Musculo-Squelettique

Les lésions des ischio-jambiers

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
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Avant propos

Les lésions des Ischio-jambiers sont particulièrement courantes parmi les sports qui impliquent des sprints, des coups de pieds, et plus généralement des sports qui nécessitent des mouvements à grandes vitesse et/ou à grandes amplitudes. De manière générale, les muscles IJ étant des muscles bi-articulaires, ces derniers sont plus sujets aux lésions du fait de l’importante demande de résistance à l’allongement lorsqu’ils sont en course externe maximale (Opar et al. 2012 ; Valle et al. 2015 ; Ekstrand et al. 2011).  

Ces lésions présentent un défi tant par la durée de récupération importante que par la vulnérabilité accrue des I-J dues aux éventuelles récidives. De plus les conséquences de la récidive ne sont pas négligeables étant donné qu’il a été démontré que les récidives de lésion des ischio-jambiers entraînaient une absence sportive beaucoup plus importante que la lésion initiale (Brooks et al. 2006).

Si dans la littérature, on observe un taux de récidives toujours aussi important, c’est probablement parce que le retour au sport se fait de manière trop précoce ou que la rééducation a été mal adaptée (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013). Dans ce module, nous reviendrons sur les différents mécanismes lésionnels propres aux Ischio-jambiers, les différents traitements proposés ainsi que les critères de reprise sportive.

1 - Introduction à la pathologie

a - Rappels anatomiques

Le compartiment postérieur de la cuisse est composé de trois muscles principaux appelés collectivement muscles ischio-jambiers (Stepien et al. 2019 ; Azzopardi et al. 2020). Ceux-ci se composent du chef court et long du biceps fémoral, du semi-membraneux et du semi-tendineux. Les muscles semi-tendineux et semi-membraneux occupent la partie postéro-médiale de la cuisse et le muscle biceps fémoral occupe la partie postéro-latérale (Stepien et al. 2019 ; Kellis et al. 2018).

Le semi-tendineux s’insère sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique par un tendon commun au long chef du biceps et se termine sur le tibia à la partie antéro-médiale du condyle médial formant ce qu’on appelle communément la patte d’oie.

Le semi-membraneux partage son insertion proximale avec le semi-tendineux et se termine en arrière de ce dernier au niveau du condyle médial du tibia.

Ces deux muscles réalisent la rotation interne du genou lorsque celui-ci est fléchi, la flexion de la jambe et l’extension de la hanche.

Le biceps fémoral possède 2 chefs :

- le chef long qui s’insère au niveau de l’ischion

- le chef court qui s’insère au niveau de ligne âpre du fémur.

À l'exception de la tête courte du biceps fémoral, les ischio-jambiers contribuent au mouvement des articulations de la hanche et du genou car ils s'étendent sur les deux articulations (Azzopardi et al. 2020).

Cette fonction rend ce groupe de muscles essentiel au mouvement de la station debout, de la marche et de la course et donc plus vulnérable aux blessures.

b - Incidence / prévalence

Les blessures par lésion des ischio-jambiers sont courantes dans les activités qui impliquent une amplitude de mouvement importante, des coups de pied et/ou des mouvements explosifs des membres inférieurs comme par exemple chez les danseurs (Rinonapoli et al. 2020) mais aussi des sports incluant des courses à grande vitesse comme l’athlétisme, des changements rapides de direction comme le rugby, le football australien, le football américain, le football (Arnason et al. 2008 ; Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006 ; Gabbet et al. 2004 ; Shankar et al. 2007) ou encore des mouvements de soulèvement du sol (Martin et al. 2022) comme le crossfit, haltérophilie.

L'incidence estimée des lésions des ischio-jambiers par 1 000 heures d'exposition est de 0,87 dans les sports sans contact et de 0,92 à 0,96 dans les sports avec contact (Kerkhoffs et al. 2013).

Dans le cas du football, la lésion des IJ représente entre 15% et 50% de toutes les blessures musculaires (Engebretsen et al. 2010 ; Petersen et al. 2010 ; Askling et al. 2003). Les estimations du taux d'incidence sont de 3 à 4,1 par 1 000 heures de compétition et de 0,4 à 0,5 par 1 000 heures d'entraînement pour les joueurs professionnels masculins de ce sport (Ernlund et al. 2017).

Certains groupes ont signalé une incidence croissante des lésions des ischio-jambiers. Par exemple, chez les footballeurs professionnels européens de sexe masculin, entre 2001 et 2014, on a constaté une augmentation des blessures corporelles par an de 2,3 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,6 % à 4,1 %) pendant les compétitions et de 4,0 % (IC à 95 % : 1,1 % à 7,0 %) pendant l'entraînement (Ekstrand et al. 2001). Dalton et al (2015) ont signalé que 68,2 % des blessures des IJ sont survenues pendant l'entraînement dans les équipes de football américain masculin, de football masculin et de football féminin. Une équipe de football professionnel de 25 joueurs peut s'attendre à environ 7 blessures des IJ par saison (Kerkhoffs et 2013). Les joueurs de football australien ont un risque de blessure des IJ 1,3 fois plus élevé avec chaque année d'âge supplémentaire, tandis que les joueurs de football ont un risque 1,9 fois plus élevé avec chaque année d'âge supplémentaire (Opar et al. 2012).

La lésion des ischio-jambiers est la cause la plus fréquente d’absences en compétition dans les sports impliquant les courses à grande vitesse (Ekstrand et al. 2011 ; Opar et al. 2015 ; Elliott et al. 2011 ; Woods et al. 2004).  

En effet, les blessures par lésion des ischio-jambiers entraînent souvent une perte de temps importante en compétition, allant généralement de 3 à 28 jours ou plus, selon la gravité de la blessure (Kerkhoffs et al. 2013).

Il faut savoir que la littérature s’interroge depuis 40 ans au sujet de ces lésions. On connait énormément de choses à leur propos. Toutefois, depuis 30 ans, le même taux de récidive est rapporté même avec des procédures préventives (Woods et al. 2004 ; Hagglund et al. 2009 ; Van der Horst et al. 2015). Les personnes ayant déjà subi une lésion des IJ présentent souvent des déficits dans l’architecture et la fonction des muscles ischio-jambiers, bien après avoir terminé leur rééducation et avoir reçu l'autorisation de retour au jeu (RTP) (Timmins et al. 2015 ; Opar et al. 2013 (a) ; Opar et al. 2013 ; Silder et al. 2008 ; Opar et al. 2013 (c) ; Maniar et al. 2016).

Les taux de rechute sont élevés et varient entre 13,9 % et 63,3 % chez les athlètes de football australien et d'athlétisme (de Visser et al. 2012 ; Kerkhoffs et al. 2013). En outre, les personnes ayant des antécédents de blessures aux ischio-jambiers ont un risque 3,6 fois plus élevé de subir une nouvelle blessure aux ischio-jambiers (Lee et al. 2018).

L'incidence élevée de blessures récurrentes aux ischio-jambiers peut être attribuée à une rééducation inadéquate ou à un retour prématuré à la compétition (Dalton et al. 2015).

c - Physiopathologie

Dans un premier temps, il convient de se demander si le patient souffre d’une lésion des IJ de type sprint ou de type over-stretching.

En effet, Askling et al. différencient les lésions provoquées par une tension excessive à haute énergie (sprint, tacle, frappe de balle au football et au rugby) de celles apparaissant à basse énergie, notamment retrouvées chez les danseurs lors de la séquence d’étirements (Askling et al. 2007).

Le type de blessure de type sprint est le plus fréquent (Woods et al. 2004 ; Verral et al. 2003). Dans le football australien, 81% des blessures aux ischio-jambiers surviennent pendant le sprint, tandis que les coups de pied (type over-stretching) représentent 19% des blessures (Hagel et al. 2005).

Une lésion de type sprint possède des caractéristiques qui lui sont propres. Par exemple, elle va donner une impotence fonctionnelle beaucoup plus importante à court terme et moyen terme (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b).

Généralement, le patient va présenter une boiterie pendant quelques heures à quelques jours, il va avoir une perte de force et d’amplitude importante (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010).

En effet dans l’étude d’Askling et al. 15 des 18 patients souffrant d’une lésion de type sprint portaient des béquilles 2 jours après la blessure, et présentaient des déficits de force isométrique des fléchisseurs du genou et des déficits d’amplitude lors du mouvement de flexion de la hanche genou tendu comparé au côté sain (Askling et al. 2007 (a)).

Lors du test d’élévation jambe tendue, les études rapportent une perte d’amplitude d’environ 40% en moyenne et un déficit de force de l’ordre de 60% en moyenne dans les jours qui vont suivre la lésion musculaire (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010). L’ecchymose va être minime à modérée dans la lésion type sprint. Il va y avoir un certain saignement, la zone de lésion va globalement être plus grande qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) ; Heiderscheit et al. 2010). En effet dans leur étude en 2007, Askling et al soulignent que les valeurs moyennes de l’étendue de la lésion étaient de 13 % à 45 % inférieures pour les lésions de type over stretching comparé aux lésions de type sprint lors des examens IRM (Askling et al. 2007 (a)).  

Également, une autre différence est que la lésion de type sprint va se retrouver généralement à distance de l’ischion (Askling et al. 2007 (a)). La zone touchée va se trouver davantage dans le corps musculaire, à distance de la partie proximale des IJ (contrairement à la lésion de type over-stretching) (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b)). C’est ce qui explique que le saignement va être généralement plus important, étant donné qu’on se trouve dans une zone qui est bien vascularisée.  

À noter que dans le cas des lésions de type sprint, la récupération des différents déficits post lésionnel est généralement assez rapide. En effet, Askling et al rapportent que dans les 10 jours suivant la blessure, aucun des sprinteurs n'avait besoin de béquilles pour marcher et la force et la souplesse étaient revenues à plus de 70 % des valeurs de la jambe non blessée (Askling et al. 2007 (a)).

De même, les auteurs ont remarqué qu’après 6 semaines, les performances de la jambe blessée dans les tests de force et de souplesse dépassaient 90 % de celles de la jambe saine. Toutefois la majorité des sprinteurs de l’étude ne se considéraient pas encore aptes à courir à la vitesse maximale (Askling et al. 2007 (a)). Par conséquent le ressenti des patients est donc un élément important à prendre en compte dans les critères de reprise du sport et pas seulement le niveau de performance.

Typiquement, dans le cas des lésions de type over stretching, on retrouve ce bon ami qui, pour plaisanter, va pousser sur votre jambe lors de votre étirement, vous allez donc faire un stretching excessif qui peut se transformer en lésion des IJ.

Dans une revue systématique réalisée en 2020 par Danielsson et al, les auteurs ont souligné que toutes les études qui avaient rapporté des lésions de type over stretching avaient conclu que ces blessures survenaient en raison d’une flexion de hanche étendue associée à une extension simultanée du genou (Danielsson et aL. 2020).

Par exemple le fait d'essayer de ramasser une balle au sol tout en courant à pleine vitesse représente une situation fortement à risque de lésion des IJ (Worth et al. 1969).

Dans ce cas-ci, la lésion sera beaucoup plus proche de l’ischion, donc davantage une zone musculo-tendineuse.

C’est une zone qui saigne moins car moins vascularisée, donc on va avoir une ecchymose qui va être absente (Askling et al. 2007 (b)).

De manière surprenante, on retrouvera beaucoup moins d’implications en termes de fonction. La force sera beaucoup moins altérée que lors d’une lésion de type sprint avec un mécanisme lésionnel égal en termes de force (Askling et al. 2006).

En revanche, la durée moyenne avant de reprendre une activité sportive va être d’environ 4 mois pour les lésions de type sprint, contre près d’1 an avant de retrouver une fonction totalement normale avec une lésion type over stretching (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007, Sherry et al. 2015). Toutefois en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les délais n’étaient peut-être pas si importants.

En effet, les auteurs ont souligné que les blessures aux ischio-jambiers de type sprint entraînaient en moyenne 23 jours pour reprendre le sport, tandis que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching entraînaient en moyenne 43 jours pour reprendre le sport chez les joueurs de football élites (Askling et al. 2013).

La lésion de type over stretching est beaucoup moins spectaculaire mais va durer beaucoup plus longtemps (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) Sherry et al. 2015).

Les patients vont généralement se plaindre de douleurs encore des mois après ! Ce sont des patients qui ne vont pas directement venir consulter. Ils vont venir souvent plusieurs mois après la blessure parce qu'ils ne sont pas satisfaits de leurs performances et se plaignent de douleurs et de raideurs lors de l'exécution de mouvements atteignant des positions extrêmes (Askling et al. 2007 (b)).  

En effet, la plupart des athlètes, ainsi que les entraîneurs ne réalisent pas que ce type de lésion est une blessure grave et ne prennent souvent pas la peine de consulter un médecin lors du stade aigue (Askling et al. 2007 (b)). La rééducation de ce type de lésion sera une rééducation similaire à la lésion d’une tendinopathie proximale des IJ, que nous verrons dans un prochain module.  

Par conséquent, ce sera une prise en charge plus longue (Sherry et al. 2015, Askling et al. 2007 (b)) puisqu’on a une lésion musculo-tendineuse, avec une vascularisation qui est moins bonne et donc le processus de réparation va être moins efficace que pour une lésion dans le corps musculaire.  

Il est donc essentiel que le patient souffrant d'une blessure aiguë de type over stretching reçoive des informations pertinentes de la part du thérapeute sur le risque d'une rééducation prolongée, même si les symptômes initiaux semblent mineurs car des informations trop optimistes ne feront que renforcer la déception et la frustration de l'athlète (Askling et al. 2007 (b)).  

A contrario, concernant la lésion des IJ de type sprint, souvent le patient va venir vous consulter parce que la douleur est fortement présente, il ne peut pas poursuivre son activité, (Kayani et al. 2020 ; Irmola et al. 2007 ; Ishikawa et al. 1998), il boîte pendant un certain temps etc… C’est souvent plus spectaculaire qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a)).

