée par les mêmes mouvements chez un patient A, mais peuvent cependant être différents chez un patient B. Ils sont propres et fidèles au patient, ce dernier étant, comme nous le savons, toujours un cas unique nécessitant un traitement cliniquement adapté.

Nous partagerons alors ce point en trois sous-points ; les tests de sécurité pour garantir la sécurité des manipulations éventuellement réalisées sur le rachis cervical du patient, les tests mécaniques analysant la quantité et qualité des mouvements physiologiques et accessoires du rachis cervical, et enfin la palpation des points sensibles (ou encore « points de pression ») de l’OAA et de la voûte crânienne.

1 - Tests de sécurité

Avant toute manipulation et/ou palpation du rachis cervical (articulaire, tissus mous, etc.), il est indispensable de réaliser quelques tests de sécurité. Dès le moment où un de ces tests est positifs, on ne touche plus à la nuque du patient. La moindre manipulation cervicale pourrait avoir des conséquences sur la santé du patient ; il nous faut donc rediriger vers un médecin dans ce cas-ci.

A. Tests neuraux

Cluster de Wainner :

- Il s’agit d’une batterie de tests (4) servant à confirmer la présence ou non d’une radiculopathie cervicale :

- 1) Upper Limb Tension Test (ULTT) pour les nn. médian, radial et ulnaire.

- 2) Amplitude de mouvement active de la rotation des cervicales. Le patient tourne la tête vers le côté affecté : le test est positif si l’amplitude est inférieure à 60°.

- 3) Distraction non-spécifique du rachis cervical. Le test est positif s’il y a une diminution des symptômes du patient.

- 4) Spurling Test A : Le patient penche la tête latéralement du côté affecté (afin de fermer le foramen intervertébral), et le thérapeute ajoute une compression d’environ 14kg verticalement sur le crâne du patient. Le test est positif s’il y a une reproduction des symptômes (douleur irradiante du cou vers les bras et les doigts).

- 3 tests positifs sur 4 : 65% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale.

- 4 tests positifs sur 4 : 90% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale.

- Si ULTT négatif : seulement 3% de probabilité d’avoir une radiculopathie cervicale. (Wainner et al., 2003)

B. Tests osseux

“Canadian C-Spine Rule” pour les fractures cervicales :

L’outil est utilisé pour détecter la possibilité d’une présence d’une fracture de la colonne cervicale. Si des facteurs de risques sont présents, il faut absolument rediriger le patient vers une radiographie.

La règle s’applique aux patients :

- de 16 ans ou plus

- conscients avec un score de Glasgow à 15

- stables avec des signes vitaux normaux (pression systolique ≥ 90mmHg et une fréquence respiratoire de 10 à 24 respirations/minutes)

- ayant eu un traumatisme à la tête ou au cou récent, c’est-à-dire dans les 48 heures précédents.

La règle ne s’applique pas aux patients :

- de moins de 16 ans

- en cas de grossesse

- ayant eu un traumatisme pénétrant

- revenant consulter aux urgences pour la même lésion

- présentant : un score de Glasgow < 15 ou des perturbations des signes vitaux ou une parésie/paralysie aiguë ou une pathologie cervicale préexistante.

- Facteurs de risques (High-Risk) : 65 ans et plus, paresthésies dans les extrémités, mécanisme de traumatisme dangereux (chute de 5 marches, collision importante, accident de voiture, traumatisme dans l’axe longitudinal de la colonne vertébrale,..).

- Facteurs de risques (Low-Risk) : Traumatisme par petite collision, le patient n’est pas capable de s’assoir aux urgences, le patient ne peut se déplacer (non-ambulatoire), douleurs cervicales immédiates après le traumatisme, sensibilité de la région cervicale à la palpation.

- Amplitude de mouvement active : demander au patient de réaliser une rotation active de la tête (de 45°), vers la gauche et vers la droite. Si le patient n’en est pas capable, la radiographie est indiquée. S’il en est capable, radiographie n’est pas indiquée. (Michaleff et al., 2012 ; HAS 2020)

C. Tests vasculaires

Insuffisance vertébro-basilaire ou “Vertebrobasilar Insufficiency” :

- Il est nécessaire de vérifier l’intégrité de l’artère vertébro-basilaire avant toute manipulation du rachis cervical.

- L’artère vertébrale irrigue le cerveau postérieur (intracrânien). Elle passe par les foramen transversaires des vertèbres cervicales CVI à CI (Atlas), et s’attache aux foramens de l’Axis, de l’Atlas et sur la membrane atlanto-occipitale.

- Un stress anormal sur l’artère durant les mouvements de rotation cervicale peut provoquer une diminution du flux sanguin (ischémie) irriguant le cerveau postérieur, ce qui s’appelle une « insuffisance vertébro-basilaire » (IVB). Cette atteinte peut causer plusieurs morbidités au patient, voire l’amener jusqu’à la mort.

- Incidences de l’IVB : 1 cas sur 5 millions de séances, 1 cas sur 400 000 manipulations cervicales et 1 cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) sur 100 000 patients âgés de 45 ans ou moins (Rivett et al., 2008).

- Bien que les études soient toujours en cours, la littérature scientifique peine à trouver un lien clair entre les manipulations cervicales et la dissection de l’artère basilaire (Rivett et al., 2008).

- L’IVB est caractérisée par la présence de 5 symptômes commençant par la lettre « D » en anglais : Dizziness (vertiges), Diplopia (diplopie, ou vision double), Dysphagia (dysphagie, ou difficultés d’avaler), Dysarthria (dysarthrie, ou difficultés des muscles de la parole) et Drop Attacks (syndrome des genoux bleus, ou chutes soudaines sur les genoux sans perte de connaissance).

- L’IVB est également caractérisée par la présence de 3 symptômes commençant par la lettre « N » en anglais : Nausea (nausée), Nystagmus (mouvement involontaire de l’œil) et Numbness (engourdissement de l’hémiface homolatérale).

- Enfin, l’IVB est caractérisée par la présence d’un dernier symptôme commençant par la lettre « A » en anglais : Ataxia (ataxie, ou manque de coordination volontaire des mouvements, comme les anomalies de la marche) (Taylor & Kerry, 2010).

- Ces symptômes ischémiques sont la plupart du temps précédés de symptômes non-ischémiques, à cause du manque d’apport sanguin : douleur cervicale postérieure et homolatérale, céphalées occipitales et déficience des nerfs spinaux C5 et C6.

- La douleur est souvent décrite par les patients comme une céphalée « semblable à aucune autre », et d’une forte intensité.

- Comme ces symptômes peuvent être retrouvés dans notre pratique en kinésithérapie, il est nécessaire de reconnaître les facteurs de risques qui pourraient indiquer une lésion de l’artère vertébro-basilaire. Il y a deux familles de facteurs : les facteurs mécaniques et les comorbidités :

- Facteurs mécaniques : les traumatismes antérieurs avec mouvement extrême et violent de la nuque (whiplash, sport, manipulation cervicale, etc.), les mouvements inoffensifs de la vie quotidienne (aller chez le coiffeur, tourner la tête pour manœuvrer en voiture, etc.) et l’instabilité ligamentaire de l’OAA.

- Comorbidités : diabète, hypertension, hypercholestérolémie, hyperhomocystéinémie, hyperlipidémie, hémophilie, infections, fumée active et passive, radicaux libres, traumatisme direct du vaisseau et causes iatrogéniques (médicaments et interventions chirurgicales et médicales). (Rivett et al., 2008), (Taylor & Kerry, 2010)

Insuffisance carotidienne ou “Carotid Artery Insufficiency” :

- Il est également nécessaire de vérifier l’intégrité de l’artère carotide interne avant toute manipulation cervicale, puisqu’elle est responsable de 80% du flux sanguin intracrânien, et de la rétine.

- Le flux sanguin de l’artère carotide interne est influencée par les mouvements de la nuque.

- L’artère carotide commune se divise en deux branches (externe et interne), la bifurcation se situant à hauteur de CIII. L’artère carotide interne suit son chemin en longeant certains muscles contractiles comme le m. SCOM, le m. long de la tête, le m. stylo-hyoïdien, le m. omo-hyoïdien et le m. digastrique. Cette artère est attachée à la face antérieure de l’arc antérieur de l’Atlas, ce qui explique pourquoi l’extension (majoritairement) et la rotation (minoritairement) diminuent le flux sanguin à travers l’artère.

- Facteurs de risques et comorbidités : antécédent de traumatisme de la colonne cervicale ou des vaisseaux cervicaux, migraines, hypertension, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hyperhomocystéinémie, maladie cardio-vasculaire, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT), diabète de type II, hémophilie, prise d’anti-coagulants, prise de stéroïdes sur le long-terme, fumée active et passive, infection récente, post partum immédiat, traumatisme banal de la tête ou de la nuque, absence d’explication mécanique des symptômes (Arnold & Bousser, 2005).

- Les signes et symptômes ischémiques d’une dissection de l’artère carotide interne sont, la plupart du temps, précédés de signes et symptômes non-ischémiques qui peuvent durer de moins d’une semaine à plus de 30 jours : douleur cervicale haute ou moyenne, carotidynie (douleur autour de l’oreille et de la mâchoire), céphalée fronto-temporo-pariétale, ptose palpébrale, dysfonction des nerfs crâniens inférieurs 8 à 12, et description de la céphalée comme « semblable à aucune autre ».

