Musculo-Squelettique

Les douleurs de l'aine (pubalgie)

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
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Avant propos

Après avoir été nommée « pubalgie »pendant de nombreuses années, le « syndrome de douleur pubienne », ou « groin pain » chez les anglo-saxons, est une pathologie pouvant toucher toutes les structures locomotrices de la partie antérieure de la ceinture pelvienne. Elle touche essentiellement les athlètes masculins lors de sports incluant des accélérations, décélérations, appuis asymétriques, changements de directions (Serner et al. 2015) et frappes (football, rugby...). Malgré les nombreuses études réalisées à son sujet durant la dernière décennie, son diagnostic reste difficile et il n’existe aucun consensus quant à sa prise en charge (Hölmich et al. 2017).  Le premier défi du thérapeute réside dans la réalisation d’un examen clinique minutieux permettant d’éliminer les nombreux diagnostics différentiels et de mettre en évidence la ou les différentes entités responsables des douleurs dans l’aine.

Dans la plupart des cas, cette pathologie évolue sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe également des formes aiguës, traumatiques. La prise en charge précoce de ces athlètes est essentielle pour favoriser et garantir un retour au sport avec un niveau antérieur à la lésion. Cette approche thérapeutique reposera principalement sur l’évaluation et la quantification du stress mécanique, l’identification des gestes douloureux, l’entretien de la musculature et la réintroduction graduelle du geste sportif.

Aujourd’hui encore, il est complexe d’apporter une définition claire et précise de ce syndrome. Jusqu’à peu, il n’y avait aucun consensus concernant la terminologie et la classification des douleurs de l’aine. Cela est dû à sa complexité, relevant en partie du grand nombre de structures anatomiques pouvant être en cause ou des différents mécanismes de lésion possibles.

Ce manque de classification a donc rendu la communication entre les cliniciens nébuleuse, tout comme l’interprétation des résultats provenant de la littérature. Cependant, au cours de ces dernières années, une meilleure compréhension fondée sur un consensus récemment établit (Doha, 2015) a permis de préciser davantage les classifications des douleurs de l’aine. De nombreux chercheurs travaillent ensembles pour fournir des informations pertinentes permettant de préciser les techniques d’examen clinique, l’identification des déficiences, l’évaluation des fonctions et des performances afin d’optimiser la prise en charge de l’athlète.

1 - Introduction à la pathologie

a - Incidence - Prévalence

La douleur de l’aine du sportif constitue un syndrome (ensemble de symptômes) douloureux de la région inguino-pubienne touchant un grand nombre d’athlètes essentiellement masculins et pratiquant des sports comme le football, le rugby ou encore le hockey (Farber et al. 2007 ; Tyler et al. 2001 ; Jansen et al. 2008).

Ces sports ont la particularité de nécessiter des appuis monopodaux alternés (accélération, changements de directions, changements de rythme) et des rotations rapides du tronc sur le bassin (Eckard et al. 2017 ; Orchard et al. 2015 ;Walden et al. 2015). La plus faible prévalence chez les femmes peut probablement s’expliquer en partie par des caractéristiques anatomiques différentes au niveau du bassin, au niveau de l’alignement des membres inférieurs et de l’activation musculaire (Brophy et al. 2010). À noter toutefois que la prévalence des blessures à l'aine peut tout de même atteindre 40 % chez les footballeuses (Langhout et al. 2019).

Ce syndrome réduit souvent l'activité des joueurs lorsqu'il est chronique (Karlsson et al. 2014 ; Weir et al. 2015). En effet, son incidence annuelle dans le football de 10 à 18 % continue d'augmenter en raison de nombreux facteurs de risque tels que des charges élevées et de courtes récupérations (Mosler et al. 2018). Pour vous donner un ordre d’idée, la douleur à l’aine représente le troisième type de blessure chez les footballeurs après les déchirures musculaires et les entorses du genou (Candela et al. 2019).

Même avec cette prévalence déjà élevée dans le football, il est important de noter que la majorité des études de surveillance des blessures dans le football sont basées sur ce que l'on appelle le "concept de perte de temps" (Werner et al. 2009). En effet, les blessures ne sont enregistrées que si un joueur n'est pas en mesure de participer à l'entraînement et/ou à la compétition de football (Junge et al. 2004 ; Waldén et al. 2007 ; Dvorak et al. 2011 ; Bjørneboe et al. 2014 ; Noya Salces et al. 2014). Des études récentes ont révélé que la « définition de la perte de temps » ne capturait qu'un tiers des blessures causées par le syndrome de douleur de l’aine  chez les footballeurs masculins (Harøy et al. 2017). Ainsi, l'approche traditionnelle des « blessures avec perte de temps » peut être inappropriée et les données enregistrées peuvent ne représenter que la « pointe de l'iceberg » d'un problème plus profond et plus douloureux (Harøy et al. 2017). En effet, il est courant pour les joueurs de continuer à s'entraîner malgré la douleur, ce qui n’enregistre pas de blessure avec perte de temps, mais ce faisant, les structures affectées sont soumises à une surutilisation, qui est considérée comme un élément important dans la plupart des cas de GPS (Étude prospective de 15 ans de l'UEFA sur les blessures des clubs d'élite (2019) ; Bahr et al. 2009). Pour les GPS liés aux adducteurs (c'est-à-dire les GPS causés par une tendinopathie des adducteurs ou une lésion aiguë des adducteurs), l'étiologie de la surutilisation est confirmée par une étude récente dans laquelle les blessures des adducteurs au football sont à 49 % traumatiques et 53 % dues à une surutilisation (Étude prospective de 15 ans de l'UEFA sur les blessures des clubs d'élite (2019)).

S’il est vrai que cette pathologie touche préférentiellement les sportifs, il faut garder à l’esprit qu’elle peut être présente chez des patients plus sédentaires (Bernhardt et al. 2014 ; Hussain et al. 2008) pratiquant notamment des activités inhabituelles : des marches prolongées, du jogging etc. Il est également intéressant de noter qu’il est moins fréquent de développer ce syndrome douloureux après 30 ans. Dans la plupart des cas, on retrouvera des patients entre 26 et 29 ans (Meyers et al. 2008).

b - Consensus de Doha (2015)

Un manque de compréhension scientifique détaillée concernant la pathologie sous-jacente de la douleur provenant de la symphyse pubienne, de l'os adjacent et de nombreuses attaches musculo-tendineuses environnantes a provoqué des controverses et des désaccords concernant les diagnostics et la terminologie (Thorborg et al. 2013). De plus, les améliorations actuelles dans la compréhension des pathologies de l'articulation de la hanche provoquant des douleurs à l'aine chez les athlètes ont rendu l'examen clinique et la classification des douleurs à l'aine plus complexes et complets, entraînant parfois un processus de diagnostic ambigu (Thorborg et al. 2013)

Jusqu'à récemment, un manque d'accord concernant la terminologie, les définitions ou la classification des douleurs à l'aine chez les athlètes (Serner et al. 2015 ; Thorborg et al. 2013 ; Weir et al. 2015) a conduit à une mauvaise communication et interprétation de la recherche entre les cliniciens.

De nombreux groupes à travers le monde travaillent ensemble pour créer une terminologie claire, fournir des informations sur la précision diagnostique des techniques d'examen clinique et d'imagerie pertinentes et améliorer l'évaluation de la déficience, de la fonction et des performances afin d'optimiser la prise en charge des athlètes souffrant de douleurs à l'aine (Thorborg et al. 2018).

Anciennement appelé « Pubalgie », ce n’est qu’en 2015, lors de la conférence du consensus de Doha que la terminologie standard de « groin pain » (douleur de l’aine) a finalement été retenue pour parler de cette pathologie. En français, on parle également d’un syndrome pubien du sportif qui peut être séparé en douleurs de l’aine d’origine traumatique ou micro traumatique, et douleurs de l’aine chronique ou de fatigue (Barras et al. 2019).

La déchirure des muscles adducteurs, la hernie du sportif, l’osteitis (ostéite) du pubis et l’impingement (conflit) fémoro-acétabulaire représentent les causes les plus fréquentes de douleurs de l’aine aiguës (Thorborg et al. 2018).

L'accord de Doha a apporté une simplification significative de la terminologie et de la classification et a simplifié la confusion qui régnait en identifiant trois grandes catégories de douleurs à l'aine chez les athlètes mentionnées ci-dessous :

1. Douleur à l'aine liée à une structure musculo-squelettique spécifique.

2. Douleur à l'aine due à une maladie de l'articulation de la hanche.

3. Douleur à l'aine associée à d'autres conditions médicales (orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, gastro-intestinales…)

La 1ère catégorie peut en outre être séparée en quatre sous-catégories faisant référence à une région anatomique spécifique : (1a) l'abdomino-inguinal, (1b) le pubis, (1c) l'iliopsoas et (1d) la région des adducteurs (Weir et al. 2015).

d - Localisations dominantes

Dans son étude en 2007, Hölmich et al ont trouvé une prédominance de douleurs liées aux adducteurs (58%) et à l’ilio-psoas (35% : principalement chez les coureurs). Les autres entités cliniques étaient relativement rares : 2 % de douleurs inguinales isolées, 1 % de conflits fémoro-acétabulaires et 1 % d’ostéo-arthropathies. Il peut être intéressant de noter que dans son étude, l’auteur a observé des origines multiples de la douleur de l'aine chez plusieurs patients : 34% avaient 2 entités cliniques et 8% avaient 3 entités cliniques.

En 2018,  Langhout et son équipe ont indiqué dans leur évaluation rétrospective que sur les 24 blessures à l'aine signalées chez les joueurs, les diagnostics étaient liés aux adducteurs (n = 16 = 67 %), liés au psoas iliaque (n = 1 = 4 %), liés à l'inguinal (n = 1 = 4 %), liés au pubis (n = 5 = 21 %) et liés à la hanche ( n = 1 = 4%).

Nous le verrons dans la partie 2 (Diagnostic – Bilan clinique), la palpation, les tests de résistance et l'étirement des différents groupes musculaires affectés sont utilisés pour classer les athlètes dans ces entités (Accord de Doha, 2015). Un athlète peut donc présenter plus d’une entité clinique (forme mixte), auquel cas plusieurs entités peuvent être diagnostiquées.

e – Facteurs de risques & conséquences

Selon l’accord de Doha de 2015, il existe des preuves de niveau 1 et 2 selon lesquelles les facteurs de risques suivants sont associés à un risque accru de blessure à l'aine chez les athlètes.  :

- une blessure antérieure à l'aine

- un niveau de jeu plus élevé

- une force d'adduction de hanche réduite (absolue et relative à l'abduction)

- des niveaux inférieurs d'entraînement spécifiques au sport

Une méta-analyse regroupant des études transversales et des études de cas témoins (Weir et al. 2011) a montré que les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l'aine présentaient :

- Une douleur et une force moindre au test de compression des adducteurs.

- Une réduction de la rotation interne de la hanche et de l’amplitude de retombée du genou fléchi.

- La rotation externe de la hanche était semblable à celle des sujets sains.

- Une altération de la fonction musculaire du tronc par rapport aux sujets sains.

Dans la partie suivante, nous allons développer certains de ces facteurs de risques en les séparant en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques.

1 - Facteurs extrinsèques

Le facteur de risque extrinsèque le plus souvent rencontré dans la littérature est l’excès de l’activité physique : « trop et trop vite » (Faber et al. 2007 ; Caudill et al. 2008 ; McIntyre et al. 2006 ; Pfirrmann et al. 2016) par exemple en période de compétition. Ce sont les variations de charges qui restent toujours le facteur de risque numéro un quelles qu’elles soient et c’est d’autant plus vrai que l’âge de l’athlète est plus avancé.