Les lésions de types sprint affectent généralement la longue portion du biceps fémoral et présentent un temps de récupération plus court que les lésions de type over-stretching, qui affectent généralement le semi-membraneux (SM) et son tendon libre proximal (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b))

d - Mécanisme lésionnels (Type sprint)

En général, quel va être le mécanisme lésionnel dominant lors des blessures de type sprint ?

Dans la littérature, on retrouve 2 théories concernant les mécanismes lésionnels :  

Dans un premier temps on retrouve le mécanisme lésionnel lors de l’allongement actif généralement observé à la fin de la phase oscillatoire juste avant la pose du pied (Garrett et al. 1996 ; Lieber et al. 1993).  

C'est lors de la fin de cette phase oscillatoire que les ischio-jambiers atteignent leur longueur maximale (Yu et al. 2008 ; Thelen et al. 2005 (b)). On retrouve lors de cette phase un travail excentrique des IJ assez important puisque le membre inférieur est lancé vers l’avant et les IJ doivent pouvoir résister et contrôler le balancement du genou et de la hanche vers l’avant pour protéger l’intégrité de l’articulation du genou (Yu et al. 2008 ; Novacheck et al. 1998 ; Chumanov et al. 2007 ;Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005 (b)).  

Cette phase critique est considérée comme la plus dangereuse du cycle de course car lors de cette phase les unités motrices muscles-tendons des IJ sont à leur longueur maximale et sont le plus fortement activées (Opar et al. 2012).

Ces sollicitations répétées lors du cycle de course peuvent induire des dommages musculaires souvent plus conséquents à vitesse élevée, en raison notamment d’un allongement et de forces musculaires également plus élevés qu’à vitesse modérée.

L’accumulation de ces dommages, foulée après foulée, peut fragiliser le muscle et l’exposer ainsi à un risque de blessure plus élevé.

Les observations biomécaniques suggèrent que la contraction excentrique est une condition nécessaire pour une lésion des IJ pendant la course (Heiderscheit et al. 2005 ; Schache et al. 2009). Cette raison semble renforcée par l'absence de microtraumatismes dans les sports à tendance concentrique, tels que la natation et le cyclisme (Johnson et al. 2003 ; Mellion et al. 1991).  

L’autre théorie concerne le mécanisme lésionnel lors de la phase d’appui initiale. Il s’agit également d’une phase susceptible de provoquer une lésion des IJ en raison du couple de force d’extension de hanche et de flexion du genou (Mann et al. 1981 ; Mann et al. 1980) impliquant une longueur plus faible des muscles IJ que lors de la phase critique (Yu et al. 2008, Chumanov et al. 2007 ; Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005(b)).  

Higashihara et al ont constaté qu'une blessure aux ischio-jambiers était plus susceptible de se produire pendant la phase d'appui initiale lorsque l'on compare une technique de course normale avec une technique dans laquelle les sujets courent avec un tronc incliné vers l'avant (Higashihara et al. 2015).  

Il est intéressant de constater qu’une inclinaison du tronc vers l'avant présente un impact important pendant la phase d'appui avec le genou complètement étendu, similaire au mécanisme de blessure de type over-stretching (Higashihara et al. 2015).

L'inclinaison du tronc vers l'avant peut être causée par une mauvaise activation et un mauvais contrôle des muscles du tronc et de la hanche, augmentant ainsi le risque de tension et de blessure des ischio-jambiers (Daly et al. 2016 ; Schuermans et al. 2017 (a) ; Schuermans et al. 2017 (b) Schuermans et al. 2017 (c)).  

En effet, les fluctuations du contrôle moteur peuvent engendrer une variabilité du stress d’étirement des ischio-jambiers potentiellement cause de blessure en cas de pic de stress.

Dans une récente étude, Schuermans et al. ont démontré qu’une activation accrue du grand fessier et des muscles du tronc pendant le sprint permettait de réduire le risque de blessure aux IJ au cours de la saison sportive (Schuermans et al. 2017).

Pour cette raison, il peut être intéressant d’inclure les programmes de prévention et de rééducation des ischio-jambiers, en se concentrant sur les exercices de renforcement et de contrôle neuromusculaire de la hanche et du tronc en plus des exercices traditionnels des ischio-jambiers (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).  

Dans une revue systématique réalisée en 2020, Danielsson et al ont rapporté que le mécanisme lésionnel le plus souvent retrouvé chez les coureurs était la « phase critique » en fin de phase oscillatoire du cycle de course dû à une charge excentrique (Danielsson et al. 2020). Sur base de ces informations, un programme de rééducation intégrant des exercices spécifiques excentriques semble d’ores et déjà plus pertinent que les programmes qui se concentrent sur la charge concentrique des ischio-jambiers (cf : partie « Traitement »).

Lorsqu’un sujet sprint, on s’aperçoit que les IJ sont quasiment actifs tout au long du sprint avec des pics d'activation en fin de phase oscillatoire et au début de la phase d'appui (Yu et al. 2008 ; Chumanov et al. 2011). Il faut garder en tête que lorsqu’on trottine, l’activité des IJ est très faible. En revanche, marcher à grands pas est plus sollicitant pour les IJ que de trottiner. Un patient qui a eu une lésion des IJ peu reprendre le trottinement relativement rapidement, parfois 4, 5, 6 jours après, dans certaines circonstances.  

Par ailleurs, un échauffement absent ou inadapté représente un facteur de risque couramment rapporté dans la littérature (Garrett et al. 1996 ; Hawkins et al. 1999 ; Worrell et al. 1994).

Sur base de ces dernières informations, on peut retenir qu’un joueur qui s’échauffe avant un match de football par exemple, et qui ne fait que trottiner, l’échauffement de ses IJ sera quasiment nul. On devra alors réapprendre au sujet en quoi consiste un échauffement correct.  

Cette logique-là n’est pas du tout présente pour une lésion du mollet ou une lésion du quadriceps par exemple, où là, le simple fait de trottiner est beaucoup plus contraignant. Dans ces cas-là, le sujet devra reprendre parfois 2 semaines et demie ou 3 semaines après la lésion. Tout ça dépend bien sûr du muscle touché.  

1 - Pourquoi le biceps fémoral ?

Lors de la phase critique, le biceps fémoral est un peu plus allongé comparativement au semi-membraneux et semi-tendineux. Par rapport à une position de repos, on est globalement a 109,5% de l’allongement du muscle pour le biceps fémoral contre 107,4 % pour le SM et 108,1 % pour le ST (Thelen et al. 2005 (b). 

Dans leur étude, Thelen et son équipe ont souligné que les pics de longueur étaient significativement plus importants au niveau du BF que pour le ST et SM et se produisaient significativement plus tard dans le cycle de course à la vitesse maximale (Thelen et al. 2005 (b)).

En revanche, Thelen et al ont souligné l’absence d’une augmentation de la longueur des IJ lors de l’augmentation de la vitesse de course de 80 à 100% de la vitesse maximale. Les auteurs ont expliqué qu’à partir du moment où la longueur maximale des IJ est atteinte, c’est la posture des membres inférieures qui variait en fonction de la vitesse. Les angles de flexion de la hanche et du genou étaient plus importants à des vitesses de sprint plus rapides. Par conséquent, l'augmentation de la longueur des muscles ischio-jambiers due à une flexion plus importante de la hanche était compensée par la diminution de la longueur due à une flexion plus importante du genou (Thelen et al. (b)).  

Dans une étude plus récente réalisée en 2014, Fiorentino et al. ont réussi à simuler la contrainte et la déformation des fibres de la longue portion du biceps fémoral lors d’un sprint. Les auteurs ont constaté que ses fibres étaient soumises à une déformation plus importante à mesure que la vitesse de course augmentait (+ 29 % lorsque la vitesse de course passait de 70 % à 100 % de la vitesse maximale).

A noter que la déformation la plus importante a été observée au niveau de la jonction proximale entre le muscle et le tendon (Fiorentino et al. 2014). De manière générale, cette zone présente des points faibles biomécaniques et est plus sujette aux lésions.

Silder et al ont quant à eux démontré qu'à mesure que la vitesse augmentait de 80% à 100%, l'activité du biceps fémoral à la fin de la phase oscillatoire augmentait en moyenne de 67%, tandis que le semi-membraneux et le semi-tendineux montraient une augmentation de 37% (Silder et al. 2010).

Les résultats de ces études offrent des aperçus et fournissent une explication possible de la tendance du biceps fémoral à être plus souvent blessé que le semi-membraneux et le semi-tendineux lorsqu'ils courent à grande vitesse.

De plus, si lors de la fin de la phase oscillatoire (phase critique), d’autres éléments interviennent comme par exemple une antéversion du bassin lors du sprint due à la fatigue, cette cambrure va éloigner l’ischion, éloigner les insertions musculaires, augmenter la tension et le risque de lésion du biceps fémoral (Martin et al. 2022).

Sur base de ces informations, l’hypothèse selon laquelle la cause des blessures aux ischio-jambiers durant le sprint est provoquée par l’application d’une contrainte chronique ou aigüe excédant les capacités de résistance du muscle se trouve renforcée.

1.1 L’innervation du biceps fémoral

Si à l’origine on retrouve le nerf sciatique, l’innervation du chef court et du chef long n’est pas la même. On retrouve une origine au niveau des racines nerveuses et aussi une fonctionnalité quelque peu différente. Le chef long est innervé par le nerf qui plus loin donnera le nerf tibial. Le chef court est innervé par le nerf qui donnera le nerf fibulaire.  

On peut alors retrouver des inputs nerveux différents entre le chef court et le chef long. Tout ça pouvant amener à ce qu’on appelle un asynchronisme dans l'activation des différentes parties du muscle se traduisant par des inefficacités musculaires. (Croisier et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Il est important de noter que le SM et le ST sont innervés par la même partie nerveuse que le chef long du BF. On peut donc facilement imaginer que parfois, le chef long qui est censé être aidé par le chef court, va être « abandonné » par le chef court qui ne se contracte pas au moment où il faut. De ce fait, le chef long se retrouve parfois tout seul à travailler, de la même manière que le SM et le ST. À ce moment-là, il se retrouve avec une charge beaucoup plus importante qu’habituellement, augmentant ainsi le risque de lésion.  

La fatigue musculaire peut amplifier ces phénomènes (Croisier et al. 2004). Si un sujet est fatigué, il risque d’avoir une synchronisation moins importante. De la même manière, lorsqu’on a déjà eu une lésion musculaire, cet asynchronisme devient souvent de plus en plus présent. Il y a une inhibition d’une partie du muscle et une hyper-sollicitation de l’autre parce qu’on a eu cette habitude d’asynchronisme, ce qui fait qu’une des parties du muscle travaille davantage.

Dans une récente étude, Avrillon et al 2020 ont démontré des différences de coordinations musculaires des ischio-jambiers parmi les personnes actives et les athlètes de haut niveau.  

Par ailleurs les auteurs ont montré que ces coordinations n’étaient pas influencées par les propriétés mécaniques de chaque muscle, autrement dit, le déséquilibre d’activation entre les ischio-jambiers n’est pas lié au déséquilibre de capacité de production de force.

Fait intéressant, après la survenue d’une blessure, les coordinations musculaires différent entre la jambe blessée et non blessée (Avrillon et al. 2020). En effet, il a été démontré que la contribution du muscle blessé au couple de force total est plus faible en comparaison du même muscle de la jambe opposée. Les auteurs soulignent que ces différences pourraient avoir des conséquences négatives à court-terme sur la performance mais également à long terme, pouvant potentiellement provoquer une récidive.

Tous les muscles sont composés de faisceaux de fibres musculaires mais l’agencement de ces derniers est variable. L’amplitude du mouvement d’un muscle et sa puissance dépendent de l’agencement en faisceaux (Association Française contre les Myopathies. 2003).

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la longue portion du biceps fémoral (la plus souvent lésée) ( Koulouris et Connell, 2003 ), a montré que la morphologie interne des ischio-jambiers peut jouer un rôle clé concernant l’ampleur de la tension interne du tissu musculaire ( Fiorentino et al., 2012).

En effet le chef long a une architecture tissulaire (on va parler d’angle de pennation) beaucoup plus transversale par rapport à l’axe transversal de la longueur du muscle. Le muscle est plus épais mais ses fibres sont orientées plus latéralement que celles du chef court.

Les fibres du chef court sont plus fines mais elles sont davantage dans le sens de la longueur du muscle. Donc l’orientation des fibres du chef court est plus verticale, c’est-à-dire dans le sens du muscle alors que l’orientation des fibres du chef long est plus oblique. À noter que le SM présente les mêmes caractéristiques que le chef long du BF. Cette organisation leur permet de disposer d’un certain nombre de fibres musculaires, qui font d’eux les principaux générateurs de force parmi les ischio-jambiers. Toutefois, ces derniers résistent moins bien à un allongement plus important.

Timmins et al. (2016) ont étudié 20 athlètes pratiquant une activité récréative sans antécédents de lésion de IJ et 16 athlètes d'élite ayant des antécédents de lésion unilatérale des IJ. Ils ont comparé les mesures d'imagerie échographiques (US) de l'architecture du muscle biceps femoris (par exemple, l'épaisseur du muscle, l'angle de pennation et la longueur des fascicules) pendant des contractions isométriques graduelles à 0°, 30° et 60° de flexion du genou.

Les chercheurs ont constaté :

- (1) que la longueur du fascicule et la longueur du fascicule par rapport à l'épaisseur du muscle étaient significativement plus courtes du côté blessé que du côté non blessé, quelle que soit l'intensité de la contraction

- (2) que l'angle de pennation était significativement plus grand sur le biceps fémoral blessé que du côté non blessé, quelle que soit l'intensité de la contraction (Timmins et al. 2016).

En résumé, des preuves suggèrent que l'architecture musculaire (par exemple, un angle de pennation plus élevé et une longueur de fascicule plus courte) peut contribuer à une lésion des IJ.