- S’en suit ensuite des signes et symptômes ischémiques : AIT, AVC et dysfonctionnements rétiniens transitoires (scotome scintillant (aura dans le champ de vision) et amaurose fugace (cécité mono-orbitale)).

- Il est vivement conseillé, avant toute manipulation cervicale, de faire une examination de l’intégrité des nerfs crâniens, une mesure de la pression artérielle et un test d’extension-rotation de la nuque. (Taylor & Kerry, 2010), (IFOMPT Examination cervical spine doc September 2012 definitive.pdf, s. d.)

“Extension-Rotation Test” (test insuffisance vertébro-basilaire) :

- Test utilisé pour vérifier s’il y a présence d’une IVB.

- Le but est de vérifier si le flux sanguin d’une artère d’un côté est adéquat pour le cerveau, en compressant l’artère de l’autre côté (réduisant le flux sanguin d’un côté, le côté opposé compensera chez un sujet sain. Dans le cas contraire, nous observerons des signes et symptômes d’une insuffisance vertébro-basilaire).

- Le test a une sensibilité de 0 à 57%, et une spécificité de 67 à 100% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, sa tête hors de la table soutenue par les mains du thérapeute. Le thérapeute amène la tête du patient en rotation quasi-maximale d’un côté, et ensuite amène doucement la tête du patient en extension, créant une position combinée d’extension-rotation. Le thérapeute garde la position pendant 30 secondes, ou demande au patient de parler en comptant jusqu’à 20, et observe s’il y a un changement dans la façon de parler et/ou s’il y a présence d’un nystagmus.

- Lors du test, l’extension-rotation comprime l’artère hétérolatérale à la rotation. C’est pourquoi nous évaluons en réalité l’intégrité de l’artère homolatérale à la rotation, car cette dernière doit pouvoir compenser la diminution du flux sanguin causée par la compression de l’artère hétérolatérale.

- N’importe quelle manifestation d’un signe ou d’un symptôme d’une IVB rend le test positif, et représente alors une contre-indication formelle à la manipulation cervicale, et une redirection vers un médecin généraliste ou spécialiste. (Hutting et al., 2013), (Rivett et al., 2008)

2 - Tests mécaniques

Concernant les tests mécaniques, le raisonnement se base sur la biomécanique du système ostéo-articulaire et, forcément, sur la pathomécanique qui en découle lorsqu’une altération du mouvement physiologique ou accessoire est objectivée par un test mécanique. Le raisonnement se veut, contrairement à la palpation, objectif. C’est grâce à une valeur de référence qu’un paramètre mesuré chez un patient est considéré comme négatif (pas de présence d’une altération ou d’une déficience) ou positif (présence d’une altération ou d’une déficience).

2.1 Tests neuraux

“Watson Test” :

- Test utilisé pour objectiver les douleurs référées des céphalées de tension et des migraines.

- Bien que les migraines et céphalées de tension soient des céphalées primaires, la littérature scientifique évoque qu’il pourrait également il y avoir, dans la symptomatologie que rapporte le patient, des symptômes occipitaux et cervicaux. En effet, il est suggéré que les informations nociceptives afférentes provenant de la colonne cervicale peuvent contribuer aux symptômes des migraines et des céphalées de tension.

- Il a été étudié si l’examination manuelle de la colonne cervicale (plus spécifiquement de l’articulation atlanto-occipitale jusque CII-CIII, comprenant alors les nerfs spinaux C1, C2 et C3) peut provoquer une reproduction des symptômes chez les patients atteints de céphalées de tension et de migraines sans aura. Ces patients ont significativement plus de douleurs référées à la tête que d’autres personnes dans un groupe contrôle.

- L’explication de la reproduction des symptômes réside dans l’existence du NTC dans le tronc cérébral et moelle épinière, qui sert de connexion entre les nerfs spinaux (C1-C2-C3) et le n. trijumeau via des fibres nerveuses, pouvant ainsi notamment donner naissance à des symptômes dans les régions fronto-temporales (territoire sensitif du n. supra-orbitaire).

- Technique pour Atlas : le patient est allongé sur le dos, et le thérapeute amène la tête du patient à 20° de rotation dans la direction opposée aux symptômes (en cas de douleur unilatérale) ou dans la direction opposée à la direction vers laquelle le processus épineux de Axis a dévié (en cas de douleur bilatérale). Utiliser une main (prise mentonnière) pour induire une rotation du rachis cervical et appliquer une pression avec le pouce de l’autre main (côté opposé à la rotation) sur le tubercule postérieur de Atlas (induisant un stress mécanique sur l’articulation atlanto-occipitale). Maintenir la position et la pression pendant 5 secondes.

- Technique pour Axis : Même technique, sauf que le thérapeute amène la tête du patient à 30° de rotation et le pouce met une pression sur le processus articulaire de Axis (induisant un stress mécanique sur l’articulation CII-CIII). Maintenir la position et pression pendant 5 secondes.

- Pendant le test, il est demandé au patient de rapporter si le test provoque une reproduction de ses symptômes (céphalées) ou non. (Watson & Drummond, 2012)

Évaluation kinésithérapeutique du nerf Trijumeau :

- Pour tester l’innervation sensitive du n. trijumeau, le patient ferme les yeux et le thérapeute vient toucher la peau du patient à divers endroits du visage (front, joues, mâchoire) à l’aide d’un stimulus doux (ex : coton-tige) et d’un stimulus pointu (ex : crayon). Le patient doit dire s’il sent le stimulus, et déterminer s’il s’agit d’un objet doux ou pointu.

- On peut aussi tester le réflexe de la cornée. Le patient regarde dans la distance, le thérapeute abaisse la pupille inférieure et vient frôler la cornée avec un morceau d’ouate. Le patient doit pouvoir présenter un clignement réflexe des deux yeux, et avoir senti le stimulus.

- Pour tester la fonction motrice de la division mandibulaire, il est demandé au patient de serrer la mâchoire et le thérapeute vient palper et sentir le tonus et la masse musculaire des muscles masticateurs. On peut également demander au patient de garder la bouche ouverte, pendant que le thérapeute tente de forcer la fermeture de la mâchoire.

- Pour tester le réflexe exagéré de la mâchoire, le patient garde la bouche ouverte et le thérapeute vient poser son index sur le menton du patient et frappe dessus avec un marteau-réflexe par exemple. Le patient sain ne doit présenter aucun réflexe de fermeture de la bouche, ou un réflexe très léger. (Damodaran et al., 2014)

2.2 Tests de mobilité

Évaluation du movement intervertébral de l’OAA (Méthode indirecte) :

- Évaluation régionale de C0-CIII (flexion) : Le patient est en décubitus dorsal. Main sur occiput, et fixer le processus épineux de CIII avec l’autre main dans une direction antéro-supérieure. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (flexion, rotation homolatérale et inclinaison latérale hétérolatérale).

- Évaluation régionale de C0-CIII (extension) : Main sur occiput (main plus haute que pour le test en flexion), et fixer le processus épineux de CIII avec l’autre main dans une direction antéro-inférieure. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (extension, rotation homolatérale et inclinaison latérale hétérolatérale).

- Évaluer 3 paramètres : la résistance pendant le mouvement et la sensation de fin de course (1), l’amplitude articulaire (2) et la provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté.

- Commencer par l’évaluation de CII/CIII, car cette articulation influence la mobilité des segments supérieurs. Continuer avec l’évaluation de C0/CI, car une limitation de cette articulation peut limiter le mouvement de CI/CII. Enfin, terminer avec l’évaluation de CI/CII.

- S’il y a hypomobilité segmentaire, une intervention par la mobilité est nécessaire. En revanche s’il y a hypermobilité segmentaire, une intervention par la stabilité est nécessaire.

- Évaluation segmentaire de C0/CI (inclinaison latérale) : patient allongé obliquement sur la table, la tête proche du bord. Main sur menton, et autre main sur le processus épineux de CII. Amener dans une combinaison de mouvements dans les trois plans de l’espace (flexion, rotation et inclinaison latérale opposée, et laisser la tête du patient reposer sur l’avant-bras du thérapeute. L’autre main vient placer l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index sur la mastoïde du patient, et le pouce sur l’os zygomatique. Enfin, évaluer le mouvement d’inclinaison latérale de C0-CI en performant une inclinaison latérale autour d’un axe sagittal : la mastoïde en direction médio-caudale, et l’avant-bras de l’autre main aide au mouvement.

- Évaluation segmentaire de CI/CII (rotation) : même procédé, avec la main « travailleuse » se déplaçant de la mastoïde vers l’arc postérieur de CI. Le pouce est toujours sur l’os zygomatique. Évaluer le mouvement de rotation hétérolatérale (opposée au thérapeute).  

- Évaluer 3 paramètres : résistance durant le mouvement (1), sensation de fin de course (2) et provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté. (van Trijffel et al., 2005), (Pool et al., 2004)

Évaluation du movement intervertébral de l’OAA (Méthode directe) :

- Évaluation régionale de C0-CIII (flexion et extension) : mêmes techniques que pour la méthode indirecte. Également évaluer d’abord CII/CIII, puis C0/CI, et enfin CI/CII.