Pour certains athlètes, c’est la charge de travail interne du sportif qui peut être déterminante. Le thérapeute devra identifier chez le patient les événements récents qui ont provoqué une augmentation rapide ou excessive de la charge : il peut s’agir d’un changement de catégorie (âge), d’un changement de niveau de performance, un nouvel entraîneur qui modifie la planification de l’entraînement, un mauvais échauffement…

Également, les changements réguliers de terrain par exemple, passer d’un terrain gras à un terrain boueux, à un terrain gelé, sur du synthétique, du matériel mal adapté… Ces changements de contraintes réguliers peuvent entraîner une augmentation brutale des forces sur les structures anatomiques de la région inguino-pubienne et provoquer des douleurs à l’aine.

A l’inverse, le déconditionnement physique après une blessure par exemple ou en pré-saison, peut également influencer le risque de douleur de l’aine : le joueur qui ne s’est pas entraîné l’été présente des risques plus importants de blessures lors de la reprise de la saison que s’il s’était entraîné. Les périodes de repos constituent donc des facteurs de risques importants lors de la reprise de l’activité. Le thérapeute doit pouvoir identifier ces variations de charges pour éduquer le patient.

Toujours dans les facteurs extrinsèques, le fait d’avoir déjà eu des douleurs de l’aine ou d’autres pathologies antérieures constitue également un facteur de risque.

Il a également été démontré que des antécédents de blessure à l’aine étaient associés à la sévérité des blessures actuelles à l’aine (Langhout et al. 2018). En effet, l’auteur indique que près de la moitié des joueurs ayant déjà subi plus d'une blessure à l'aine présentaient de graves symptômes à l'aine avant la saison.

En revanche, chez les plus jeunes joueurs (11 à 15 ans), Schoffl et al. (2021) ont indiqué que dans leur cohorte, les douleurs historiques à la hanche et à l'aine n'étaient pas associées à des douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison, mais les personnes ayant des antécédents avaient des problèmes persistants de hanche et d'aine, tels que quantifiés à l'aide du score HAGOS.

La principale conclusion de l’étude de Langhout et al (2018) est que les joueurs avec une blessure générale (durée d'au moins 1 semaine) dans des régions autres que l'aine avaient un risque plus élevé (risque relatif = 5,1 ; IC à 95 % : 1,8, 14,6) de subir une blessure à l'aine la saison prochaine par rapport aux joueurs sans blessure générale précédente.

A titre d’exemple, un sujet a souffert d’une lésion des ischio-jambiers l’année précédente et a arrêté son activité pendant 6 semaines, puis il a ressenti une douleur au genou qui a prolongé son arrêt de 2 semaines. Typiquement, cet athlète a beaucoup plus de risques de développer une douleur de l’aine. La zone pubienne est très sensible aux variations de charges, aux compensations… La reprise du sport se doit donc d’être progressive et sans conséquence.  

Si après une entorse de cheville, le patient présente encore un déficit de flexion dorsale important, cela pourrait engendrer des compensations et des stratégies de contrôle moteur inadéquates (Hägglund et al. 2013) qui, à termes, pourraient provoquer des douleurs pubiennes. En somme, quelle que soit la pathologie musculosquelettique rencontrée, le thérapeute doit souvent évaluer le degré de guérison des blessures pour s’assurer que le patient ne garde aucun déficit à la fin de sa rééducation qui pourrait engendrer des récidives ou provoquer le développement d’autres pathologies.

2 - Facteurs intrinsèques

Toutefois, tous les membres d’une même équipe ne présentent pas des douleurs de l’aine alors qu’ils sont soumis aux mêmes contraintes environnementales.. Quelle serait l’explication ? Il est possible que des facteurs intrinsèques prédisposant entrent en jeu et influencent la survenue des symptômes chez certains sujets. Bien entendu, la difficulté réside dans le fait de savoir si ces observations sont davantage des causes ou des conséquences des douleurs de l’aine.

Concernant les aspects musculaires et articulaires, que retrouvons-nous typiquement chez les sujets qui ont des douleurs de l’aine ?

On retrouve un retard d’activation du muscle transverse de l’abdomen. Un patient qui souffre d’une douleur de l’aine depuis plusieurs semaines, plusieurs mois peut présenter un retard d’activation du transverse de l’abdomen. On parle donc plutôt d’une conséquence de l’aspect douloureux et non d’un facteur de risque. La douleur a vraisemblablement un effet inhibant au niveau du muscle transverse de l’abdomen.

La diminution de la force musculaire de la hanche semble être une constatation constante chez les athlètes souffrant de douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015). Les muscles fessiers (en bilatéral) ont tendance à être un peu affaiblis. De nouveau, il s’agit plutôt d’un fait observé postérieurement au début des symptômes. Les muscles fessiers profonds (moyen fessiers, petit fessiers) sont particulièrement sensibles à la douleur.

Une diminution de la force d'adduction de la hanche est couramment signalée chez les athlètes avec des douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016). Déjà en 2001, il a été démontré sur une population de hockeyeurs professionnels que la faiblesse des adducteurs avait une influence sur l’apparition des douleurs de l’aine de type adducteur (Tyler et al. 2001). Dans son étude en 2010, Crow et al ont constaté une diminution de la force des adducteurs de hanche, à la fois avant et pendant l’apparition des douleurs de l’aine chez des joueurs juniors de football australiens. Ce défaut a également été retrouvé dans une autre population de footballeurs (Thorborg et al. 2011). Il est donc possible que les athlètes développent, en cours de saison, une asymétrie de force et que le côté plus faible puisse alors être davantage susceptible de développer une douleur de l’aine de type adducteurs.

Dans un groupe ou une équipe, c’est un élément qui permet de distinguer les sujets à risque des sujets moins à risque. Toutefois, il est également possible que cette faiblesse soit tout de même secondaire au début de la pathologie encore silencieuse avant le début des symptômes. Il est donc possible qu’il ne s’agisse pas d’un facteur de risque étant donné que la pathologie est peut-être déjà un peu installée mais encore asymptomatique. Il y aurait déjà un dysfonctionnement qui se caractériserait alors par une perte de force des adducteurs de hanche.

Cliniquement, il est donc important lorsqu’on suit des joueurs de football, de rugby ou autre, d’évaluer régulièrement la force des adducteurs de hanche afin de dépister les joueurs qui pourraient à terme souffrir de douleur de l’aine. Si un test de force se révèle inférieur significativement par rapport aux tests précédents, il sera important de réajuster la charge de travail de ce joueur pour éviter toute aggravation.  

À noter qu’en 2021 Schoffl et son équipe ont tenté de déterminer si la force des adducteurs et des abducteurs de la hanche avant la saison et les scores de la sous-échelle HAGOS chez des jeunes (âgés de 11 à 15 ans) footballeurs d'élite masculins et féminins sont associés à des douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison ou aux antécédents.

Les auteurs ont remarqué que la force des adducteurs/abducteurs de la hanche avant la saison et les scores HAGOS n'ont pas été en mesure de prédire les douleurs à la hanche et à l'aine en cours de saison chez les jeunes footballeurs d'élite. Par conséquent, l’évaluation de la force musculaire comme facteurs de risque n’est peut-être pas autant pertinente chez les jeunes joueurs que chez les adultes.

La souplesse est-elle un facteur de risque de développer des douleurs de hanche ? La réponse n’est pas évidente. Plusieurs études montrent qu’il n’y a aucune influence de la souplesse des adducteurs sur le risque de développer des douleurs à l’aine. En revanche, Ramazzina et son équipe ont rapporté dans leur revue systématique qu’une une mauvaise flexibilité des adducteurs a déjà été associée à des douleurs et des blessures à l'aine (Ramazzina et al. 2019).

Un facteur de risque présent qui n’est pas totalement modifiable est la tendance à l’antéversion du bassin. Des sujets qui ont une antéversion du bassin plus grande vont être plus à risque de développer une douleur à l’aine car ce phénomène augmente les contraintes au niveau de la région inguinale entre autres, au niveau de la symphyse pubienne de manière générale. Déjà en 1986, Joliat et al montraient que l’antéversion du bassin pouvait entraîner une surcharge mécanique de la symphyse pubienne, jouant un rôle de décoaptation de l’arthrodie et rendant la symphyse plus sensible aux forces de cisaillement (Joliat et al. 1986).

Un patient qui a réellement une antéversion du bassin plus grande qui est structurelle : on ne peut pas faire grand-chose. Éventuellement, il peut être intéressant d’observer si chez certains sujets, cette antéversion se développe préférentiellement à l'effort lorsque la fatigue s’installe. Si c’est le cas, le kinésithérapeute cherchera à améliorer la condition physique du patient en améliorant notamment l’endurance des muscles abdominaux.

Concernant l’amplitude de hanche, les études sont souvent contradictoires.

Certains sports nécessitent une mobilité de hanche appropriée. Lorsque cette dernière est limitée, l’altération de la commande motrice peut conduire à des redistributions compensatoires de force à travers le bassin afin d'exécuter le mouvement spécifique au sport souhaité.

Certaines affirment que la réduction des mobilités de hanche expose à un risque plus élevé de développer des douleurs de l’aine (Brunet et al 1983 ; Garvey et al. 2010 ; Verrall et al. 2007 ; Weir et al. 2011) tandis qu’une autre étude plus récente souligne que l’évaluation des amplitudes de hanche ne permet pas d’identifier les joueurs plus à risque de blessure à l’aine (Langhout et al. 2018).

Selon une revue systématique réalisée en 2007 par Verrall et al., il semblerait que l’amplitude TOTALE de la hanche soit le facteur le plus systématiquement lié à la douleur de l’aine chez l’athlète. En revanche, un déficit d’amplitude uniquement en rotation interne ou uniquement en abduction ou encore uniquement en extension ne constitue pas un facteur de risque.

Bien entendu, ces douleurs de l’aine peuvent également être un facteur de limitation d’amplitude de hanche.

L’IMC

En 2021, Schoffl et son équipe ont indiqué que l'augmentation de l'indice de masse corporelle d'avant-saison chez les jeunes joueurs (11 à. 15 ans) de football d'élite masculins est associée à des douleurs ultérieures à la hanche et à l'aine.

2 – Diagnostique – Bilan clinique

a – Présentation clinique

La plupart des auteurs parlent du diagnostic de la pubalgie comme un diagnostic d’exclusion (Caudil et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Moeller et al. 2007 ; Atkins et al. 2010 ; Kachingwe et al. 2008 ; Tyler et al. 2010 ; Christel et al. 1997) lorsque toutes les autres pathologies ont été écartées. Il est donc important que le thérapeute reste prudent afin de ne pas annoncer de diagnostic trop rapidement sous prétexte qu’il s’agisse par exemple d’un jeune footballeur.

De manière générale, la douleur de l’aine représente une pathologie qui a tendance à s’installer progressivement (le plus souvent), et qui est associée ou non à une souffrance du canal inguinal. Bien que les symptomatologies soient relativement variables d’un patient à l’autre en fonction de la forme clinique dominante, les douleurs se situent préférentiellement en proximal du côté interne de la hanche (autour du tubercule pubien). Les symptômes peuvent s’étendre au niveau de l’insertion du tendon du long adducteur sur l’os pubien ou au niveau de l’insertion du muscle droit abdominal (Caudil et al. 2008 ; Falvey et al. 2009 ; Diesen et al. 2007).