2 - Le type de fibres

A l’heure actuelle, il n’existe aucune méthode non-invasive permettant de mesurer la force d’un muscle in vivo. Par conséquent, la proportion de fibres de type I et II constituant le muscle permet d’estimer la tension musculaire spécifique. Par exemple, il a été démontré que la proportion de fibres de type II chez un sprinteur est bien supérieure à celle des hommes actifs, autrement dit la tension spécifique musculaire chez le sprinteur doit être encore plus importante (Trappe et al., 2015).

Dans les dernières recommandation du JOSPT de 2022, Martin et son équipe ont indiqué que de manière générale, d’après la littérature (Evangelidis et al. 2017 ; Opar et al. 2012) le groupe musculaire des ischio-jambiers présente un pourcentage plus élevé de fibres de type II que les autres muscles de la cuisse, ce qui rend le muscle plus vulnérable aux blessures. Cependant, le pourcentage réel de fibres de type II peut varier en fonction de l'âge et d'autres variations anatomiques individuelles (Opar et al. 2012).

e - Les facteurs de risques

La prise de conscience des facteurs de risques des ischio-jambiers (IJ) est un élément important de la gestion de la charge de l'athlète, de la prévention des blessures et la prise de décision concernant le retour au jeu après une blessure (Wollin et al. 2018 ; Ardern et al. 2016).

De nombreux facteurs de risques potentiels ont été étudiés dans la littérature.  

Les facteurs de risque de lésions des IJ aiguës sont classés en deux catégories : non modifiables et modifiables. Les facteurs non modifiables décrivent les caractéristiques d'un individu qui ne peuvent être changées, comme les antécédents de lésions des IJ et l'âge. Les facteurs modifiables sont des facteurs qui peuvent être modifiés, comme les caractéristiques musculaires, la performance musculaire et les caractéristiques de performance (Green et al. 2020 ; van Doormaal et al. 2017 ; van Dyk et al. 2016).

1 -Facteurs de risque non-modifiables

Blessure antérieure

Les revues systématiques ont systématiquement identifié les blessures antérieures comme un facteur de risque de récidive (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009). Les études de ces revues ont rapporté un taux de récidive de 2 à 6 fois plus élevé après une blessure antérieure (Engebretsen et al. 2010 ; Gabbe et al. 2006). Une étude prospective non incluse dans ces revues a révélé que les sprinters masculins ayant déjà subi une lésion des IJ avaient un taux de blessure significativement plus élevé que ceux qui n'avaient jamais subi de lésion des IJ (odds ratio [OR] = 2,85, P<.05) (Tokutake et al. 2018). On a constaté qu'un traumatisme majeur récent (dans les 8 semaines) exposait les individus à un risque de blessure plus élevé que ceux qui n'en avaient jamais subi (OR = 13,1 ; IC à 95 % : 11,5, 14,9 contre OR = 3,5 ; IC à 95 % : 3,2, 3,9) (Orchard et al. 2020). Green et al. (2020) ont également signalé que le risque de traumatisme majeur récurrent était plus élevé au cours de la même saison (risque relatif [RR] = 4,8 ; IC à 95 % : 3,5, 6,6).

Le fait d’avoir déjà eu une lésion musculaire des IJ peut entrainer des changements mal adaptés au sein du muscle lésé :  

  • au niveau structurel (réduction des fascicules musculaires du biceps fémoral) (Timmins et al. 2016) ;
  • une atrophie musculaire (Sanfilippo et al. 2013)
  • un tissu cicatriciel (Silder et al. 2008)  
  • sur le plan neurologique (réduction de l’activation volontaire (Silder et al. 2008).  

En effet, l’une des premières conséquences d’une blessure est la constitution d’un tissu cicatriciel sur la zone lésée lors du processus de régénération. Ce tissu cicatriciel se compose notamment de collagène non spécifique connu pour rendre le tissu plus raide et moins "déformable".

De ce fait, plusieurs études basées sur l’imagerie ont montré que la seconde lésion avait régulièrement lieu dans la même zone que la blessure initiale (Wangensteen et al., 2016), suggérant que l'inclusion de tissu cicatriciel pourrait être liée à la fragilisation de la région lésée.

Cependant, il reste difficile d’identifier l’impact fonctionnel de ce tissu cicatriciel avec des tests fonctionnels globaux qui peuvent masquer cette modification locale, en raison d’adaptations des tissus adjacents qui pourraient compenser les conséquences de l’adaptation primaire (ex : la perte de l’élasticité).  

Pour certains auteurs, tous ces changements après une lésion des IJ semblent expliquer en partie le déficit de force des iscio-jambiers (Charlton et al. 2018 ; Croisier et al. 2002) et le déplacement du pic de force en flexion de genou vers une longueur des unités motrices plus raccourcie (Sole et al. 2011).  

La persistance de ces déficits et de ces « mauvaises adaptations » peut entraîner une moindre tolérance des ischio-jambiers à supporter un stress et une tension élevés contribuant ainsi à un risque de récidive important.

Green et al. (2020) ont également indiqué que les antécédents de blessure du ligament croisé antérieur (RR = 1,7 ; IC à 95 % : 1,2, 2,4) et de blessure du mollet (RR = 1,5 ; IC à 95 % : 1,3, 1,7), ainsi que d'autres blessures du genou et entorses des ligaments de la cheville, étaient des facteurs de risque de récidive. Des antécédents de lésion du quadriceps et une pathologie chronique de l'aine n'ont pas été identifiés comme des facteurs de risque (Green et al. 2020).

Les mécanismes responsables d’une augmentation du risque de lésion des IJ en cas d’antécédents de ruptures du LCA ne sont pas très clairs.

Il semblerait qu’un déficit de proprioception, de la force et une altération de la marche provoqués par la blessure au LCA contribuent grandement à cette augmentation du risque d’une future lésion aux IJ (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004).  

Une autre raison pourrait être que si la greffe utilisée pour la reconstruction du LCA concerne les IJ, les athlètes peuvent présenter un déficit continu de ces muscles augmentant alors le risque de lésion (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Suite à une lésion du mollet, les athlètes peuvent également présenter un déconditionnement et une moindre tolérance aux mécanismes lésionnels lors de courses à haute vitesse (sprints) suite à une diminution d’exposition à la charge. (Duhig et al. 2016).  

Tous ces éléments soulignent l’importance d’une prise en charge globale compte tenu des différents éléments susceptibles d’influencer la survenue d’une lésion aux IJ et une attention toute particulière devra être apportée lors du retour au sport de l’athlète après la lésion.

Caractéristiques physiques

Les revues systématiques ont identifié l'augmentation de l'âge comme étant un facteur de risque significatif pour les blessures des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009). Une étude incluse dans ces revues a trouvé que les athlètes âgés de plus de 23 ans étaient plus à risque que ceux âgés de 23 ans ou moins (RR = 1,34 ; 95% CI : 1,14, 1,57)( Orchard et al. 2001). Une autre étude a trouvé que les athlètes de football australien âgés de plus de 25 ans étaient plus à risque que ceux âgés de 25 ans ou moins (RR = 4,43 ; 95% CI : 1,57, 12,52) (Gabbe et al. 2006). Alors que les revues systématiques ont trouvé que la taille (Freckleton et al. 2013 ; Prior et al. 2013) et la jambe de frappe préférée (Freckleton et al. 2013) ne constituaient pas des facteurs de risque, l'origine ethnique représentait un facteur de risque chez les athlètes afro-américains et les aborigènes australiens (Prior et al. 2013).

Pourquoi l’âge constitue un facteur de risque de lésion des IJ ?

Avec l’avancée en âge, les athlètes sont exposés à des charges mécaniques plus importantes et à la probabilité d’être confronté à des mécanismes lésionnels plus grands. De même, les changements physiques liés à l’âge peuvent influencer la survenue de lésions aux IJ (Orchard et al. 2004) en altérant :  

  • l’architecture squelettique et musculaire (Lieber et al. 2000 ; Timmins et al. 2016),  
  • les proportions des types de fibres musculaires (Faulkner et al. 2007 ; Lexell et al. 1995)  
  • la surface de section transversale des fibres musculaires (Faulkner et al. 2008 ; Lexell et al. 1995),
  • la rigidité (Narici et al. 2008)  
  • et sur le plan neurologique par une dénervation des unités-motrices à haut seuil (Roos et al. 1997 ; Doherty et al. 1993 ; Webber et al. 2009).

Il est important de garder à l’esprit que ces facteurs de risques non-modifiables peuvent être eux même influencés par la présence d’autres facteurs modifiables (Green et al. 2020) :

- Les caractéristiques physiques de l’athlète : par exemple la force de l’athlète

- L’exposition à la charge : par exemple le nombre de sprints ou de matchs

- La fonction mécanique lors de l’exécution des activités spécifiques au sport : par exemple la cinématique de course

2 - Facteurs de risque non-modifiables

Poids et indice de masse corporelle

Les conclusions des revues systématiques n'appuient pas le poids ou l'indice de masse corporelle en tant que facteurs de risque pour les lésions des IJ (Martin et al. 2022).

Caractéristiques musculaires

Les conclusions des revues systématiques et des méta-analyses n'ont révélé aucune relation entre la souplesse des ischio-jambiers et les lésions des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020 ; Prior et al. 2009).

De plus, Green et al. (2020) n'ont trouvé aucune relation entre les lésions des IJ et la ROM passive de l'extension du genou, la ROM active de l'extension du genou (AKE), l'élévation passive de la jambe tendue (SLR) et les Slump tests. Bien que la souplesse ne joue pas de rôle, des études de niveau inférieur suggèrent que la longueur du faisceau du biceps fémoral et la rigidité de l'unité muscle-tendon des ischio-jambiers sont liées aux lésions des IJ (Green et al. 2020). Certaines études ont d’ailleurs rapporté qu’un programme d’étirement permettrait de diminuer les risques de lésions des IJ (Ruan et al. 2018 ; Kenneally-Dabrowski et al. 2019). Margés les contradictions notables, Green et al soulignent néanmoins qu’un déficit d’extension du genou actif juste après le retour au sport augmenterait le risque de récidive d’une lésion des IJ. (Green et al. 2020).

Green et al (2020) ont également trouvé des preuves contradictoires concernant l'effet de la tension des fléchisseurs de la hanche et de la limitation de la dorsiflexion de la cheville sur les lésions des IJ (Green et al. 2020).

Performance musculaire

Green et al. (2020) ont rapporté des preuves limitées de la faiblesse des ischio-jambiers en tant que facteur de risque de lésions de ces muscles, un résultat potentiellement influencé par la méthode et le moment de la mesure. Ils ont inclus un résumé des méta-analyses publiées précédemment et n'ont pas noté d'association entre les lésions des IJ et la réduction de la force des fléchisseurs du genou mesurée pendant l'exercice du Nordic Hamstring ou avec des tests isocinétiques (Green et al. 2020). Des résultats similaires ont été notés par Opar et al. (2021) dans leur méta-analyse.

Le ratio de la force maximale des IJ / quadriceps (H : Q) a été étudiée dans de nombreuses études afin de déterminer si un déséquilibre musculaire était associé à un risque plus important de lésions chez les footballeurs professionnels (Croisier et al., 2008; Grygorowicz et al., 2017).  

La méta-analyse de Freckleton et Pizzari (2013) a identifié une augmentation du couple maximal du quadriceps comme un facteur de risque pour les lésions des IJ. Les résultats des revues systématiques étaient contradictoires lorsqu'il s'agissait d'examiner les déséquilibres de force entre les ischio-jambiers et les quadriceps en tant que facteur de risque de lésions des IJ (Freckleton et al. 2013 ; Prior et al. 2009). Certains auteurs rapportent que les tests isocinétiques sont utiles pour prédire la probabilité de blessure aux ischio-jambiers chez les joueurs de football professionnels pendant la saison de compétition (Croisier et al. 2008). En effet, Croisier et son équipe ont rapporté que les footballeurs qui présentaient un déséquilibre musculaire, lors d’une évaluation isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du genou en pré-saison, avait 4,7 fois plus de risque d’avoir une lésion musculaire des ischio-jambiers durant la saison comparé aux footballeurs sans déséquilibre.

Il est intéressant de constaté que dans cette étude, les footballeurs qui, au début de saison, présentaient un déséquilibre musculaire et qui bénéficiaient d’une prise en charge rééducative jusqu’à correction de ce déficit et/ou déséquilibre musculaire, avaient un risque de blessure similaire à ceux qui n’en présentaient pas, et quatre fois plus faible que ceux qui en présentaient un, mais qui n’avaient pas eu de rééducation corrective (Croisier et al. 2008).

Au contraire, dans leurs études respectives, Freckleton et al et Van Dyk et al n'ont pas identifié le ratio H/Q comme étant un facteur de risque de blessures aux ischio-jambiers (Freckleton et al. 2013 ; van Dyk et al. 2016).  

Le manque de standardisation concernant les tests isocinétiques semble être au-devant des contradictions présentes dans la littérature.

En 2017, Grygorowicz et son équipe ont constaté que le ratio évaluant la force maximale des IJ en concentrique / la force maximale du quadriceps en concentrique (H con / Q con) avait tendance à affecter la sensibilité et la spécificité des tests isocinétiques (Grygorowicz et al. 2017).

De plus les auteurs soulignent que l’utilisation d'une valeur «normative» comme seuil (par exemple 0,47 ou 0,60), pour qualifier (ou non) un joueur de football comme étant plus à risque de souffrir d’une blessure au genou peut entraîner des résultats biaisés en raison de l'asymétrie de force physiologique (naturelle) observée au sein du groupe de footballeurs (Grygorowicz et al. 2017).  

Le rapport IJ excentrique / quadriceps concentrique semble aujourd’hui le ratio le plus fonctionnel étant donné que le mode excentrique a une importance particulière au niveau des IJ, autant dans la performance motrice (performance de sprint) (Morin et al. 2015), que dans la prévention des blessures (Croisier et al. 2008).

Green et al ont constaté une modification de l'activité des muscles du tronc et des fessiers et un contrôle moteur anormal comme facteurs de risque potentiels de lésions des IJ (Green et al. 2020).