- Évaluation segmentaire de C0/CI (inclinaison latérale) : Une main prise pouce-index sur le processus épineux de CII, autre main sur l’occiput, et induire une légère rotation hétérolatérale jusqu’à sentir une résistance. Évaluer le mouvement d’inclinaison latérale de C0/CI en performant une inclinaison latérale  homolatérale, autour d’un axe sagittal passant à travers le nez du patient.

- Évaluation segmentaire de CI/CII (rotation) : Même prise pouce-index sur le processus épineux de CII, et déplacer la main de l’occiput vers l’arc postérieur de CI. Aucune inclinaison latérale n’est nécessaire (position neutre), juste une évaluation de la rotation de CI/CII en fixant CII tout en faisant une rotation hétérolatérale avec la main ayant une prise sur CI.

- Toujours évaluer 3 paramètres : résistance durant le mouvement (1), sensation de fin de course (2) et provocation de la douleur (3) par rapport à l’autre côté.

La qualité et la quantité du mouvement intervertébral de l’OAA peuvent également être évaluées avec le patient en position assise. Il s’agit des mêmes manœuvres, le thérapeute devant simplement s’assurer que la tête du patient soit amenée en appui contre son ventre et que sa main « travailleuse » se pose sur l’occiput hétérolatéral en faisant le tour du patient par l’avant.

En position assise, le thérapeute peut évaluer les mouvements de « downslip » et « upslip » du condyle de l’occiput lors de l’évaluation de l’inclinaison latérale. Pour l’évaluation du mouvement downslip, le thérapeute réalise le même mouvement d’inclinaison latérale mais avec une combinaison de mouvement d’extension de C0-C1. Pour l’évaluation du mouvement upslip, ce sera la combinaison d’un mouvement d’inclinaison latérale et d’un mouvement de flexion de C0-C1. (van Trijffel et al., 2005), (Pool et al., 2004)

“Cervical Flexion-Rotation Test” (CFRT) :

- Le test est utilisé pour objectiver l’hypomobilité de l’OAA, plus spécifiquement pour l’évaluation du mouvement de rotation de l’OAA.

- Le test a une sensibilité de 91% et une spécificité de 90% pour identifier les patients avec une céphalée cervicogénique (Ogince et al., 2007).

- Le patient est en décubitus dorsal. Amener le rachis cervical en flexion maximale et combiner avec une rotation de chaque côté l’une après l’autre, jusqu’à atteindre la fin d’amplitude de mouvement, qui est en moyenne de 44° chez des sujets sains.

- La limitation de mouvement peut être due à la douleur ressentie par le patient, et/ou à une résistance ferme ressentie par le thérapeute.

- Le test est déclaré positif s’il y a une réduction de minimum 10° par rapport aux 44° du rachis cervical supérieur sain (Hall et al., 2010).

2.3 Tests ligamentaires

Ces tests sont utilisés pour l’évaluation de l’instabilité de l’OAA post-traumatique ou constitutionnelle, par des tests d’intégrité ligamentaires (ligaments transverse et alaires). Ceci a pour but de déterminer si un traitement par manipulations cervicales a une pertinence clinique (dans le cas d’une hypomobilité) ou non (dans le cas d’une hypermobilité). Un seul test positif suffit à objectiver une instabilité, il est alors inutile de faire des tests supplémentaires.

L’instabilité de l’OAA a une prévalence de 0,6% et est associée aux maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, traumatisme, syndrome de Down et syndrome de Marfan) (Hutting et al., 2013).

“Sharp Purser Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse, qui enrobe la dent de l’Axis et qui permet de garder le contact avec la face postérieure de l’arc antérieur de l’Atlas (Kaale et al., 2008).

- Le test a une sensibilité de 19 à 69%, et une spécificité de 71 à 98% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est assis, la tête en légère flexion (cette position peut déjà provoquer les symptômes d’une compression médullaire chez certains patients). Le thérapeute fixe une prise pouce-index contre le processus épineux de l’Axis, et place l’autre main sur le front du patient. Exercer une pression en direction postérieure avec cette dernière, et chercher un mouvement de glissement postérieur de l’occiput et de l’Atlas, par rapport à l’Axis (le test est positif s’il y a perception d’un mouvement de glissement excessif, ou l’entente d’un claquement).

- En outre, si ce test provoque une diminution des symptômes chez un patient présentant des symptômes de compression médullaire, le test sera également considéré comme positif. En effet, un glissement antérieur de l’Atlas (avec un ligament transverse instable) va créer un espace antéro-postérieur plus large entre l’arc antérieur de l’Atlas et la dent de l’Axis, et un espace antéro-postérieur plus étroit dans le canal médullaire (entre la dent de l’Axis et l’arc postérieur de l’Atlas), ce qui déclenchera les symptômes. Le Sharp Purser Test créant un glissement postérieur de l’Atlas (et de l’occiput), l’espace dans le canal médullaire sera élargi et les symptômes de la compression seront alors diminués. (Uitvlugt & Indenbaum, 1988), (Hutting et al., 2013)

“Alar Ligament Stress Test” :

- Évaluation de l’intégrité des ligaments alaires, et ainsi tester la qualité de mouvement de l’OAA en inclinaison et en rotation. Une instabilité des ligaments alaires créé une hypermobilité dans l’OAA (Kaale et al., 2008).

- Le test a une sensibilité de 69 à 72%, et une spécificité de 96 à 100%. (Hutting et al., 2013)

- Le patient en allongé en décubitus dorsal, le thérapeute attrape et stabilise le processus épineux de l’Axis avec une main, et l’autre main supporte la tête et l’Atlas et examine l’amplitude de mouvement en inclinaison ainsi que la sensation de fin de course, des deux côtés. Si le ligament alaire est intact, seule une légère ou aucune inclinaison peut apparaître, et la sensation de fin de course doit être capsulaire (ferme).

- Le test est également réalisé en rotation, toujours en examinant l’amplitude de mouvement et la sensation de fin de course des deux côtés. Tout comme le test en inclinaison, le test en rotation est positif si un côté est significativement plus mobile que l’autre, et que la sensation de fin de course est souple, molle (Mintken et al., 2008).

“Transverse Ligament Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse.

- Le test a une sensibilité de 65%, et une spécificité de 99% (Hutting et al., 2013).

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, la tête sur un coussin. Le thérapeute soutient l’occiput du patient dans la paume de ses mains (du 3ème au 5ème doigt), tandis que l’index est placé dans l’espace entre l’occiput et le processus épineux de l’Axis, afin d’enrober à la fois l’occiput et l’Atlas et de les séparer de l’Axis. Le thérapeute soulève la tête et l’Atlas de la table, tout en maintenant la tête dans une position neutre (horizontale).

- Le test est positif si le patient rapporte des symptômes autres qu’une douleur locale, comme la sensation d’une boule dans la gorge ou les signes et symptômes d’une compression médullaire (Mintken et al., 2008).

“Lateral Shear Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse, plus précisément dans un mouvement de translation latérale (ou cisaillement).

- Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute place l’index d’une main sur un côté de l’arc postérieur de l’Axis, tandis que l’autre main enrobe l’occiput et l’Atlas latéralement, du côté opposé. Ensuite, la colonne cervicale du patient est amenée en légère flexion, dans le but de postérioriser la dent de l’Axis par rapport à l’arc antérieur de l’Atlas. Enfin, le thérapeute exerce un mouvement global (à l’aide de ses deux mains) de translation latérale avec deux vecteurs de force se faisant presque face, légèrement décalés. Le thérapeute examine l’amplitude de mouvement et la sensation de fin de course, et réalise le même test pour la translation latérale opposée.

- Le test est positif s’il y a présence d’un mouvement de translation latérale, qui est absent chez un sujet sain (Cattrysse et al., 1997).

“Upper Cervical Flexion Test” :

- Évaluation de l’intégrité du ligament transverse.

- Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute fixe le processus épineux de CIII avec une pince pouce-index dans une direction antéro-crâniale, l’autre main soutient l’occiput et le thérapeute fixe le front du patient à l’aide de son épaule ou de sa poitrine. Le thérapeute réalise un mouvement de flexion du rachis cervical supérieur, et maintient la position pendant 30 seconde.

- Ce test est un test de provocation. Le test est positif si le patient rapporte des symptômes de compression dure-mérienne, qui sont des douleurs diffuses dans plusieurs segments du haut du dos et de la tête, ou des symptômes de compression médullaire.

- Ces symptômes sont provoqués par une rupture du ligament transverse qui, dans un test positif, est incapable de maintenir la dent de l’Axis contre l’arc antérieur de l’Atlas. La dent de l’Axis réalisera alors un mouvement de postériorisation lors de la flexion cervicale, et viendra compresser la dure-mère ou la moelle épinière, déclenchant les symptômes de compression dure-mérienne ou médullaire. (Cattrysse et al., 1997)

2.4 Tests musculaires

“CEET”, ou Test d’endurance des extenseurs du cou :

- Appelé « Cervical Extensors Endurance Test » (CEET) en anglais.

