Musculo-Squelettique

L'instabilité de l'épaule

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
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Avant propos

L'instabilité traumatique antérieure de l'épaule est une affection fréquente et invalidante qui touche les jeunes sportifs et les patients actifs (Bonazza et al. 2017 ; Degen et al. 2016). Étant donné que l'instabilité de l'épaule survient le plus souvent chez les patients pratiquant des activités à impacts élevés, une instabilité récurrente survient jusque chez 90 % des patients qui subissent un événement d'instabilité primaire avant l'âge de 20 ans (Robinson et al. 2006). Afin de restaurer la stabilité de l'articulation gléno-humérale, de nombreux patients subissent une stabilisation chirurgicale pour réduire le risque d'autres événements d'instabilité (Beletsky et al. 2020).

Dans ce module, nous nous pencherons dans un premier temps sur les éléments anatomiques et biomécaniques indispensables à la bonne stabilité et mobilité de l’épaule. Il sera également important de s’attarder sur les éléments pertinents de l’anamnèse et de l’examen clinique lorsqu’on se retrouve devant un patient se plaignant d’instabilité de l’épaule. Enfin, nous vous présenterons les dernières recommandations en termes de traitement dans le but de concevoir une décision de retour au sport s’appuyant sur un ensemble de facteurs physiques, psychologiques, sociaux, contextuels sans oublier les tests de performance fonctionnelle.

1 - Introduction à la pathologie

a - Définitions

Dans un premier temps, il est important de définir les différents termes qui sont couramment utilisés pour décrire l'instabilité gléno-humérale.

L’instabilité :

L’instabilité est un processus pathologique qui provoque une augmentation symptomatique de la translation de la tête humérale par rapport à la glène. Les patients présentant une instabilité de l'épaule peuvent présenter un large éventail de symptômes allant de la luxation récurrente à l'instabilité articulaire et à la douleur liée à l'activité (Haratian et al. 2021). 

La Laxité :

La laxité est une constatation normale, physiologique et asymptomatique, qui correspond à une translation de la tête humérale dans n'importe quelle direction dans la glène (Gerber et al. 1988).

L’hyperlaxité :

L'hyperlaxité est constitutionnelle, multidirectionnelle, bilatérale et asymptomatique. L'hyperlaxité de l'épaule est probablement mieux définie comme une rotation externe en position R1 supérieure ou égale à 85°(Walch et al. 1995) ou supérieure à 90° en R1 en décubitus dorsal (Ropars et al. 2010). Cette constatation non pathologique est un facteur de risque d'instabilité mais n'exige pas de traitement en soi, sauf en cas de laxisme pathologique manifeste.

Laxité pathologique :

Une laxité pathologique du ligament gléno-huméral inférieur est observée lorsque l'abduction passive en rotation neutre de l'articulation gléno-humérale est supérieure à 105 degrés, s’il existe une appréhension au-delà de 90 degrés d'abduction, ou si une différence de plus de 20 degrés entre les deux épaules est constatée (Gagey et al. 2001 ; Hovelius et al. 2016).

Luxation et subluxation

Une autre distinction importante concernant l'instabilité est la luxation par rapport à la subluxation.

Luxation :

Une luxation se produit lorsqu'il n'y a plus de contact entre la tête humérale et la surface articulaire, ce qui nécessite généralement une manœuvre de réduction pour repositionner la tête humérale. Cependant, dans les cas où il y a une perte osseuse ou une fracture, il est possible de procéder à une réduction spontanée sans manœuvre de réduction (Haley et al. 2017).

Subluxation :

Une subluxation peut être définie comme une luxation partielle ou incomplète pour laquelle aucune manœuvre de réduction n'est nécessaire (Owens et al. 2012).

Les luxations sont moins fréquentes que les subluxations et ne représentent que 15% des nouveaux événements d'instabilité (Burkhart et al. 2000 ; Zacchilli et al. 2010).

b. Anatomie et biomécanique de l’épaule

1 - Rappels anatomiques

L’épaule n’est pas une mais plusieurs articulations formant un complexe appelé complexe scapulo-huméral. Ce complexe est formé de 4 articulations : l’articulation gléno-humérale, l’articulation acromio-claviculaire, l’articulation scapulo-thoracique et l’articulation sterno-claviculaire.

L’articulation gléno-humérale a 6 degrés de liberté et constitue l’articulation la plus mobile du corps humain, permettant à la main d’atteindre un large éventail de positions (Goetti et al. 2020). La mobilité de l’épaule est également assumée par 18 muscles agissant en synergie. D’un point de vue fonctionnel, l’épaule a besoin de toutes les structures anatomiques pour fonctionner en chaîne.

Dans un premier temps, le système nerveux central fournit un signal à l’unité muscle-tendon. En se contractant, le muscle transmet sa tension au tendon, qui agit alors comme un bras de levier sur l’articulation. Pour être efficace, un tel système nécessite un pivot stable.

La stabilité gléno-humérale dépend donc de la combinaison de différents facteurs que l'on peut regrouper en stabilisateurs capsulo-ligamentaires ou statiques, et en stabilisateurs musculo-tendineux ou dynamiques.

La stabilité dynamique de l'articulation est coordonnée par le contrôle cortical central exercé sur les unités musculo-tendineuses locales. A partir du signal proprioceptif provenant de ces récepteurs, un feedback coordonné et optimal de la musculature scapulo-humérale est généré. Cette réaction musculaire maintient la tête humérale centrée par rapport à la glène (Lippitt et al. 1993).

La tête humérale :

La tête humérale et la fosse glénoïdienne forment l'articulation gléno-humérale. Contrairement à l'articulation de la hanche dans laquelle la tête fémorale repose complètement à l'intérieur de l'acétabulum, la tête humérale repose sur une fosse glénoïdienne peu profonde, qui ne la recouvre quasiment pas. Seulement 25% environ de la surface de la tête humérale interagit réellement avec la surface glénoïdienne (Adams et al. 2016 ; Turkel et al. 1981). En l'absence de couverture osseuse, la stabilité dépend des tissus mous qui fonctionnent comme des stabilisateurs statiques ou dynamiques : la capsule, les ligaments gléno-huméraux, la coiffe des rotateurs, la tête longue du biceps et le labrum (Cuéllar et al. 2017).

La glène humérale :

La forme habituelle de la glène est une virgule inversée. Le cartilage a une forme concave avec une épaisseur moindre de cartilage au centre de la glène, faisant de ce point le lieu de contact le plus important avec la tête humérale. La plupart des surfaces glénoïdiennes ont une orientation rétroversée de 7º et une inclinaison crânienne supérieure à 15º (Saha. 1971). La tête humérale a une rétroversion de 30º et une inclinaison de 130-150º par rapport à la tige (angle cervico-diaphysaire) (Cyprien et al. 1983)

La capsule gléno-humérale :

Elle s'étend de la glène au col anatomique de l'humérus. L'insertion glénoïdienne peut varier sur son point d'origine. Sur cette base, on peut classer la capsule en 2 types : dans le type I (80% des épaules) la capsule prend son origine sur le labrum, tandis que dans le type II (20% des épaules) la capsule prend son origine plus médialement sur le col glénoïdien (Eberly et al. 2002). Dans le type I, les récessus synoviaux capsulaires sont petits et la capsule antérieure est épaisse. En revanche dans le type II les récessus synoviaux sont plus grands et la capsule est moins résistante dans son ensemble.

La capsule gléno-humérale est volumineuse, lors du mouvement articulaire normal elle est relâchée et ne limite pas le mouvement, permettant une large amplitude de mouvement. Lorsque l'épaule approche des limites de l'amplitude normale de mouvement, la capsule se resserre progressivement et exerce un rôle stabilisateur. Lorsqu'elle se resserre, elle offre une stabilité mécanique à l'épaule et empêche la tête de dépasser les limites de stabilité. La capsule joue également un rôle clé dans le maintien de la stabilité car elle contient les afférences proprioceptives qui aident à maintenir la tête centrée en envoyant des signaux nerveux aux muscles pour qu'ils se contractent et évitent la luxation (Myers et al. 2002).

La capsule, sauf dans la partie inférieure, est renforcée par la coiffe des rotateurs. De plus, il existe des zones épaissies sur la capsule qui constituent les ligaments gléno-huméraux. Également, d'autres ligaments extra-articulaires contribuent à la stabilité gléno-humérale : ligament coraco-huméral, coraco-acromial et transverse huméral (Cuéllar et al. 2017).

Ligament huméral transverse :

Il est composé de fibres capsulaires qui s'étendent du tubercule mineur au tubercule majeur. Ce ligament n'a pas de fonction stabilisatrice directe, mais maintient la longue portion du biceps dans le sillon bicipital.

Ligament coraco-huméral :

Ce ligament prend naissance sur la face latérale de la base du processus coracoïde et s'insère sur le tubercule majeur. De par sa disposition transversale, il a pour fonction de suspendre la tête humérale lorsque le bras pend. Mais lorsque l'épaule est en abduction, ce ligament se détend et cesse d'avoir un rôle de suspension humérale.

Ligament coraco-acromial :

Ce ligament s'étend du bord antérieur de l'acromion à la pointe du processus coracoïde. Sa fonction est d'aider à stabiliser la tête humérale en évitant la translation antérieure et inférieure.

Ligaments gléno-huméraux (GHL) :

Ce sont des épaississements de la partie antérieure et inférieure de la capsule articulaire. Ils exercent leur rôle en fonction de la direction de leurs fibres. Ils n'agissent pas dans tous les mouvements possibles de l'épaule mais seulement dans certaines positions. Les ligaments gléno-huméraux sont au nombre de trois : supérieur, moyen et inférieur.

Ligament gléno-huméral supérieur :

L'origine glénoïdienne est variable : parfois elle a une origine commune avec le ligament gléno-huméral moyen, chez d'autres sujets, elle prend naissance au même endroit que le tendon du biceps et chez d'autres encore, quelque part entre ces deux structures. Dès son insertion, il s'étend jusqu'à une petite fosse légèrement supérieure à la petite tubérosité.

Il traverse l'intervalle des rotateurs formé entre le sous-scapulaire et le supra-épineux. Son épaisseur est très variable : dans quelques cas, il peut devenir presque aussi épais que le tendon du biceps, et peut être confondu avec lui. En revanche, dans d'autres cas, il ne s'agit que d'un petit épaississement capsulaire à peine perceptible sous arthroscopie.

De par sa trajectoire, il est tendu en flexion, en extension, en adduction et en rotation externe (Harryman et al. 1992). Lorsqu'il est tendu, il limite le déplacement postérieur et inférieur de la tête humérale. Cependant, les études anatomiques suggèrent que c'est le GHL qui est le moins pertinent dans la stabilité gléno-humérale (de Laat et al. 1994).

Ligament gléno-huméral moyen :

Son origine se situe dans le rebord glénoïdien antéro-supérieur et il s'insère à la face antérieure de l'humérus entre la grande tubérosité et la surface articulaire humérale. D'un point de vue arthroscopique intra-articulaire, il est identifié en avant du tendon du sous-scapulaire.