Dans des cas moins fréquents, des patients peuvent également présenter une sensibilité ou des douleurs le long du ligament inguinal, au niveau de la symphyse pubienne et parfois une irradiation au niveau du périnée et du scrotum (Meyers et al. 2000 ; Moeller et al. 2007; Kachingwe et al. 2008).

b - Points d’attention lors de la 1ère rencontre

La douleur à l'aine est généralement plus fréquente chez les athlètes masculins (Orchard et al. 2015 ; Waldén et al. 2015), mais certaines blessures spécifiques, telles que les fractures de stress dans et autour de l'anneau pelvien, sont plus fréquentes chez les athlètes féminines (Edouard et al. 2015). Chez les jeunes athlètes au squelette immature, les apophyses pelviennes sont vulnérables aux blessures (Sailly et al. 2015). Les activités à forte charge, telles que les coups de pied et les sprints, peuvent entraîner des fractures par avulsion, les épines iliaques antéro-inférieures et supérieures étant les 2 emplacements les plus fréquemment blessés (Rossi et al. 2001 ; Schuett et al. 2015). De plus , comme la symphyse pubienne est la dernière partie du squelette humain à mûrir, l'apophysite pubienne doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel des douleurs à la hanche et à l'aine chez les athlètes à mesure qu'ils vieillissent au début de la vingtaine (Sailly et al. 2015).

Les athlètes adolescents sont également exposés à un risque accru de problèmes liés à la hanche s'ils ont des antécédents d'épiphyse fémorale capitale glissée (Degen et al. 2017) maladie de Legg-Calvé-Perthes (Morris et al. 2018) ou dysplasie acétabulaire. La douleur à l'aine liée à la hanche est plus susceptible de survenir chez les athlètes adultes à partir du début de la vingtaine (Clohisy et al. 2009 ; Kivlan et al. 2017) et l'arthrose de la hanche (OA) en tant que cause de douleur à l'aine doit également être envisagée chez les athlètes plus âgés (Clohisy et al. 2009).

c - Types de sports et blessures

En raison du nombre élevé d'athlètes participant à des sports multidirectionnels, tels que le football, de nombreux athlètes souffrant de lésions aiguës ou de blessures de surmenage liées à la région de l'aine sont observés en pratique clinique.

Les lésions aiguës surviennent souvent à la jonction musculo-tendineuse, en particulier des muscles long adducteur, droit fémoral et iliopsoas (Serner et al. 2018 (a) ; Serner et al. 2018 (b)). Les lésions aiguës du long adducteur et du droit fémoral peuvent également impliquer une rupture/avulsion tendineuse, principalement au niveau des insertions proximales (Serner et al. 2018 (a) ; Serner et al. 2018 (b)).

Contrairement aux lésions aigues, les blessures de surmenage à l'aine impliquent plus souvent les os et les tendons et leurs insertions, et impliquent rarement le rectus femoris (Hölmich et al. 2007). Les lésions aiguës des muscles adducteurs surviennent généralement lors des coups de pied et des changements de direction (Serner et al. 2015).

En comparaison, les lésions aiguës du rectus femoris surviennent principalement lors de coups de pied et de sprints, tandis que les lésions aiguës de l'iliaque et du psoas surviennent principalement lors de mouvements nécessitant un changement de direction (Serner et al. 2018 (b). Les coureurs et les danseurs peuvent également présenter des douleurs à l'aine, souvent dues à une surutilisation.

Les blessures aux fléchisseurs de la hanche, les douleurs articulaires de la hanche et les fractures de stress sont les blessures les plus courantes observées chez ces personnes (Bradshaw et al. 2008 ; Khan et al. 1995 ; Knapik et al. 2017 ; Rankin et al. 2015) et, comme la plupart des autres blessures de surmenage, elles sont plus souvent liées à une surcharge répétitive et accumulée.

1 - Classification des douleurs

Le thérapeute et le sportif peuvent utiliser une classification des douleurs en 4 stades pour suivre l’évolution tout au long de la rééducation (Bouvard et al. 2012).

- Stade 1 : Uniquement après le sport

- Stade 2 : Pendant le sport sans retentir sur la performance

- Stade 3 : Pendant le sport restreignant l’activité

- Stade 4 : Chronique touchant la vie courante

d - Dépistage des pathologies graves provoquant des douleurs à l'aine

Les preuves à l'appui des signes et symptômes d'alerte « diagnostiquement » précis dans la région de l'aine sont limitées (Downie et al. 2013) et incohérentes dans les lignes directrices de pratique actuelles (Koes et al. 2010). Néanmoins, les cliniciens doivent être conscients des troubles des organes abdominaux et pelviens imitant des douleurs à l'aine d'origine musculo-squelettique (Cibulka et al. 2017).

Des antécédents de cancer, comme le cancer de la prostate chez l'homme, le cancer du sein chez la femme ou le cancer de tout organe reproducteur, sont un signal d'alarme potentiel, car ils sont associés à des métastases dans la région de la hanche et de l'aine (Cibulka et al. 2007).

D'autres signaux d'alarme préoccupants sont les antécédents de traumatisme, la fièvre, la perte de poids inexpliquée, les mictions douloureuses, les douleurs nocturnes et l'utilisation prolongée de corticostéroïdes (Gabbe et al. 2010 ; Leerar et al. 2007 ; Van den Bruel et al. 2010).

Les pathologies graves provoquant des douleurs à l'aine comprennent la nécrose avasculaire, la fracture du col du fémur ou la fracture de fatigue de la diaphyse fémorale. Les informations sur le dépistage de la nécrose avasculaire sont limitées, mais il a été suggéré qu'une amplitude de mouvement normale de la hanche (ROM) est utile pour exclure cette condition (Joe et al. 2002). Le test de percussion patella-pubienne (sensibilité, 95 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,07) et le fulcrum test (sensibilité, 88 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,92) offrent une utilité clinique bonne à limitée pour aider à éliminer les fractures de stress du col du fémur et de la diaphyse fémorale, respectivement (Reiman et al. 2013).

En cas de suspicion de pathologie sous-jacente grave, une imagerie spécifique doit toujours être réalisée. Les radiographies simples sont un bon examen primaire pour détecter les néoplasmes du squelette. Même chez les athlètes apparemment en bonne santé, cela devrait être envisagé pour les douleurs à l'aine inexpliquées ou de longue date qui ne s'améliorent pas avec le traitement. Si une fracture de stress est envisagée, les radiographies sont souvent négatives, en particulier dans les premiers stades, et ne peuvent donc pas être utilisées pour exclure ces blessures (Davies et al. 2010 ; Knapik et al. 2017). Alternativement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui visualise les réactions de stress osseux à un stade plus précoce, en particulier dans les sites à haut risque, est donc recommandée (Davies et al. 2010 ; Knapik et al. 2017). Chez l'athlète adolescent au squelette immature, des radiographies simples sont utilisées pour détecter les avulsions osseuses dans les lésions de distraction musculo-tendineuses, la nécrose avasculaire et l'épiphysiolyse du col fémoral (Armfield et al. 2006 ; Georgiadis et al. 2014).

e - Examen physique

Une fois qu'une pathologie grave a été exclue, le clinicien doit rechercher une pathologie potentielle liée à la colonne lombaire et à l'articulation sacro-iliaque en utilisant des antécédents subjectifs et des tests d'examen clinique très sensibles. Un manque de périphérisation ou de centralisation (sensibilité, 92 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,12) des symptômes de l'athlète avec des tests répétés d'amplitude de mouvement de la colonne lombaire, des tests négatifs en SLR (sensibilité, 97 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,05) et en SLUMP test (sensibilité , 83 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,32) aident à exclure l'existence potentielle d'une pathologie discogène/radiculopathie (Devillé et al. 2000 ; van der Windt et al. 2010).  

La pathologie de l'articulation facettaire est mieux exclue avec un test d'extension-rotation négatif (sensibilité, 100 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,00) (Laslett et al. 2006 ; Schwarzer et al. 1994). Malgré la nature controversée des tests de pathologie de l'articulation sacro-iliaque, le test de poussée de la cuisse a une bonne utilité clinique pour exclure (sensibilité, 88 % ; rapport de vraisemblance négatif = 0,18) une pathologie potentielle de l'articulation sacro-iliaque (Laslett et al. 2005).

L'accord de Doha concernant l'examen des athlètes souffrant de douleurs à l'aine suggère de classer les athlètes selon certaines entités cliniques sur la base de tests de provocation de la douleur (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2004 ; Weir et al. 2015).

1 - Douleurs de l’aine liées aux adducteurs de hanche

À son insertion, le tendon du long adducteur forme une aponévrose commune avec les muscles abdominaux droits antérieurs sur la partie antérieure du pubis. Les tendons du droit antérieur et/ou du long adducteur peuvent alors subir des tensions ou des déchirures à divers degrés (Zuckerbraun et al. 2020).

L’atteinte de la souche des adducteurs représente l’une des blessures de l’aine les plus fréquentes chez l’athlète de haut niveau. Cette atteinte se produit principalement au niveau de la jonction musculo-tendineuse , mais elle peut également se produire à la jonction os-tendon (enthésopathie). Le long adducteur est le plus souvent touché (Tyler et al. 2010) (avec une prévalence de 44—60 %), mais il existe des atteintes isolées des autres muscles adducteurs, y compris du pectiné.

Typiquement les souffrances au niveau des adducteurs vont être mises en évidence grâce à des tests de palpation douloureux au niveau des insertions des adducteurs, des contractions contrariées douloureuses (Accord de Doha, 2015). Fait important, l'absence de douleur à la palpation dans les adducteurs de la hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Les gestes nécessitant une contraction excentrique des adducteurs sont très fréquemment symptomatiques chez ces patients (Bouvard et al. 2012). Les patients rapporteront également une augmentation des douleurs lors d’accélérations rapides, lors de freinages et lors des changements brutaux de direction (Orchard et al. 1998 ; Farber et al. 2007 ; Jansen et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Morelli et al. 2005) qu’on retrouve dans de nombreuses phases de jeu du football, du hockey, ou du rugby….

En pratique, le thérapeute peut réaliser un test simple : le Squeez Test pour les adducteurs de hanche. Le patient est sur le dos, les genoux fléchis, on va lui demander de serrer les genoux à différents angles de flexion de hanche : 45°, 90° et 0° (genoux tendus). Classiquement, les adducteurs seront plus douloureux si on effectue le test jambes tendues (0°). Le fait que ce test soit davantage douloureux en position d’« extension» de hanche plutôt qu’en flexion permet de mettre en évidence une souffrance des adducteurs (Light et al. 2015).

Toutefois, s’il est vrai que la douleur provoquée par la contraction résistée des muscles adducteurs semble être le signe le plus sensible, il est cependant très peu spécifique. En effet, étant donné l’étroite relation des différentes structures anatomiques dans cette zone, ce test peut tout aussi bien être positif pour une véritable atteinte des adducteurs tout comme pour une atteinte de la symphyse pubienne ou du canal inguinal (Garvey et al. 2010 ; Morelli et al. 2005 ; Harmon et al. 2007 ; Verrall et al. 2005).

Les athlètes souffrant de douleurs de l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une diminution de l’abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

En pratique, il est probable de rencontrer des formes aiguës (traumatiques) et plus fréquemment des formes chroniques (micro-traumatiques).

Globalement, Thorborg et al. (2018) indiquent dans leur papier que de nouvelles études examinant la précision de l'examen clinique des tests de provocation de la douleur par palpation, étirement et résistance chez les athlètes souffrant de blessures aiguës à l'aine ont été publiées depuis la réunion de l'accord de Doha (Serner et al. 2015 ; Serner et al. 2016). Ces études démontrent que l'examen clinique est précis pour localiser les blessures aiguës aux adducteurs, généralement avec une précision supérieure à 90 % pour les différents tests des adducteurs (Serner et al. 2016).

1.1 Lésions traumatiques

Les blessures aiguës font référence à la manière dont l'athlète a ressenti la douleur pour la première fois, c'est-à-dire une apparition soudaine (Weir et al. 2015). Les lésions traumatiques surviennent fréquemment après une contraction excentrique soudaine (McIntyre et al. 2006).

Le thérapeute devra faire une anamnèse approfondie à la recherche du mécanisme lésionnel, d’une éventuelle notion de craquement, d’une impotence fonctionnelle rapide. À l’interrogatoire on retrouve souvent un début brutal puis une évolution chronique de la douleur aggravée par les gestes ou postures étirant les adducteurs. Il est à noter que la présence retardée d’une ecchymose à la face médiale de la cuisse constitue un signe de gravité.