Caractéristiques de performance

La méta-analyse de Green et al (2020) a révélé que l'augmentation des exigences positionnelles lors du sprint était un facteur de risque de lésions des IJ, avec des preuves modérées à fortes pour le football, le football américain et le rugby, et des niveaux de preuve plus faibles pour le football gaélique et le cricket. Les athlètes dont l'exposition à la course à grande vitesse augmente rapidement peuvent être particulièrement à risque. Il a en effet été rapporté qu’un risque de lésion des IJ est plus élevé chez les athlètes exposés à des volumes de sprints plus important en particulier si cette augmentation de volume a été soudaine (dans les 7 à 14 jours précédents) (Ruddy et al. 2018 ; Duhig et al. 2016). Les résultats d'études de niveau inférieur ont montré que les caractéristiques du sprint, avec une inclinaison antérieure du bassin et une flexion latérale de la colonne thoracique pendant l'élan arrière (backswing), étaient également associées aux blessures des IJ.

Dans le cadre de cette méta-analyse, une étude a révélé une proportion plus élevée (68 %, P<0,001) de blessures aux IJ liées à la course et des blessures plus graves lors des coups de pied (Brooks et al. 2006). Les revues systématiques ont révélé des niveaux de preuve plus faibles pour la prédiction des blessures liées à la course à l'aide de mesures de la performance, telles que le saut à une jambe pour la distance (single-leg hop for distance) et la différence de pourcentage de saut entre le saut sans contre-mouvement et le saut avec contre mouvement (noncountermovement and countermovement jumping) (Freckleton et al. 2013 ; Green et al. 2020). Freckleton et Pizzari (2013) ont examiné une variété de sports et ont constaté que la charge de travail, avec le temps passé en match par rapport à l'entraînement, ainsi que la fréquence de la course à pied hors saison n'étaient pas des facteurs de risque de lésions des IJ.

En résumé, les guidelines de 2022 concluent que les blessures antérieures, un âge supérieur à 23 ans, des lésions du ligament croisé antérieur, des blessures du mollet et d'autres lésions des ligaments du genou et de la cheville constituent des facteurs de risque non modifiables de blessure des IJ. La longueur et la rigidité des faisceaux ischio-jambiers, mais pas leur souplesse, sont des facteurs de risque modifiables. Les exigences de la course à grande vitesse avec une posture et un contrôle moteur anormaux du tronc et du pelvis peuvent être des facteurs de risque de lésions des IJ. Cependant, d'autres recherches sont utiles pour mieux définir les caractéristiques de performance, comme la faiblesse des ischio-jambiers, qui pourraient un potentiel facteur de risque.

f - Évolution naturelle

L'évolution clinique d'une lésion ischio-jambiers dépend de l'étendue et de la nature de la lésion musculaire. Dans les blessures légères, seules les myofibrilles sont endommagées (Ahmad et al. 2013). Lorsque la blessure est plus grave, les forces de traction et de cisaillement extrêmes entraînent une déchirure supplémentaire du fascia, de la lame basale et des vaisseaux sanguins (Järvinen et al. 2014).
La libération d'enzymes musculaires, de créatine kinase et de collagène, accompagnée d'une dégradation des protéoglycanes et d'une inflammation, se produit après la blessure. Les lésions des vaisseaux sanguins entraînent des saignements et la coagulation (Järvinen et al. 2014). Comme nous l’avons déjà mentionné, le type le plus courant de lésions des IJ se produit dans le biceps femoral, où les myofibres s'attachent au fascia intramusculaire (Comin et al. 2013 ; Laumonier et al. 2016 ; Verrall et al. 2006).
Le processus de guérison comprend 3 phases : inflammation, prolifération et remodelage (Järvinen et al. 2009).

La phase d'inflammation se produit immédiatement après la lésion des IJ et dure environ 3 à 5 jours (Laumonier et al. 2016).
La vasodilatation et l'augmentation de la perméabilité capillaire pendant cette phase provoquent une stase des fluides, ce qui entraîne un environnement local ischémique, provoquant des lésions musculaires supplémentaires et un œdème. Deux à quatre jours après la blessure, les cellules phagocytaires pénètrent dans la zone endommagée pour activer les cellules locales indifférenciées (" souches ") qui commencent à reconstruire le collagène et l'infrastructure vasculaire (par exemple, les fibroblastes et les cellules endothéliales) (Laumonier et al. 2016). Cliniquement, cette phase se caractérise généralement par la douleur, le gonflement, le saignement et la perte de mobilité.

La phase de prolifération peut chevaucher à des degrés divers la phase d'inflammation et durer jusqu'à plusieurs semaines. Pendant cette phase, les cellules satellites contribuent à réparer les myofibres endommagées (Murach et al. 2021) tandis que le collagène et les infrastructures vasculaires sont reconstruits. À ce moment-là, les individus ressentent souvent une faiblesse musculaire, une raideur, un gonflement et une fonction limitée (Worrell et al. 1994). Des résultats sous-optimaux surviennent lorsque ces symptômes et ces signes se poursuivent pendant une période prolongée (Laumonier et al. 2016).  

Selon l'étendue de la lésion, la phase de remodelage peut se poursuivre jusqu'à 2 ans. Cette phase est caractérisée par la formation finale de collagène, permettant le soutien du site de la blessure. Une matrice extracellulaire correctement alignée est nécessaire pour maintenir une orientation optimale des myofibrilles. Avec une lame basale intacte ou réparée agissant comme un échafaudage, les myofibrilles peuvent se régénérer. Une mobilisation précoce des ROM et des tissus mous après une blessure peut aider à promouvoir une formation cicatricielle plus organisée, avec moins d'adhérences aux tissus environnants. Au fur et à mesure que la phase de remodelage progresse, la personne se plaint peu et peut tolérer un stress plus important sur le muscle (Laumonier et al. 2016).

En résumé, le processus normal de guérison d'une lésion des IJ est similaire à celui d'autres tissus biologiques et progresse par des étapes d'inflammation, de prolifération et de remodelage. La phase de remodelage peut durer jusqu'à 2 ans. Une ROM précoce de la hanche et du genou peut contribuer à une formation moins désorganisée de la cicatrice et à un taux plus faible de nouvelles blessures (Martin et al. 2022).

Il nous semblait intéressant d’intégrer les facteurs pronostiques de retour au sport (RTP) et de récidive avant la partie diagnostic et classification afin que le thérapeute puisse prendre connaissance des éléments pertinents à investiguer lors de l’anamnèse et l’examen physique. Certains de ces éléments vont en effet permettre aux thérapeutes d’envisager une rééducation plus ou moins longue avant le RTP et lui permettront également d’appréhender les facteurs favorisants une éventuelle récidive.

Pour une meilleure compréhension, la diapositive ci-dessous reprend les différents niveaux de preuves utilisés dans les recommandations cliniques de Martin et al. 2022 et plus généralement dans toutes recommandations cliniques afin de hiérarchiser les preuves scientifiques.

g - Retour au sport et risque de récidive

Les taux élevés de lésions récurrentes des IJ sont associés à des pertes de temps considérables en matière d'entraînement et de compétition pour les athlètes et à des coûts importants pour les organisations sportives professionnelles. L'optimisation de l'évaluation du risque de nouvelle blessure et de la prise de décision en matière de RTP est une priorité absolue pour toutes les parties prenantes. Il est important de déterminer à quel moment l'athlète peut se remettre au sport en toute sécurité tout en minimisant le risque de nouvelle blessure, en particulier après une lésion traumatique grave qui nécessite généralement une récupération plus longue.

Niveau de preuve 1 :

Dans une méta-analyse portant sur 71 324 athlètes, un traumatisme antérieur était un facteur de risque de blessure future (RR = 2,7 ; IC à 95 % : 2,4, 3,1) (Green et al. 2020). De multiples revues systématiques (Foreman et al. 2006 ; Freckleton et al. 2013 ; van Beijsterveldt et al. 2013) et des études supplémentaires non incluses dans ces revues ont appuyé cette constatation (Cloke et al. 2012 ; Opar et al. 2015). Chez les joueurs de football australien (n = 1 932), ceux qui avaient subi un traumatisme récent (dans les 8 semaines) présentaient un risque plus élevé (OR = 13,1 ; IC à 95 % : 11,5, 14,9) de se blesser de nouveau par rapport aux personnes ayant subi une blessure non récente (plus de 8 semaines) (OR = 3,5 ; IC à 95 % : 3,2, 3,9) (Orchard et al. 2020). Green et al ont remarqué que le risque d'une récidive était le plus élevé au cours de la même saison (RR = 4,8 ; IC À 95 % : 3,5, 6,6) (Green et al. 2020).

Niveau de preuve 2 :

L'étude systématique de de Visser et al (2012) a noté un risque plus faible de nouvelle blessure aux ischio-jambiers lorsque les personnes effectuaient des exercices d'agilité et de stabilisation après la blessure, par rapport aux exercices d'étirement et de renforcement uniquement (7,7 % contre 70 %, respectivement). Chez 48 joueurs de football semi-professionnels, Mendiguchia et al. (2017) ont constaté qu'un programme de traitement complet basé sur la déficience réduisait le risque de nouvelle blessure par rapport à un programme standard de NHE (Nordic hamstring exercise) (RR = 6 ; 90% CI : 1, 35).

Une revue systématique de Hickey et al (2017) a recommandé une combinaison d'évaluation clinique (test musculaire manuel, ROM, palpation), de performance (sprint, agilité, saut, mouvements spécifiques au sport) et de tests de dynamométrie isocinétique pour informer la prise de décision de RTP.

Niveau de preuve 2 :

Quatre études incluses dans la revue de Hickey et al. (2017) ont utilisé des critères de RTP, basés sur une combinaison d'évaluation clinique et de tests de performance, et ont rapporté des temps de RTP moyens de 23 à 45 jours et des taux de rechute entre 9,1% et 63,3% (Hickey et al. 2017). Deux études qui ont mis en œuvre le test H d'Askling dans le cadre des critères de décision ont rapporté des temps de RTP moyens de 36 et 63 jours, avec des taux de rechute de 1,3% et 3,6% (Hickey et al. 2017). Les résultats les plus pratiques ont été notés dans 3 études qui ont utilisé la dynamométrie isocinétique, en plus de l'évaluation clinique et des tests de performance, avec des durées moyennes de RTP de 12 à 25 jours et des taux de rechute entre 6,25 % et 13,9 % (Hickey et al. 2017).
Dans leur revue systématique, Schut et al. (2017) ont trouvé des preuves limitées pour les constatations initiales d'ecchymoses visibles, de douleurs musculaires pendant les activités quotidiennes, d'un bruit sec au moment de la blessure, de l'obligation d'arrêter de jouer dans les 5 minutes, de la largeur de la douleur à la palpation, de la douleur à la flexion du tronc et de la douleur à la flexion active du genou pour prédire les durées de PRT. Ils ont également trouvé des preuves limitées pour soutenir une association entre les temps de RTP et la taille et le poids d'un individu (Schut et al. 2017).

Au moment de l'évaluation initiale par le kinésithérapeute, une combinaison de 3 variables démographiques et de 6 variables cliniques expliquait 50 % de la variance (±19 jours) dans la prédiction du délai avant le RTP après une lésion des IJ de grade I ou II (Jacobsen et al. 2015). Cependant, une combinaison de variables cliniques et démographiques, obtenues lors de l'évaluation par le kinésithérapeute 7 jours après l'évaluation initiale, expliquait 97 % de la variance (±5 jours) dans la prédiction du délai avant le RTP.

Askling H-test :

Dans un premier temps, Jacobsen et al. (2015) ont souligné que les patients souffrant d’une lésion des IJ de grade 1 et 2 ayant retrouvé le terrain deux fois plus vite avaient commencé la kinésithérapie 3 à 4 jours après la lésion. Donc le fait de commencer à travailler le muscle lésé dans les jours qui suivent est un paramètre important. Chaque jour plus tardif à la rééducation retarde de 5 à 6 jours la reprise au sport à niveau normal (Jacobsen et al. 2015). Donc lors de l’anamnèse, on peut demander au patient s’il a déjà fait des exercices de kinésithérapie.

De même les auteurs ont rapporté dans leur étude que les éléments suivants étaient corrélés au délai de reprise sportive (Jacobsen et al. 2015) :  

  • La douleur maximale rapportée au moment de la blessure : Au plus le patient rapporte une douleur importante au moment de la blessure (> 6/10 à l’EVA), au plus le délai de retour au sport risque d’être long.
  • Le temps nécessaire pour marcher sans douleur. Au plus le temps pour remarcher sans douleur est long au plus le délai de reprise sportive risque d’être long. Les joueurs de football australiens prenant plus d'un jour pour marcher sans douleur après une blessure étaient 4 fois plus susceptibles de prendre plus de 3 semaines pour reprendre le sport que ceux qui marchaient sans douleur en un jour (Warren et al. 2010).
  • La pratique du football : souvent le temps de récupération sera plus long dans le cas d’une lésion subie lors du football que lors d’un sprint pur en athlétisme pour tout un tas de raisons : par exemple le fait de pouvoir compter le nombre de sprints et agir dessus lors de la gestion de la charge sera beaucoup plus facile à faire en athlétisme que dans la pratique du football.
  • Le changement de la douleur lors d’un test isométrique en piste interne et moyenne à l’aide d’un dynamomètre. Comparativement au côté sain, la « normalisation » de la force en piste interne et moyenne du côté lésé après 1 semaine est associée à un délai de reprise sportive plus court.  
  • Le changement de la douleur lors du test isométrique résisté en piste externe après une semaine : l’absence de douleur en piste externe après 1 semaine est plus en faveur d’une reprise sportive plus rapide.
  • Le changement de la douleur lors de la réalisation d’un pont bustier sur une jambe après 1 semaine : L’absence de douleur lors du pont bustier sur 1 jambe est bon pronostic pour une reprise sportive précoce.