L'épaisseur de ce ligament est également très variable : il peut être épais et tendineux, mais peut aussi être très fin voire absent. Son absence semble être un facteur de risque de récidive en cas de luxation antérieure (Morgan et al. 1992).

Il devient tendu en rotation externe et en abduction jusqu'à 45º ; passé ce stade, le ligament gléno-huméral inférieur est plus pertinent (Terry et al. 1997). Sa fonction principale est d'empêcher la translation antérieure de la tête humérale.

Ligament gléno-huméral inférieur (IGHL) :

C'est le ligament de l'épaule le plus épais, le plus important et le principal stabilisateur statique lors de l'abduction de l'épaule. Il se compose de trois zones qui forment le complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur : 2 bandes (antérieure et postérieure) et la poche axillaire qui s'étend entre les deux bandes. Cette disposition ressemble à un hamac pour la tête humérale.

Lors de l'abduction, ce complexe ligamentaire stabilise l'épaule, mais agit différemment selon la rotation du bras : en rotation interne, la bande postérieure se tend pour soutenir la tête et la face avant est relâchée. Lorsque le bras est positionné en rotation externe, la bande antérieure se tend et se déplie en soutenant la tête tandis que la bande postérieure est repliée. La bande postérieure limite également la flexion, l'adduction et la rotation interne (OBrien et al. 1990 ; Warren et al. 1984).

De manière générale, on peut retenir que le complexe capsulo-ligamentaire ne maintient l’articulation gléno-humérale que dans des positions extrêmes. Par conséquent, dans des positions intermédiaires de la vie de tous les jours, ces structures sont relâchées et ce sont plutôt les stabilisateurs actifs qui auront un impact sur la stabilité de la gléno-humérale.

Labrum :

Le labrum est un anneau fibreux qui est intimement attaché à l'os glénoïde, au cartilage articulaire et à la capsule articulaire. Histologiquement, il est composé de tissu fibreux dense. La longue portion du biceps s'y attache sur la partie supérieure et les ligaments gléno-huméraux s'attachent sur la partie antérieure. De plus, il augmente la profondeur fonctionnelle de la glène et donc améliore la zone de contact avec la tête humérale (McPherson et al. 1997 ; Pagnani et al. 1995 ; Lippitt et al. 1993).

On pense en outre que cela stabilise l'articulation en aidant à centrer la tête humérale lorsqu'elle est comprimée contre la glène par les muscles de la coiffe des rotateurs (mécanisme de compression de la concavité). Il a été rapporté qu'une perte complète du labrum antérieur diminue la zone de contact de 7 % à 15 % et augmente la pression de contact moyenne de 8 % à 20 % (Greis et al. 2002).

Une étude biomécanique de Hara et al. a identifié le labrum antéro-inférieur comme étant le point le plus faible (Hara et al. 1996). Enfin, il a été supposé qu'un labrum intact pourrait aider à créer une pression intra-articulaire négative (effet de vide) ; cet effet est cependant considéré comme marginal lorsque les muscles de la coiffe des rotateurs sont contractés (Kumar et al. 1985 ; Habermeyer et 1992 ; Warner et al. 1999).

Malgré ces effets stabilisants importants, Itoi et al ont révélé que les tissus mous seuls ne jouent qu'un rôle mineur dans la stabilité gléno-humérale à mi-amplitude de mouvement (Itoi. 2004).

2 - Rappels biomécaniques

Tout mouvement qui se produit à l’épaule implique une mobilisation de plusieurs articulations travaillant en synergie afin de produire un travail optimal. La synergie des articulations scapulo-thoracique et scapulo-humérale principalement permettront un meilleur positionnement de la scapula afin d’aligner la fosse glénoïde et la tête humérale de façon stable et de diminuer les stress mécaniques pouvant être produits sur les tendons de la coiffe des rotateurs. On retrouvera aussi l'articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire qui aura aussi une importance sur la fluidité du mouvement. Par exemple, l'élévation du bras par rapport au thorax est due à l'interaction entre les articulations sterno-claviculaire (SC), acromioclaviculaire (AC) et gléno-humérale (GH), ce qui donne un total de neuf degrés de liberté (de Groot 1997). On parle de rythme scapulo-humérale pour indiquer l'interaction simultanée des articulations de l'épaule pendant l'élévation du bras (Codman 1934). Il est mesuré par la quantité d'élévation atteinte par chaque articulation de l'épaule pendant l'élévation totale du bras.

2.1 Le rythme scapulo-huméral

Classiquement, on retrouve 3 phases du rythme scapulo-huméral :

La phase initiale : de 0 à 60°

Au niveau articulaire, on observe des mouvements au niveau de l’articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire. Au niveau sterno-claviculaire, environ 4° par 10° d’abduction. L’acromio-claviculaire bouge surtout avant 30° et après 135°. Lors de cette phase initiale, le mouvement de la scapula est léger. C’est surtout l’articulation gléno-humérale qui bouge.

Au niveau de l’activation musculaire, on va retrouver une activation du deltoïde et du supra-épineux (force compressive) puis une activation des autres muscles de la coiffe des rotateurs qui vont venir aider le supra-épineux. Le trapèze supérieur et dentelé antérieur agissent comme couple de force pour réaliser la sonnette externe (De Morais Faria et al. 2008).

La phase critique : de 60 à 100°

Au niveau articulaire, on observe un mouvement de la scapula plus important que celui de l’articulation gléno-humérale.

Au niveau musculaire, la force de cisaillement du deltoïde est maximale pendant cette phase. Les autres muscles doivent contrer cette force de cisaillement (rôle de la coiffe). On observe également une activité plus importante du trapèze supérieur et inférieur ainsi que du dentelé antérieur dans le mouvement de la scapula (De Morais Faria et al. 2008).

La phase finale : de 140 à 180°

Lors de cette phase, il y a un mouvement plus important de l’humérus par rapport à la scapula.

Au niveau musculaire, le trapèze inférieur et dentelé antérieur continuent de réaliser la sonnette externe. Pour atteindre ces amplitudes, il sera important de bénéficier d’une bonne souplesse du grand dorsal, grand pectoral, grand rond et petit rond, sous-scapulaire

2.2 Les mouvements de la scapula

L'articulation scapulothoracique joue donc un rôle très important dans la mobilité et la stabilité du complexe de l'épaule.

Avant de s’attarder sur les rôle des différents muscles scapulaires, revenons sur les mouvements de la scapula (Vaillant. 2013).

Nous retrouvons donc les mouvements de rotation  :

Sonnettes externe et interne (upward/downward rotations), c'est-à-dire rotations vers le haut et vers le bas autour d’un axe sensiblement antéro-postérieur (voir diapositive). Ce mouvement de sonnette externe permet l'élévation latérale de l'acromion. La combinaison sonnette et élévation humérale est appelée rythme scapulo-huméral. Le mouvement est décrit comme comprenant une phase de réglage durant lequel le mouvement scapulaire est minime, tandis que l'humérus commence à s'élever. Dans un second temps, la scapula tourne en synergie avec l'humérus (dans un rapport d'environ 2° de mouvement dans l’articulation gléno-humérale pour chaque degré de mouvement dans l’articulation scapulo-thoracique).

Bascule antérieure et postérieure (anterior tilting/posterior tilting) : l’inclinaison postérieure (mouvement autour d’un axe suivant l’épine de la scapula qui amène à reculer le bord supérieur de la scapula par rapport à la pointe) est considérée comme un mouvement secondaire (voire diapositive). Il permet le dégagement du bord antérieur de l’acromion pendant l'élévation humérale. Le mouvement inverse contribue à augmenter l’amplitude en extension.

Sagittalisation et frontalisation de la scapula (scapular winging: internal/external rotation). La « sagittalisation » est le mouvement autour d’un axe quasi vertical de rotation (voire diapositive) qui porte le corps de la scapula dans un plan sagittal. La sagittalisation accompagne l’abduction et la rotation externe de la scapula, l’antépulsion (ou l’antéposition) du moignon de l’épaule, la flexion combinée à une rotation médiale de l’humérus. La frontalisation accompagne l’adduction et la rotation spinale de la scapula, la rétropulsion (ou rétroposition) du moignon de l’épaule, la rotation latérale de l’humérus.

Nous retrouvons également les mouvements de glissements:

Élévation et abaissement (elevation/depression) : l’élévation est un mouvement de translation verticale de la scapula vers le haut (ou vers le bas pour l’abaissement), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’élévation s’accompagne d’une bascule antérieure de faible amplitude.

Abduction et adduction (protraction/retraction) : le mouvement de translation horizontale de la scapula vers le dehors (ou vers le dedans, pour l’adduction), selon un trajet curviligne parallèle au thorax. L’abduction s’accompagne d’une sagittalisation de la scapula (jamais complète). Pendant les tâches fonctionnelles comme tendre le bras, l’abduction permet efficacement l'allongement du membre supérieur.

2.3 Le plan de la scapula

Pour rappel, le plan de la scapula correspond au « plan physiologique » du membre supérieur. Il s’agit du plan dans lequel la capsule est relâchée au maximum et les contraintes sur les tendons de la coiffe des rotateurs réduites au minimum.

Pour certains auteurs ce plan se situe à 30°, et pour d’autres, à 45° en avant du plan frontal, traduisant l’importante variabilité interindividuelle (Forthomme. 2020). Ce plan est lié à la position oblique de la scapula sur le gril thoracique. A noter que l’angulation par rapport au plan frontal augmente chez un sujet présentant une cyphose thoracique.

Le plan de la scapula exige une rotation externe de l’humérus afin de permettre le passage du tubercule majeur en arrière de la voûte acromiale.

Il semblerait également que dans ce plan, le supra-épineux et le deltoïde soient dans une position optimale pour l’élévation. Enfin, la plupart des activités fonctionnelles sont réalisées dans ce plan.

C. Physiologie de la stabilité gléno-humérale

1 - Stabilisation ligamentaire

L'anatomie ligamentaire de l'épaule est clairement différente des ligaments du genou par exemple, car il n'y a pas de ligaments de l'épaule qui maintiennent la tension tout au long de l'arc de mouvement complet de l'épaule. Comme nous l’avions mentionné précédemment, les ligaments de l'épaule n'agissent que dans les positions extrêmes de l'amplitude de mouvement (ROM) et restent relâchés si l'épaule est au repos ou pendant une ROM non extrême (Warner et al. 1992).

Pendant la majeure partie de l'arc de mouvement, il n'y a pas de tension sur les ligaments, ceux-ci restent lâches jusqu'à un certain point où la tension augmente soudainement et rapidement. Les ligaments tendus exercent une force de compression sur la tête humérale contre la glène, stabilisant davantage l'articulation. De plus, il existe des variations personnelles de tension entre les individus ; les sujets avec une laxité accrue ont des degrés de rotation ou de translation plus élevés mais ne sont pas nécessairement moins stables (Harryman et al. 1992 ; Lippitt et al. 1994 ; Sperber et al. 1994). Ainsi les ligaments fournissent un cadre fermé de déplacement de l'articulation gléno-humérale, à l'intérieur de ce cadre les muscles jouent un rôle stabilisateur majeur.