L’examen clinique comprendra une palpation des structures douloureuses, des tests de contraction résisté, des tests d’étirement… Toutefois, dans les cas d’une douleur intense, il peut être difficile voire impossible d'effectuer un examen physique approfondi dans les premiers jours (Bouvard et al. 2012).

Il est important de faire comprendre au patient que si la lésion est négligée, le risque de récurrences et de récidives est important.

La majorité des études traitent des douleurs de l’aine de longue date. Cette notion de longue date ne fait pas référence au mécanisme d’apparition mais plutôt à la durée des symptômes.

1.2 Lésions chroniques

On a plutôt tendance à parler d’enthésopathie plutôt que de tendinopathie vraie pour désigner ces lésions microtraumatiques chroniques (McIntyre et al. 2006 ; Hölmich et al. 2009). Le patient a tendance à présenter des douleurs dans la zone sous-pubienne, à la face médiale de la racine de la cuisse. À l’examen clinique, les symptômes sont reproduits lors de la contraction résistée et à la palpation.

Si l’imagerie est négative, la douleur ressentie au niveau des adducteurs peut faire penser à une souffrance des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques dans le canal inguinal. Un bloc anesthésique (Weir et al. 2009) de ces nerfs permettra de lever le doute.

Dans certains cas, l’inflammation chronique des structures voisines ou bien la fibrose provoquée par des lésions musculaires répétées peuvent provoquer un « entrappement » ou une compression du nerf obturateur (Bruckner et al. 1999). Cette compression à tendance à se localiser au niveau du foramen obturateur pouvant alors provoquer des paresthésies et des douleurs lors de l’étirement des adducteurs ou lors de la rotation externe contrariée de la hanche (Morelli et al. 2005). Dans ce cas, un bloc anesthésique et/ou un électromyogramme (après 3 mois) peuvent venir confirmer l’atteinte du nerf (Morelli et al. 2005 ; Bruckner et al. 1999).

2 - Douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche

Les douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche (ilio-psoas et droit fémoral) peuvent être identifiées par :

- une douleur à la palpation du muscle à travers la paroi abdominale (bien que les structures soient tout de même profondes)

- une douleur à l’étirement passif (Test de Thomas positif)

- une faiblesse ou une douleur lors de la flexion de hanche résistée

- une attitude en hyperlordose et en antéversion du bassin (Silvis et al. 2011).

Le patient peut donc rapporter des difficultés et des douleurs dans diverses situations de la vie quotidienne :

- pour marcher ou courir sur de longues distances

- pour monter les escaliers

- en levant une jambe pour s’habiller

- pour monter ou descendre de voiture

- lors de la toux

Pour les lésions aiguës des fléchisseurs de la hanche, il peut parfois être difficile de faire la distinction entre l'atteinte de l'iliopsoas ou du rectus femoris proximal sur la base des résultats cliniques.

De la même manière que pour les adducteurs :

- le patient peut présenter plusieurs entités, par exemple une atteinte des adducteurs et des fléchisseurs, ce qui peut complexifier le diagnostic.

- l'absence de douleur à la palpation des fléchisseurs de hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

3 - Douleurs de l’aine liées à la symphyse pubienne

Les formes symphysaires pures représentent 7 à 17% des douleurs de l’aine (Vidalin et al. 2006). Ces atteintes constituent de véritables pathologies microtraumatiques articulaires pouvant être décrites en 4 stades évolutifs (Vidalin et al. 2006) :

- Le surmenage articulaire

- L’ostéoenthésopathie symphysaire

- L’ostéoarthropathie

- L’arthrose

Cette douleur irradie rarement au niveau des adducteurs ou du périnée (Atkins et al. 2010 ; McIntyre et al. 2006).

Typiquement la douleur peut être réveillée par la palpation et la compression de la symphyse pubienne (McIntyre et al. 2006, Fon et al. 2000) et des os immédiatement adjacents. De manière générale, les formes pubiennes sont insensibles à la contraction musculaire (adducteurs et abdominaux) contre résistance sauf en cas d’œdème important (McIntyre et al. 2006). Éventuellement, la répétition de sauts en appui unipodal alterné pourrait reproduire les douleurs (Ellattar et al. 2016).

Toutefois, lors de l’accord de Doha de 2015, les experts ont constaté qu’il n’existait pas de tests spécifiques capables de provoquer les douleurs de l’aine liées au pubis. Le diagnostic repose presque exclusivement sur l’examen clinique et l’anamnèse. Les radiographies sont rarement utiles. Chez des footballeurs ayant une longue expérience dans le football, il n’est pas rare de retrouver des arthropathies pubiennes non symptomatiques (O’Connell et al. 2002). Il est donc difficile de faire le lien avec les douleurs de l’aine. Lorsqu’il s’agit véritablement d’une douleur de l’aine associée à une forme symphysaire pure, l’évolution est longue (Bouvard et al. 2012).

4 - Douleurs de l’aine liées à la zone pariéto-abdominale

En français on parle de pathologies pariéto-abdominales, qui incluent donc le canal inguinal.

Dans cette entité clinique, les formes d’installation progressive sont bien plus fréquentes que les formes traumatiques. Les chirurgiens constatent fréquemment des défauts sur la paroi postérieure (lésion de l’aponévrose de l’oblique externe, déhiscence du tendon conjoint, du ligament inguinal et du fascia transversalis) mais également des défauts de la paroi antérieure (hockey) du canal inguinal (Farber et al. 2007 ; Caudill  et al. 2008 ; Harmon et al. 2007  ; Swan et al. 2006 ; Tyler et al. 2010; Fon et al. 2000 ;  Irshad et al. 2001).

Ces défauts de paroi du canal inguinal peuvent provoquer dans un second temps des compressions et des irritations des nerfs sensoriels inguinaux (ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques et de la branche génitale des nerfs génito-fémoraux) (Comin et al. 2013). Cette théorie a été plus ou moins confirmée par la fait que des anesthésies de ces nerfs peuvent parfois arrêter les symptômes chez les patients douloureux chroniques.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute recherchera une douleur inguinale en regard du canal inguinal (McIntyre et al. 2006). Cette douleur est généralement localisée plus haut que dans les formes tendineuses liées aux adducteurs mais peut irradier vers le bas vers les adducteurs, testicules et scrotum (Farber et al. 2007). Le patient rapportera un déclenchement des douleurs après la pratique sportive et/ou au lever du lit (Farber et al. 2007 ; Meyers et al. 2000, Swan et al. 2006).
Cette douleur doit s’effacer avec le repos (Meyers et al. 2000 ; McIntyre et al. 2006). Lors de l’examen clinique, les douleurs peuvent être réveillées par une palpation du ligament inguinal et aucune hernie inguinale palpable n’est présente (Ahumada et al. 2005 ; Hackney et al. 1993).

Dans l’accord de Doha réalisé en 2015, les experts ont convenu que la douleur de l’aine d’origine inguinale était plus probable si la douleur était aggravée par des tests de résistance des muscles abdominaux ou par des efforts de toux, éternuements, Valsalva (Weir et al. 2015). Si le patient ne présente aucun signe de Valsalva positif, on pourrait très bien exclure avec une bonne certitude une souffrance d’origine pariéto-abdominale.

En termes de kinésithérapie, on est moins efficace à ce jour sur cette forme pariéto-abdominale. Aucune solution intéressante n’a été proposée si ce n’est la gestion de la charge... De plus, on observe un taux de récidives important chez ces patients.

5 - Et si c'était la hanche ?

Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’un des principaux défis pour le thérapeute est que les personnes qui présentent des douleurs à l’aine peuvent présenter une combinaison d’éléments pathologiques étant donné que des problèmes de hanche d’origine articulaire peuvent coexister avec d’autres causes de douleur de l’aine. Même s’il est vrai que les douleurs de l’articulation de hanche peuvent provoquer des douleurs dans l’aine (Griffin et al. 2016), elles seront plus fréquemment situées en latéral vers la fesse.

D’autres signes nous ferons également penser à une douleur articulaire de hanche ou du labrum.

- Augmentation des douleurs lors du passage de la position assise à debout (en sortant de la voiture par exemple).

- Sensation de ressaut ou de blocage dans différentes pistes de mouvements ?

- Sensation de raideur de la hanche ?  

- Clusters de tests :

o FADIR : Flexion, adduction, rotation interne positif ?

o FABER : Flexion, abduction, rotation externe positif ?

o Mise en évidence d’une perte d’amplitude ? (Conflit fémoro-acétabulaire)

La plupart des tests cliniques de l'articulation de la hanche ont une bonne sensibilité mais une faible spécificité, (Whittaker et al. 2015 ; Mosler et al. 2015) autrement dit, ces derniers peuvent être utilisés dans la pratique pour exclure une douleur de l’aine associée à la hanche.

Un test positif ne peut qu'indiquer la nécessité d'un examen plus approfondi de la hanche (Reiman et al. 2015 ; Reiman et al. 2013).

Certains patients présentent simultanément des pathologies de l'articulation de la hanche et un syndrome de douleur de l'aine, étant donné que l'activité physique sollicite ces 2 zones simultanément. Il est possible que dans certains cas, la compensation biomécanique provoquée par l’atteinte de la hanche ajoute un stress mécanique sur l’articulation pubienne pouvant entraîner un syndrome de douleur de l’aine (Hammoud et al. 2014).

Il faut également garder à l’esprit que les symptômes des différentes causes de douleur de l’aine peuvent se combiner. À ce moment-là, l’imagerie diagnostique est nécessaire pour corroborer les symptômes de l'athlète et les résultats cliniques (Reiman et al. 2014).

Cette approche a été établie par un panel de spécialistes et formulée dans l'Accord de Warwick de 2016 sur le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (FAI). Le syndrome de conflit fémoro-acétabulaire a été défini comme un trouble clinique de la hanche lié au mouvement avec une triade de symptômes, de signes cliniques et de résultats d'imagerie (Griffin et al. 2016). Les principaux symptômes du syndrome CFA sont des douleurs liées au mouvement ou à la position dans la région de la hanche ou de l'aine, (Griffin et al. 2016) avec un potentiel de cliquetis, d'accrochage, de blocage, de raideur, de mobilité réduite de la hanche ou d'abandon.

Par conséquent, les meilleures preuves actuelles soutiennent un examen complet (par exemple, antécédents subjectifs, dépistage, examen physique) de toute la région de l'aine pour les athlètes présentant des douleurs à l'aine.

Test de FABER :

6 - Une bonne indication en kinésithérapie ?

Si lors du bilan clinique on retrouve de nombreux éléments en faveur d’une enthésopathie isolée des adducteurs ou de l’ilio-psoas isolé sans autres signes associés, à ce moment-là, on a un bon pronostic et une bonne indication d’un traitement en kinésithérapie. On sait qu’on va pouvoir proposer un traitement qui généralement suffira à améliorer les choses.

Lorsqu’il s’agit plutôt d’une forme pariéto-abdominale, l’évolution est plus longue, nécessitant parfois une intervention chirurgicale.

g - Imagerie

L'imagerie ajoute-t-elle à la prise de décision clinique au-delà de son rôle potentiellement important dans la détection/l'élimination d'une pathologie grave ? Lorsqu'une pathologie grave n'est pas suspectée, les lignes directrices du système de classification de l'accord de Doha sont utiles (Weir et al. 2015).

Pour les athlètes présentant des symptômes et des signes cliniques qui peuvent facilement être classés dans 1 ou plusieurs des 4 entités cliniques définies, il n'existe actuellement aucune preuve disponible suggérant une amélioration des indicateurs diagnostiques ou pronostiques avec l'imagerie (Branci et al. 2013).