- Le test cherche à objectiver une faiblesse des muscles extenseurs profonds et superficiels du cou (manque d’endurance) chez les patients ayant des douleurs cervicales et/ou céphalées. En effet, il y a un lien de cause à effet entre la limitation de l’endurance des muscles extenseurs du cou et les douleurs cervicales-céphalées (Sebastian et al., 2015).

- Le patient est couché sur le ventre, le cou et la tête en dehors de la table, les épaules contre la table pour stabilisation la jonction cervico-thoracique. Il est demandé au patient de rentrer le menton en position neutre, et maintenir la position pendant 20 secondes.

- S’il y a une faiblesse des extenseurs profonds seuls, il y aura présence d’une augmentation de la longueur du menton ou une perte du menton rentré, ce qui indique une dominance des extenseurs superficiels.

- S’il y a une faiblesse des extenseurs profonds et superficiels en même temps, nous observerons le cou du patient allant en flexion à cause d’une incapacité à maintenir la tête droite (contre la gravité).

- S’il y a faiblesse de ces muscles ou une compensation, le test est positif et indique un manque d’endurance de la part des muscles extenseurs (profonds et/ou superficiels) du cou, et nécessite donc un traitement actif pour récupérer cette endurance (Sebastian et al., 2015).

“CCFT”, ou Test d’endurance des fléchisseurs profonds du cou :

- Appelé « Cranio-cervical Flexion Test » (CCFT) en anglais.

- La littérature scientifique démontre une corrélation entre les déficits de la fonction musculaire cervicale (force, coordination et endurance) et la présence de douleurs cervicales et céphalées chez les patients, et plus particulièrement chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques.

- Le patient est allongé en décubitus dorsal, la tête en position neutre. La ligne de la face doit être horizontale, c’est pourquoi un essui en-dessous de la tête du patient peut être placé pour assurer cette horizontalité.

- Un stabilizer (biofeedback unit) dégonflé est placé sous la nuque du patient, contre la base de l’occiput. Ensuite, gonfler le stabilizer jusqu’à une pression de 20 mm Hg.

- Ensuite, le test se déroule en deux parties. Pour la première partie, il est demandé au patient de rentrer lentement le menton (dans l’expiration) jusqu’à gagner 2 mm Hg de pression (atteindre une pression de 22 mm Hg), et de garder cette position pendant 2 à 3 secondes avant de revenir à la position neutre (20  mm Hg). Le test est répété 5 fois : 2 mm Hg supplémentaires sont à atteindre à chaque répétition, jusqu’à atteindre une pression de 30 mm Hg à la 5ème répétition. Le retour se fait toujours jusqu’à 20 mm Hg. Il ne devrait pas il y avoir d’activité musculaire palpable des mm. SCOM et scalène antérieur avant les deux dernières répétitions du test (le test ciblant les muscles fléchisseurs profonds du cou).

- La deuxième partie du test évalue l’endurance isométrique des muscles fléchisseurs profonds du cou. Elle est réalisée uniquement si le patient a pu réaliser la première partie du test sans compensations, difficultés ou incapacité. Il est demandé au patient de réaliser le même mouvement que dans la première partie, de tenir 3 fois 10 secondes à 22 mm Hg (avec retour à 20 mm Hg entre chaque série) et d’augmenter par paliers de 2 mm Hg jusque 30 mm Hg (24, 26, 28 et 30 mm Hg).

- Le test est positif si le patient montre des difficultés ou une incapacité à tenir en endurance sans compensations ou activation des muscles fléchisseurs superficiels. Un traitement actif ciblé sur le gain en endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou devra alors être réalisé (Jull et al., 2008), (de Koning et al., 2008).

“Neck Flexor Endurance Test” :

- Test d’endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou, pour les patients ayant des douleurs cervicales et/ou céphalées.

- Également un lien de cause à effet entre la limitation de l’endurance des muscles fléchisseurs profonds du cou et les douleurs cervicales-céphalées.

- Le patient est en décubitus dorsal. Il lui est demandé de rétracter (rentrer) le menton au maximum, et d’ensuite lever la tête et la nuque hors de la table à environ 2,5 centimètres de haut, tout en gardant le menton rentré. Le thérapeute active le chronomètre, et garde une main entre la table de l’occiput du patient, et rappelle au patient de bien rentrer le menton quand les plis de la peau diminuent, ou de bien lever la tête lorsqu’elle touche la main du thérapeute. Le test est arrêté lorsque le menton et/ou la tête perdent en flexion pendant plus d’une seconde (Childs et al., 2008).

- Le test dure en moyenne 39 secondes pour les hommes, et 29 secondes pour les femmes. Si le patient présente une endurance plus courte que la moyenne, le test est positif et indique un manque d’endurance de la part des muscles fléchisseurs profonds du cou, et nécessite donc un traitement actif ciblé sur la récupération de cette endurance (Domenech et al., 2011).

3 - Palpation

Concernant la palpation, l’examen clinique se base sur un raisonnement anatomique (théorique et palpatoire) en scrutant pour chaque nerf ses zones d’interface, et aura un aspect qualifiable et plutôt « subjectif thérapeute », bien que le « subjectif patient » sera primordial pour nous aider à l’élaboration d’un diagnostic kinésithérapeutique correct. En effet, en cas d’inflammation ou d’irritation du tissu nerveux, il apparaît des « bourgeons neuraux » que le thérapeute peut palper avec finesse. Ces nodules ou points de pression seront sensibles à la palpation, et témoignent d’une atteinte tissulaire.

Peu importe la branche de la thérapie manuelle que l’on exerce, il est presque systématiquement admis que la palpation à elle-seule représente une partie du traitement. Comment soigner une structure que l’on ne sait localiser ? C’est de cette palpation que découle une multitude de techniques directes et/ou fonctionnelles.

A. Nerf grand occipital d’Arnold (C2)

• À un travers de doigt de l’épine de l’Axis en direction latérale, contre le massif articulaire, émerge le nerf grand occipital d’Arnold contre le m. oblique inférieur de la tête. Le nerf apparait sous le doigt comme un filet sensible.

• Trois à quatre travers de doigt en dehors de la protubérance occipitale externe, apparait la zone de perforation du nerf dans le tendon du m. trapèze supérieur. Juste inférieurement à cette dernière, il est possible de sentir la perforation du nerf dans le m. semi-épineux de la tête.

• Depuis les deux derniers points des mm. semi-épineux de la tête et trapèze supérieur, le thérapeute peut suivre le cordon neural tout au long de la voûte crânienne, jusqu’à sa connexion avec le n. supra-orbitaire. Un examen des sutures lambdoïde et coronale permet souvent de déceler des points de pression douloureux.

B. Nerf petit occipital (C2-C3)

• Contre les massifs articulaires de Atlas-Axis, et de CII-CIII.

• À hauteur du cartilage thyroïde (CIV), sur la face postérieure du SCOM, se trouve le Punctum Nervosum, ou Zone d’Erb, qui est la zone d’interface dysfonctionnelle du plexus cervical par excellence.

• Sur la ligne occipitale inférieure, entre la face postérieure du m. SCOM et la face latérale du m. trapèze supérieur. Le nerf peut montrer des signes de sensibilité à la frontière de ces deux muscles, surtout lorsqu’il est pincé entre les deux.

C. Nerf grand auriculaire (C2-C3)

• On localise ses rameaux postérieurs au niveau de l’incisure mastoïdienne, à l’insertion tendineuse du m. SCOM contre le bord postérieur de la mastoïde.

D. Nerf  3ème occipital (C3)

• Contre le massif articulaire de CII-CIII, à deux travers de doigt latéraux de l’épineuse de CII et de celle de CIII.

• La perforation du ligament nuchal est à un travers de doigt au-dessus de l’épine de l’Axis.

• Juste sous la protubérance occipitale externe, des bourgeons neuraux peuvent apparaitre.

E. Nerf trijumeau

La sensibilité des trois branches principales du n. trijumeau peut être vérifiée au niveau de l’émergence de leurs branches sur la face. Ces points d’émergence sont :

• L’incisure supra-orbitaire (n. supra-orbitaire, n. ophtalmique V1),

• Le foramen infra-orbitaire (n. infra-orbitaire, n. maxillaire V2),

• Le foramen mentonnier (n. mentonnier, n. mandibulaire V3),

Ces trois points de pression sont quasiment alignés sur une ligne verticale passant par le milieu de la pupille (à 2-3 centimètres de la ligne médiane, latéralement).

3 - Traitement - Prise en charge

a - Traitement passif

En 1994, une étude révolutionnaire est publiée : elle a été utilisée pour évaluer, pour la première fois, l'efficacité de la thérapie manuelle sur un homme de 32 ans ayant des antécédents de céphalées cervicogéniques depuis deux ans. Suite à la thérapie manuelle, il y a eu une diminution de la fréquence des céphalées cervicogéniques. L'amplitude active des mouvements, l'hypomobilité segmentaire cervicale supérieure, la longueur des muscles et l'endurance des muscles stabilisateurs se sont toutes améliorées. Le sujet a continué et terminé avec un programme d'exercices à domicile uniquement. La conception d'une étude de cas unique limite la généralisation, mais cette étude a soutenu la pertinence d'un programme complet de thérapie manuelle dans la prise en charge des céphalées cervicogéniques, et a suscité l’intérêt de la thérapie manuelle pour cette pathologie dans les années qui ont suivi (Beeton & Jull, 1994).