2 - Stabilisation osseuse

L'arc glénoïdien « efficace » est la totalité de la surface glénoïdienne dans laquelle repose l'humérus. Cet arc est formé par le cartilage glénoïde, l'os sous-jacent et le labrum. Si cet arc diminue pour une raison quelconque, les risques de luxation augmentent, car la possibilité que la force de réaction nette soit dirigée loin de la glène augmente. L'antéversion glénoïde peut également augmenter le risque d'instabilité car la force de réaction nette peut être dirigée hors de la glène.

Le mouvement scapulo-thoracique est essentiel pour obtenir un large mouvement des bras avec l'humérus aligné avec la glène. Si la glène ne suit pas l'humérus pendant le mouvement, l'humérus peut s'éloigner du centre de la glène, ce qui augmente le risque d'instabilité. Quelle qu'en soit la cause, si la tête humérale n'est pas centrée dans la glène, l'articulation devient moins stable.

3 - Propriétés physiques de l’articulation qui assurent la stabilité

L'effet adhésif, l'effet d'aspiration et la pression négative sont des propriétés physiques de l’épaule qui font qu’elle reste stable, y compris au repos.

L'adhérence entre la glène et la tête humérale est due à l'attraction moléculaire entre le liquide synovial et les surfaces chondrales de la glène et de l'humérus. Les maladies dégénératives ou inflammatoires peuvent affecter cet effet d'attraction en modifiant les caractéristiques moléculaires du liquide articulaire (Hui et al. 2012).

L'effet d'aspiration est dû à l'environnement étanche qu'assurent le labrum et la capsule. Cet effet d'aspiration aspire le liquide et l'air hors de l’articulation et résiste à la traction.

De plus, il existe une pression négative produite par la membrane synoviale qui, par action osmotique, élimine le liquide articulaire libre. Cette dépression provoque un effet de vide et donne de la stabilité à l’articulation. Cet effet est affecté par les techniques arthroscopiques ou arthrographiques mais aussi par les épanchements articulaires (Levick et al. 1983).

4 - Proprioception

La proprioception est la somme de tous les stimuli afférents provenant de l'articulation vers le système nerveux. Depuis les travaux de Turkel et al. (1981), la connaissance du rôle important de la proprioception articulaire de l’épaule s’est accrue. La proprioception de l’épaule a en effet un rôle essentiel dans le contrôle de l’activation correcte des stabilisateurs actifs (Turkel et al. 1981). Des études sur des pièces anatomiques ont confirmé la présence des terminaisons afférentes correspondantes (corpuscules de Pacini et de Ruffini) et leur répartition dans le complexe capsulo-ligamentaire de l'épaule (Vangsness et al. 1995). Ces récepteurs surveillent les mouvements et les positions des extrémités articulaires dans l'espace.

5 - Stabilisation musculaire

Il existe différentes forces avec différentes intensités et directions qui agissent sur la tête humérale. Ces forces sont délivrées par le muscle deltoïde, le tendon du chef long du biceps et les muscles qui composent la coiffe des rotateurs. L'orientation musculaire est essentielle pour définir l'orientation de la force. Sous la direction de ces muscles, la force exercée sur l'épaule est différente. La somme des vecteurs de ces forces constitue la force de réaction nette. Si la force de réaction nette est dirigée vers la glène, l'articulation reste stable. Plus les forces exercées vers la glène sont importantes, plus la stabilité de l'articulation est grande. Concernant les forces exercées par le deltoïde, les portions postérieure et moyenne sont plus importantes pour stabiliser l'articulation (Kavanaugh et al. 1978). Dans la partie suivante, nous allons nous pencher davantage sur le rôle de la coiffe des rotateurs puis des muscles scapulaires.

5. 1 Rôle de la coiffe des rotateurs

Nous pourrions estimer que la coiffe des rotateurs porte un nom quelque peu réducteur dans la mesure où elle ne permet pas uniquement des mouvements de rotation. Les muscles de la coiffe permettent également des mouvements d’abduction, de flexion, d’extension et une combinaison de tous ces mouvements. Par conséquent, il conviendra dans la partie traitement de ne pas se limiter aux seuls exercices de rotations d’épaule pour renforcer la coiffe des rotateurs.

La coaptation représente bien la fonction commune de tous les muscles de la coiffe. C’est pourquoi certains suggèrent de renommer la coiffe des rotateurs en « coiffe des coaptateurs ». Ces éléments semblent remettre en question la prescription d’exercices en décoaptation dans la prise en charge des blessures de la coiffe (Goetti et al. 2020 ; Adamson et al. 2015 ; Lugo et al. 2008 ; Burkhart et al. 1992 ; Wattanaprakorkui et al. 2011 ; Reed et al. 2010).

En raison du rôle crucial joué par les muscles de la CR pour assurer la stabilité de l'articulation de l'épaule pendant le mouvement, la connaissance du schéma de recrutement spécifique des muscles de la CR pendant tous les mouvements de l'épaule est nécessaire pour permettre aux cliniciens de prescrire des exercices de manière appropriée et sûre.

Lorsque nous nous intéressons aux études EMG lors de l’élévation antérieure de l’épaule, nous pouvons constater que le muscle deltoïde antérieur, les muscles de la coiffe et le dentelé antérieur, s’activent déjà avant le mouvement (Wattanaprakornku et al. 2011).

Lors des mouvements de flexion ou d’extension d'épaule, on remarque que la coiffe ne s’active pas de la même manière. En flexion, les muscles supra et infra épineux s’activent de manière plus importante que le muscle subscapulaire pour essayer de stabiliser la tête humérale (Wattanaprakornku et al. 2011).

En revanche, lors d'un mouvement d’extension, c’est l’inverse : le subscapulaire s’active de manière plus importante et l’activation du supra et de l’infra épineux est minime (Wattanaprakornku et al. 2011).

La coiffe s’active donc de manière préférentielle en fonction de la direction du mouvement effectué. Lorsque nous demandons au patient de lever son bras, sa coiffe postérieure va davantage travailler et inversement lors de l'extension, l'objectif étant de toujours bien centrer la tête humérale dans la glène de la scapula.

Pour information, lorsqu'on réalise une élévation antérieure du bras, les muscles trapèze supérieur, trapèze inférieur et dentelé antérieur s’activent de manière importante, tout comme le deltoïde antérieur (Wattanaprakornku et al. 2011).

Par ailleurs, peu importe la charge ajoutée (1Kg ou 10Kg), la coiffe va s’activer de manière proportionnelle à cette charge ajoutée (Wattanaprakornku et al. 2011).

En effet, Wattanaprakornku et al. 2011, ont montré que pendant les exercices de flexion et d'extension, le schéma de recrutement de tous les muscles activés au-dessus des niveaux minimaux était similaire dans les conditions de charge faible, moyenne et élevée, avec une augmentation du niveau d'activité dans tous les muscles actifs à mesure que la charge augmentait. Ce résultat indique que le schéma de recrutement des muscles de l'épaule pour produire des exercices de flexion et d'extension en position couchée est établi à des niveaux de charge faibles et ne varie pas lorsque la charge augmente, c'est-à-dire que la stratégie normale pour s'adapter à l'augmentation de la charge de flexion et d'extension consiste à augmenter l'activité de tous les muscles de l'épaule qui sont recrutés à des niveaux faibles.

Ces résultats contribuent à la preuve croissante que la " loi de l'action musculaire minimale ", proposée par MacConaill et Basmajian (1977), selon laquelle les muscles qui effectuent spécifiquement le mouvement requis sont recrutés dans des conditions de faible charge et d'autres muscles moins spécifiques sont recrutés lorsque la charge augmente, ne s'applique pas à l'épaule. Autrement dit, auparavant, nous avions tendance à dire que si nous ajoutions beaucoup de charges, les "gros" muscles s'activaient pour stabiliser l’articulation ....Aujourd'hui, nous savons que ce n’est pas le cas : la coiffe va simplement s’activer davantage pour stabiliser la tête humérale. En effet, une augmentation similaire de l'activité de tous les muscles de l'épaule recrutés à des niveaux de charge faibles avec une charge croissante a été démontrée pendant la flexion de l'épaule effectuée en position debout (Wattanaprakornkul et al. 2011) en rotation (Dark et al. 2007) en abduction (Alpert et al. 2000) et en adduction (Reed et al. 2010).

Des enregistrements électromyographiques ont également permis de constater que le sus-épineux est recruté avant le mouvement de l'humérus en abduction, mais pas plus tôt que de nombreux autres muscles de l'épaule, y compris les muscles sous-épineux, deltoïdes et axioscapulaires. La déclaration commune selon laquelle le sus-épineux initie l'abduction est donc trompeuse (Reed et al. 2012).

Intéressons-nous plus spécifiquement aux rôles des différents muscles de la coiffe. Par exemple, concernant le rôle de l’infra et du supra épineux, on s’aperçoit qu’ils n’ont pas tout à fait la même fonction.

Dans une étude réalisée en 2012, Tardo et al ont demandé aux participants d'effectuer une rotation externe en concentrique et en excentrique avec leurs bras soutenu en abduction, puis de moins en moins soutenu. Les auteurs ont observé ces muscles sous 3 conditions de soutien du bras : à 100% de soutien, à 50% de soutien et sans soutien. Il en ressort qu’en fonction du fait qu’on diminue le soutien au niveau de l’épaule, l’infra-épineux et le supra épineux travaillent différemment.

L’infra épineux va participer à la RE de manière assez constante, quel que soit le taux de soutien du bras en abduction. En revanche, au fur et à mesure de la diminution du soutien du bras, le supra-épineux s’active à chaque fois davantage afin de permettre de stabiliser cette tête humérale.

L’infra épineux et le supra épineux ont donc un rôle légèrement différent. L'infra épineux a davantage ce rôle de rotateur tandis que le supra épineux à, en plus du rôle de rotateur, un rôle de stabilisateur plus important.

Dans cette étude, les auteurs ont également remarqué que le subscapulaire avait un faible rôle dans la stabilité de l’articulation lors des mouvements de RE en abduction.

Lors de l’abaissement de l’épaule contre résistance (adduction), on se rend compte que le supra-épineux n’est pas activé (Reed et al. 2010). Quant au subscapulaire et à l’infra-épineux, on remarque qu’ils se contractent très peu contrairement au grand rond et au grand dorsal qui vont se contracter de manière importante (Reed et al. 2010).

Pour résumer

• Il existe une forte relation et coordination entre les muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles axio-scapulaires.

• En flexion c’est plutôt la coiffe supéro-postérieure qui se contracte.

• Lors de l’extension, c’est plutôt la coiffe antérieure qui se contracte.