De plus, l'utilisation inappropriée et excessive de l'imagerie peut être problématique, car la morphologie seule n'est pas synonyme de pathologie (Branci et al. 2015 ; Frank et al. 2015). La conséquence d'une imagerie inutile est que les athlètes peuvent se concentrer sur ces changements tissulaires morphologiques normaux, ce qui peut leur faire craindre le mouvement et l'exercice et entraver un traitement efficace.

1 - Imagerie pour les douleurs à l'aine liées au pubis et aux adducteurs

Des résultats d'imagerie anormaux autour de la symphyse pubienne sont fréquemment rapportés chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs et au pubis (Branci et al. 2013). Bon nombre de ces résultats, tels que l'œdème de la moelle osseuse pubienne de bas grade, se retrouvent également chez les athlètes asymptomatiques (Branci et al. 2015). Chez les joueurs de football avec et sans douleur à l'aine, seuls des degrés élevés d'œdème de la moelle osseuse pubienne et une protrusion du disque articulaire symphysaire étaient associés à la douleur (Branci et al. 2015). L'œdème de la moelle osseuse pubienne peut être décrit comme une réaction de stress osseux, car les analyses histologiques des biopsies osseuses ne montrent aucun signe d'inflammation (Verrall et al. 2008).

Par conséquent, le terme diagnostique « ostéite pubienne » n'est pas recommandé sur la base des preuves actuelles. La question de savoir si un degré de sévérité plus élevé de l'œdème de la moelle osseuse pubienne est associée à un temps de rééducation plus long n'a jamais été rapportée, mais ne peut être écartée. Sur la base des preuves actuelles des résultats d'imagerie en relation avec l'articulation symphysaire et l'os pubien adjacent, les cliniciens doivent tenir compte de l'âge, du type de sport, de la charge et des symptômes présentés par l'athlète lors de l'interprétation de ces résultats d'imagerie.

Chez les adolescents, les douleurs à l'aine liées au pubis ou aux adducteurs peuvent être dues à une apophysite (Sailly et al. 2015). Il s'agit d'une considération diagnostique différentielle importante, car le pilier du traitement est la gestion supervisée de la charge. La meilleure modalité d'imagerie pour montrer les apophyses est la tomodensitométrie, une modalité déconseillée aux jeunes athlètes en raison de la forte dose de rayonnement ionisant. Au lieu de cela, l'âge, la localisation de la douleur à l'insertion de l'adducteur sur l'os pubien et l'aggravation inhabituelle de la douleur avec des exercices d'adducteurs devraient faire envisager ce diagnostic.

L'imagerie peut être envisagée pour déterminer la gravité initiale des lésions aiguës des muscles adducteurs. Les blessures par avulsion représentent une proportion élevée de blessures au niveau de l'insertion proximale de l'adducteur long (Serner et al. 2018) et ces blessures ont généralement un temps de rééducation plus long que les blessures de grade inférieur (Schlegel et al. 2009 ; Werner et al. 2009). Par conséquent, si une avulsion est suspectée, une échographie ou une IRM peuvent être utilisées pour confirmation (Serner et al. 2015 ; Serner et al. 2016). Chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs de longue date, l'échographie est souvent la modalité d'imagerie de choix (Hölmich et al. 2006).

2 - Imagerie pour la douleur inguinale à l'aine

Dans les douleurs inguinales liées à l'aine, l'échographie est aussi le plus souvent l'imagerie de choix, utilisée dans le cadre du processus de diagnostic. Une étiologie proposée de la douleur inguinale est que la faiblesse de la paroi abdominale postérieure conduit à un renflement des structures abdominales qui comprime la branche génitale du nerf génito-fémoral (Campanelli et al. 2010). Cette faiblesse peut parfois être visualisée par échographie dynamique. Cependant, le renflement seul n'a pas été associé à des douleurs à l'aine, et il existe un risque élevé de résultats faussement positifs en raison de la forte prévalence de renflement chez les athlètes asymptomatiques (Orchard et al. 1998).

Actuellement, il n'existe aucune preuve de la validité ou de la reproductibilité de ces résultats d'imagerie échographique (Branci et al. 2013 ; Orchard et al. 1998) et par conséquent, les résultats de l'échographie chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine d'origine inguinale doivent être interprétés avec prudence.

3 - Imagerie pour la douleur à l'aine liée au psoas-iliaque

Chez les athlètes souffrant de douleurs à l'aine, le diagnostic de douleurs à l'aine liées au psoas iliaque peut parfois être difficile, (Serner et al. 2015) car une douleur généralisée peut entraîner plusieurs examens cliniques positifs (Serner et al. 2016). L'imagerie par résonance magnétique ou l'échographie peuvent donc être utiles pour améliorer la précision du diagnostic initial (Blankenbaker et al. 2008 ; Nelson et al. 2005), bien que les preuves concernant la pertinence thérapeutique ou pronostique de ces résultats fassent actuellement défaut.

4 - Imagerie pour la douleur à l'aine liée à la hanche

Dans les douleurs à l'aine liées à la hanche, il existe plusieurs cas où l'imagerie peut aider au diagnostic (Reiman et al. 2015 ; Reiman et al. 2013 ; Reiman et al. 2017). Comme mentionné précédemment, l'évaluation des mesures radiologiques de la morphologie en came et/ou en pince est nécessaire pour le diagnostic du syndrome CFA (Griffin et al. 2016). L'imagerie diagnostique initiale devrait donc inclure une radiographie antéropostérieure du bassin et une vue latérale du col du fémur pour examiner la morphologie osseuse de la hanche et déterminer la présence d'autres sources possibles de douleur à l'aine liée à la hanche (Griffin et al. 2016).

Dans des études prospectives, la présence d'une dysplasie acétabulaire et la présence d'une morphologie cam sont associées à un risque jusqu'à 5 fois (Agricola et al. 2013 (b)) et 10 fois (Agricola et al. 2013 (a) ; Nicholls et al. 2011) supérieur de développement de l'arthrose, respectivement, dans les cohortes d'âge moyen présentant des douleurs à la hanche. La morphologie de la grande came, définie comme un angle alpha supérieur à 78°, a été identifiée comme le seuil le plus distinctif des hanches qui développent une arthrose (Agricola et al. 2014). En revanche, il semble que la présence d'une déformation en pince puisse avoir un effet protecteur contre le développement de l'arthrose (Agricola et al. 2014 ; Saberi Hosnijeh et al. 2017). On ignore actuellement si ces résultats peuvent être extrapolés aux athlètes de moins de 40 ans. Chez les athlètes plus âgés, l'arthrose de la hanche doit toujours être envisagée et est cliniquement indiquée par une flexion de la hanche de 115° ou moins et une rotation interne de la hanche inférieure à 15°, et vérifiée radiographiquement comme un rétrécissement de l'espace articulaire ou la présence d'ostéophytes fémoraux ou acétabulaires (Altman et al. 1991).

Si une évaluation plus approfondie de la morphologie, du cartilage ou de la lésion labrale est justifiée, une imagerie en coupe transversale est appropriée, de préférence en utilisant une IRM 3,0-T (Agricola et al. 2014 ; Griffin et al. 2016). Conformément à l'accord de Warwick (Griffin et al. 2016) et à d'autres travaux, (Reiman et al. 2015) il est recommandé que les résultats d'imagerie de la pathologie intra-articulaire soient appariés avec les résultats de l'examen clinique et les symptômes de l'athlète avant qu'un diagnostic spécifique ne soit fourni sous l'égide de douleurs à l’aine associées à la hanche.

Sur la base des nombreux résultats faussement positifs et du manque de compréhension entre la pathologie sous-jacente spécifique et sa manifestation spécifique à l'imagerie, l'utilisation de l'imagerie comme principal guide de traitement n'est pas recommandée. Cependant, comme mentionné précédemment, l'imagerie a un rôle dans la détection de pathologies graves et peut, dans certains cas, également servir à donner plus de crédibilité au processus de bilan diagnostique s'il correspond aux signes cliniques et aux symptômes.

h - Quand les patients consultent-ils ?

Habituellement, l’athlète qui souffre de douleurs à l’aine se présente pour une évaluation après plusieurs mois voire plusieurs années dans certains cas (Ahumada et al. 2005 ; Genitsaris et al. 2004 ; Kluin et al. 2004). Or, ce syndrome est d’autant plus long et difficile à guérir que le diagnostic lésionnel précis est tardif (Farber et al. 2007 ; Caudil et al. 2008 ; Jansen et al. 2008 ; Meyers et al. 2000). Ce dernier est généralement confirmé entre 6 semaines et 5 ans (en moyenne 20 mois) après les premiers symptômes (Caudil et al. 2008 ).

En effet, la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine continuent de s'entraîner pendant plusieurs mois avant que la douleur ne les oblige à cesser de pratiquer leur activité (Thorborg et al. 2014). Or la poursuite de l’activité sportive avec ces douleurs peut entraîner des stratégies de compensations inadéquates et une diminution des fonctions et des performances (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017 ; Janse van et al. 2017)

En l’absence de traitement, les douleurs peuvent progressivement survenir plus fréquemment et plus rapidement pendant et après la fin de l’effort, en durant plus longtemps jusqu’à empiéter dans les activités de la vie courante du patient (Bouvard et al. 2012). C’est ainsi que certains patients se plaignent de douleurs en se levant du lit, lors de changements de positions pendant leur sommeil ou encore en sortant de leur voiture (Bouvard et al. 2012).

S’il est vrai que l’abandon des activités provoquant les douleurs, et l’abandon de toute activité physique en général, peut sembler une solution au premier abord, on observe toutefois un taux de récidive important lors du retour au sport (Farber et al. 2007). Ce syndrome est effectivement particulièrement récurrent, notamment dans les sports collectifs professionnels (32 à 44%) lorsque les facteurs physiopathologiques ne sont pas corrigés (McIntyre et al. 2006 ; Tyler et al. 2010). Il a été démontré qu’un antécédent de syndrome pubien multiplie par 2 le risque d’un nouvel épisode (Hölmich et al., 2009) et par 3 si le patient est sportif de haut niveau (Garvey et al. 2010 ; Hölmich et al. 2009).

Étant donné les conséquences que peut engendré le syndrome pubien sur la fonction physique, il conviendra d’évaluer l'amplitude articulaire, la force musculaire, la fonction et la performance et les mesures appropriées des résultats rapportés par le patient (Reiman et al. 2014).

i - Évaluation de la fonction et de l’incapacité

1 - ROM de la hanche

Nous l’avons vu plus haut, il existe des preuves contradictoires quant à savoir si les athlètes souffrant de douleurs à l'aine ont des déficiences en ROM par rapport aux témoins (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015 ; Tak et al. 2017). Une revue systématique de 2016 examinant les déficiences chez les athlètes n'a rapporté aucune différence significative dans la ROM entre les athlètes atteints du syndrome CFA et les témoins sains (Freke et al. 2016).
La valeur clinique de l'inclusion de la ROM de hanche reste encore incertaine. S'il existe des différences ou des changements clairement mesurables d'un côté à l'autre entre le test et le retest (supérieurs à 5°), (Thomeé et al. 2014) cela pourrait alors potentiellement éclairer les stratégies de gestion ciblées individuellement (Griffin  et al. 2016). Cependant, il est important de chercher à comprendre si les restrictions d’amplitude sont causées par la morphologie osseuse ou sont la conséquence d'un statut chondral sous-jacent et/ou d'une protection musculaire protectrice.

2 - Force musculaire de la hanche

Les athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une réduction de l'abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

Les mesures objectives de la force de la hanche dans tous les plans de mouvement sont donc importantes. Lors de l'utilisation du dynamométre manuel, les résultats peuvent être interprétés soit sur la base de valeurs normatives publiées pour des populations spécifiques (types d'athlètes) (Mosler et al. 2017), soit en comparaison avec le membre non affecté chez les individus présentant une blessure unilatérale (Mosler et al. 2017).