La chaîne YouTube du Dr. Benjamin Hidalgo nous a été d’un aide précieuse pour la réalisation des points 1.1, 1.2 et 1.3.

1 - Relâchement myo-fascial de l’OAA

Les techniques de relâchement myo-fascial sont idéales lorsque le patient est fort irritable, et que toute manipulation est douloureuse et inconfortable. Ceci est à faire en début de séance, avant toute manipulation. Le patient est en décubitus dorsal.

Une première technique consiste en une mobilisation Unilateral Postero-Anterior (UPA) sur les processus transverses de CI (Atlas), tout en laissant la tête descendre au fur et à mesure que les structures de l’OAA se relâchent.

Une seconde technique douce est utilisée pour étirer les muscles suboccipitaux, les capsules et ligaments de l’OAA. La 1ère commissure (entre le 1er et 2ème métacarpien) du thérapeute est en contact avec l’épineuse de CII, l’autre main du thérapeute est sur le vertex du patient. Ensuite, combiner les différents paramètres directionnels (flexion/extension, inclinaison, rotation,..) qui présentent une résistance au mouvement, et laisser la tête descendre progressivement afin de relâcher petit à petit les structures de l’OAA. Une technique de contracté-relâché (CR) avec un rentré de menton peut être utilisée en supplément pour majorer l’extension.

2 -Traitement en mouvements accessoires de l’OAA

Les mobilisations UPA, Postero-Anterior (PA) et Antero-Posterior (AP) sont des mouvements passifs accessoires, qui ont l’avantage de pouvoir être utilisés à la fois comme techniques d’évaluation et comme techniques de traitement. Lors de l’évaluation du mouvement passif d’une articulation, la même technique peut être utilisée comme traitement dans le cas où le thérapeute sent une résistance au mouvement, et si le patient rapporte une douleur de minimum 5/10 sur l’échelle visuelle analogique.

- PA (décubitus ventral) : Le thérapeute réalise une série de PA sur l’épineuse de CII, avec les 4 grades de Maitland (effets neurophysiologiques sur la douleur). S’il y a plus de douleur et de résistance d’un côté, il est alors indiqué de faire une série de UPA du côté douloureux/résistant (sur le processus articulaire).

- UPA (décubitus ventral) : Le thérapeute réalise une série de UPA sur le processus articulaire CI-CII, avec les 4 grades de Maitland. Le thérapeute contourne les mm. trapèze supérieur et splénius de la tête afin d’avoir le pouce au maximum sur l’articulaire, et ainsi éviter les faux-positifs dus aux trigger points.

- AP (décubitus dorsal) : Le thérapeute réalise une série de AP sur le processus transverse de CI (pour articulation C0-CI) et/ou de CII (pour articulation CI-CII) dans le cas d’une impossibilité de la part du patient de se mettre en décubitus ventral (torticolis, hyperalgique, etc.). Les grades de Maitland utilisés doivent être plus petits, car grade 4 désagréable.

Grades de mouvement de Maitland :

• Grade I : une petite amplitude de mobilisation réalisée au début de l'amplitude disponible.

• Grade II : une grande amplitude de mobilisation réalisée dans la zone "sans résistance" de l'amplitude disponible (le plus souvent démarrant après la fin du grade I).

• Grade III : une grande amplitude de mobilisation réalisée jusqu'à la zone de résistance du mouvement ou jusqu'à la limite de l'amplitude disponible.

• Grade IV : une petite amplitude de mobilisation réalisée dans la zone de résistance du mouvement et jusqu'à la limite de l'amplitude disponible.

• Grade V : une petite amplitude et une grande vitesse de mobilisation réalisée le plus souvent, mais pas toujours, à la fin de la limite de l'amplitude disponible. Ceci consiste en la technique High-Velocity Low-Amplitude (HVLA).

3 -Traitement en mouvements combinés de l’OAA

Si le patient présente des mouvements combinés dans lesquels il y a une limitation de mouvement, le thérapeute peut en faire un traitement en mobilisation passive et/ou en CR avec gain en amplitude articulaire.

Par exemple, si le patient présente une douleur en mouvements combinés de flexion et rotation droite, et qu’il y a présence d’une douleur lors d’un PA sur CII, le thérapeute peut faire un traitement avec une série de PA sur CII, en position de flexion et rotation droite (si l’irritabilité du patient le permet). Enfin, toujours varier les positions du segment, grades et vecteurs de force une fois qu’on a trouvé une articulation douloureuse lors de la mobilisation accessoire. Il faut chercher à amener petit à petit le patient vers la position et le vecteur douloureux, avec des grades de Maitland de plus en plus grands.

En outre, le thérapeute peut faire des CR dans le mouvement douloureux. S’il y a, par exemple, une douleur et/ou limitation en flexion et rotation droite : le thérapeute amène petit à petit la tête du patient en flexion et rotation droite, avec un CR des muscles faisant l’action opposée, à savoir les extenseurs et rotateurs gauche (le patient utilise 30% de force, pour éviter les mouvements compensatoires). Pour faciliter le mouvement, on peut demander au patient de rajouter une composante de regard (dans ce cas fictif-ci, demander au patient de regarder vers la gauche pour la contraction, puis vers la droite pour le relâchement), dans le but de mieux cibler les muscles suboccipitaux qui, pour rappel, possèdent un lien avec l’oculo-motricité.

4 -Manual Pressure Techniques (MPT)

Les céphalées de tension sont, pour rappel, les céphalées les plus communes à travers le monde avec une prévalence de 48,6%. Dans le monde, 3% de la population souffre de céphalées de tension chroniques, mais seuls 20% de ces personnes sont suivies médicalement (Castien et al., 2011). Les MPT sont une technique manuelle pour les douleurs référées des céphalées de tension. La thérapie manuelle et les exercices sont significativement plus efficaces que les soins habituels des médecins généralistes en ce qui concerne la fréquence des céphalées, l’invalidité qu’elles engendrent, et la fonction cervicale. Il existe notamment trois techniques de pressions manuelles (« MPT » en anglais) pour diminuer la douleur et augmenter l’amplitude articulaire de l’OAA.

- MPT 1 : Le patient est en décubitus ventral, avec l’appui-tête légèrement abaissé pour que sa nuque soit en légère flexion. Technique pour le m. grand droit postérieur de la tête, homolatéral au côté symptomatologique. Le m. trapèze supérieur étant un muscle épais superficiel à ce muscle, il faut le contourner par le côté latéral et passer en-dessous pour atteindre le m. grand droit postérieur de la tête. Inévitablement, il faudra passer à travers le splénius de la tête, qui est toutefois un muscle peu épais qui ne gênera pas la palpation. Exercer une pression sur le muscle en direction antérieure, crâniale et médiale, qui provoquera une douleur locale et référée (reproduction de symptômes des céphalées cervicogéniques). Maintenir pendant 20 à 60 secondes, jusqu’à ce que les symptômes diminuent ou disparaissent et qu’il ne reste que la perception de la pression du thérapeute. Enfin, répéter la même technique du côté controlatéral.

- MPT 2 : Combinaison d’une compression des tissus myo-fasciaux et d’un étirement du m. grand droit postérieur de la tête. Patient en décubitus dorsal, le thérapeute place son index (et son majeur par-dessus, si désir de mettre plus de pression) sur le tubercule postérieur de CI (Atlas), en profondeur et à mi-chemin entre l’occiput et le processus épineux de CII (Axis). Pour augmenter la pression et étirer le m. grand droit postérieur de la tête, le thérapeute ajoute une rotation controlatérale au côté manipulé (rotation vers le thérapeute) jusqu’à reproduction d’une douleur sous-maximale, exprimée par le patient. Ceci provoquera également une douleur locale et référée (reproduction de symptômes des céphalées cervicogéniques). Maintenir pendant 20 à 60 secondes, jusqu’à ce que les symptômes diminuent ou disparaissent et qu’il ne reste que la perception de la pression du thérapeute. Enfin, répéter la même technique du côté controlatéral.

- MPT 3a : Pour CI-CII : Patient en décubitus dorsal, la tête reposant sur l’avant-bras du thérapeute (prise mentonnière) avec une rotation controlatérale de 20°. Le thérapeute place son pouce sur le tubercule postérieur de Atlas du côté homolatéral, et ramène ensuite la tête du patient vers la position neutre jusqu’à sentir une résistance sous le pouce.

- MPT 3b : Pour CII-CIII : Même position, avec une rotation controlatérale de 30°. Faire un mouvement de « up-slip » avec le pouce sur le processus articulaire CII-CIII homolatéral, afin d’exercer une pression sur le corps postérieur de CII. Comme les autres MPT, ceci provoquera à chaque fois une douleur locale et référée (reproduction de symptômes des céphalées cervicogéniques). Maintenir pendant 20 à 60 secondes, jusqu’à ce que les symptômes diminuent ou disparaissent et qu’il ne reste que la perception de la pression du thérapeute. Enfin, répéter la même technique du côté controlatéral.