Tout ceci se déroule comme si lorsqu’on amenait le bras en arrière, il fallait contrôler l’antériorisation de la tête humérale grâce notamment à un contrôle du subscapulaire pendant que les autres muscles se contractent, et vice-versa.

• Lors de l’abduction, ce sont tous les muscles de la coiffe des rotateurs qui travaillent pour stabiliser la tête humérale.

• La CR va s’activer de manière proportionnelle en fonction de la charge ajoutée.

• La coiffe des rotateurs a, en plus de son rôle de coaptateur, un rôle proprioceptif. Dans les positions extrêmes, les ligaments et la capsule vont se mettre en tension pour tenir la tête humérale. Dans les positions de repos et avant les positions extrêmes, c’est probablement la CR, par l’intermédiaire de mécanorecepteurs et de boucles au niveau de la corne postérieure de la moelle qui va se mettre en pré-tension, en co-tension la capsule et les ligaments lors des mouvements actifs.

• La coiffe des rotateurs est composée de tendons qui peuvent se rompre de façon physiologique

Information intéressante : le supra-épineux est le seul tendon du corps qui est dans une situation de stress mécanique maximal dans la position de repos (Wakabayshi et al. 2003).

En effet, en position de repos, celui-ci est en tension constante contre la tête humérale. Est-ce la raison pour laquelle il se rompt plus facilement ? Ou inversement, est-ce grâce à cette contrainte qu’il est plus résistant par l'adaptation de ses fibres musculaires.

Souvent, après une chirurgie du supra-épineux, les chirurgiens proposent un coussin d’abduction pour soulager les patients qui parfois se plaignent de douleurs lorsque le bras est en position d’adduction (lorsqu'ils dorment sur le côté par exemple).

En 1993, Burkhart et al. ont remarqué dans la partie distale des tendons du supra et de l’infra-épineux, (proche de l’articulation), la présence d’un arc fibreux perpendiculaire à l’orientation des fibres de ces tendons.

Lorsque la rupture est proche du tubercule majeur, il est probable que la présence de cet arc tendineux permette tout de même la transmission des forces lors de la contraction musculaire et ainsi engendrer le mouvement.

En revanche, on constate que lorsque la rupture dépasse cet arc fibreux, celle-ci sera davantage problématique et moins bien tolérée. Cet arc constitue donc un renfort supplémentaire.

Les muscles de la coiffe, au coeur de certains mouvements sportifs : l’exemple du lancer

Si nous nous intéressons au mouvement de lancer, et plus particulièrement sur la fin du geste d’armer, qui est donc une position d’abduction et de RE extrême, on constate que l’infra-épineux et le petit rond se contractent fortement (Seroyer et al. 2010).

En revanche, le supra-épineux est le muscle de la coiffe le moins actif dans cette phase. On remarque également que le biceps brachial et le subscapulaire se contractent également pour venir stabiliser la tête humérale dans la glène lors de ce mouvement à haute vélocité vers l’arrière (Seroyer et al. 2010).

Lors de la phase de lancer et plus précisément la phase d’accélération, ce sont plutôt les "gros" muscles rotateurs internes qui viennent se contracter : le subscapulaire, grand dorsal, grand pectoral et dentelé antérieur (Seroyer et al. 2010).

Enfin, dans la phase de décélération du mouvement, les muscles infra-épineux, petit rond et deltoïde postérieur vont s’activer pour retenir ce mouvement rapide de distraction de l’épaule vers l’avant. Il y a donc à ce moment-là un contrôle excentrique de la part des muscles postérieurs de la coiffe : l’infra-épineux et le petit rond, mais également du deltoïde postérieur. De même, on retrouve une activation du dentelé antérieur, des trapèzes et des rhomboïdes pour aider à freiner le mouvement (Seroyer et al. 2010).

On peut également souligner l’importance des muscles scapulaires, bien plus nombreux que les muscles de la coiffe des rotateurs. En effet, le bon fonctionnement de ces muscles permet une stabilité adéquate de la scapula qui est elle-même essentielle à la bonne stabilité de l’articulation gléno-humérale.

5.1 Le rôle des muscles scapulaires

Un positionnement et un mouvement adéquats de la scapula sont importants pour créer une base stable permettant de centrer la tête humérale et de canaliser la production de force pendant les activités quotidiennes et la pratique sportive (Struyf et al., 2011).

Une interaction optimale entre les muscles scapulaires et glénohuméraux est nécessaire pour obtenir une grande amplitude de mobilité de l'épaule et, par conséquent, une stabilité adéquate de l'épaule (Struyf et Nijs, 2011).

Une stratégie neuromusculaire de contraction appropriée est nécessaire pour stabiliser et minimiser l'inclinaison antérieure de la scapula lors de l'élévation de l'épaule.

Le système musculaire est l'un des principaux contributeurs au positionnement de l'omoplate, tant au repos que lors des mouvements de l'épaule.

Le muscle dentelé antérieur (SA) et le muscle trapeze (les trois parties) sont habituellement considérés comme les muscles stabilisateurs et mobilisateurs les plus importants de la scapula.

Le SA est également unique parmi les muscles scapulothoraciques car il a la capacité de contribuer à toutes les composantes du mouvement tridimensionnel normal de la scapula sur le thorax pendant l'élévation du bras (Ludewig et al., 1996).

Dans une moindre mesure mais tout aussi important, on compte parmi les stabilisateurs de la scapula, les rhomboïdes, l’élévateur de la  scapula et le petit pectoral.

L’ensemble de ces muscles, travaillent dans des schémas continus appelés couples de force pour contrôler le mouvement tridimensionnel de la scapula.

Le principal couple de force de sonnette externe implique le trapèze supérieur / la partie inférieure du dentelé antérieur, avec un rôle stabilisateur pour le trapèze moyen et inférieur. Les rhomboïdes et l’élévateur de la scapula sont censés s'allonger afin de permettre une rotation ascendante suffisante de la scapula.

La bascule antéro-postérieure implique le couple de force trapèze inférieur / partie inférieure du dentelé antérieur, et nécessite un relâchement relatif du petit pectoral. Avec l’élévateur de la scapula et le rhomboïde, le petit pectoral est considéré comme ayant une fonction plutôt posturale, maintenant la scapula stable sur la paroi thoracique au repos et pendant le mouvement. Il est intéressant de noter que ces muscles (petit pectoral, élévateur de la scapula et rhomboïde) sont très souvent tendus plutôt que faibles chez les patients souffrant de douleurs à l'épaule, et qu'ils doivent être traités en visant la relaxation plutôt que le renforcement. Le troisième mouvement de la scapula, la sagittalisation et frontalisation, est contrôlé par un couple de forces complexe composé des deux parties du dentelé antérieur et des trois parties du trapèze. Les trois mouvements et leurs couples de forces sont résumés dans la diapositives ci-dessous.

C - Altération des mouvements et de l’activité musculaire scapulothoracique

Dans la littérature plusieurs études se sont penchés sur les différences dans les mouvements scapulothoraciques et l’activité musculaires entre les patients atteints du syndrome de douleur subacromiale et les patients sains (Ludewig and Reynolds. 2009 ; Struyff et al. 2014 ; Castelein et al. 2016).

Les 2 diapositives suivantes présentent le résumé de ces études.

Ludewig et son équipe ont proposé des mécanismes biomécaniques pouvant expliquer des déviations cinématiques scapulaires (Ludewig et al. 2009). Les auteurs soulignent qu’en plus des preuves d'altérations cinématiques scapulaires associées aux pathologies de l'articulation gléno-humérale, il existe un soutien scientifique pour un certain nombre de facteurs biomécaniques en tant que mécanismes contributifs potentiels à ces altérations cinématiques scapulaires. Ceux-ci comprennent des altérations de l'activation musculaire (en particulier, une augmentation de l'activation du trapèze supérieur et une réduction de l'activation du muscle dentelé antérieur), une raideur du petit pectoral ou de la capsule postérieure et une cyphose thoracique ou des postures thoraciques fléchies.

D - Le cas de la dyskinésie scapulaire

La condition de mobilité ou de fonction anormale de la scapula est appelée dyskinésie scapulaire (DS) (Depreli et al. 2018 ; Longo et al. 2020).

Selon le type spécifique de dyskinésie, ils peuvent être divisés en type I (angle inférieur proéminent de la scapula), type II (bord médial proéminent de la scapula) et type III (angle supérieur médial proéminent de la scapula).

Il est important de garder à l’esprit que les dyskinésies scapulaires sont fréquemment rencontrées dans tout type de population (sportive ou sédentaire). Elles peuvent être constatées en position de repos ou en dynamique. Ce phénomène est observé aussi bien chez les patients souffrant de douleur d’épaule que chez les personnes asymptomatiques. À l’heure actuelle, il y a une absence de lien de causalité entre les dyskinésies et la douleur (Giuseppe et al. 2020).  Le kinésithérapeute doit donc être prudent et ne pas considérer tout ce qu’il voit comme responsable de la douleur du patient. De plus, la déclaration de consensus de 2022 a indiqué que dans le cadre du dépistage de l’épaule chez l’athlète, la moitié du groupe Delphi a recommandé de dépister la dyskinésie scapulaire, tandis que l'autre moitié était contre (Schwank et al. 2022).

Par conséquent, mise à part quelques cas particulier comme une dyskinésie neurologique (paralysie du nerf thoracique long, syndrome de Parsonage Turner…) pouvant témoigner de l’importance de l’atteinte, il semble n’exister aucun lien entre un décollement majeur de la scapula et l’état clinique du patient. Il existe cependant des manœuvres de facilitations permettant d’observer ou non une amélioration de nos marqueurs symptomatiques (ex : Assistance test). Le kinésithérapeute ne doit pas interpréter trop rapidement ces tests mais ces derniers peuvent donner une orientation du traitement. Nous le verrons plus loin dans le bilan mais les trapèzes, le dentelé antérieur sont des muscles importants dans la mobilité de l’épaule et dans la stabilité. Une évaluation de leur capacité dans le cadre de douleur d’épaule sera indispensable.

E - Physiologie de l’instabilité

L'épaule du sportif de haut niveau est susceptible de subir des lésions traumatiques telles que des luxations et des lésions des tissus mous, en particulier dans les sports de collision et de contact.

Cependant, de nombreuses blessures résultent de mécanismes de surutilisation répétitifs, dus à une surcharge, à une biomécanique aberrante du mouvement de lancer et à des adaptations dysfonctionnelles au sport. Ces facteurs peuvent entraîner des symptômes chroniques tels qu'une instabilité fonctionnelle et un conflit secondaire (Cools et al. 2008).

Comme nous avons pu le comprendre dans la 1ère partie, l'épaule est prédisposée aux blessures sportives en raison de la grande mobilité de l'articulation gléno-humérale, qui permet des lancers puissants et des smashs, mais qui expose l'épaule à un risque de blessure en raison de la faible stabilité gléno-humérale inhérente (Wilk et al. 2002).