Lors de la comparaison avec le côté non affecté, un indice de symétrie du membre inférieur peut alors être calculé en divisant la force du membre affecté par celle du membre non affecté.

De plus, les rapports entre les groupes de muscles agonistes et antagonistes de la hanche ont été rapportés pour les athlètes avec et sans douleur à l'aine, fournissant des critères de référence supplémentaires pour mesurer les progrès (Mosler et al. 2017 ; Thorborg et al. 2013 ; Thorborg et al. 2011 ; Tyler et al. 2001).  

Cliniquement, les changements/différences de la force musculaire supérieurs à 15% à 20% peuvent être appliquée de manière fiable dans toutes les directions de mouvement de la hanche en utilisant le même testeur (Thorborg et al. 2011). Il est intéressant de noter que des déficits supérieurs à 20% pour les adducteurs et les abdominaux ont été fréquemment documentés chez des athlètes souffrant de douleurs liées aux adducteurs et au pubis (Malliaras et al. 2009 ; Nevin et al. 2014 ; Sayed Mohammad et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014). Le test de force de compression des adducteurs est une mesure clinique très précise (Light et al. 2016 ; Malliaras et al. 2009). Chez les athlètes souffrant de douleurs liées aux adducteurs et au pubis, une évaluation numérique de la douleur (0-10) peut être obtenue simultanément, (Wollin et al. 2018) et le test est un indicateur rapide et valide de la fonction sportive spécifique à la hanche et à l'aine (Thorborg et al. 2017).

3 – Évaluation fonctionnelle et performance physique

Une revue systématique de 2015 soutient l'utilisation du Single Leg Stance, du squat unipodal, et du star excursion balance test pour les athlètes souffrant d'une pathologie de la hanche (Diamond et al. 2015). Cependant, les déficits de performance fonctionnelle et physique n'ont pas été systématiquement rapportés chez les athlètes, à moins qu'une pathologie de la hanche ou des antécédents de chirurgie de la hanche ne soient présents (Wörner et al. 2017).

Chez les athlètes qui ne présentent pas de pathologie claire de la hanche ou d'antécédents de chirurgie de la hanche, la diminution de la performance fonctionnelle n'a été documentée qu'en laboratoire, à l'aide d'une analyse du mouvement en 3D, montrant des changements et des différences dans la cinématique lors de mouvements nécessitant des changements de direction (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017).

Bien que ces résultats soient intrigants, on ne sait pas encore dans quelle condition ces mesures cinématiques sont applicables en clinique et comment elles sont liées à la prise en charge. Les mesures de performance qui incluent le temps de « cutting » (changement de direction) semblent toutefois prometteuses, car l’action de « cutting » est fonctionnellement liée à l'amplitude de l'inclinaison latérale du bassin et à la rotation latérale du thorax (Marshall et al. 2014). De plus, le test du temps de cutting est fiable et possible dans la plupart des contextes cliniques (Marshall et al. 2014). Des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires avant de suggérer la mise en œuvre clinique standard et généralisée de tests liés à la performance pour les athlètes souffrant de douleurs à l'aine non liées à la hanche.

4 - Mesures des résultats rapportés par les patients

Les athlètes souffrant de douleurs à l'aine présentent des réductions substantielles des scores obtenus dans les questionnaires d'auto-évaluation de la douleur, de la fonction physique, de la participation/performance et de la qualité de vie (Sansone et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014). Le Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) et le Hip Outcome Tool international sont des mesures fiables, valides et adaptées aux patients souffrant de douleurs à la hanche et/ou à l'aine (Thorborg et al. 2015). Ces deux mesures ont récemment été traduites et validées dans différentes langues et par différents groupes de recherche, et des valeurs de référence ont été fournies dans différents sous-groupes (Thorborg et al. 2015).

La réalisation standard et répétée de l'HAGOS et/ou de l'outil international Hip Outcome Tool peut aider à évaluer les progrès et à guider le plan de traitement. Cliniquement, des changements de 10 à 30 points peuvent être mesurés au niveau individuel, en fonction de la population spécifique de patients et de la sous-échelle utilisée (Thomeé et al. 2014 ; Thorborg et al. 2011). De tels changements dépassent également le changement minimal important, (Thomeé et al. 2014 ; Thorborg et al. 2011) et la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine chercheront un traitement lorsque leurs scores HAGOS pour la fonction et la participation/performance liées au sport seront inférieurs à 50 points sur une échelle de 100 points, 100 points indiquant une fonction parfaite (Sansone et al. 2014 ; Thorborg et al. 2014).

Pour déterminer quels sont les facteurs psycho-sociaux à prendre en compte chez nos patients, il est intéressant de réaliser le FABQ.

j – Quelles mesures cliniques pour évaluer la progression de la rééducation ?

Malgré la forte prévalence des lésions aiguës de l'adducteur dans le sport il n'est pas clair de savoir quelles mesures cliniques devraient être utilisées pour évaluer les progrès de la rééducation.

C’était l’objectif de l’étude prospective de Serner et al en 2021.

Dans leur étude, les athlètes masculins souffrant de blessures aiguës aux adducteurs ont reçu un programme de rééducation standardisé basé sur des critères, avec 4 mesures cliniques répétées pendant la rééducation : l'étendue de la douleur à la palpation (longueur et largeur en centimètres), le test de chute du genou fléchi (BKFO ; en centimètres), l'amplitude du mouvement d'abduction de la hanche (en degrés) et la force d'adduction excentrique de la hanche (en Newton-mètres par kilogramme). Serner et son équipe ont analysé l'association entre chaque mesure clinique et le pourcentage de progression de la rééducation jusqu'au retour au sport (RTS), divisé en deux étapes RTS : (1) absence de douleur clinique, et (2) achèvement d'un entraînement sportif contrôlé.

Les auteurs ont indiqué que les quatres mesures cliniques répétées expliquent individuellement 13 à 36 % de la variation de la progression de la rééducation que les analyses soient effectuées pour RTS1 ou RTS2. L'étendue de la douleur à la palpation (longueur et largeur) expliquait la variance la plus élevée de la progression de la rééducation avec une association linéaire vers l'absence de douleur (RTS1), après quoi elle est restée sans douleur. Les mesures de la force excentrique ont considérablement augmenté relativement tôt dans la rééducation, et ont ensuite continué à augmenter avec de plus petits incréments tout au long de la rééducation. Les deux mesures de flexibilité (BKFO et ROM ABD de la hanche) se sont améliorées très tôt et étaient similaires à celles du côté non blessé après environ 20-40% de la durée totale de la rééducation. Les améliorations de l'une ou l'autre des mesures cliniques n'ont fourni qu'une impression approximative de la récupération, sans permettre de définir un point précis de récupération pendant la rééducation.

3 – Traitement – Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples d’exercices en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

a - Stratégie thérapeutique

En termes de traitement, on va retrouver un protocole de rééducation « à la carte » étant donné qu’on n’a rien de mieux à l’heure actuelle. En parallèle de ce protocole, le thérapeute va tenter de normaliser tous les éléments qui ont été associés aux douleurs de l’aine.

Jusqu’à peu, les traitements non-opératoires étaient considérés comme inefficaces (Leblanc et al. 2003 ; Morelli et al. 2001 ; Farber et al. 2007 ; Kachingwe et al. 2008). Toutefois depuis quelques années, certains programmes de traitements conservateurs basés sur l’« Evidence Based Medicine » semblent très prometteurs (Larson et al. 2002 ; Caudill et al. 2008) avec un taux de réussite du traitement allant de 40 à 100% (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011). Il semble donc qu’un traitement conservateur soit efficace pour traiter les douleurs de l’aine de surcharge chez les athlètes pour les indicateurs observés (retour au sport et rémission des symptômes) (Barras et al. 2019).

Actuellement, de nombreux traitements non-chirurgicaux ont montré des effets positifs sur la douleur (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015), la force (Machotka et al. 2009), le retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015) le succès du traitement (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015), l’évaluation subjective de la douleur par le patient (Almeida et al. 2013) , le pourcentage de patients ayant repris le sport au même niveau et le délai jusqu’au retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015).

Parmi ces traitements on retrouve essentiellement :

- La thérapie par des exercices spécifiques basés sur un renforcement des muscles de la hanche (adducteurs, abducteurs, fléchisseurs et extenseurs coxofémoraux) et de l'abdomen (Almeida et al. 2013) impliquant une charge externe (Charlton et al. 2017)

- Un programme d’exercices axés sur un travail de stabilité de la musculature du tronc spécifique au sport pratiqué (Dello Iacono. 2017)

- Un traitement multimodal comprenant de la chaleur, de la thérapie manuelle et des étirements (Almeida et al. 2013).

Il est intéressant de noter que même si le traitement actif (exercices) est plus efficace que le traitement passif, le traitement multimodal semble permettre un retour au sport en moyenne 4,5 semaines plus tôt (Barras et al. 2019).

Concernant la thérapie active (exercices), dans la plupart des études, les programmes d’exercices et de renforcement sont souvent mal décrits notamment en ce qui concerne l’intensité demandée et la progression de la charge externe appliquée (Charlton et al. 2017, Barras et al. 2019).

b - Traitement chirurgical ou conservateur ?

À l'heure actuelle, il existe des preuves limitées basées sur des essais cliniques comparant des interventions non chirurgicales à des interventions chirurgicales pour les douleurs à l'aine chez les athlètes, mais une revue systématique récente a indiqué que les interventions non chirurgicales et chirurgicales ont des temps de retour au jeu similaires (King et al. 2015).

Toutefois, le retour au sport pour le groupe traitement conservateur comparé au groupe « traitement chirurgical » est plus rapide (10,5 vs 23,1 semaines) chez les patients souffrant de douleurs à l’aine de surcharge (King et al. 2015).

Dans une revue systématique de 2019, Jørgensen et son équipe ont évalué le traitement optimal des blessures de l'aine de longue date. Les auteurs ont constaté que la réparation chirurgicale semble plus efficace que le traitement conservateur pour le retour des patients à leur activité habituelle, avec une satisfaction élevée des patients et une réduction de la douleur.

Il semble donc préférable de recommander un traitement conservateur dans un premier temps pour les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l’aine. Cette option de traitement non invasif permettra dans de nombreux cas de donner des résultats satisfaisants. En cas d’échec du traitement conservateur, la problématique pourra être poursuivit par une intervention chirurgicale (Elattar et al. 2016). Certains auteurs signalent que chez les personnes souffrant depuis plus de deux mois, il est peu probable que la douleur se résorbe sans chirurgie (Sheen et al. 2014 ; Mushaweck et al. 2010).

En somme, il existe des preuves contradictoires quant à l'efficacité des interventions par les exercices pour la prévention des blessures à l'aine chez les athlètes.

Il est primordial de rappeler que les douleurs de l’aine sont traitées selon la forme diagnostiquée (Gal et al. 1998).

c – Une prise en charge en fonction de l’entité clinique

1 - Douleurs liées aux adducteurs et au pubis

1.1 Prise en charge en aiguë

En aigu, lors de la phase de protection, la thérapie est axée sur la réduction de la douleur. Dans un premier temps, il faut un repos relatif pour éviter que le patient aille provoquer la douleur pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines supplémentaires, d'autant plus si on a affaire à un patient avec des signes de souffrance pariéto-abdominale. Dans ce dernier cas, le thérapeute peut même imposer un repos strict de 4 à 6 semaines (arbitraire). Ici le terme « strict » signifie aucune activité qui augmente les symptômes.

Bien entendu, l’athlète sera capable d’effectuer plusieurs exercices musculaires analytiques de manière à maintenir une condition physique acceptable. De plus, une activité de remplacement doit pouvoir être rapidement mise en place :  le vélo, l’aquajogging ne poseront généralement pas trop de difficultés.