Cross et al. (2015) n'ont trouvé aucune différence entre les sexes dans le temps de RTP pour les premières blessures (médiane : hommes, 7,0 jours ; femmes, 6,0 jours ; P = 0,07) ou les blessures récurrentes (médiane : hommes, 11 jours ; femmes, 5,5 jours ; P = 0,06). Cependant, ils ont signalé que les joueurs de football masculins présentaient des taux de rechute plus élevés que les joueuses (hommes, 22 % ; femmes, 12 % ; P = 0,003) (Cross et al. 2015).
De même, Schut et al (2017) n'ont noté aucune association entre les délais de retour au travail et le sexe ou les lésions traumatiques antérieures subies au cours des 12 derniers mois. En ce qui concerne les caractéristiques du sport et le délai avant le RTP, des preuves modérées n'ont montré aucune association entre le niveau d'activité sportive ou l'intensité de l'activité sportive pratiquée (3 fois ou moins par semaine ou plus de 3 fois par semaine) (Schut et al 2017). Des preuves contradictoires existent pour le type de sport et le délai avant le RTP suite à une blessure (Schut et al 2017).
Deux essais contrôlés randomisés (ECR) de moindre qualité, identifiés dans une méta-analyse, ont trouvé une réduction significative du temps jusqu'au RTP (hazard ratio [HR] = 3,22 ; 95% CI : 2,17, 4,77) lorsque des exercices excentriques étaient ajoutés à un programme conventionnel d'étirement, de renforcement et de stabilisation après une lésion des IJ (Pas et al. 2015).

Les lésions des ischio-jambiers, classées en fonction du déficit de la ROM lors de l'AKE (Activ Knee Extension) avec la hanche fléchie, ont nécessité des périodes de rééducation plus longues à mesure que le déficit de ROM augmentait. Les lésions de grade I présentaient un déficit de ROM inférieur à 15° et nécessitaient 25,9 jours de rééducation. Les blessures de grade II présentaient un déficit de ROM de 16° à 25° et nécessitaient 30,7 jours de rééducation, tandis que les blessures de grade III présentaient un déficit de ROM de 26° à 35° et nécessitaient 75,0 jours de rééducation (Smirnova et al. 2020). La normalisation de la force isocinétique n'était pas nécessaire pour réussir un programme de rééducation spécifique au football (Tol et al. 2014).

Niveau de preuve 4 :

La longueur de la zone de sensibilité mesurée lors de l'évaluation initiale (R2 = 0,58, P<0,001), la zone de sensibilité (R2 = 0,36, P = 0,006) et l'âge (R2 = 0,27, P = 0,024) étaient des prédicteurs significatifs de la RTP, tandis que la largeur de la zone de sensibilité (R2 = 0. 006, P = 0,75) et la localisation de la blessure ne l'étaient pas (proximale/distale P = 0,62, médiale/latérale P = 0,64) (Schmitt et al. 2020). La combinaison de l'âge de l'individu et de la durée de la blessure dans une analyse de régression multiple a amélioré la prédiction du RTP (R2 = 0.73, P<.001) (Schmitt et al. 2020).

AKE :

Une revue systématique de Fournier-Farley et al. (2016) a identifié des niveaux de preuve plus faibles pour les facteurs de risque suivants : (1) blessures de type ovestretching, (2) participant à un sport de niveau récréatif, (3) blessures structurelles (dommages macroscopiques aux fibres musculaires), (4) déficit de l'AKE supérieur à 20° ou 25°, (5) délai supérieur à une semaine avant la première consultation de traitement, (6) score maximal de douleur plus élevé sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10, et (7) plus d'un jour pour marcher sans douleur après la lésion des IJ. En examinant spécifiquement les critères de décision de RTP, une revue systématique de van der Horst et al. (2016) a trouvé une grande variété de critères liés à la fonction, dont aucun n'a été validé.

Des preuves supplémentaires sont nécessaires :

Dans les recommandations cliniques de 2022, les auteurs soulignent que malgré certaines preuves, des études supplémentaires sont nécessaires pour prédire avec précision l'évolution clinique ainsi que pour identifier les facteurs qui permettent de prédire le temps jusqu'au RTP et le risque de nouvelle blessure. Une limitation importante dans ce domaine est le manque de cohérence, de fiabilité et de validité dans la définition du RTP (Martin et al. 2022).

En résumé :

Les experts ayant rédigés les guidelines de 2022 ont trouvé que les meilleures preuves d'un facteur de risque de nouvelle blessure étaient les antécédents de blessures graves, les personnes ayant subi une blessure plus récente étant plus à risque. Par conséquent, les décisions de RTP devraient prendre en compte les antécédents de lésions des IJ. Des données modérées indiquent que l'absence d'un programme d'exercices fonctionnels complet et progressif fondé sur la déficience constitue un facteur de risque de nouvelle blessure. Des preuves modérées identifient également les programmes de réadaptation qui n'incluent pas spécifiquement l'entraînement excentrique comme un facteur de risque de nouvelle blessure et de retardement du RTP. Une évaluation objective avec une progression d'exercices fonctionnels basée sur des critères peut permettre aux athlètes blessés de se réadapter efficacement et rapidement, tout en minimisant le risque de nouvelle blessure. Permettre aux athlètes de reprendre le sport avant qu'ils ne soient prêts augmente le risque de nouvelle blessure (Martin et al. 2022).

Par conséquent, les dernières recommandations avec des preuves modérées sont les suivantes (Martin et al. 2022) :

Les cliniciens doivent tenir compte de l'historique d'une blessure aux IJ lors de la mise en œuvre de la progression du RTP, car une blessure antérieure aux IJ est un facteur de risque de nouvelle blessure.

Les cliniciens doivent faire preuve de prudence lorsqu'ils décident d’autoriser le RTP à des personnes qui n'ont pas suivi un programme d'exercices fonctionnels complet et progressif basé sur la déficience et comprenant spécifiquement un entraînement excentrique.

Les cliniciens doivent utiliser la force des ischio-jambiers, le niveau de douleur au moment de la blessure, le nombre de jours entre la blessure et la marche sans douleur, et la zone de sensibilité mesurée lors de l'évaluation initiale pour estimer le délai avant la RTP.

2 - Diagnostic - Bilan clinique

Le diagnostic clinique précoce et précis d'une lésion des IJ est important pour fournir un traitement approprié, décider d'un RTP et prévenir une nouvelle blessure. Étant donné que les lésions des IJ sont généralement diagnostiquées et classées en fonction des constatations physiques, les cliniciens doivent reconnaître à la fois les caractéristiques cliniques et les signes et symptômes associés aux différents grades de blessures des ischio-jambiers. Il convient de noter que des systèmes de classification s’appuient parfois exclusivement sur l’aspect à l’imagerie (échographie / IRM) (Brasseur et al. 2015). Étant donné que ce module est destiné au kinésithérapeute, nous ne développerons pas davantage ces dernières classifications.

Le diagnostic clinique précoce et précis d'une lésion des IJ est important pour fournir un traitement approprié, décider d'un RTP et prévenir une nouvelle blessure. Étant donné que les lésions des IJ sont généralement diagnostiquées et classées en fonction des constatations physiques, les cliniciens doivent reconnaître à la fois les caractéristiques cliniques et les signes et symptômes associés aux différents grades de blessures des ischio-jambiers. Il convient de noter que des systèmes de classification s’appuient parfois exclusivement sur l’aspect à l’imagerie (échographie / IRM) (Brasseur et al. 2015). Étant donné que ce module est destiné au kinésithérapeute, nous ne développerons pas davantage ces dernières classifications.

a -Anamnèse

Dans un premier temps, lors de l’anamnèse, le thérapeute va se renseigner sur les éléments suivants :

  • Quel est le sport pratiqué ? Souvent le temps de récupération sera plus long dans le cas d’une lésion subie lors du football que lors d’un sprint pur en athlétisme pour tout un tas de raisons (cf : partie 1, retour au sport et risque de récidive).
  • Est-ce une récidive ? Comme nous l’avons vus, statistiquement, plus le patient présente des lésions des IJ dans son historique, plus il est susceptible de récidiver.
  • Quel était l’EVA au moment de la lésion ? Au plus c’était important, au plus on sait que le délai risque d’être long avant le RTP.
  • La douleur a-t-elle disparu rapidement ou a-t-elle persistée ? La douleur disparaît souvent rapidement.
  • Est-ce que le patient était capable de marcher normalement dans les 24h post-lésion ? C’est un des paramètres influents pour un RTP rapide ou non.
  • Y a -t-il eu un ecchymose suite à la lésion ? Les preuves sont limités concernant la présente d’un ecchymose et le délai du RTP mais cela est tout de même important de poser la question.
  • Quels soins ont été prodigués en aiguë ?
  • Quelle est la perception du patient sur la gravité de sa blessure ? Au plus le patient pressent que ça va être grave, au plus ça risque de durer longtemps et inversement.
  • Si on est à 2-3 semaines post-lésion, on demandera au patient s’il a déjà fait de la kinésithérapie ? Comme nous l’avons vu, s’il y a un délai avant le démarrage de la rééducation le délai avant le RTP risque d’être plus long.

1 - Les meilleurs critères diagnostics

Niveau de preuve 2 :

Chez 83 athlètes de football australien souffrant de douleurs postérieures à la cuisse, Verrall et al. (2003) ont constaté que les caractéristiques cliniques d'une lésion des IJ (n = 68) étaient les suivantes : apparition soudaine de la douleur, blessure associée à la course ou à l'accélération, sensibilité postérieure de la cuisse et douleur lors de la contraction contre résistante des muscles ischio-jambiers. Le rapport d'une douleur soudaine (91 %) était le résultat le plus utile (Verrall et al. 2003).

Dans une cohorte prospective de 180 athlètes masculins, Schneider-Kolsky et al. (2006) ont constaté que l'examen clinique (r = 0,69, P<0,001) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) (r = 0,58, P<0,001) étaient associés au délai avant le RTP chez 58 athlètes de football australien. Wangensteen et al (2015, 2018) ont constaté que l'ajout de l'IRM à l'examen clinique n'expliquait à lui seul que 2,8 % de la variance supplémentaire du délai d'attente avant le RTP.

Niveau de preuve 4 :

Zeren et Oztekin. (2006) ont défini le test de l'enlèvement de la chaussure (taking-off-the shoe test) pour les blessures du biceps fémoral de grade I et II (n = 140) et l'ont trouvé précis à 100% par rapport au diagnostic échographique.

Taking off the shoe test

2.1 Classification selon les guidelines de 2022 (Martin et al. 2022)

Grade I (Déformation légère)

  • Microdéchirure de quelques fibres musculaires
  • Douleur locale de plus petite dimension
  • Contrainte et éventuellement crampe dans la partie postérieure de la cuisse
  • Légère douleur lors de l'étirement et/ou de l'activation du muscle
  • Raideur qui peut s'atténuer pendant l'activité mais qui revient après l'activité
  • Perte de force minime
  • Déficit inférieur à 15° au test AKE

Grade II (blessure modérée)

  • Déchirure modérée des fibres musculaires, mais le muscle est encore intact
  • Douleur locale couvrant une zone plus large que dans le cas d'une lésion de grade I
  • Douleur plus importante lors de l'étirement et/ou de l'activation du muscle
  • Raideur, faiblesse et possibilité d'hémorragie et d’ecchymoses
  • Capacité limitée à marcher, en particulier pendant 24 à 48 heures après la lésion
  • Déficit de 16° à 25° au test AKE

Grade III (Entorse grave)

  • Déchirure complète du muscle
  • Gonflement diffus et saignement
  • Une éventuelle masse palpable de tissu musculaire au niveau de la déchirure
  • Difficulté extrême ou incapacité à marcher
  • Déficit de 26° à 35° au test AKE

Les experts des guidelines de 2022 estiment que les cliniciens exerçant dans un modèle d'accès direct doivent adresser à un médecin les personnes suspectées de blessures de grade III. Bien que les critères de classement ci-dessus soient couramment utilisés dans le cadre de l'examen clinique, des recherches sont nécessaires pour étayer leur fiabilité et leur validité. De plus, ces critères ne tiennent pas compte de l'emplacement exact de la blessure, qui peut être identifié par l'imagerie IRM et l’échographie (Martin et al. 2022).

Il n’est pas rare qu’après un entrainement inhabituel et intensif en excentrique au niveau des IJ, les patients se plaignent des douleurs musculaires d’apparition retardée (DOMs).  

Ces « courbatures » (Stade 0 de la classification de Rodineau) se caractérisent notamment par :  

  • Une diminution de l’amplitude articulaire, de la force et par la libération de protéines musculaires comme la créatine kinase et la myoglobine (Proske & Morgan 2001 ; Saka et al. 2009).
  • La douleur est souvent décrite comme plus importante aux jonctions myotendineuse, ceci est lié au nombre de nocicepteurs plus important dans cette partie anatomique. (Proske 2003).

Ces douleurs surviennent généralement entre 24h et 48h post exercice avec plutôt un pic de douleur dans les 48h plutôt que dans les 24h (Proske & Morgan 2001), et peuvent persévérer jusqu’a deux semaines (Sayers 2001).

Ce n’est pas à cause de l’acide lactique, ce dernier est éliminé du muscle en 20 minutes si l’athlète pratique une récupération active ou en 30 minutes sans récupération active (Hemmings et al. 2000). Ce délai ne correspond donc pas avec l’apparition des DOMS qui surviennent 24h a 48h après l’effort.

Ces douleurs sont plutôt dues à de micro-inflammations musculaires, des lésions musculaires à minima qui sont présentes. Les parties des fibres musculaires les plus faibles sont abimées à cause d’un effort excessif, ces fibres étaient en hypoxie tissulaire parce que l’effort était trop grand pour elles. Il y a donc un processus inflammatoire qui va durer 2, 3 jours avant que ces fibres ne soient réparées et renforcées par le corps (Gulick & Kimura 1996).

En cas de courbatures, il est préférable d’avoir un repos malgré tout car le risque de lésion est plus important dans les 2 semaines qui suivent ces courbatures (Rodineau et al. 2005)

Bien entendu, les patients ne consultent généralement pas pour ces DOMs étant donné qu’ils s’aperçoivent que ça passe relativement vite.