Outre la lésion du labrum et des éléments capsulo-ligamentaires, d'autres altérations peuvent être présentes au niveau d'autres structures, pouvant engendrer une instabilité gléno-humérale : lésion osseuse glénoïdienne ou humérale, ou lésion du tendon glénoïdien sous-scapulaire.

De manière générale, il est désormais admis que la cause des luxations gléno-humérales récidivantes est une combinaison de lésions anatomiques (inhérentes ou acquises) des facteurs statiques dits capsulo-ligamentaires. Cette combinaison de blessures provoque, comme nous l'avons noté, un déséquilibre supplémentaire dans les performances harmoniques des différents éléments musculaires qui interagissent avec l'épaule (une altération des facteurs dits « dynamiques ») (Warner et al. 1999). Ainsi, la lésion par avulsion labrale (arrachement) est souvent associée à une laxité capsulaire excessive qui favorise une redondance pathologique.

Une telle redondance est retrouvée dans la plupart des cas de luxation humérale récidivante et surtout dans les cas plus complexes ou multidirectionnels (Warner et al. 1999). La laxité excessive qui favorise la redondance capsulaire pathologique peut même être de nature congénitale. Il existe cependant d'autres causes de laxité capsulaire plus fréquentes que l'étiologie congénitale : microtraumatismes répétés, traumatismes majeurs, épisodes multiples ou une combinaison de ceux-ci (Joseph et al. 2003).

De plus, dans certains cas, ces lésions des structures anatomiques peuvent être associées à des modifications structurelles ou morphologiques (maladies du collagène, dysplasie...) et/ou à des variantes anatomiques ou congénitales qui jouent également un rôle en facilitant la luxation de l'articulation de l'épaule (Uhthoff et al. 1985).

Analysons les différents éléments impliqués dans la stabilité de l'épaule et comment leurs variations ou blessures favorisent l'instabilité.

1 - Blessures anatomiques

L’instabilité résulte de la combinaison de quatre types de lésions (Warner et al. 1999) :

- Avulsion labrale (lésion de Bankart ou ses variantes) avec ou sans lésion associée de la bande antérieure du ligament gléno-huméral inférieur.

- Déformation plastique de la capsule : allongement irréversible de la capsule ou du ligament gléno-huméral inférieur.

- Lésion par distension ou allongement de la capsule dans l'intervalle des rotateurs.

- Défaut de l'os huméral ou glénoïdien.

Pour qu'une luxation se produise, les lésions doivent être produites au moins dans deux parties opposées de l'articulation. Ce phénomène intègre le concept dit de « blessure en cercle » décrit par Warren depuis 1984 (Warren et al. 1984 ; Schwartz et al. 1987).

1.1 Avulsion labrale et ligament gléno-huméral inférieur

Le labrum contribue à la stabilité de l'articulation en augmentant la concavité et la profondeur de la glène. Sa blessure au cours de l'épisode de luxation a été initialement décrite par Perthes et, séparément, par Bankart (Bankart et al. 1993 ; Pagnani et al. 1999). Le décollement du labrum entraîne une lésion de la capsule et de l'IGHL. Certaines variations anatomiques de la disposition du labrum et de ses attaches ligamentaires pourraient favoriser l'instabilité, comme l'a décrit De Palma (De Palma et al. 1949).  

La prévalence des lésions de Bankart dans les luxations antérieures de l'épaule a été rapportée à environ 73 % dans deux études (Widjaja  et al. 2006 ; Horst et al. 2014). Un défaut de plus de 20 % de la zone est considéré comme « critique » et doit être traité chirurgicalement.

a. Avis d’expert du chirurgien Kévin Bargoin :

« La désinsertion du bourrelet glénoïdien donc du labrum dans sa partie antéro inférieur peut être plus ou moins vaste ».

Figure 1 : HAGL lésions

En effet, dans certains cas, on peut retrouver une petite cicatrice fibreuse de solidité variable, ou au contraire une grande désinsertion circonférentielle voire un labrum complètement absent formant le grand décollement de Brocca-Hartman.

Pour les lésions circonférentielles, les chirurgiens utilisent souvent un quadrant horaire pour déterminer l’étendue de la lésion : par exemple « le labrum est désinséré de 3h à 6h ». Par conséquent, la prise en charge sera complètement différente en fonction de l’étendue et la localisation de la lésion (différente du traitement d’une lésion supérieure : SLAP lésion).

La SLAP lésion, est donc une désinsertion au niveau de l’insertion du tendon du long biceps.

Lorsqu’on est en présence d’une désinsertion du tendon du long biceps, ce dernier va venir tracter sur la partie supérieure du labrum continuant ainsi la désinsertion.

Sur la diapositive suivante, on se rend compte que la lésion Bankart typique se situe entre 3h et 6h (25% des cas).

Les désinsertions ligamentaires peuvent aussi se faire du côté de l’humérus, c’est ce qu’on appelle les HAGL lésions, ce sont les lésions du ligament gléno-huméral inférieur (Figure 1).

1.2 Déformation plastique capsulaire

L'allongement irréversible de la capsule et du ligament gléno-huméral inférieur est une condition « nécessaire » de la luxation récidivante. La capsule se comporte comme une structure unique et le développement d'une blessure à un moment donné s'accompagne d'une blessure dans la capsule opposée (« concept de cercle ») (Warren et al. 1984 ; Schwartz et al. 1987). Ainsi, les cas d'instabilité de l'épaule ont souvent plus d'une composante de blessure. Cette association est considérée comme une instabilité de type bidirectionnelle (antérieure-inférieure, postérieure-inférieure) ou une instabilité de type multidirectionnelle (Bigliani et al. 1992).

Neer a décrit la présence d'une redondance à la partie inférieure de la capsule dans des études d'instabilité multidirectionnelle ( OBrien et al. 1990). Cependant, les études de tension réalisées par Bigliani, Speer et Mc Mahon, entre autres, sont celles qui ont montré qu'une déformation plastique non récupérable de la capsule et du ligament gléno-huméral inférieur est primordiale pour une instabilité multidirectionnelle. La capsule peut également présenter une réduction congénitale des fibres de collagène (Neer et al. 1980 ; Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 1998 ; McMahon et al. 2001).

Il est bien connu que ces altérations conduisent à une hyperlaxité, qui est généralement poly-articulaire. Cependant, dans la plupart des cas de luxation récurrente, seules des formes moins prononcées de laxité sont trouvées; celles-ci peuvent entraîner la présence de signes d'hypermobilité articulaire. L'origine de la laxité capsulaire peut être congénitale ou constitutionnelle (Uhthoff et al. 1985 ; Rodeo et al. 1998 ; Wall et al. 1995), mais elle peut aussi être traumatique et acquise, l'origine probablement la plus fréquente étant un mélange de prédisposition inhérente et d'une composante traumatique (Bigliani et al. 1992 ; Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 2001 ; McMahon et al. 1998 ; Wall et al. 1995 ; Mok et al. 1990). Nous avons noté précédemment que la capsule peut également présenter des variations anatomiques dans son insertion qui peuvent prédisposer à l'instabilité (Uhthoff et al. 1985).

1. 3 Lésion de l’intervalle des rotateurs

Neer a introduit le terme « intervalle des rotateurs » (Neer et al. 1980) en définissant une zone capsulaire entre les muscles subscapulaire et supra-épineux s'étendant dans un triangle avec une base au niveau de la coracoïde. D'après les études anatomiques, cette structure capsulaire est renforcée par deux structures ligamentaires : le ligament gléno-huméral supérieur et le ligament coraco-huméral (Taylor et al. 1997). Harryman a montré que l'intervalle des rotateurs joue un rôle important dans la stabilisation de l'épaule en limitant les déplacements inférieurs et postérieurs (Harryman et al. 1992). Il existe deux types de lésion de l'intervalle des rotateurs : l'atténuation avec réaction synoviale ou la rupture nette (Nobuhara et al. 1987). La lésion de l'intervalle des rotateurs est nécessaire et concomitante au développement d'un évidement capsulaire inférieur élargi (« concept de cercle de blessures ») qui est typique d'une luxation récurrente avec une composante directionnelle antéro-inférieure (Warren et al. 1984, Schwartz et al. 1987).

1. 4 Défauts osseux gléno-huméraux

Les défauts osseux qui surviennent dans la glène et l'humérus lors des épisodes de luxation contribuent à l'instabilité récurrente. L'instabilité due au défaut glénoïdien se produit dans la gamme moyenne de mouvement, car dans cette gamme, la stabilité est donnée par la concavité glénoïdienne et l'effet de compression exercé par la musculature de l'épaule (Itoi et al. 2000). En revanche, l'instabilité due au défaut huméral se produit aux extrémités de l'amplitude de mouvement, car c'est là que les défauts huméraux peuvent s'engager avec le rebord glénoïdien, provoquant une instabilité.

a. Lésions osseuses du bord antérieur de la glène

Les lésions osseuses glénoïdiennes surviennent dès le premier épisode de luxation dans 22 % des cas (Taylor et al. 1997), mais dans les cas de luxation récidivante, elles peuvent être observées dans 90 % des cas (Piasecki et al. 2009). Si la chirurgie est réalisée pendant la phase aiguë, des fragments d'os peuvent généralement être trouvés (Porcellini et al. 2005), alors que si la chirurgie est retardée de plus de 6 mois, ces fragments auront souvent été réabsorbés (Sugaya et al. 2005).

Si on est en présence d’une fracture du bord antérieur de la glène, cela sous-entend qu’on aura un défect osseux. S’il y a présence d’un défect osseux, la tête humérale va pouvoir passer plus rapidement en avant, ce qui constitue un risque de luxation qu’il faudra inévitablement corriger avec une butée coracoïdienne (Itoi  et al. 2000 ; Walch et al. 2000 ; Lo et al. 2004).

b. Encoche de Hill-Sachs

Le défaut huméral se situe dans la tête humérale postérieure en cas d'instabilité antérieure, et il est connu sous le nom « d’encoche de Hill-Sachs ». Ce défaut huméral se produit lorsque l'humérus s'engage contre la glène pendant la luxation et la réduction et est déjà présent jusque chez 51 % des patients après le premier épisode de luxation.

Les patients sans défaut osseux ont un risque de récidive d'environ 4%, tandis que ceux ayant une perte osseuse ont un risque de récidive pouvant atteindre 67% (Burkhart et al. 2005).

Plus l’encoche de Hill Sachs est volumineuse, plus elle va dans la zone intra-articulaire, plus il y a des risques de récidives de luxation.

Par sa taille, sa localisation et son association à une lésion glénoïdienne, l’encoche de Hill Sachs peut devenir « engageante » lors du mouvement d’armé du bras et être la cause de l’échec d’un Bankart isolé. Itoi a développé le concept de glenoid track pour expliquer qu’une lésion puisse être engageante ou non ; ce concept a été confirmé par Di Giacomo avec les lésions on track (non engageante) et off track (engageante), la lésion de Hill–Sachs étaient piégées ou non sous la glène (Cerlier et al. 2015).