Le but des MPT est différent des trigger points. Le but est de créer une reproduction de symptômes des nerfs issus des étages cervicaux supérieurs (nn. grand occipital d’Arnold, petit occipital, grand auriculaire et 3ème occipital), ce qui a pour effet d’activer les systèmes inhibiteurs supra-spinaux (ex : Rostral Ventromedial Medulla, Periacqueducal Grey), qui inhibent la nociception sur la corne dorsale de la moelle épinière. Bien que la douleur soit diminuée sur le court-terme, il est probable que les MPT aient également des effets longue durée (Castien et al., 2011).

5 - Traitement des zones d’interface

Peu importe la pathologie, l’anatomie sera toujours à notre sens le vecteur de mise en place d’un traitement. Pour reprendre notre métaphore d’électricien, le but sera de normaliser les lésions siégeant du tableau électrique (moelle épinière) jusqu’à l’ampoule (tissus corporels) en passant par le câble (le nerf périphérique). Il est impossible de régler le problème si l’on ne sait pas où passe le câble. Dans des termes plus médicaux, chaque zone d’interface doit être analysée, du point d’émergence aux axones terminaux. Nous énumérons ici une série de techniques à mettre en place afin de normaliser les différentes zones potentiellement conflictuelles. De nouveau, nous n’avons aucune prétention quant à l’exhaustivité de la liste. Il va de soi que nos traitements manuels doivent être le plus holistique possible : ces techniques sont donc à inclure dans une prise en charge globale, avec un traitement actif et éducatif en complément.

La technique classique de correction articulaire HVLA (Grade V de Maitland) pour les mécanorécepteurs de l’OAA doit être composée d’une combinaison de mouvements dans les différents plans de l’espace (d’autres techniques HVLA existent). Le rachis cervical doit être amené en flexion, l’OAA quant à lui est amené en extension progressive jusqu’à atteindre l’étage concerné, une inclinaison est engagée ainsi qu’une rotation controlatérale jusqu’à sentir une barrière motrice. Le mouvement en HVLA se fait soit en rotation, soit en translation selon la correction, et les prises dépendent de l’étage cervical devant être manipulé. Le mouvement de correction est rapide, léger et sur une petite amplitude articulaire. Attention, ces techniques ne doivent être exécutées que par des professionnels de la santé formés.

A. Nerf grand occipital d’Arnold (C2)

• Normalisation de l’OAA (HVLA, directe, fonctionnelle, myotensive, etc.)

• Traitements des mm. oblique inférieur de la tête et grand droit postérieur de la tête (points triggers, étirements, ponçage, inhibition, etc.)

• Induction à un travers de doigt de l’épine de CII.

• Traitements des perforations tendineuses des mm. trapèze supérieur et semi-épineux de la tête (ponçage, étirement, crochetage myo-aponévrotique, inhibition, etc.)

• Induction à trois travers de doigt de la protubérance occipitale externe.

• Traitements des zones conflictuelles sur les sutures crâniennes ou le cuir chevelu (induction, ponçage, palper-rouler, etc.)

• Traitement des ramifications avec le n. trijumeau au niveau du front et du foramen supra-orbitaire (induction, ponçage, palper-rouler, etc.)

B. Nerf petit occipital (C2-C3)

• Normalisation de l’OAA et de CIII (HVLA, directe, fonctionnelle, myotensive, etc.)

• Induction de la zone d’Erb à la face postérieure du m. SCOM, à hauteur de CIV.

• Traitement des mm. SCOM et splénius de la tête (crochetage, points triggers, ponçage, étirement, etc.)

• Traitement myo-fascial des indurations dans la région occipito-mastoïdienne (induction, ponçage, palper-rouler, etc.)

C. Nerf grand auriculaire (C2-C3)

• Normalisation de l’OAA et de CIII (HVLA, directe, fonctionnelle, myotensive, etc.)

• Traitement du m. SCOM (crochetage, points triggers, ponçage, étirement, etc.)

• Traitement myo-fascial de la zone mastoïdienne, située entre l’émergence du n. petit occipital et le lobe de l’oreille (ponçage, étirement, crochetage myo-aponévrotique, etc.)

D. Nerf 3ème occipital (C3)

• Normalisation de CII sur CIII (HVLA, directe, fonctionnelle, myotensive, etc.)

• Induction à un travers de doigt au-dessus de l’épine de l’axis.

• Traitement des adhérences entre l’épineuse de l’Axis et la protubérance occipitale externe.

• Traitement du ligament nuchal (crochetage, relâchement fascial, etc.)

b - Traitement actif

Une méta-analyse de Herranz-Gómez et al. a synthétisé et évalué de manière critique l'efficacité de la thérapie manuelle et de l'exercice aérobie en ce qui concerne l'intensité de la douleur, la fréquence, l'incapacité et la qualité de vie des patients souffrant de céphalées cervicogéniques. La méta-analyse a montré des résultats en faveur des interventions en termes d'intensité de la douleur et de qualité de vie dans la céphalée cervicogénique. Cependant, il n'y avait aucun effet significatif sur la fréquence de la douleur dans les céphalées cervicogéniques (Herranz-Gómez et al., 2021).

1 - Traitement articulaire

“Cervical SNAGs” :

Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAG), ou « Glissements Articulaires Naturels Soutenus » par traduction littérale. Les SNAGs cervicaux, provenant du concept Mulligan, permettent au patient de réaliser des auto-mobilisations du rachis cervical, dans le but de diminuer la douleur et d’augmenter l’amplitude articulaire. Les effets sont immédiats et durables (PILL = Pain free, Instant and Long Lasting effects).

Les SNAGs du concept mulligan se basent sur le principe du MWMS (Mobilization With Movements), c’est-à-dire l’action de combiner une mobilisation passive d’un segment articulaire (glissement articulaire) avec un mouvement physiologique actif de ce segment. Les SNAGs sont réalisés dans la direction où l’amplitude de mouvement est limitée, ou dans la direction qui reproduit les symptômes. Les SNAGs doivent être réalisés dans une amplitude mouvement non-douloureuse, et aucun autre symptôme que l’étirement ne doit être provoqué (Hall et al., 2007), (Reid et al., 2015).

- Les SNAGs cervicaux sur CI (Atlas) et CII (Axis) peuvent augmenter l’amplitude de mouvement et réduire les symptômes des céphalées à 4 et 12 semaines de suivi chez les patients avec des céphalées cervicogéniques (Hall et al., 2007).

- Les SNAGs et les mobilisations passives des articulations de CI et CII sont tous les deux efficaces pour diminuer la fréquence et l’intensité des vertiges à 12 semaines de suivi, comparé à un groupe placebo (Reid, Rivett, et al., 2014).

- Les SNAGs sont plus efficaces que les mobilisations passives pour augmenter l’amplitude de mouvement en extension et rotation droite après 12 semaines de suivi. Cependant, les SNAGs n’ont aucun effet sur l’équilibre et la proprioception de la tête (Reid, Callister, et al., 2014).

Une ceinture (ou une serviette) est un outil pouvant être utilisé pour créer un glissement antérieur soutenu de CII (Axis) via un appui postéro-antérieur sur le processus épineux.

- Pour la flexion limitée : placer la ceinture contre le processus épineux de CII (Axis), rentrer le menton (« chin tuck » en anglais) pour créer une flexion du rachis cervical, et garder une pression pour le glissement antérieur de CII pendant 3 secondes. Relâcher et répéter plusieurs fois.

- Pour l’extension limitée : même procédé, sauf que le menton cette fois-ci avance et s’élève pour créer un mouvement d’extension du rachis cervical. Garder une pression pour le glissement antérieur de CII pendant 3 secondes, relâcher et répéter plusieurs fois.

- Pour la rotation limitée : placer la ceinture contre le processus épineux de CI (Atlas). Pour une rotation droite, tenir le côté gauche de la ceinture avec la main droite (croiser) et tirer le côté droit de la ceinture avec la main gauche vers le bas. Tourner activement la tête vers la droite, et s’aider avec la ceinture en tirant l’extrémité gauche de la ceinture vers la droite. Garder cette pression pendant 3 secondes une fois arrivé à la limite, relâcher et répéter plusieurs fois. Même procédé pour le côté gauche, avec mains et directions opposées.

Les protocoles peuvent différer d’une étude à l’autre : faire 2 fois le SNAG, et ce deux fois par jour pendant 12 semaines (Hall et al., 2007), ou faire 6 fois le SNAG, et ce une fois par jour pendant 1 an (Reid et al., 2015).

Les céphalées cervicogéniques peuvent provenir des articulations zygapophysaires CI-CII. Elles sont souvent associées à une perte d'amplitude de mouvement (spécifique à ce segment), mesurable par le test de flexion-rotation cervicale (CFRT). Dans l’étude de Paquin et al., les patients atteints de céphalées cervicogéniques ont reçu huit traitements de kinésithérapie utilisant une technique SNAG rotationnelle de CI-CII, combinée à un exercice de rotation auto-SNAG de CI-CII sur une période de quatre semaines. Les critères de jugement étaient l'intensité, la fréquence et la durée de la douleur, l'amplitude cervicale active, le CFRT, les croyances liées à la fonction physique du cou et maux de tête, les croyances peur-évitements, la catastrophisation et la kinésiophobie. L'intervention a produit des effets bénéfiques importants sur l'intensité de la douleur, le CFRT, les croyances liées à la fonction physique et la catastrophisation. Une amélioration modérée a été notée sur l’amplitude cervicale active, sur les croyances peur-évitements, et la kinésiophobie. Aucun lien n'a été trouvé entre l’amplitude articulaire du CFRT avant l'intervention et la réponse au traitement. En conclusion, la mobilisation SNAG combinée à un exercice d'auto-SNAG a donné des résultats favorables pour le traitement des céphalées cervicogéniques : à la fois sur les résultats biomécaniques et importants pour le patient, et sur les facteurs cognitifs-affectifs liés à la douleur (Paquin et al., 2021).