Éventuellement, la prise d’AINS peut être associée (bien que décriée dans la littérature) pour diminuer les douleurs. L’objectif est de diminuer la douleur dans les activités de la vie journalière. Le patient ne doit plus ressentir de douleurs lorsqu’il est dans son lit, lorsqu’il accélère le pas, lorsqu’il élève la jambe, lorsqu’il tousse, lorsqu’il effectue des manœuvres de Valsalva (aux toilettes par exemple). Tous ces éléments doivent être normalisés avant d’envisager une rééducation plus sportive. Les étirements ne sont pas conseillés dans un premier temps. Bien évidemment si le patient présente ces douleurs de l’aine depuis un certain temps (par exemple 5, 6 mois, absence de cut-off) et que la chirurgie n’est pas encore indiquée, le thérapeute peut tolérer une légère douleur lors de la réalisation des exercices et des activités. En effet, il est alors possible qu’il y ait une altération dans le traitement des signaux de douleur par le SNC (système nerveux central), la douleur ne constituant alors plus un indicateur précis. Nous reviendrons plus en détails sur les douleurs à l’aine de longues dates liées aux adducteurs de longues.

De manière générale, la surveillance de la douleur post-exercice sera particulièrement importante. Si le patient ressent des douleurs après la séance, ou l’entraînement, il se peut alors que la charge imposée eu été supérieure aux capacités actuelles entraînant alors un système de défense de la part de la structure en souffrance.

Concernant les douleurs de l’aine liées aux adducteurs, il existe des preuves de niveau 1 qu’une intervention de rééducation active, y compris l’entraînement physique, permet un meilleur succès de retour au sport comparé à une thérapie physique passive (Hölmich et al. 1999).

De même, l’utilisation de la thérapie manuelle des adducteurs ou des ondes de choc, associée aux exercices, semble permettre un retour au sport plus rapide mais ne présente pas un plus grand succès global de traitement par rapport à un unique programme d’entrainement actif supervisé.  

De manière générale, il a été montré qu’environ 50 à 75 % des athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs retrouveront une indolence et un niveau d’activité identique à leur niveau antérieur grâce à une intervention thérapeutique par l’exercice (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011).

La mise en évidence des déficiences, des fonctions et des performances lors de l’examen clinique permettra d’individualiser le plan de soins. Le travail de mobilisation de la hanche, du bassin et de la région lombaire pourra ainsi être envisagé selon les déficits trouvés.

Chez ces patients, il sera important de contrôler la force des muscles adducteurs et abducteurs de hanche, ainsi que la force des muscles abdominaux pour optimiser la charge imposée lors du programme de rééducation. De la même manière, le thérapeute doit systématiquement interroger le patient sur ses activités et sur l’évolution de ses symptômes.

Dans certains cas, si l’évolution n’est pas favorable, une intervention chirurgicale basée sur la libération de tendon du long adducteur peut être efficace pour retrouver un niveau de sport antérieur à la blessure (Schilders et al. 2013). En revanche, la ténotomie des adducteurs pourrait être à l’origine d’une faiblesse des adducteurs (Akermark et al. 1992). Celle-ci devrait donc, si possible, être évitée.

Dans la littérature, la différence clinique entre la douleur liée aux adducteurs et la douleur liée au pubis semble minime (Branci et al. 2013 & 2015 ; Falvey et al. 2016 ; Hölmich et al. 1999 ; Schobert et al. 2017). De cette manière, les athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées au pubis doivent être traités de manière similaire aux athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs.

Dans la cas des douleurs liées aux adducteurs, le thérapeute peut proposer le protocole de Hölmich qui reste, dans les cas des tendinopathies liées aux adducteurs, la recommandation de niveau le plus élevé. Le protocole établi par Hölmich et al en 1999 est composé de 2 modules d’exercices ayant pour objectif le renforcement, la stabilité, le travail en synergie et la proprioception. De manière générale, ce protocole doit être réalisé sur une période de minimum 8 semaines (Hölmich et al. 1999). Cependant, ce protocole sera beaucoup moins efficace chez les patients qui présentent des lésions pariéto-abdominales.

Le thérapeute peut également utiliser le protocole de Pau-Toronto, qui est souvent utilisé dans la rééducation des douleurs de l’aine du sportif. Ce protocole, décrit en 2004 par Bouvard et al, cherche l’intégration par le patient de la dissociation entre le tronc et les membres inférieurs, le travail de l’équilibre monopodal, le travail de correction de l’hyperlordose, ainsi que le renforcement des muscles abdominaux et des muscles stabilisateurs du bassin.

Partant du principe qu’une perte d’amplitude peut engendrer des stratégies compensatoires inadéquates et augmenter le stress mécanique au niveau de la symphyse pubienne, il peut être intéressant de proposer une approche par thérapie manuelle, qui par ses effets neurophysiologiques (Bialosky et al. 2009) et mécaniques (Reiman et al. 2013, Loudon et al. 2014) facilite la rééducation des schémas de mouvements altérés (Yerys et al. 2002, Makofsky et al. 2007). Les effets neurophysiologiques des manipulations en thérapie manuelle peuvent inhiber la douleur et améliorer les interventions en matière d'exercice physique (Bialosky et al. 2009, Abbott et al. 2015, Yerys et al. 2002).

Si lors du bilan clinique, un dysfonctionnement de la hanche a été observé, l’objectif de cette thérapie manuelle peut-être l'amélioration de l’amplitude globale de la hanche pour modifier les schémas de mouvements (Franklyn-Miller et al. 2016 ; Kloskowska et al. 2016) et améliorer la distribution de la force autour du bassin.

Si le thérapeute remarque par exemple une perte de flexion de hanche d’un côté, une résistance plus importante lors de mouvements accessoires, des techniques de décoaptations, de tractions dans l’axe peuvent être envisagées chez le patient (Short et al. 2017) même si aucune justification n’a été trouvée dans la littérature.

Si un déficit de rotation a été mis en évidence, le thérapeute peut demander au patient de se placer dans la position du test de FABER en position de procubitus, avec le pied de la jambe traitée placé sous la TTA de la jambe saine. C’est un travail activo-passif. Le thérapeute insiste sur le glissement antérieur de la tête fémorale tandis que le patient abaisse son bassin dans l’action d’écraser la partie antérieure de son bassin contre la table et « allonge » son fémur, dans l’action de se grandir. On demande au patient de tenir la position quelques dizaines de secondes puis de relâcher. Le patient peut réaliser cette auto-mobilisation rotatoire chez lui sans la composante de glissement antérieur.

Des techniques de glissements inférieurs et latéraux de la tête fémorale peuvent être effectuées avec une ceinture de Mulligan, ainsi que des glissements postérieurs (sans ceinture). Dans son étude en 2017, Short et al ont remarqué que les techniques de mobilisation des tissus mous (relâchement, massage, trigger point, crochetage…) comme le long du long adducteur et du pectiné, avaient des effets positifs (diminution de la « tension » de l’aine et de la douleur) en phase aigüe.

Après 3 à 6 semaines environ, lorsque les symptômes qui étaient présents lors des AVJ ont disparu, le thérapeute peut envisager des exercices un peu plus intenses. Par exemple, lorsque le patient se trouve dans la phase 2 du protocole de Hölmich, le thérapeute peut ajouter éventuellement un travail de gainage, un travail musculaire concentrique ou excentrique ciblé de manière plus intensive.
En fonction des déficits d’amplitudes persistants, le thérapeute pourra continuer les mobilisations et éventuellement les techniques de thérapie manuelle. De plus, un travail ciblé comme par exemple l’utilisation d’ondes de choc ou du MTP (massage transversal profond) peut éventuellement être utilisé même si les niveaux de preuves concernant l’efficacité du MTP sont assez faibles.

Un schéma de progression de la course peut-être spécifiquement proposé pour les patients ayant des douleurs à l’aine. Si marcher ne pose pas de problème, le patient peut débuter la phase 1 avec un léger trottinement. Au début, le patient court 5 minutes puis augmente de 5 minutes à chaque sortie, et ainsi de suite jusqu’à arriver à 30 minutes de course. L’objectif est que le patient parvienne à courir lentement pendant 30 minutes sans conséquence. Lorsque le patient est capable de courir une demi-heure sans majoration des symptômes, il peut passer à la phase 2. Dans un souci de progressivité, il pourrait être judicieux dans un premier temps d’effectuer une augmentation de 5 minutes toutes les 2 sorties plutôt qu’à chaque sortie.

La phase 2 inclut des accélérations. En fonction des patients, cette progression peut être rapidement atteinte. Si les symptômes ont rapidement diminué et que la course de 30 minutes n’a pas causé de douleur, le thérapeute pourra déjà commencer à proposer des accélérations progressives sur de courtes distances (ex : 10-15 mètres) et dans l’axe. On observera si les alternances « rapide-lent-rapide-lent » n’ont pas de conséquences chez le patient.

Lorsque le patient est capable de courir vite, voire de sprinter, on va envisager des changements de directions. C'est ce qu’on appelle le « cutting ». Le cutting est le fait de réaliser des aller-retours gauche-droite, donc des sprints latéraux.

Par exemple, on place des cônes à 10-15m de distance et le patient doit aller toucher le cône à gauche et à droite le plus rapidement possible (différent des pas chassés). On peut tout aussi bien placer des lignes au sol pour le guider.

Des exercices d'auto-mobilisation sans douleur, comme la mobilisation assistée avec une bande lors de mouvements de la hanche (Walsh et al. 2016 ; Reiman et al. 2013), peuvent être envisagés pour continuer à améliorer la mobilité régionale, tout en favorisant l'auto-efficacité et en évitant tout recours à la thérapie manuelle (Short et al. 2017).

Pour l’auto-mobilisation vers l’extension, le patient va avancer son bassin, il va donc augmenter son extension de hanche avec en plus une contrainte qui postériorise la tête fémorale. Dans tous les mouvements présents, on s’intéresse surtout à ce que le patient fasse un mouvement de manière efficace et avec le moins de douleur possible. L’utilisation des sangles peut donc favoriser le mouvement et peut permettre au patient d’effectuer ces mouvements sans réveiller la douleur.

Le traitement peut ainsi progresser et le thérapeute peut proposer au patient des exercices dans lesquels il est de plus en plus en charge. On peut ainsi proposer des exercices en chaîne fermée, sur une jambe, des exercices de stabilisation de plus en plus complexes, dynamiques et asymétriques…  Des charges peuvent être ajoutées pour augmenter progressivement les contraintes au niveau de la région inguinale par exemple. Une surcharge dans ces types de situations, associée à une certaine fatigue et des changements de directions, peut éventuellement expliquer la genèse d’une douleur à l’aine. L’objectif de ces exercices est donc de réapprendre aux différents groupes musculaires à travailler efficacement sans douleur dans des positions de plus en plus déstabilisantes.

De même, si le fait de courir ne pose pas de problème, on progressera vers des exercices de plus en plus « latéraux » comme le Lateral Slide Lunge par exemple, qui consiste à effectuer une fente glissée en latéral.  

On proposera également des exercices qui incluent du gainage, ainsi qu’un gros travail des adducteurs comme le Hip Adduction Plank. Bien entendu, il est possible de faire cet exercice plus tôt dans la rééducation avec un bras de levier plus court (au niveau du genou) et progressivement complexifier l’exercice. Cet exercice « Hip Adduction Plank » est inspiré du protocole d’adduction de Copenhague qui est particulièrement utilisé en prévention et dans la rééducation des tendinopathies des adducteurs.

Dans leur étude réalisée en 2016, Ishøi et al ont constaté que le protocole de Copenhague permettait un gain de force excentrique des adducteurs de 35,7% et un gain de force concentrique de 20,8% sur les 8 semaines de tests effectués chez des footballeurs. Ce protocole est donc souvent proposé en inter-saison ou tout au long de la saison chez les footballeurs et les rugbymans.