Désormais on va chercher à mesurer sur des scanners le volume de cette encoche pour savoir si elle est « ontrack » ou « offtrack »

1. 5 Altération de la proprioception

Il existe deux théories qui tentent d'expliquer cette altération de la proprioception :

- Il y aurait une lésion ou une atteinte neurologique des éléments constitutifs de l'arc réflexe proprioceptif reposant soit sur les récepteurs eux-mêmes (mécanorécepteurs), soit sur les motoneurones qui complètent l'arc réflexe.

- Il existe une lésion primaire et / ou une insuffisance des éléments stabilisateurs capsulo-ligamentaires qui maintiennent les terminaisons afférentes sensorielles. Il en résulterait une perturbation de la détection des signaux de stress de pression et d'élongation, et une altération du signal serait transmise par les canaux afférents sensoriels.

Bien qu'il n'existe pas de travaux contrastés prouvant la certitude de la première théorie, la lésion capsulaire ("la déformation plastique") définie comme "redondance" a été confirmée par divers auteurs, comme déjà noté (Bigliani et al. 1996 ; Speer et al. 1994 ; McMahon et al. 1998 ; McMahon et al. 2001). Par conséquent, un retard ou un manque de coordination de la réponse musculaire correspondante se produit (Jerosch et al. 1993 ; Jerosch et al. 1997).

Les résultats de diverses études nous permettent de constater que les capteurs capsulaires ne sont pas altérés ou lésés en cas d'instabilité (Tibone et al. 1997 ; Bigliani et al. 1997 ; Blasier et al. 1994 ; Carpenter et al. 1998 ; Zuckerman et al. 1999). Ceux-ci ne sont pas non plus modifiés par l'âge ou la chirurgie. Il existe certes une altération de la fonction proprioceptive chez les patients aux épaules instables, démontrée par différents auteurs par un retard dans la détection des mouvements passifs, notamment de rotation externe mais elle n'est pas liée à des modifications des capteurs (Tibone et al. 1997 ; Bigliani et al. 1997 ; Blasier et al. 1994 ; Carpenter et al. 1998 ; Zuckerman et al. 1999).

En résumé, le dysfonctionnement proprioceptif serait produit par une production du signal retardée due à des altérations structurelles au niveau de la capsule ( Jerosch et al. 1993 ; Jerosch et al. 1997). Dans l'épaule instable se serait produite une blessure et/ou une défaillance des éléments stabilisateurs capsulo-ligamentaires passifs. C'est à ce niveau que se trouvent les terminaisons afférentes sensorielles. En raison de cette blessure, il résulte une perturbation de la détection des signaux de pression, de stress et de l'allongement par les canaux sensoriels afférents. Cette perturbation prend la forme d'une réponse musculaire retardée et/ou non coordonnée, provoquant la perte de la congruence articulaire. Il s'agirait de la perturbation de la chaîne patho-mécanique qui altère le mécanisme de proprioception et provoque une instabilité ou une chaîne de luxation récurrente. Le tableau s'aggraverait avec une augmentation des dommages capsulo-labraux et un élargissement de l'évidement capsulaire (Zuckerman et al. 2003).

F - Complications fréquemment associées à la luxation

Le tableau suivant reprend les différentes lésions anatomiques couramment observées à la suite d’une instabilité (Friedman et al. 2020).

D’autres complications peuvent être associées à une luxation ou subluxation de l’épaule. Parmi ces autres complications, on retrouve des atteintes nerveuses, des atteintes vasculaires, des déchirures de la coiffe des rotateurs.

1 - Atteinte nerveuse

Des lésions nerveuses surviennent également en association avec les luxations de l'épaule. La perte axonale après une luxation antérieure s'est avérée être de 45 à 48%, avec des facteurs de risque notables d'âge, d'ecchymoses et de fractures (Visser et al. 1999 ; de Laate et al. 1994). Le nerf axillaire est le plus souvent affecté compte tenu des rapports étroits qu’il développe avec l’articulation gléno-humérale. Initialement, le diagnostic n’est pas aisé, car la recherche de troubles de la sensibilité du moignon de l’épaule est peu discriminative “à chaud”. C’est le déficit moteur du deltoïde associé à une amyotrophie rapide qui est le plus évocateur dans les jours ou semaines qui suivent la luxation. Un électromyogramme sera demandé à 3 semaines de l’accident en cas de doute.

La “triade terrible” de l’épaule associe luxation antérieure récidivante, rupture de la coiffe des rotateurs et paralysie complète du nerf axillaire (Simonich et al. 2003).

Moins fréquemment, le plexus brachial peut être blessé à la suite d'une traction latérale produite par la luxation. Les types de dommages dépendent de la position humérale au moment de la luxation. L'abduction et la rotation interne peuvent endommager toutes les faisceaux tandis que l'extension du coude et du poignet sont associées à une lésion du faisceau médial. Les faisceaux postérieur et médial peuvent tous deux être impactés par luxation avec flexion du coude (Cutts et al. 2009).

2 - Atteinte vasculaire

Les lésions vasculaires sont des complications rares mais émergentes des luxations de l'épaule. La section de l'artère axillaire, une complication rare mais majeure de la luxation de l'épaule, laisse présager une morbidité élevée si elle n'est pas correctement reconnue (Magister et al. 2018). L'incidence des lésions artérielles avec luxation a été rapportée à 2% (Stayner et al. 2000). Bien que les problèmes vasculaires soient plus fréquents dans les luxations des patients âgés ou atteints d'athérosclérose, ils peuvent survenir chez des personnes de tout âge (Visser et al. 1999). Dans une revue concernant 90 personnes ayant eu une luxation antérieure, la morbidité était de 50 % lorsque la réduction était réalisée quelques semaines après la luxation (Calvet et al. 1942). La détection d'une lésion vasculaire implique généralement une diminution du pouls et un hématome axillaire saillant, bien que la circulation collatérale puisse fournir un remplissage capillaire malgré une lésion artérielle (Maweja et al. 2002). En cas d’une diminution du pouls ou d’une diminution de la température cutanée, une angiographie est recommandée pour évaluer correctement l'état vasculaire.

3 - Déchirures de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs contribue de manière significative à la stabilité active et passive de l'articulation gléno-humérale (Bigliani et al. 1996 ; Howell et al. 1991 ; Lahteenmaki et al. 2006).

Lorsque le premier épisode de luxation survient après 40 ans, le risque de rupture de la coiffe des rotateurs devient significatif du fait de la perte d’élasticité naturelle des tissus (Walch et al. 1987). C’est le tendon supra-épineux qui est le plus souvent concerné, parfois en association avec l’infra-épineux. Les déchirures de la coiffe des rotateurs se produisent à côté des luxations à une fréquence allant de 7 à 32 %, les personnes plus âgées étant plus fréquemment touchées (Imhoff et al. 2010 ; Simank et al. 2006 ; Berbig et al. 1999). Au moindre doute, cette complication sera systématiquement recherchée par l’examen clinique et une imagerie adaptée.

Chez le sujet âgé, la rupture de la coiffe des rotateurs peut préexister à l’instabilité ou en être la conséquence directe. Il s’agit le plus souvent de ruptures étendues et rétractées, concernant au moins 2 tendons. L’infiltration graisseuse est alors fréquemment significative. La rupture de la coiffe, souvent massive, peut être la conséquence d’un premier épisode d’instabilité antérieure chez une personne âgée. Dans d’autres cas, la rupture étendue de la coiffe survient de façon plus chronique, au décours d’une instabilité récidivante, qu’elle aggrave. La rupture étendue de la coiffe peut être elle-même source de récidives fréquentes, provoquant alors un tableau d’instabilité majeure de l’épaule (Gomberawalla et al. 2014).

Avis d’expert du chirurgien Kévin Bargoin :

On retrouve aussi très fréquemment des lésions musculaire, essentiellement du supra-épineux.

Toutefois, il est important de ne pas oublier le tendon du sous-scapulaire qui peut être arraché au niveau des zones profondes. On se rend compte qu’à chaque fois qu’on est face à une luxation, on aura une sorte d’élongation au niveau du muscle sous-scapulaire (Symeonides. 1972). À partir de 40 ans, je pense qu’il est intéressant de faire un examen clinique de la coiffe des rotateurs chez quelqu’un qui s’est fait une luxation de l’épaule dans le passé, à la recherche d’une éventuelle rupture de la coiffe des rotateurs.

Dans la littérature, on s’aperçoit du nombre d’éléments qui peut être associé à une luxation de l’épaule. On peut remarquer que les lésions de coiffe ne sont pas anodines : de 0 à 23% en fonction des différentes études.

g - Classification

Classiquement, les cliniciens utilisent une classification qui se base sur la cause, la direction et la présentation typique de l’instabilité. Les patients pouvaient ainsi être divisés en 3 groupes :

a. TUBS : instabilité unidirectionnelle traumatique avec lésion de Bankart, pour laquelle une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.

b. AIOS : instabilité acquise due au syndrome de surcharge

c. AMBRI : instabilité multidirectionnelle atraumatique avec laxité bilatérale, dans laquelle la rééducation est obligatoire, mais en cas d’échec, une intervention chirurgicale peut être réalisée.

1 - TUBS : instabilité unidirectionnelle traumatique avec lésion de Bankart

L'instabilité du TUBS est généralement basée sur un événement traumatique, entraînant une luxation aiguë de l'épaule.  Ce type d'instabilité est unidirectionnel, le plus souvent en direction antérieure, résultant d'une abduction et d'une rotation externe excessives du bras. À la suite de l'événement traumatique, la luxation antérieure est généralement associée à des lésions structurelles du complexe capsulolabral antérieur (lésion de Bankart).  Une fracture par compression de la tête humérale en arrière (lésion de Hill-Sachs) ou une déchirure du labrum postérieur ou supérieur peuvent également être présentes. Après un épisode de luxation aiguë, les patients atteints de TUBS développent souvent une instabilité chronique récurrente de l'épaule ou des symptômes secondaires de conflit résultant d'un positionnement trop antérieur et supérieur de la tête humérale. Compte tenu du taux de récidive élevé, la chirurgie est souvent envisagée en fonction d'un certain nombre de facteurs (âge, activité sportive de haut niveau ou dans des sports de collision, gravité des dommages structurels).

2 - AIOS (Acquired Instability Overuse Syndrome)

L’AIOS fait référence à l'instabilité basée sur la surutilisation, généralement présente chez les athlètes qui pratiquent des sports de lancer ou dans lesquels ils doivent pratiquer des smash au-dessus de la tête (tennis, handball, volley-ball), mais aussi d'autres sports autres que le lancer (hockey sur gazon, crosse, natation, gymnastique, arts martiaux, etc.).  La plupart des patients atteints d'AIOS ne relate pas d’évènement traumatique à l’anamnèse ni de présence clinique d'hypermobilité articulaire importante ;  cependant, ils semblent avoir développé leur instabilité basée sur l'utilisation excessive de leur épaule dans les amplitudes extrêmes, entraînant des microtraumatismes et donc une instabilité fonctionnelle antérieure.  