2 -Traitement musculaire

Exercices isométriques pour fléchisseurs et extenseurs du cou :

Les exercices de renforcement en isométrique montrent des améliorations dans les paramètres de la douleur et de l’incapacité chez les femmes ayant des douleurs cervicales chroniques dues à l’utilisation prolongée d’un ordinateur.

- Exercice 1 : L’élastique est accroché derrière le patient, et passant au-dessus de ses oreilles et de ses yeux (élastique en appui sur le front, créant une force en direction postérieure). Le patient ne rentre pas le menton, et résiste à l’aide de ses muscles fléchisseurs du cou.

- Exercice 2 : L’élastique est accroché en face du patient, en passant à hauteur de ses oreilles et de ses yeux (élastique en appui sur l’occiput, créant une force en direction antérieure). Le patient rentre le menton, et résiste à l’aide de ses muscles fléchisseurs profonds du cou (pour le menton) et extenseurs du cou.

- Exercice 3 : L’élastique est accroché à côté du patient, en passant au-dessus de ses oreilles et de ses yeux (élastique en appui sur la zone temporale hétérolatérale). Le patient ne rentre pas le menton, et résiste à l’aide de ses muscles latéraux hétérolatéraux (fléchisseurs et extenseurs). L’exercice est réalisé d’un côté et puis de l’autre (le patient pivote de 180°).

- Exercice 4 : Le patient est face à un mur, légèrement éloigné. Le patient maintien un appui frontal sur un ballon, et réalise un mouvement de compression du front dans le ballon. Il peut également réaliser des mouvements, tout en étant en appui, de roulade verticalement, horizontalement et en circumduction.

Les exercices nécessitent 8 à 12 répétitions de 5 secondes de contraction isométrique, au moins 3 fois par semaine, pendant 6 semaines. La progression dans les exercices peut se faire soit par la durée de contraction isométrique, ou par la résistance dans l’élastique (passant progressivement de 30% à 70% de la contraction volontaire maximale) (Li et al., 2017).

Exercices dynamiques pour fléchisseurs et extenseurs du cou :

Les exercices de renforcement des muscles fléchisseurs profonds et extenseurs du cou sont efficaces pour diminuer la douleur cervicale ainsi que pour améliorer la qualité de vie. L’efficacité des exercices portant sur l’endurance musculaire et sur les étirements musculaires nécessite encore des études approfondies sur le sujet (Louw et al., 2017).

Les exercices de renforcement spécifique des muscles du rachis cervical sont plus efficaces que les exercices de renforcement global, concernant la diminution de la douleur et de l’incapacité chez les patients ayant des désordres mécaniques suivant un whiplash (Ludvigsson et al., 2016).

Les exercices de renforcement spécifique des muscles fléchisseurs profonds du cou sont tout aussi efficaces que les exercices de renforcement spécifique des muscles fléchisseurs et extenseurs superficiels du cou, en terme de diminution de la douleur et de l’incapacité chez les patients présentant des douleurs cervicales chroniques. Ceci nous indique alors que nous pouvons choisir les exercices convenant le mieux au patient, tant qu’il s’agit d’un exercice de renforcement des muscles de la région cervicale (fléchisseurs ou extenseurs, profonds ou superficiels) (Borisut et al., 2013).

- Exercice 1 (fléchisseurs profonds du cou) : le patient est en décubitus dorsal, avec un stabilizer (biofeedback unit) gonflé à 20 mm Hg sous la nuque, à la jonction occipito-cervicale. L’exercice est quasiment identique au CCFT (test d’endurance des fléchisseurs profonds du cou), la seule nuance est que le patient exerce le mouvement de flexion pendant 10 secondes, suivi à chaque fois de 10 secondes de repos. Toutes les 15 répétitions, faire 1 minute de pause. Le patient augmente progressivement la pression du stabilizer jusqu’à atteindre l’objectif de 30 mm Hg. Pour assurer la plus petite activation possible du m. SCOM, le patient peut ouvrir la bouche de 2 cm, et coupler avec un regard à 45° en-dessous de la verticale (Park et al., 2018).

- Exercice 2 (fléchisseurs profonds du cou) : le patient est assis, et réalise des mouvements de rentrée de menton (chin tuck) avec ou sans élastique. Dans le cas où l’élastique est utilisé pour augmenter le renforcement musculaire, l’élastique doit être accroché en face du patient, faire le tour de sa tête à hauteur des yeux et en passant sur l’hélix de ses oreilles.

- Exercice 3 (fléchisseurs et extenseurs du cou) : le patient est en position quadrupédique, activant ainsi déjà les muscles extenseurs profonds du cou (mm. semi-épineux du cou et multifide). Il est demandé au patient de rentrer le menton (chin tuck), et réaliser en même temps une flexion du rachis cervical inférieur maximale. Le patient revient ensuite en activant les muscles extenseurs du cou, tout en gardant le menton bien rentré, afin de réaliser une extension du rachis cervical inférieur.

Les exercices de flexion crânio-cervicale améliorent la fonction musculaire des muscles fléchisseurs profonds du cou, ce qui améliore le fonctionnement neuro-musculaire et le contrôle moteur de la région cervicale. Ces exercices ont également l’avantage de diminuer significativement l’activité musculaire des muscles habituellement en hyperréactivité chez les patients souffrant de douleurs cervicales : il s’agit des mm. érecteurs du rachis cervical, trapèze supérieur, scalène antérieur et SCOM (Borisut et al., 2013).

Exercices dynamiques (High Load) pour fléchisseurs et extenseurs du cou :

Les exercices de renforcement des muscles fléchisseurs et extenseurs profonds du cou (à intensité élevée) créent une amélioration de la coordination musculaire, une augmentation du recrutement d’unités motrices, une augmentation du taux d’activation des neurones dans chaque unité motrice, et une augmentation du nombre de capillaires dans les muscles. Tous ces paramètres combinés contribuent à l’amélioration de la fatigue musculaire. Ces exercices ont également l’avantage de diminuer significativement l’activité musculaire des muscles habituellement en hyperréactivité chez les patients souffrant de douleurs cervicales (mm. érecteurs du rachis cervical, trapèze supérieur, scalène antérieur et SCOM) (Borisut et al., 2013).

- Exercice 1 : L’élastique est accroché face du patient, en passant à hauteur de ses oreilles et de ses yeux (élastique en appui sur l’occiput, créant une force en direction antérieure). Le patient réalise des mouvements allant d’une flexion quasi-maximale vers une extension quasi-maximale, contre la résistance de l’élastique, et retour lent. Le patient garde ses mains sur l’élastique contre l’occiput pour éviter qu’il ne glisse.

- Exercice 2 : Exercice quasiment identique au premier, mais avec l’élastique accroché derrière le patient, passant au-dessus de ses oreilles et de ses yeux (élastique en appui sur le front, créant une force en direction postérieure). Le patient réalise des mouvements allant d’une extension quasi-maximale vers une flexion quasi-maximale, contre la résistance de l’élastique, et retour lent. Le patient garde ses mains sur l’élastique contre le front, pour éviter qu’il ne glisse.

- Exercice 3 : Le patient est allongé sur le dos et rentre le menton. Il combine une ouverture de la bouche 2 cm et un regard à 45° en-dessous de la verticale, et réalise des mouvements de flexion crânio-cervicale contre résistance de la pesanteur.

- Exercice 4 : Le patient réalise une position de gainage ventral (appui sur les coudes et pointe des pieds), tout en gardant le menton rentré (Louw et al., 2017), (Borisut et al., 2013), (Ludvigsson et al., 2016).

c - Approche biopsychosociale

Bien que des interventions multidimensionnelles comprenant la kinésithérapie, la psychologie et l'éducation soient généralement recommandées pour comprendre et traiter les céphalées (et prévenir la chronicité), il y a aujourd’hui une lacune dans cette approche pour les céphalées cervicogéniques. De fait, explorer les céphalées cervicogéniques (CeH) dans un cadre biopsychosocial est considéré comme une première étape essentielle et indispensable.