2 - En résumé selon les guidelines de 2022

Bien que les preuves de l'utilisation de l'examen clinique pour diagnostiquer une lésion des IJ soient limitées, une personne souffrant d'une blessure aiguë se présente généralement avec une apparition soudaine de douleur bien localisée à la partie postérieure de la cuisse, une sensibilité musculaire et une perte de fonction. Le mécanisme de la blessure est généralement lié à une surcharge et/ou un étirement excessif du groupe musculaire ischio-jambier. La blessure peut être associée à une sensation de claquement et/ou de déchirure et entraîner une ecchymose localisée. L'étirement et/ou l'activation du groupe des ischio-jambiers peut reproduire la douleur. Cependant, ces symptômes peuvent être absents chez certains individus présentant des déchirures complètes.
Lorsque la zone de sensibilité maximale se situe à l'origine ou à l'insertion du groupe musculaire ischio-jambier, une pathologie tendineuse doit être envisagée dans le cadre du diagnostic différentiel. Lorsqu'un traumatisme direct à la partie postérieure de la cuisse est le mécanisme de la blessure, le clinicien doit envisager un autre diagnostic, comme une contusion. Bien que cela puisse se produire en de rares occasions chez les personnes souffrant d'une lésion des IJ, l'apparition insidieuse de vagues symptômes postérieurs doit faire craindre une douleur référée par la colonne lombaire. Les avantages d'un diagnostic correct d'une lésion des IJ permettraient une gestion appropriée des blessures, y compris les décisions de RTP et les mesures de prévention des blessures. Les inconvénients de ne pas reconnaître correctement les caractéristiques cliniques d'une lésion des IJ pourraient entraîner une blessure supplémentaire ou une nouvelle blessure si la personne n'est pas retirée de la participation sportive.

Par conséquent, Martin et son équipe recommandent avec un niveau de preuve modéré, que les cliniciens doivent poser un diagnostic de lésion des IJ lorsqu'un individu présente une douleur d'apparition soudaine à la partie postérieure de la cuisse pendant l'activité, une douleur reproduite avec l'étirement et/ou l'activation des ischio-jambiers, une sensibilité musculaire à la palpation et une perte de fonction (Martin et al. 2022).

3 - Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour les personnes présentant des symptômes principalement proximaux ou distaux dans la partie postérieure de la cuisse peut inclure des pathologies de la hanche et du genou, ainsi que des lésions tendineuses isolées, des apophysites et des fractures par avulsion. Plus précisément, pour les personnes présentant des symptômes postérieurs de la cuisse, le diagnostic différentiel comprend les éléments suivants (Kornberg et al. 1989) :

  • Radiculopathie lombaire
  • Dysfonctionnement sacro-iliaque
  • Syndrome glutéal profond avec piégeage des nerfs
  • Syndrome du tunnel ischiatique
  • Déformation du muscle adducteur
  • Contusion
  • Syndrome de loge
  • Thrombose

- Les avulsions complètes et partielles du tendon proximal des ischio-jambiers ne sont pas fréquentes. Elles peuvent néanmoins survenir dans des activités nécessitant des flexions de hanches importantes associées à une extension de genou (Sarimo et al. 2008).

Le patient peut rapporter lors de l’anamnèse un « pop » audible lors de la lésion et signalera une douleur importante avec une perte de fonction immédiate.

Lors de l’examen clinique, le patient présentera souvent une incapacité ou des difficultés significatives à effectuer le prone leg curl, l’extension complète du genou atteint, la mise en charge du côté unipodal du côté atteint, et une anomalie significative de la démarche (Chakravarthy et al. 2005; Sallay et al. 1996; Sarimo et al. 2008;  Konan et al. 2010).

De plus, le patient présente souvent des ecchymoses aiguës importantes et un grand hématome dans la partie postérieure de la cuisse (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010;  Sherry et al. 2004). Une fois l'hématome résolu, le thérapeute peut ressentir des défauts à la palpation lors d’une flexion du genou active ou résistante, qui produit un renflement distal dans le muscle rétracté (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008). Toutefois, l’IRM constitue l’examen le plus précis pour le diagnostic des avulsions proximales des ischio-jambiers (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008; Gidwani et al. 2007)

- Les avulsions apophysaires ischiatiques se produisent davantage chez les jeunes patients sportifs (13 à 16 ans) lorsque le cartilage de croissance n’est pas entièrement ossifié (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990)  

A l’anamnèse, le patient rapportera un mécanisme lésionnel semblable aux lésions de type overstreching avec un étirement excessif à faible vitesse associant souvent une flexion de la hanche et une extension du genou (Danse) (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990). Le jeune patient rapportera souvent un “pop” audible suivi d’une douleur intense, notamment en position assise (Gidwani et al. 2007).

À l'examen clinique, le thérapeute pourra probablement mettre en évidence une sensibilité ischiatique, une douleur et une faiblesse lors des tests "résistés" des ischio-jambiers et des fessiers, et une douleur lors des tests d'extension actifs et passifs du genou.

Il est important de noter qu’une fois la douleur estompée, les tests de souplesse des ischio-jambiers peuvent être normaux et négatifs étant donné la perte du point d'ancrage d'origine des ischio-jambiers. Si une avulsion apophysaire ischiatique est suspectée, une radiographie antéropostérieure du bassin peut être utilisée pour un diagnostic définitif (Sherry. 2012; Gidwani et al. 2007).

- La tendinopathie proximale des ischio-jambiers, est souvent d’apparition progressive comme la plupart des tendinopathies (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009).

Comme son nom l’indique, la douleur se situe essentiellement dans la région proximale des ischio-jambiers et elle particulièrement ressentie lors de l’activité, lors d’une position assise prolongée ou sur une surface dure (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).

Lors de l’examen clinique, le thérapeute pourra mettre en évidence une sensibilité à la palpation de la tubérosité ischiatique, une gêne locale avec une faiblesse minime ou absente des ischio-jambiers et des fessiers, de même lors des tests de souplesse qui révéleront peu ou aucun déficit (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).
Pour améliorer la valeur du diagnostic, le thérapeute peut effectuer le test de Puranen-Orava, le bent-knee stretch test, et le bent-knee stretch test modifié (Reiman et al. 2013; Cacchio et al. 2012).

- Les douleurs postérieures de la cuisse référées peuvent être causées par le syndrome du piriforme, la hernie discale lombaire, le syndrome des facettes lombaires …etc qui provoquent une compression de la racine nerveuse, un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque qui peuvent donner des douleurs à l’arrière de la cuisse (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001; Saikku et al. 2010).
Les patients présentent généralement des symptômes variables dans la région lombaire, fluctuant entre une absence de douleur et une douleur intense. D'autres symptômes peuvent être ressentis par le patient comme par exemple des crampes, un engourdissement, des picotements et une douleur lancinante (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001).
À l'examen clinique le thérapeute pourra probablement mettre en évidence un déficit d’amplitude des mouvements de la colonne lombaire avec la présence de tests de provocation positifs de l’articulation sacro-iliaque, du rachis lombaire, un SLUMP test positif, ou un test du quadrant lombaire positif. (Brunker et al. 2001).

3 tests pour aider au diagnostic d'une tendinopathie proximale des IJ :

4 - Le rôle de l’imagerie

L'imagerie n'est généralement pas nécessaire chez les personnes chez qui on a diagnostiqué une lésion des IJ de grade I ou II, d'après l'examen clinique. Cela peut être particulièrement vrai chez les personnes présentant des blessures moins graves, car des études ont montré qu'elles peuvent ne pas être identifiables par IRM (Ekstrand et al. 2016 ; Schneider-Kolsky et al. 2006).
L'évaluation par imagerie par résonance magnétique est recommandée chez les personnes suspectées d'être atteintes d'une lésion des IJ de grade III (Orchard et al. 2005). Il existe des systèmes détaillés pour classer les lésions des IJ sur la base des résultats de l'IRM, tels que la British Athletics Muscle Injury Classification (BAMIC) (Pollock et al. 2014), la classification modifiée de Peetrons (Ekstrand et al. 2012) et le système anatomique décrit par Chan et al. 2012.

Cependant, le rôle de l'IRM pour aider à déterminer l'évolution clinique, y compris le RTP et le risque de nouvelles blessures, n'est pas clair. Les preuves suggèrent que l'ajout de l'IRM n'améliore pas la prédiction du PRT au-delà de l'examen clinique (Schneider-Kolsky et al. 2006 ; Wangensteen et al. 2018). On ne considère donc pas l’imagerie comme un bon facteur prédictif de reprise du sport. En fait, l’imagerie nous servira surtout à identifier le muscle lésé, le long chef du biceps fémoral étant le muscle des IJ où l’on a observé le plus de récidives (Hallén et al. 2014 ; Koulouris et al. 2003 ; Koulouris et al. 2007 ; Verrall et al. 2003).

En cas de suspicion d'une source de douleur non musculo-squelettique, telle qu'une thrombose, l'imagerie peut être indiquée. Bien que les critères d'opportunité de l'American College of Radiology ne donnent pas de directives spécifiques pour les personnes souffrant d'une lésion des IJ, les critères pour la douleur chronique de la hanche notent que l'IRM et l'échographie sont "généralement appropriés" chez les personnes présentant des symptômes chroniques et des anomalies suspectées des tissus mous extra-articulaires non infectieux.
Par conséquent, l'IRM ou l’échographie peuvent être utiles à la prise de décision chez les personnes présentant une présentation atypique des symptômes ou qui n'obtiennent pas de résultats satisfaisants avec le traitement conservateur. Les radiographies ne sont généralement pas nécessaires, sauf si les symptômes sont proximaux et elles peuvent être utiles pour exclure les fractures par avulsion (Martin et al. 2022).

b - Examen physique

1 -Mesures de déficiences physiques

Globalement les experts ayant rédigés les recommandations cliniques de 2022 soulignent que les activités impliquant une surcharge excentrique des muscles ischio-jambiers en position allongée ne sont pas seulement associées à des lésions de l'appareil locomoteur, mais peuvent également rester altérées après une blessure. Il s'agit par exemple des sprints, du saut, du coup de pied et/ou d'autres mouvements explosifs des membres inférieurs. Ces activités font partie intégrante de sports tels que l'athlétisme, le football, le football australien, le football américain et le rugby. Par conséquent, l'examen physique doit inclure des mesures des déficiences liées aux ischio-jambiers (force et longueur musculaire) et des évaluations directes et autodéclarées des activités spécifiques au sport. Une évaluation des facteurs de risque potentiels qui ont pu contribuer à la blessure peut également être appropriée.

Vous pouvez retrouver ici la description des recommandations cliniques pour les évaluations suivantes :

- Force musculaire isométrique des fléchisseurs du genou

- Force isocinétique de l’extenseur et du fléchisseur de genou

- Test Nordique de force musculaire des fléchisseurs du genou

- Test d’extension du genou pour déterminer la longueur des IJ (hanche / genou : 90°/90°

- SLR pour évaluer la longueur des IJ

- Sensibilité musculaire

- Test du pont à une jambe (Single leg bridge)

Single leg bridge :

SLR :

AKE :

Des connaissances insuffisantes

Les personnes souffrant d'une lésion des IJ présentent une faiblesse des fléchisseurs du genou, une tension des ischio-jambiers et une sensibilité musculaire. Cependant, la meilleure méthode pour évaluer la force des muscles ischio-jambiers (par exemple, isométrique, excentrique ou isocinétique) et l'interprétation clinique des déficits de force restent indéterminées. Martin et son équipe encouragent les futures études futures d’examiner également la fiabilité de mesures autres que l'utilisation d'un inclinomètre pour évaluer la longueur des muscles ischio-jambiers avec la hanche fléchie à 90°. La cartographie de la sensibilité des muscles ischio-jambiers est un élément précieux de l'examen clinique, mais des preuves supplémentaires sont nécessaires pour définir son utilité dans la prise en charge des lésions des IJ. Bien que les anomalies de la posture et du contrôle du tronc et du bassin pendant les mouvements puissent être des facteurs de risque pour une première lésion des IJ (Green et al. 2020 ; Järvinen et al. 2014 ; Opar et al. 2012) des preuves supplémentaires sont nécessaires pour soutenir l'utilité de l'évaluation de ces déficiences au cours du traitement (Martin et al. 2022).

En résumé, il existe des preuves solides pour les mesures de la force et de la ROM après une lésion des IJ. Les données actuelles suggèrent une bonne fiabilité pour les mesures de la faiblesse des fléchisseurs du genou après une lésion des IJ avec des contractions isométriques, isocinétiques et excentriques, à l'aide d'un dynamomètre portatif (HHD) ou d'un dynamomètre isocinétique, ainsi que pour la longueur des muscles ischio-jambiers (méthodes de la flexion de la hanche à 90° et du SLR) à l'aide d'un inclinomètre. Le degré de déficit d'extension du genou mesuré avec la hanche fléchie à 90° est potentiellement utile pour évaluer la gravité de la blessure. La cartographie de la localisation et de la zone de la sensibilité musculaire n'est pas très fiable. La longueur en pourcentage de la sensibilité et l'âge sont des facteurs prédictifs du nombre de jours avant le retour à l'entraînement ; les athlètes présentant une douleur plus proximale ont un délai plus long avant le retour à l'entraînement. Une évaluation correcte de la force des fléchisseurs du genou, de la souplesse des ischio-jambiers et de la sensibilité musculaire peut être utilisée conjointement avec une progression de l'activité fonctionnelle basée sur des critères. Cette approche permet aux athlètes blessés de bénéficier d'une RTP efficace dans un délai raisonnable, tout en minimisant le risque de nouvelle blessure. Le préjudice d'une évaluation inadéquate de la blessure est de permettre l'athlète de reprendre le sport, ce qui peut l'exposer à un risque de récidive (Martin et al. 2022).

Par conséquent, les experts recommandent avec un fort niveau de preuves :

La quantification de la force des fléchisseurs du genou après une lésion des IJ en utilisant soit une dynamomètre manuel (HHD), soit un dynamomètre isocinétique.