Ce type d'instabilité « mineure » peut induire le phénomène « d'hyperangulation » lors du lancer par translation antérieure excessive de la tête humérale, provoquant un conflit interne (postéro-supérieur).  

Le conflit interne se produit notamment lorsque la diaphyse humérale dépasse le plan du corps de la scapula lors de la position d'armement du lancer, dans laquelle l'épaule est en abduction/rotation externe.  Dans des circonstances normales, la scapula entre en rétraction simultanément avec le mouvement d'abduction horizontale de l'humérus.  Lorsque le corps de la scapula et la diaphyse humérale ne restent pas dans le même plan de mouvement pendant la phase d'armement du lancer, par exemple en raison d'une instabilité antérieure, d'un conflit des tendons de la coiffe des rotateurs entre la tête humérale et le bord glénoïdien  peut provoquer des symptômes de conflit interne.  Les caractéristiques cliniques comprennent des douleurs récurrentes à l'épaule lors du lancer, des possibles mais pas toujours subluxations  récurrentes, le syndrome du «bras mort», ce qui signifie que l'athlète signale une incapacité soudaine à lancer ou à écraser et une sensation de «bras mort».

La douleur chronique provient généralement d'une irritation des tendons de la coiffe des rotateurs, à la suite de translations anormales de la tête humérale, entraînant un syndrome de conflit sous-acromial ainsi qu'un conflit cinématique interne. Ces sportifs présentent très souvent en plus des dyskinésies scapulaires, une perte de la rotation interne gléno-humérale (GIRD) et des signes cliniques de pathologie labrale (lésion SLAP). Souvent, les patients atteints d'AIOS ne ressentent de la douleur que lors de la participation sportive et peu ou pas de troubles lors d'activités moins exigeantes de la vie quotidienne.

3 - AMBRI ou instabilité multidirectionnelle (MDI)

Elle est caractérisée par une instabilité de l'épaule sans début traumatique (substantiel).  Étant donné que ces patients ont des antécédents atraumatiques ou microtraumatiques (par exemple chez les gymnastes et les nageurs), il est moins probable qu'ils présentent des lésions structurelles de l'articulation et plus susceptibles d'avoir une capsule articulaire trop étirée et des signes de mauvais contrôle moteur de l’articulation gléno-huméral ainsi qu’au niveau scapulothoracique. L'épaule est instable dans plus d'une direction, présente souvent une laxité dans les 3 directions - antérieure, postérieure et inférieure - et une instabilité dans 2 des 3 directions, antéro-inférieur ou postéro-inférieur.  Des troubles du tissu conjonctif tels que le syndrome d'Ehlers-Danlos (EDS) ou une hyperlaxité articulaire généralisée bénigne (HSD - Hypermobility Spectrum Disorder) peuvent être présents chez certains patients MDI.  Certains patients présentent une composante volontaire d'instabilité et sont capables de démontrer leur instabilité au clinicien. Un profil psychologique spécifique chez certains patients MDI a été suggéré, en particulier chez les jeunes préadolescents qui subluxe volontairement leur épaule  (« regardez ce que je sais faire… » ) (Watson et al. 2016)

Il est extrêmement important dans cette population de patients d'aller au-delà de l'évaluation locale de la déficience de l'épaule, y compris un contexte médical et psychosocial/émotionnel plus large. D'autre part, des recherches récentes ont démontré des différences neuronales chez les patients présentant une instabilité complexe de l'épaule et suggèrent que les patients travaillent en quelque sorte plus dur ou différemment pour maintenir la stabilité de l'épaule, avec une activité cérébrale similaire à l'apprentissage précoce de la séquence motrice (Howard et al. 2019).

Il a été démontré que les patients atteints de MDI ont un contrôle neuromusculaire altéré de la scapula et de l'articulation gléno-humérale par rapport aux témoins normaux.  Au niveau de la scapula, une scapula davantage tournée vers le bas est apparente, entraînant une instabilité inférieure accrue, en particulier lorsque les patients élèvent le bras, la tête humérale « sort de la glène ».  Le sens de la position de l'articulation glénohumérale et les schémas de recrutement musculaire se sont avérés modifiés chez les patients atteints d'IM, avec une diminution du contrôle du deltoïde et parfois une activité accrue du grand pectoral et du grand dorsal (Jaggi et al. 2017 ; Jaggi et al. 2010, Watson et al. 2016).

Une diminution combinée de l’activité du deltoïde et une augmentation de l’activité des rotateurs internes gléno-huméraux à nouveau dans une translation plus inférieure de la tête humérale par rapport à la glène. Leur schémas de recrutement musculaire peuvent initier ou maintenir une instabilité symptomatique dans une articulation hyperlaxe par nature.

Dans le domaine clinique, les athlètes présentent souvent des schémas combinés d'instabilité structurelle et fonctionnelle (basée sur des déficiences du schéma musculaire), et ces facteurs doivent plutôt être considérés comme un continuum (Jaggi et al. 2010). Par exemple un gymnaste avec une laxité générale (AMBRI) peut développer une instabilité de surutilisation (AIOS), ou bien un joueur de volley-ball avec une instabilité spécifique au sport (AIOS) peut subir un traumatisme aigu et une luxation (TUBS).

D’autres manières de catégoriser l’instabilité d’épaules existent (Kuhn et al. 2010). Par exemple, il peut être intéressant de la classer en fonction :

  • De sa fréquence (première fois ou récurrence)
  • De la direction (antérieure, postérieure, inférieure), unidirectionnelle, multidirectionnelle
  • De son étiologie (traumatique, non traumatique)
  • De la gravité (subluxation vs. dislocation)
  • De la présence ou de l’absence d'hyperlaxité des tissus mous associée

Les cas traumatiques sont souvent unidirectionnels avec une lésion capsulolabrale associée.

Les cas atraumatiques sont souvent multidirectionnels avec hyperlaxité associée.

Les causes de l'hyperlaxité des tissus mous peuvent être congénitales ou secondaires à des microtraumatismes répétés, à un traumatisme majeur, à de multiples événements d'instabilité, à des récidives ou à une combinaison de tous ces facteurs.

Certains systèmes de classification tentent de prendre en compte divers facteurs de risque afin de créer des algorithmes de traitement complet. L'Instability Severity Index Score est l'un de ces systèmes de notation développé par Balg et Boileau (2007) de Nice, France, après leur étude cas-témoins de 131 patients qui ont développé une instabilité récurrente antérieure après une réparation arthroscopique de Bankart. Entre autres facteurs le système de notation repose sur l'âge du patient, la pratique d'un sport et la perte osseuse glénoïdienne et humérale évaluée sur des radiographies standard. Pour les patients ayant obtenu un score supérieur à 6, le taux de récidive était de 70 % avec une réparation arthroscopique de Bankart. L'Instability Severity Index Score a été validé par Loppini et ses collègues (2019) de l'Université Humanitas de Milan, en Italie, qui ont constaté que, pour les patients ayant subi une stabilisation arthroscopique antérieure, le taux de réussite avec un Instability Severity Index Score inférieur ou égal à 3 était de 93,7%, alors que le taux de réussite était de 54,6% si l'Instability Severity Index Score était supérieur ou égal à 6 (Loppini et al. 2019).

Pour cette raison, il est recommandé d'utiliser une procédure de stabilisation ouverte plus importante, telle que la butée de Latarjet, pour les patients présentant un score d'indice de gravité d'instabilité élevé (Balg et al. 2007). Cependant, la valeur seuil appropriée pour l'indice de gravité de l'instabilité est un domaine qui fait l'objet de recherches et de débats continus (Thomazeau et al. 2019).

En effet nous pouvons par exemple mentionné l’étude de Iban et al. 2019 qui pour leur part, ont indiqué que les scores ISIS inférieurs ou égaux à 6 ne sont pas utiles pour prédire un risque accru de récidive à moyen terme (Iban et al. 2019).

h - Incidence

L’articulation gléno-humérale représente l’articulation du corps humain la plus souvent luxée, ce qui peut entraîner des luxations ou des subluxations récurrentes (Kazar et al. 1969). Environ 1% à 2% de la population générale connaîtra une luxation gléno-humérale au cours de sa vie (Gottschalk et al. 2016). En particulier, les hommes jeunes et actifs de moins de 30 ans, qui ont un risque accru d'instabilité récurrente (Heidari et al. 2014 ; Zacchilli et al. 2010). Près de la moitié de toutes les luxations de l'épaule (48,6%) se produisent chez les patients de 15 à 29 ans, avec le taux le plus élevé de luxations récurrentes (64%) chez ceux âgés de moins de 30 et un rapport de taux d'incidence homme-femme de 2,64 (Zacchilli et al. 2010).

La luxation antérieure représente 96 % des cas et est souvent le résultat de mécanismes indirects impliquant le plus souvent des mouvements forcés ayant des degrés variés d’abduction, de rotation externe et d’extension. L'exemple classique est celui de la chute dirigée en arrière avec réception main tendue (Chang et al. 2020).

La luxation postérieure est la 2e direction de luxation la plus fréquente, représentant 2 à 4 % des cas. Les luxations postérieures sont généralement dues à des mécanismes indirects tels qu'un choc électrique ou des convulsions, provoquant la contraction des rotateurs internes (relativement plus forts dans l'épaule) :  muscles grand dorsal, grand pectoral et subscapulaire (Chang et al. 2020).

Instabilité antérieure VS instabilité postérieure :

Une étude sur l'instabilité de l'épaule réalisée par le Multicenter Orthopedic Outcomes Network (MOON) Shoulder Instability Group (Kraeutler et al. 2018) a conclu que la plupart des patients qui subissent une chirurgie de stabilisation de l'épaule sont au début de la vingtaine ou moins, et que l'instabilité antérieure est plus fréquente que l’instabilité postérieure. Ces résultats ont également été trouvés par de nombreuses autres études (Bernhardson et al. 2019 ; Kane et al. 2015 ; Owens et al. 2007). Bien que l'instabilité postérieure ne soit pas aussi courante, certains sous-groupes ont une prévalence élevée, notamment les haltérophiles, les joueurs de football et les joueurs de rugby (Frank et al. 2017 ; Lanzi et al. 2017).

Les symptômes de présentation de l'instabilité antérieure sont très différents de l'instabilité postérieure. Une étude de cohorte de Bernhardson et al comparant les résultats de l'instabilité antérieure et postérieure entre 200 patients a déterminé que les patients présentant une instabilité antérieure se présentent généralement après un mécanisme identifiable de blessure (nécessitant une réduction par un médecin) et des plaintes d'instabilité (Bernhardson et al. 2019). D'autre part, les patients présentant une instabilité postérieure présentaient principalement de la douleur, mais aucun mécanisme de blessure ni plainte d'instabilité. Cela se produit fréquemment dans le cadre de microtraumatismes répétitifs, tels que le développé couché à long terme, le banc incliné ou les pompes. Ainsi, les haltérophiles, les joueurs de football et les joueurs de rugby ont une prévalence plus élevée d'instabilité postérieure de l'épaule (Frank et al. 2017 ; Lanzi et al. 2017).