Dans une étude de l’équipe de Mingels, les participants d’un groupe CeH ont montré des degrés plus élevés de sensibilisation centrale par rapport à un groupe témoin (p = 0,04), ainsi que des seuils de douleur de pression (extra)-céphalique inférieurs dans le groupe CeH par rapport au groupe témoin, pour chaque muscle (p < 0,05). Par rapport au groupe témoin, la qualité du sommeil et la qualité de vie liées aux maux de tête étaient moins bonnes dans le groupe CeH (p < 0,0001), et un stress sévère à extrême a été ressenti par un plus grand nombre de participants du groupe CeH (p = 0,02). Le point le plus important à souligner est que des relations significatives entre le traitement de la douleur, les caractéristiques du mode de vie et les caractéristiques psychosociales ont été observées dans le groupe CeH. Explorer les caractéristiques multidimensionnelles des céphalées cervicogéniques comprend les relations entre le traitement de la douleur, le mode de vie et les caractéristiques psychosociales. Ces nouvelles découvertes comblent en partie une lacune dans la littérature scientifique actuelle, et soulignent la nécessité d'une recherche sur les résultats ciblant le mode de vie et les facteurs psychosociaux (Mingels et al., 2021a).

Une seconde étude de l’équipe de Mingels souligne que les patients atteints de céphalées cervicogéniques montrent une plus faible variabilité posturale (VP) de la colonne vertébrale. La VP de la colonne vertébrale était significativement liée aux variables intrinsèques (stress, anxiété, seuils de douleur à la pression extra-céphalique, durée du sommeil) et extrinsèques (installation du bureau, temps d'écran) dans le groupe CeH. Dans le groupe témoin, la VP était significativement liée aux seuils de douleur à la pression extra-céphalique. La VP de la colonne vertébrale est donc liée à davantage de variables dans le groupe CeH, par rapport au groupe témoin. Des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires sur une éventuelle relation causale et son implication clinique (Mingels et al., 2021b).

Le traitement adapté des céphalées suppose une formation des professionnels de santé, un diagnostic exact, la reconnaissance de l’affection, le traitement avec des médicaments d’un bon rapport coût-efficacité, des modifications simples du style de vie et l’éducation du patient. Comme bien souvent, les meilleurs résultats s’obtiennent en combinant toutes les thérapies constituant l’EBP (Evidence-Based Practice) : les attentes/croyances du patient, les meilleures recommandations dans la littérature scientifique récente, et l’expertise du thérapeute. Ainsi, en harmonie avec les traitements kinésithérapeutiques proposés précédemment, la guérison de la douleur avec analgésiques usuels tels que le paracétamol peut être proposée par le médecin traitant (Le Larousse Médical (2012). Paris Cedex : Larousse.). Il en va de même pour toutes les autres formes de thérapies que le patient aimerait mettre lui-même en place pour soulager sa douleur (activité physique, méditation, yoga, etc.). Évidemment, certaines mesures dans le cadre environnemental aident également à soulager la douleur : le patient peut s'allonger, éviter les facteurs aggravants (éviter les pièces bruyantes pour une pièce calme, fuir le renfermé et aérer au maximum, etc.) et, si possible, dormir quelques heures.

d - Traitement invasif / médical / chirurgical

1 - Dry-Needling

Le dry-needling est une technique de traitement utilisée par les cliniciens pour soulager les symptômes chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques. Le dry-needling sur les trigger points du m. trapèze supérieur est bénéfique pour les patients souffrant de symptômes des céphalées cervicogéniques : il diminue la douleur cervicale, augmente l’amplitude articulaire cervicale et diminue l’invalidité des activités de la vie quotidienne (l’intensité de la douleur ; la douleur et la qualité du sommeil ; paresthésies dans les bras durant la nuit ; durée des symptômes ; porter des objets ; lire et regarder la télévision ; travail et travail dans la maison ; activités sociales ; conduire) (Beniwal et al., 2021).

Un essai contrôlé randomisé a étudié les effets du dry-needling sur les muscles cervicaux, chez les patients souffrant de céphalées cervicogéniques. 69 patients souffrant de céphalées cervicogéniques ont été partagés dans trois groupes : un groupe témoin (n = 23) recevant une thérapie physique conventionnelle, un groupe dry-needling (n = 23) recevant une thérapie physique conventionnelle et du dry-needling sur les muscles cervicaux, et un groupe de dry-needling placebo (n = 23) recevant une thérapie physique conventionnelle et un faux dry-needling (superficiel et loin du point à traiter). Le critère de jugement principal était l'intensité et la fréquence des céphalées. L'invalidité de la nuque, la performance des fléchisseurs cervicaux profonds et l'amplitude de mouvement étaient des critères de jugement secondaires. Les résultats ont été évalués immédiatement après le traitement, ainsi qu’à 1, 3 et 6 mois plus tard. L'intensité des céphalées et l'incapacité de la nuque ont significativement diminué dans le groupe dry-needling (par rapport aux groupes témoin et placebo) après le traitement et pendant tous les suivis. La fréquence des céphalées a également diminué dans le groupe dry-needling (par rapport aux groupes témoin et placebo), mais pas de manière significative. Une amplitude de mouvement cervicale plus élevée et une amélioration de la performance des fléchisseurs cervicaux profonds ont également été observées dans le groupe dry-needling (par rapport aux groupes témoin et placebo) (Mousavi-Khatir et al., 2021).

L'objectif principal de la revue systématique de Pourahmadi et al. était d'évaluer l'efficacité du dry-needling sur l'intensité des céphalées et sur l'incapacité associée chez les patients atteints de céphalées cervicogéniques. Sur 2715 études identifiées, 11 essais cliniques randomisés étaient éligibles pour la synthèse qualitative et 9 pour la méta-analyse. Seuls 4 essais étaient de haute qualité. La synthèse des résultats a montré que le dry-needling pouvait considérablement améliorer : la fréquence des céphalées, la qualité de vie liée à la santé, la sensibilité des points de pression et l'amplitude de mouvement cervical. Le dry-needling produit des effets similaires à d'autres interventions pour le soulagement à court terme des maux de tête, alors que le dry-needling semble être meilleur que d'autres thérapies pour améliorer l'invalidité associée à court terme. D’autres études de haute qualité méthodologique sont nécessaires pour fournir une conclusion plus robuste (Pourahmadi et al., 2021).

2 - Chirurgie et médecine

Les principales classes thérapeutiques pour prendre les céphalées en charge sont les analgésiques, les antiémétiques, les antimigraineux et les médicaments prophylactiques (OMS).

Dans l’étude de Ko & Son sur un unique patient, une sténose foraminale CII-CIII gauche a été révélée par une tomodensitométrie myélographique. S’en est suivi une foraminotomie et une décompression de C3 à gauche, qui ont complètement atténué la céphalée temporo-occipitale chronique du côté gauche. Bien que le traitement chirurgical semble montrer des effets significatifs, le cas unique de cette étude ne peut que difficilement être généralisé, et nécessite d’autres études plus larges et randomisées (Ko & Son, 2018).

Bien que peu de traitements pharmacologiques fondés sur des preuves soient disponibles, les blocs du n. grand occipital d’Arnold (« Greater Occipital Nerve Block » (GONB)) sont considérés comme une option thérapeutique. Caponnetto et al. ont inclus, dans leur revue d’experts, 5 études observationnelles et 3 essais non randomisés rapportant les résultats cliniques de 140 patients souffrant de céphalées cervicogéniques, après avoir bénéficié d’un GONB. Les auteurs ont réalisé des GONB unilatéraux, en injectant un anesthésique local (4 études) ou à la fois un anesthésique local et un stéroïde (3 études), à des moments variables. Dans 5 études, la réduction moyenne de la douleur variait de −8,2 (à 2 semaines après le premier bloc) à −0,1 (à 1 mois après le troisième bloc) ; une étude a documenté une réduction de 66,6% de l'intensité de la douleur, et une autre étude a documenté une réduction médiane significative de l'intensité de la douleur à 3 mois (diminué de 5,5 à 2,3) et pas de réduction de la douleur à 9 mois. 3 études ont rapporté des événements indésirables mineurs. Peu d'études disponibles suggèrent que les GONB sont efficaces et sûrs dans le traitement des céphalées cervicogéniques. Bien qu’ils soient une procédure hautement tolérable, peu coûteuse et reproductible, des études plus larges et randomisées sont nécessaires (Caponnetto et al., 2021).

Exemples d'exercices

Bibliographie

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• COLLECTIF, Le Petit Larousse illustré 2022 (2021). Paris : Larousse.

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Sources internet :

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• Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders

• Physiotutors : https://www.youtube.com/c/Physiotutors  

• Répartition des territoires d’innervation entre le plexus cervical superficiel et les autres nerfs : https://www.clemedicine.com/15-bloc-cervical-superficiel/

• Muscles de la tête en Norma Lateralis : https://www.monde.ccdmd.qc.ca/ressource/?id=122139&demande=desc

• What is the Trigeminocervical Complex ? (https://ainsworthinstitute.com/conditions/headache-migraine/)

Témoignages et remerciements :

• Témoignages de Nicolas Van Michel, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute à Liège (Belgique). Formateur en Thérapie Manuelle Analytique (TMA), Approche structurelle des troubles ostéo-articulaires, TMA de la sphère manducatrice et crochetage myo-aponévrotique en Belgique et au Luxembourg.

• Un immense merci et une éternelle reconnaissance à Yvan Vanderhaegen, Ostéopathe D.O. et Kinésithérapeute (aujourd’hui à la retraite), qui m’a pris sous son aile et qui m’a donné envie de vivre de cette profession grâce à son professionnalisme et son amour du métier.

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