L’utilisation d’un inclinomètre pour évaluer la longueur des ischio-jambiers en mesurant le déficit d'extension du genou avec la hanche fléchie à 90°.

Avec un faible niveau de preuves :

La mesure de la longueur de la sensibilité musculaire et la proximité de la tubérosité ischiatique pour aider à prédire le moment du RTP.

Enfin selon des opinions d’experts :

L’évaluation des anomalies de la posture et du contrôle du tronc et du bassin lors de mouvements fonctionnels.

2 - Limitation d'activité et restriction de participation

Avec un niveau de preuve II :

Hickey et al. (2017) ont fourni des directives générales pour évaluer les limitations d'activité qui comprennent une séquence de progression de la marche sans douleur, du jogging normal sans douleur, de la course à 70% de la vitesse maximale perçue, du changement de direction sans douleur et de la course à 100% sans douleur.

Røksund et al. (2017) ont établi une excellente fiabilité (coefficient de corrélation intraclasse [ICC] = 0,978 ; IC 95 % : 0,96, 0,98 ; erreur standard de mesure [SEM], 0,008 seconde ; changement minimal détectable [MDC]95, 0,022 seconde) pour le test de sprint répété chez 75 joueurs de football semi-professionnels et professionnels (19 ± 3 ans). Les athlètes ayant déjà subi une lésion des IJ ont montré une diminution significative de leur vitesse lors du test de sprint répété (0,07 seconde contre 0,02 secondes, P = 0,007) (Røksund et al. 2017)

Avec un niveau de preuve III :

Ishøi et al. (2020) ont constaté que 11 joueurs de football ayant des antécédents de lésions des IJ avaient une vitesse de sprint maximale moyenne plus élevée que 33 témoins (différence moyenne, 0,45 m/s ; IC 95 % : 0,06, 0,85 m/s).

Des connaissances insuffisantes :

Des informations sont nécessaires pour permettre aux cliniciens de sélectionner et d'interpréter les scores des mesures de l'activité et de la participation chez les personnes atteintes d'une lésion des IJ. Étant donné que les athlètes constituent la population qui subit généralement une lésion des IJ, il serait utile d'avoir des preuves de la validité, de la fiabilité et de la réactivité des activités fonctionnelles liées au sport, y compris la course à grande vitesse, le saut, le coup de pied et/ou les mouvements explosifs des membres inférieurs.

En résumé, il existe des preuves limitées concernant les mesures d'activité et de participation les plus appropriées qui devraient être utilisées pour documenter les progrès au cours du traitement. Étant donné que les blessures surviennent souvent lors de la course à grande vitesse, et que la démarche, la course et les mouvements de changement de direction/cutting sont généralement altérés après une lésion des IJ, il semble approprié que les mesures objectives de l'activité et de la participation devraient inclure ces activités dans l'analyse des tâches spécifiques au sport (Martin et al. 2022).

Par conséquent, les experts recommandent avec un niveau de preuve modéré :

L’intégration des mesures objectives de la de la capacité d'un individu à marcher, courir et sprinter lorsqu'ils documentent les changements d'activité et de participation au cours du traitement.

3 - Outils de mesures

Avec un niveau de preuve I :

Le Functional Assessment Scale for Acute Hamstring Injuries (FASH) est un questionnaire fiable et valide en 10 points utilisé pour évaluer la fonction après une blessure aiguë aux ischio-jambiers. La FASH présente une excellente fiabilité test-retest (ICC = 0,9), une cohérence interne (α de Cronbach = 0,98) et une réactivité (3,8 et 5,32 en utilisant les écarts-types de référence et les écarts-types groupés). Le FASH a également une validité apparente, une validité de contenu et une validité de construction établies (par exemple, sa capacité à distinguer les lésions aigues des ischio-jambiers des ischio-jambiers non blessés) (Malliaropoulos et al. 2014).

Avec un niveau de preuve II :

Le score de résultat des ischio-jambiers (HaOS) est un questionnaire à 5 domaines qui évalue la douleur, les symptômes, la douleur, les activités (sportives) et la qualité de vie d'un athlète. Les questions du HaOS sont notées de 0 à 4, de l'absence de plainte à la plainte maximale. Un score de 100 % indique une absence de plaintes dans tous les domaines. Un score de 80 % ou plus indique un faible risque de lésions des IJ, tandis qu'un score inférieur à 80 % indique un risque élevé de lésions des IJ. D'après une étude portant sur 365 joueurs de football amateurs, l'échelle est un prédicteur de nouvelles lésions des IJ chez les athlètes ayant un faible score HaOS (P<.005) (Engebretsen et al. 2008 ; van de Hoef et al. 2021).

En résumé, le FASH et le HaOS sont les seuls instruments fondés sur des données probantes conçus pour évaluer les athlètes souffrant d'une lésion des IJ. Bien que d'autres instruments potentiels (par exemple, le Copenhagen Hip and Groin Outcome Score) soient disponibles, il n'existe aucune preuve de leur utilisation chez les athlètes souffrant d'une lésion des IJ. Bien que la fiabilité et la validité du FASH soient établies, des travaux futurs devraient déterminer le MDC et la différence minimale cliniquement importante pour améliorer l'interprétation et la réactivité du score. Le HaOS a une validité conceptuelle établie pour prédire les lésions des IJ chez les athlètes, mais sa fiabilité n'a pas été établie et il est utilisé principalement avant le début de la pratique d'un sport pour identifier les athlètes qui peuvent être susceptibles de subir une lésions des IJ (Martin et al. 2022).

Par conséquent, les experts recommandent avec un niveau de preuve modéré :

L’utilisation du FASH avant et après des interventions pour atténuer les déficiences de la structure et de la fonction structure corporelle, les limitations d'activité et les restrictions de participation chez les personnes diagnostiquées avec une lésion des IJ.

3 - Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a -Prévention des blessures

1 - Prévention de la première blessure

Les blessures aux ischio-jambiers sont courantes dans les sports qui nécessitent de courir à grande vitesse, de sauter, de donner des coups de pied, de changer rapidement de direction de manière explosive et/ou de soulever des objets du sol. La prévention d'une première blessure aux ischio-jambiers est importante en raison de l'incapacité considérable, de la limitation de l'activité et de la restriction de la participation, y compris la perte de temps dans les sports de compétition, qui peuvent survenir après la blessure. La prévention peut être particulièrement importante dans les sports professionnels, où les blessures corporelles graves peuvent être associées à des coûts financiers importants (Danielsson et al. 2020).

Avec un niveau de preuve I :

Une revue générale réalisée par Raya-Gonzalez et al. (2021) a identifié 8 revues systématiques et a conclu que les programmes de prévention par l'exercice incluant l’ENH (Nordic Hamstring Exercise) étaient efficaces pour réduire l'incidence des lésions des IJ. Il s'agit notamment d'une revue systématique et d'une méta-analyse réalisées par van Dyk et al. (2019), qui ont noté que l’ EHN réduisait les blessures liées à l'effort de 51 % (RR = 0,49 ; IC à 95 % : 0,32, 0,74) dans 15 études portant sur 8459 athlètes. Une revue systématique de Goode et al. (2014) a également été incluse. Elle a révélé que l'efficacité de l'ENH peut dépendre de l'assiduité à l'exercice. Une revue systématique qui n'est pas incluse dans la revue générale a également conclu que l’EHN peut être efficace pour réduire l'incidence des lésions des IJ (Rosado-Portillo et al. 2021).

En examinant spécifiquement les joueuses de football, une revue systématique de Crossley et al. (2020) a trouvé, dans 5 études, que les stratégies basées sur l'exercice (à une seule composante et à plusieurs composantes) réduisaient de manière significative l'incidence des lésions des IJ (ratio de taux d'incidence = 0,40 ; IC 95 % : 0,17, 0,95). Ils ont conclu que, bien que les preuves ne soient pas aussi solides chez les joueuses de football, les stratégies basées sur l'exercice peuvent réduire les lésions des IJ de 40 à 60 %, soit un taux similaire à celui observé chez leurs homologues masculins (Crossley et al. 2019).

Avec un niveau de preuve II :  

Une étude contrôlée randomisée menée auprès de 259 joueurs de football masculins du secondaire a révélé que le temps perdu pour cause de blessure aux IJ était inférieur dans le groupe ENH (113,7/10000 heures) par rapport au groupe témoin (1116,3/10000 heures) (P<.001) (Hasebe et al. 2020).

Avec un niveau de preuve III :  

Dans le cadre de la revue générale de Raya-Gonzalez et al. (2021), la revue systématique de Rogan et al. (2013) a rapporté des preuves non concluantes dans des études de faible niveau pour soutenir le rôle des étirements des ischio-jambiers. Hibbert et al. (2008) ont noté des preuves faibles pour les exercices excentriques des ischio-jambiers autres que l’ENH dans la prévention des lésions des IJ. Non incluse dans la revue de Raya-Gonzalez et al. (2021), une revue systématique de McCall et al. (2015) a également trouvé de faibles preuves dans 3 études pour soutenir les exercices excentriques des ischio-jambiers autres que l’EHN. Bien que les preuves soutiennent l’EHN dans la prévention des blessures des IJ, Elerian et al. (2019) n'ont pas trouvé de différence significative dans les taux de blessures des IJ entre les saisons où 34 joueurs de football ont effectué l’ENH et une saison où ils n'ont pas effectué l’ENH.

Avec un niveau de preuve IV :  

Chez 613 sprinters collégiaux masculins suivis sur une période de 24 saisons par le même entraîneur, l'incidence des blessures aux IJ a diminué lorsque l'agilité et la souplesse ont été ajoutées à l'entraînement musculaire (Sole et al. 2011). Les résultats d'une série de cas ont confirmé l'utilisation d'exercices de renforcement isocinétique pour réduire le taux de blessures des IJ (Heiser et al. 1984).

Des connaissances insuffisantes :

Selon les recommandations cliniques de 2022 (Martin et al. 2022), des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir spécifiquement les programmes de prévention les plus efficaces avec échauffement, étirements, équilibre, renforcement et mouvements fonctionnels, ainsi que potentiellement d'autres exercices excentriques pour les ischio-jambiers, qui devraient être ajoutés à l'ENH. De plus, la fréquence et la progression de la charge de toutes les interventions préventives doivent être définies plus précisément. Les recommandations concernant le dosage de l'ENH peuvent varier, avec des volumes allant de 2 séries de 3 répétitions une fois par semaine à 3 séries de 10 répétitions deux fois par semaine et une progression graduelle vers 4 séances par semaine. Ces exercices sont généralement effectués après l'entraînement et les jours précédant un jour de repos pour permettre une récupération adéquate (Gentilcore et al. 2018).

En résumé, les données probantes appuient les programmes d'exercices de prévention des blessures qui comprennent l'ENH et d'autres éléments tels que l'échauffement, les étirements, l'entraînement de la stabilité, le renforcement et les mouvements fonctionnels (sport spécifique, agilité et course à grande vitesse). Les programmes 11+, HarmoKnee et " New Warm-up Program " de la Fédération Internationale de Football Association (FIFA) sont des exemples de programmes spécifiques de prévention des blessures (Rosado-Portillo et al. 2021). Les programmes FIFA 11+ et HarmoKnee comprennent l'ENH, ainsi que des éléments d'échauffement, d'étirement, d'entraînement de la stabilité, de renforcement et de mouvements fonctionnels (spécifiques au sport, agilité et course à grande vitesse).

Par conséquent, les experts recommandent avec un niveau de preuve élevé :

L’intégration de l’ENH dans le cadre d'un programme de prévention des lésions des IJ, ainsi que d'autres éléments d'échauffement, d'étirement, d'entraînement de la stabilité, de renforcement et de mouvements fonctionnels (sport spécifique, agilité et course à grande vitesse) (Martin et al. 2022).

2 - Intervention après une lésion

Dans leurs recommandations cliniques, Martin et al. 2022 ont intégré exclusivement les études portant sur des interventions relevant du champ d'application de la kinésithérapie et évaluant directement le temps écoulé jusqu'au RTP et les taux de rechute. Bien que les cliniciens mesurent l'efficacité de l'intervention de plusieurs façons (par exemple, force, ROM et niveaux de douleur), le succès ultime du processus de réadaptation est déterminé par la capacité de l'athlète à retourner au sport tout en prévenant les nouvelles blessures.

Avec un niveau de preuve I :

Un essai clinique comparatif randomisé de haute qualité a révélé que les personnes qui reprenaient le jeu après un protocole de rééducation progressive standardisé, comprenant des exercices de renforcement des ischio-jambiers et de la course à pied effectués soit sans douleur (n = 21), soit dans les limites du seuil de douleur (n = 22), ont signalé 2 nouvelles blessures par groupe, sans différence dans le temps de retour au jeu. Le temps médian entre la lésion des IJ et le RTP était de 15 jours (IC 95% : 13, 17) pour le groupe sans douleur et de 17 jours (IC 95 % : 11, 24) pour le groupe avec seuil de douleur (P = 0,37) (Hickey et al. 2020).

Une revue systématique et une méta-analyse de Pas et al (2015) ont identifié 2 essais contrôlé randomisé avec des preuves suffisantes pour soutenir un programme qui ajoutait des exercices de renforcement excentrique à un programme conventionnel d'étirement, de renforcement et de stabilisation après une lésion des IJ. La participation à ces programmes a permis de réduire de manière significative le délai avant le RTP (HR = 3,22 ; IC 95 % : 2,17, 4,77), mais n'a eu aucun effet sur le taux de récidive (RR = 0,25 ; IC 95 % : 0,03, 2,20).

Avec un niveau de preuve II :

Une revue systématique de 5 études a révélé que les exercices progressifs d’agilité et de stabilisation du tronc, ajoutées à un programme de réadaptation axé sur les étirements et le renforcement, n'amélioraient pas le temps de RTP mais pouvaient diminuer le taux de récidive (de Visser et al. 2012). Dans le cadre de cette revue systématique, Sherry et Best (2004) ont constaté une réduction significative du taux de récidive en faveur des exercices d'agilité progressive et de stabilisation du tronc, puisqu'ils n'ont constaté aucune récidive chez 13 participants dans les 16 jours suivant la RTP et une récidive dans l'année, contre 6 récidives chez 11 athlètes et 7 récidives chez 10 athlètes, respectivement, dans le groupe étirements statiques, exercices progressifs isolés de résistance des ischio-jambiers et glaçage (P<0,001).