L'intérêt est également de pouvoir prévenir précocement la possible apparition d’un syndrome douloureux à l’aine dans le cas où le joueur rapporte déjà de légères douleurs, ou une perte de force lors de la réalisation de ces exercices. A ce moment-là, il peut être judicieux de placer le joueur en repos relatif pendant 2-3 semaines étant donné qu’il s’agit souvent des premiers signes d’un syndrome douloureux à l’aine.

D'autres exercices plus dynamiques peuvent être envisagés lorsque le patient est capable de courir par exemple : des exercices de déstabilisation avec suisse ball, avec élastique etc...

Dans une revue de littérature réalisée par King et al en 2015, les auteurs recommandent d’intégrer dans la prise en charge active différents schémas moteurs de course à pied : les changements de directions, les sprints, les skipping bas et skipping hauts.

1.2 - Le traitement conservateur du syndrome douloureux inguinal lié aux adducteurs de longue date

Si maintenant notre patient arrive au cabinet en se plaignant de douleurs à l’aine depuis longtemps, quels traitements pouvons-nous lui proposer ? Il est intéressant de se pencher sur la revue critique et systématique de Bisciotti et son équipe qui vise à rapporter les différents traitements conservateurs proposés pour les douleurs à l’aine liées aux adducteurs de longue date et à déterminer les preuves actuelles dans la prise en charge de cette pathologie.

Les auteurs indiquent, comme pour les lésions aigues, que le traitement thérapeutique de premier choix est le traitement conservateur, et le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu'en cas d'échec du traitement conservateur (Bisciotti et al. 2021).

À partir des études incluses dans la revue systématique, les auteurs ont tiré les conclusions suivantes (Bisciotti et al. 2021) :

Thérapie par vêtements de compression

Les shorts de compression semblent réduire l'activation du muscle long adducteur et par conséquent réduisent la charge sur l'enthèse du long adducteur en correspondance avec la symphyse (Chaudhari et al. 2014 ; Nicholas et al. 2002), contribuant à l'amélioration de la stabilité pelvienne (Sawle et al. 2016) et réduisant l'oscillation musculaire (Doan et al. 2003).  Cela peut entraîner une diminution de la douleur (Simons et al. 1999). Une autre explication de la diminution de la douleur qui en ressort pourrait être l'effet placebo lié à l'attente ou à la croyance des sujets (Turner et al. 1994). En résumé, l'utilisation de la thérapie par les vêtements de compression dans les douleurs de l’aine liés aux adducteurs de longue date montre un niveau de preuve « modéré » et une note de recommandation C.

Thérapie manuelle et exercice de renforcement

L'efficacité de la thérapie manuelle est plutôt controversée. Sur base de leurs résultats, les auteurs concluent que les programmes multimodaux qui incluent également un entraînement actif, ont un résultat supérieur par rapport aux programmes basés uniquement sur la thérapie manuelle et la physiothérapie (Bisciotti et al. 2021). Néanmoins, les résultats ne montrent de bons résultats qu'à court terme, tandis que les résultats à moyen terme étaient modérément positifs en raison d'un risque élevé de nouvelle blessure (Weir et al. 2011 ; Weir et al. 2010). De plus les auteurs mettent en garde sur le fait que dans les revues incluses dans leur étude, le niveau de force des athlètes avant le traitement conservateur n'était pas précisé. En effet, les athlètes qui ont montré un faible niveau de base d'entraînement en résistance ont montré une plus grande réponse aux programmes basés sur des exercices de force (Kraemer et al. 2004). Cela a pu conduire à une surestimation des résultats.

Dans tous les cas, les résultats globaux montrent un niveau de force de preuve « modéré » et un grade de recommandation C pour la thérapie manuelle dans le traitement conservateur des douleurs de l’aine de longue date liés aux adducteurs.

Des études supplémentaires sont encore nécessaires pour confirmer l’intérêt de ces techniques dans les programmes de rééducation.

Thérapie par injection

Bisciotti et son équipe ont subdivisé les études concernant les thérapies par injection en :

1 - Études sur la thérapie par injection de corticoïdes

2 - Études sur la prolothérapie

3 - Études sur la thérapie par plasma riche en plaquettes

Les auteurs indiquent que les études utilisant l'injection de corticostéroïdes dans les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date sont de faible qualité.

Thérapie par injection de corticoïdes

À la lumière des résultats contradictoires, l'utilisation de la thérapie par injection de corticoïdes pour les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date nécessite des études supplémentaires et un niveau de preuve plus élevé. En résumé, l'utilisation de la thérapie par injection de corticoïdes dans les douleurs de l’aine liées aux adducteurs de longue date montre un niveau de force de preuve « contradictoire » et un niveau de recommandation D.

Prolothérapie

D'après les études présentes dans la littérature (Topol et al. 2008 ; Topol et al. 2005), la prolothérapie semble montrer une efficacité marquée sur les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs permettant une reprise rapide de l'activité sportive, sans effet indésirable rapporté. En résumé, l'utilisation de la prolothérapie dans les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs montre un niveau de force de preuve "modéré" et un niveau de recommandation C.

Plasma riche en plaquettes

Une seule étude sur l'utilisation du PRPt dans les douleurs de l’aine de longue date associées aux adducteurs (Dallaudière et al. 2014) était disponible dans la littérature pour la revue systématique. Malheureusement, cette étude est de faible niveau et présente un risque élevé de biais : par conséquent, les auteurs sont restés prudent quant à leur conclusion : d'autres études avec plus de preuves sont nécessaires pour justifier l'utilisation du PRPt dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs.

En résumé, l'utilisation du PRPt dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs, étayée par une seule étude dans leur revue systématique, montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

Électrolyse percutanée intra-tissulaire

Une seule étude contrôlée randomisée concernant l'utilisation de l'EPI dans les douleurs de longue date liées aux adducteurs était présente dans la littérature (Moreno et al. 2017). Sur la base des résultats de cette étude, l'EPI semble être une thérapie prometteuse pour les douleurs de longue date liées aux adducteurs. Les auteurs suggèrent d’attendre d'autres études fournissant des preuves solides pour soutenir davantage l'efficacité de cette technique.

Pour résumer, avec une seule étude présente dans cette revue systématique, l'utilisation de l'EPI dans les GPS liés aux adducteurs de longue date montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

Radiofréquence à dose pulsée

Sur la base des résultats de la revue systématique, la RDP semble être une thérapie prometteuse pour les sujets souffrant de douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs.

Cependant, la seule étude (RCT) présente dans la revue systématique (Moreno et al. 2017) présente un biais important : les auteurs avaient réalisé une RDP en même temps non seulement sur le nerf obturateur, mais aussi sur le nerf génito-fémoral, ilio-inguinal et iliohypogastrique. Ce fait ne permet pas de juger les résultats obtenus de manière impartiale et objective : ainsi, bien que la RDP semble être une thérapie prometteuse pour les douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs, d'autres études portant sur le traitement du nerf obturateur et avec des critères d'inclusion diagnostiques clairs sont nécessaires pour confirmer son efficacité dans les douleurs de l’aine de longue date liées aux adducteurs

En bref, avec une seule étude à son actif, l'utilisation de la RDP dans les GPS liés aux adducteurs de longue date, montre un niveau de force de preuve contradictoire et un grade de recommandation D.

2 - Douleurs de l’aine liées au canal inguinal / pariéto-abdominal

Concernant les douleurs de l’aine de type inguinal ou pariéto-abdominal, une étude contrôlée et randomisée a montré que la chirurgie laparoscopique entraînerait une moindre douleur et un meilleur taux de retour au jeu (return to play) comparé à un traitement non-chirurgical (Paajanen et al. 2011).

Cependant, dans cette même étude, il semble qu’un traitement conservateur basé sur une thérapie par l’exercice associée à des injections soit prometteur, avec 50% des sujets complètement rétablis 1 an après les premiers symptômes (Paajanen et al. 2011). Il serait donc préférable d’envisager tout de même une approche conservatrice dans un premier temps (2 à 6 mois) étant donné le risque d’éventuelles complications liées à la chirurgie.

Le suivi du patient, en particulier la ré-évaluation de la force des adducteurs de hanche, des abducteurs de hanche et des muscles des abdominaux permettra d’identifier les faiblesses individuelles chez ces patients.

3 - Douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas

Aucun haut niveau de preuve n’a pu être rapporté pour confirmer ou infirmer l’utilisation d’une thérapie par l’exercice ou d’autres approches conservatrices concernant les douleurs de l’aine liées au psoas. Il peut donc être intéressant de baser le traitement sur les déficiences mises en évidence lors de l’examen clinique.

Dans un premier temps, on conseillera au patient de réduire les stresseurs et d’éviter tout entraînement douloureux (squats profonds, descente de côtes…) et d’adopter transitoirement une activité de décharge pour le tendon comme par exemple le vélo ou la natation. De même, on conseillera dans un premier temps d’ « éviter » l’hyperextension (diminuer la longueur du pas) et d’ « éviter » l’étirement de l’ilio-psoas.

En phase aiguë, on déconseillera également au patient d’utiliser de la glace ou des anti-inflammatoires. Toujours dans la phase aiguë, la réalisation d’exercices isométriques des fléchisseurs de hanche avec la hanche légèrement fléchie peut être intéressant (La clinique du coureur, 2019).

À long terme, le thérapeute devra baser son traitement sur l’augmentation graduelle du stress mécanique imposé au tendon en intégrant des exercices de renforcement fonctionnels des fléchisseurs de la hanche et du gainage du tronc (La clinique du coureur, 2019). Il peut également être intéressant d’assouplir le muscle psoas si on observe une asymétrie de raideur lors de l’examen clinique.

La libération arthroscopique ou la ténotomie de l’ilio-psoas ont tendance à entraîner une atrophie importante et un déficit de force des fléchisseurs de hanche (Brandenburg et al. 2016). C’est pourquoi l’intervention chirurgicale ne sera pas conseillée en première ligne.

A noter que les douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas peuvent coexister avec les douleurs de l’aine liées à la hanche (Philippon et al. 2007).

4 - Douleurs de l’aine liées à la hanche

Pour ces douleurs (en particulier les douleurs fémoro-acétabulaires), un programme de rééducation en kinésithérapie peut être proposé, tout comme une médication et un traitement chirurgical (Griffin et al. 2016). Il n’existe aucune preuve soulignant la supériorité d’une de ces approches par rapport à une autre. Par conséquent, le choix thérapeutique reposera principalement sur les répercussions fonctionnelles des déficiences et de la douleur mises en évidence lors de l’anamnèse et de l’examen clinique.

5 - Douleurs de l’aine liées à des entités multiples

Il est fréquent que les athlètes souffrant de douleurs de l’aine présentent plusieurs entités (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2014). Il est donc important d’apporter une attention toute particulière aux déficiences, aux fonctions et aux performances de l’athlète. Il est possible d’identifier les déficits les plus importants au moyen de tests cliniques et il est conseillé d’orienter le traitement dans un premier temps vers ces déficits, et par la suite de surveiller la manière dont cela affecte les symptômes cliniques. Un raisonnement clinique solide et des tests systématiques sont recommandés pour la prise en charge de ces athlètes.

6 – Intérêt des étirements pour les douleurs de l’aine ?

En 2021, Afonso et son équipe ont réalisé une revue systématique des ECR existantes où l'étirement était le seul facteur d'intervention différenciateur entre les groupes et les auteurs ont analysé leurs effets sur la rémission des symptômes, le retour au sport et le retour au jeu (Afonso et al. 2021). Les auteurs se sont confrontés à une grande difficulté : il n'y a pas d'ECR évaluant les effets différenciateurs des étirements sur la récupération ou l'amélioration des douleurs ou des blessures à l'aine chez les athlètes. Les auteurs n’ont également trouvé aucun soutien des essais non randomisés. Par conséquent, à l'heure actuelle, l'efficacité de ces interventions est inconnue et des recherches supplémentaires sont justifiées (Afonso et al. 2021).

Exemples d'exercices

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