Avec un niveau de preuve II :

Les revues systématiques n'ont pas trouvé de preuves suffisantes pour soutenir l'utilisation des étirements en tant que traitement isolé dans la prise en charge des lésions des IJ (de Visser et al. 2012 ; Mason et al. 2020 ; Pas et al. 2015 ; Prior et al. 2009 ; Reurink et al. 2011).

Avec un niveau de preuve II :

Un ECR (n = 48 joueurs de football semi-professionnels masculins) a révélé qu'un programme de traitement basé sur des critères individualisé et comprenant des traitements complets basés sur la déficience réduisait le risque de nouvelle blessure par rapport à un programme standard de l’ENH (RR = 6 ; 90 % CI : 1, 35). Cependant, il n'y avait pas de différence dans la durée avant le RTP (25,5 jours contre 23,2 jours, -13,8% ; IC à 90% : -34%, 3,4%) (Mendiguchia et al. 2017).

Avec un niveau de preuve II :

Une revue systématique par Hickey et al. 2017 a identifié 9 études (n = 601) qui ont examiné des individus diagnostiqués avec une lésion aigüe des IJ et a conclu que des critères spécifiques pour la progression de la réadaptation n'étaient pas bien définis.

Avec un niveau de preuve III :

Dans une étude cas-témoins qui a comparé des joueurs de football professionnels masculins (âge moyen, 24,3 ans) sur 2 saisons, le taux de rechute a été réduit de 7 sur 35 à 1 sur 34 au cours de la saison où le NHE a été institué (Elerian et al. 2019).

Avec un niveau de preuve IV :

Une étude a révélé que 50 des 54 athlètes (âge moyen, 36 ans ; 30 hommes, 20 femmes) qui se conformaient à un programme de rééducation mettant l'accent sur le renforcement excentrique des ischio-jambiers en position allongée n'ont signalé aucune nouvelle blessure (Tyler et al. 2017).

Avec un niveau de preuve IV :

Une série de cas rétrospective portant sur 48 lésions traumatiques majeures consécutives chez des athlètes intercollégiens a révélé qu'une mobilisation précoce accompagnée d'étirements progressifs et d'exercices fonctionnels liés au sport permettait aux athlètes de reprendre le sport après une lésion traumatique majeure au bout de 11,9 jours en moyenne (de 5 à 23 jours), avec 3 nouvelles blessures (Kilcoyne et al. 2020).

Avec un niveau de preuve V :

Les experts ayant formulés les recommandations cliniques de 2022 sont d’avis que les thérapeutes devraient intégrer la mobilisation du tissu neural après une blessure pour réduire les adhérences aux tissus environnants ainsi que des modalités thérapeutiques pour contrôler la douleur et le gonflement dans le processus de guérison (Martin et al. 2022).

Des connaissances insuffisantes :

Les experts indiquent que bien que les preuves soutiennent l'exercice dans le traitement des lésions des IJ, les travaux futurs devraient examiner les avantages d'autres traitements couramment utilisés, tels que la mobilisation des tissus mous, les glissements nerveux et les modalités thérapeutiques. Ces traitements couramment utilisés peuvent contribuer au processus de guérison et raccourcir la période d'invalidité après une lésion des IJ. Des recherches sont nécessaires pour déterminer l'efficacité de ces traitements dans la réduction du temps du délai avant le RTP et dans la diminution des nouvelles blessures (Martin et al. 2022).

En résumé, les guidelines 2022 indiquent que les données probantes appuient l'initiation des exercices de renforcement des ischio-jambiers, y compris le renforcement en excentrique, au début du processus de réadaptation, en fonction de la tolérance à la douleur du patient. Les interventions qui se sont montrées efficaces comprennent 6 à 12 répétitions, selon l'intensité de l'exercice, avec une augmentation de la charge et de la ROM selon la tolérance. Les patients doivent effectuer ces exercices 2 à 3 fois par semaine. Les preuves à l'appui des exercices excentriques pour les ischio-jambiers incluent, mais ne se limitent pas à l’ENH. Les preuves soutiennent également les exercices progressifs d'agilité et de stabilisation du tronc, ainsi qu'un programme de course comprenant des phases d'accélération et de décélération, avec une augmentation progressive de la vitesse et de la distance, tout au long du processus de rééducation, selon la tolérance.

Les avantages de l'entraînement excentrique, ajouté aux programmes d'étirement, de renforcement, de stabilisation et de course progressive, sont l'amélioration du temps de récupération et la réduction du taux de récidive. Bien que les inconvénients de l'initiation et de la progression de l'exercice et de la course à pied soient mal décrits, il existe une potentielle aggravation des symptômes si la charge de l'activité dépasse la tolérance de l'individu. Les inconvénients potentiels peuvent être atténués si le clinicien reconnaît la phase primaire de la cicatrisation (inflammatoire, prolifération, ou remodelage) et utilise une méthode systématique logique pour commencer, surveiller et faire progresser la charge tissulaire (Martin et al. 2022).

Par conséquent, les experts recommandent avec un niveau de preuve modéré :

L’utilisation de l'entraînement excentrique en fonction de la tolérance du patient ajouté à des programmes d'étirement, de renforcement, de stabilisation et de course progressive pour raccourcir le délai avant de RTP après une lésion des IJ.

L’utilisation d’exercices d'agilité progressive et de stabilisation du tronc, ajoutées à un programme de traitement complet basé sur la déficience avec des étirements, du renforcement et des exercices fonctionnels, pour réduire le taux de récidive après une blessure des IJ.

Avec un niveau de preuve le plus faible (opinion d’expert) :

Les cliniciens peuvent effectuer une mobilisation du tissu neural après une blessure pour réduire les adhérences aux tissus environnants et utiliser des modalités thérapeutiques pour contrôler la douleur et le gonflement au début du processus de guérison.

b - L’exercice excentrique est-il si intéressant ?

Après le remodelage et la réparation, le muscle ischio-jambier atteint une force maximale à des longueurs plus courtes ce qui peut prédisposer le muscle à de nouvelles blessures lorsque l’activité nécessite une position plus allongée du muscle (Sanfilippo et al. 2013 ; Proske et al. 2004 ; Brockett et al. 2004).

En effet lors de l’évaluation du pic de force des IJ en isocinétisme, après la lésion des I-J, la force reste parfois pratiquement la même, par contre son pic de force apparait seulement dans une autre angulation. Si avant la lésion son pic de force se situait dans une angulation proche de 20° de flexion de genou, donc lorsque le muscle est très allongé, il est possible qu’après la lésion, le pic de force soit le même mais se situe lors d’une flexion plus importante du muscle, lorsque le muscle est raccourci par exemple (Brockett et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Donc le pic de force ne semble pas très intéressant à étudier, en revanche l’angulation à laquelle intervient ce pic de force est plus intéressante.

L'exercice excentrique semble donc intéressant pour déplacer le pic de force maximale vers des longueurs de muscle plus longues (Brockett et al. 2001). Ce déplacement de la production de force peut aider à restaurer la longueur optimale de l’unité muscle-tendon afin de réduire le risque de blessure lors d’une activité à haute intensité nécessitant des tensions élevées au niveau des IJ.

1 - Protocole d'Askling

Vous pouvez télécharger ici un exemple de fiches de prescription d'exercices pour une lésion des ischio-jambiers.

En 2017, Erikson et son équipe ont envisagé une rééducation en 3 phases pour les lésions des IJ essentiellement de type sprint. Ces 3 phases se basent principalement sur une évolution temporelle. On retrouve des objectifs différents dans chaque phase et le patient doit remplir des critères bien spécifiques avant de passer à la phase suivante. Ces 3 phases comprennent essentiellement une gestion de la douleur et du gonflement, des exercices thérapeutiques et des techniques de thérapie manuelle (Erikson et al. 2017).

L'objectif de la phase 1 est  :

- La diminution de la douleur et de l'œdème

- La restauration du contrôle neuromusculaire normal à des vitesses plus lentes

- La prévention de la formation excessive de tissu cicatriciel tout en protégeant les fibres cicatrisantes d'un allongement excessif (étirement à éviter en aigu)

La phase 2 comporte :

- Une intensité plus importante lors des exercices

- Un entraînement neuromusculaire à des vitesses plus rapides et des amplitudes plus grandes

- L'initiation d'un entraînement en résistance excentrique.

La phase 3 progresse vers  :

- Un entraînement neuromusculaire à haute vitesse et un entraînement en résistance excentrique dans une position allongée en vue de la reprise du sport.

Bien entendu, la progression des exercices sera spécifique au sport, aux capacités et à la tolérance de l’athlète. Cette progression sera ralentie si le patient rapporte des douleurs, une raideur plus importante, une appréhension liée au mouvement (Erikson et al. 2017).

c - Critères de reprise sportive

Maintenant imaginons que le traitement a eu lieu, vous avez planifié 3 semaines, 6 semaines, 12 semaines selon tout ce que vous avez vu en termes de facteurs de risques, et vous voulez déterminer maintenant si votre patient est prêt ou pas à reprendre le sport.

Il y a beaucoup de fausses croyances. On aurait tendance à dire “si l’imagerie médicale est bonne, il n’y a plus de lésion” ou “la force est récupérée donc tout va bien”.

Et bien ce sont les deux éléments qui sont les moins bons pronostiqueurs d’un risque de récidive plus important (Reurink et al. 2015).

On ne considère donc pas l’imagerie comme un bon facteur prédictif de reprise du sport. En fait, l’imagerie nous servira surtout à identifier le muscle lésé, le long chef du biceps fémoral étant le muscle des IJ où l’on a observé le plus de récidive (Hallén et al. 2014 ; Koulouris et al. 2003 ; Koulouris et al. 2007 ; Verrall et al. 2003).

De nombreuses études se sont penchées sur l’identification de différents critères de reprise sportive (RTP) permettant aux cliniciens d'améliorer la qualité de la réadaptation et de la prise de décision en vue de reprendre le sport après une blessure aux ischio-jambiers.

En l’absence de critères validés, certains experts suggèrent provisoirement des critères pratiques permettant de guider les décisions du RTP (Reurink et al. 2015) :  

  • Absence d'inconfort localisé à la palpation au repos et aux tests de contraction isométrique
  • Une amplitude de mouvement complète sans douleur par rapport à la jambe non blessée grâce au test d'extension active du genou
  • Sprint maximal répété sans symptôme pour les blessures de type sprint et test d'allongement maximal répété sans symptôme pour les blessures de type over stretching
  • Progression réussie grâce à un programme de rééducation progressive, y compris des tests fonctionnels spécifiques au sport
  • Réalisation sans symptômes de trois à cinq séances d'entraînement (en groupe) avant la reprise de match compétition (partiel)

De plus, l'insécurité lors de la réalisation d'un test de souplesse des ischio-jambiers balistiques a été proposé au moment de la reprise des tests sportifs malgré l’absence de signes et symptômes lors des autres tests cliniques couramment utilisés comme les tests de contraction contrariée ou encore les tests de souplesse passifs (Askling et al. 2010). Plus précisément, Askling et ses collègues ont montré qu'il y avait un sentiment d'insécurité lors de l'exécution de ce test avec la jambe atteinte chez 95% des athlètes.

Askling H-test :

Ce test fait d’ailleurs partie des 5 critères progressifs proposés par Eriskson et al en 2017 pour déterminer si le patient est prêt ou non à reprendre le sport (cf : diapositive suivante.
Il est intéressant de noter qu’une étude a démontré qu'un programme d’exercices isométriques de 6 semaines en fin de piste externe des IJ sur une chaise romaine avec une jambe permettait d’améliorer considérablement les performances au Single Leg Bridge (SLBT). Ces résultats semblent suggérer une stratégie efficace pour atténuer le risque de récidives de blessures aux ischio-jambiers. À l'inverse, les auteurs ont trouvé qu’un entraînement au Nordic Hamstring de 6 semaines n'a pas vraiment amélioré les performances au SLBT (Single Leg Bridge), ce qui suggère que ce n'est peut-être pas l'intervention de choix pour améliorer l’endurance musculaire des IJ (Macdonal et al. 2019).

En 2017, Hickey et son équipe ont résumé dans un tableau les différents critères de RTP mise en œuvre à la suite d’une lésion des IJ.

Cadre Starrt

Exemples d'exercices

Phase 1 (0 à 4 semaines)

- Protection

  • Éviter l’étirement des IJ
  • Diminuer la longueur du pas : pour favoriser une marche indolore
  • Utiliser des béquilles si nécessaire

- Gestion douleur et gonflement

  • Éviter d’utiliser des AINS et glucocorticoïdes
  • Cryothérapie 2 à 3 x/jour
  • Compression et élévation de la cuisse au-dessus du coeur
  • Modification d’activité : pour réduire la tension des IJ

Critères pour passer à la phase suivante

  • Marcher avec une longueur de pas symétrique
  • Courir à vitesse basse sans douleur
  • Contraction isométrique sous maximale à 90° de flexion : indolore

Phase 2 (2 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 1 en augmentant l’intensité

- Passage à des exercices isotoniques (excentrique et concentrique)

- Protection

  • Éviter les fins d’amplitude des IJ

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (éviter la formation de tissu cicatriciel excessif)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

Critères pour passer à la phase suivante

  • Contraction isométrique maximale à 90° de flexion : indolore
  • Jogging à 50-70% de la vitesse max sans douleur (en course avant ou en course arrière)

Phase 3 (4 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 2 en augmentant l’intensité

- Exercices pliométriques et fonctionnels

- Protection

  • Éviter les exercices de trop haute intensité si la douleur ou la raideur persiste

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie après les séances de rééducation si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (massage, trigger point, crochetage…)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

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