Dans leur étude de 2021, Vopat et al indiquent que dans l'ensemble, les patients présentant une instabilité antérieure de l'épaule étaient 2,31 fois plus susceptibles d’atteindre un RTS que les patients présentant une instabilité postérieure. Même si les patients présentant une instabilité antérieure étaient plus susceptibles d’atteindre un RTS, ils avaient toujours un risque 1,53 fois plus élevé de souffrir d'instabilité postopératoire (Vopat et al. 2021).

A noter que les auteurs ont remarqué dans leur étude que les hommes étaient significativement plus susceptibles d'avoir une instabilité antérieure de l'épaule tandis que les femmes étaient significativement plus susceptibles d'avoir une instabilité postérieure de l'épaule (Vopat et al. 2021).

2 - Diagnostic - Bilan clinique

Une évaluation clinique complète implique :

- 1. l'anamnèse

- 2. l'observation et la palpation pré-examen

- 3. l'examen clinique de base (ECB) et la palpation spécifique des tissus

- 4. des tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation des symptômes, tests de réduction des symptômes, évaluation de la flexibilité des tissus et tests de défaillance des tissus.

- 5. Dépistage de la chaîne cinématique

- 6. Dépistage de la pathologie neurovasculaire

a - Anamnèse (suspicion d'instabilité)


Anamnèse dans le cadre d’une suspicion d’instabilité antérieure

D'un point de vue clinique, il est important de déterminer le mécanisme de la blessure, en particulier après un début traumatique. Une rotation externe-abduction puissante augmente la probabilité de lésions neurovasculaires en cas de luxation antérieure (Cools et al. 2016).

En cas de douleur chronique de l'épaule, il faut déterminer comment les symptômes ont commencé. Ont-ils résulté d'un traumatisme initial ou ont-ils eu un début plutôt progressif ? Les symptômes doivent être interprétés en relation avec la charge de l'épaule (moment de la saison, position jouée dans les sports d'équipe, etc.) Les symptômes récurrents d'instabilité fonctionnelle de l'épaule et de conflit sont souvent liés à la fatigue, à une biomécanique sportive aberrante ou à une augmentation soudaine du volume d'entraînement ou de compétition (Wilk et al. 2002).

Le thérapeute tentera de préciser également :

  • Si le patient a eu recours à une réduction médicalement assistée ou à une réduction autonome.
  • Le temps écoulé depuis l'événement initial, la durée d’immobilisation s’il y en a eu une.
  • La fréquence des événements d'instabilité depuis le moment déclencheur.
  • La perturbation fonctionnelle causée par l'instabilité dans la pratique sportive dans la vie de tous les jours.
  • Les facteurs d’aggravation / d’atténuation de la douleur : Les patients souffrant d’une instabilité antérieure présentent souvent des douleurs qui surviennent en fin de mouvement et ils se plaignent souvent d’une sensation d’instabilité imminente lorsque le bras est en position d’abduction et de rotation externe.
  • Le niveau d’irritabilité du patient : Afin d'identifier l'irritabilité réelle du tissu lésé, demandez au patient (a) s'il peut dormir sur son épaule blessée, (b) si la douleur se situe uniquement au niveau de l'épaule et ne se reporte pas sur le bras ou le coude, et (c) s'il n'y a pas de douleur au repos. Si la réponse est oui à ces trois questions, l'irritabilité est faible, et une mise en charge contrôlée des structures sera autorisée. En revanche, si la réponse à une ou plusieurs des trois questions est négative, l'irritabilité est élevée, ce qui signifie que le traitement initial devra principalement porter sur le contrôle de la douleur et la protection des tissus (Cools. 2021).
  • La présence de douleur nocturne ? Les douleurs nocturnes sont très fréquentes dans les déchirures de la coiffe des rotateurs et les capsulites adhésives. Lorsque le patient signale des douleurs nocturnes, il sera important de lui poser d'autres questions pour distinguer les douleurs spontanées (inflammatoires) des douleurs de compression / mécaniques dues au fait de dormir du côté douloureux, de se coucher dans des positions spécifiques (par exemple le bras au-dessus de la tête) ou en bougeant).
  • Symptômes associés ? Les symptômes sensoriels tels que l'engourdissement ou les picotements doivent être notés, ainsi que tout épisode de "bras mort". Chez l'athlète des sports de lancer, cela peut suggérer une blessure labrale. Il ou elle peut signaler des accrochages, des cliquetis, des blocages ou une incapacité à développer une vitesse normale dans l'action.
  • Le profil psychologique.
  • Le projet du patient.
  • Les examens complémentaires (arthro-scanner, radiographies et IRM) permettant de mettre en exergue les lésions anatomiques au niveau de l’épaule.
  • Le niveau d’activité (y compris les sports avec ou sans contact).
  • Tout traitement antérieur.
  • Les antécédents professionnels et le statut actuel de l’emploi.
  • La main dominante.
  • Tout antécédent de blessure/traumatisme à l’épaule(s) et/ou au cou.
  • Tout antécédent chirurgical pertinent.
  • Les problèmes passés ou présents ailleurs dans la chaîne cinétique, tels que des entorses du genou ou de la cheville, des douleurs au cou ou au bas du dos (Cools 2021).
  • Les comorbidité médicale ou antécédents familiaux de troubles du tissu conjonctif sous-jacents ou d’hyperlaxité généralisée (ex : syndrome d’ehlers danlos)

Plusieurs facteurs dans l’anamnèse peuvent suggérer que la perte de l’os glénoïde est l’étiologie la plus probable de l’instabilité, y compris un événement initial à haute énergie impliquant une charge axiale sur la glène (Burkhart et al. 2000), des plaintes d’instabilité dans les zones médianes du mouvement (20 à 60 degrés d’abduction) (Owens et al. 2011) ou des subluxations récurrentes survenant lors d’activités simples de la vie quotidienne.

Également une suspicion clinique accrue est justifiée dans le cadre d’antécédents de convulsions ou de chocs électriques, de polytraumatisme dans lequel l’instabilité de l’épaule a été négligée ou manquée (Varacallo et al. 2021).

Des cas de subluxations récurrentes à basse énergie peuvent être suspectées si le patient se plaint d’épisodes d’instabilité de l’épaule pendant le sommeil, pouvant indiquer une instabilité plus complexe impliquant une perte osseuse importante (Varacallo et al. 2021).

b - Red flags & Yellow Flags

Il est important, lors du premier dépistage, d'identifier les potentiels drapeaux rouges (McClure et al. 2013). En outre, il convient de s'interroger sur d'autres facteurs associés à la douleur de l'épaule, tels que le diabète, des injections antérieures de corticostéroïdes, une prédisposition génétique, le tabagisme, un dysfonctionnement de la thyroïde, etc.

La diapositive suivante présente certains reds flags potentiels pour l'épaule (McClure et al. 2013).

Le dépistage des drapeaux jaunes est effectué pour déterminer les problèmes psychosociaux tels que le style d'adaptation passif, le comportement d'évitement de la douleur, la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur et la détresse psychologique générale qui peuvent affecter la stratégie de traitement et les résultats. Il existe un lien évident entre les douleurs chroniques et certains facteurs psychosociaux. Bien qu’à l’heure actuelle, la question se pose toujours quant à savoir s’il s’agit de causes ou de conséquences, ces drapeaux jaunes semblent être des indicateurs pronostics de récupération des patients. Par ailleurs, l’évaluation de ces facteurs psychosociaux est préconisée dans les dernières recommandations selon l’HAS.

Quelle est la meilleure manière d’identifier ces drapeaux jaunes ?

Tout d’abord, cela passe par un entretien bien mené entre le thérapeute et le patient. Il conviendra de privilégier des questions ouvertes, d’adopter une écoute active, d’utiliser si possible des questionnaires (il est toutefois déconseillé d’utiliser ces questionnaires dès la première séance), d’observer attentivement le comportement du patient (communication non verbale). Bien entendu, ce dépistage demande du temps. Tout ne se fait pas en l’espace d’une seule séance. Plusieurs consultations sont nécessaires pour mettre en évidence ces facteurs psychosociaux et ainsi agir dessus (Enquête Delphi. 2021).

c - Observation et palpation pré-examen

L'inspection générale du patient doit inclure l'évaluation des cicatrices chirurgicales antérieures en cas d’intervention chirurgicale, des déformations et de l'atrophie musculaire. Le muscle deltoïde présente souvent une atrophie dans les cas de luxations chroniques, atrophie qui se caractérise par la proéminence de l'acromion et l'écrasement de l'épaule. Cette atrophie du deltoïde peut être due à une lésion du nerf axillaire. Les résultats peuvent être assez subtils, en particulier chez les patients obèses (Varacallo et al. 2021).

Une atrophie au-dessus de l'épine scapulaire peut indiquer une lésion du supra-épineux. Une atrophie isolée de l'infra-épineux peut indiquer un piégeage du nerf supra-scapulaire au niveau de l'encoche spino-glénoïde. Il faut également évaluer la scapula pour voir si elle est ailée (Owens et al. 2011).

Le kiné procédera ensuite à une palpation pré-examen, destinée à vérifier l’atrophie musculaire, le gonflement, la température et l’état trophique général de la peau et c’est tout pour l’instant ! Il est en effet déconseillé d’effectuer toute palpation spécifique à un tissu avant l’examen pouvant influencer les résultats de l’examen clinique.

d - Examen clinique de base (ECB) et palpation spécifique des tissus

Il faut ensuite procéder à un examen clinique de base (ECB), composé de mouvements actifs et passifs et de tests de résistance.

Les mouvements actifs consistent en une flexion avant dans le plan sagittal, une abduction dans le plan frontal, une élévation dans le plan scapulaire, une rotation externe fonctionnelle (main au cou) et une rotation interne fonctionnelle (main derrière le dos).

Le thérapeute vérifiera l'amplitude du mouvement (ROM), la douleur, la qualité du mouvement et les compensations de la chaîne cinétique. Il est important de noter que tout mouvement douloureux peut constituer un marqueur dans l’évaluation de la réduction des symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces mouvements douloureux, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes. Également lorsque, dans le traitement, nous tenterons de faire de la « modulation de symptômes », ces mouvements douloureux pourront permettre d’évaluer l’efficacité de la techniques employées.

Il sera également important de noter à quel moment du mouvement le patient ressent les douleurs.

Le kinésithérapeute se placera également à l’arrière du patient pour observer spécifiquement les mouvements de la scapula.

1 - Mouvements actifs

Dans le cas où le patient est particulièrement douloureux, l’évaluation de la mobilité active avec les Aires de July peuvent constituer un outil intéressant : permettent de déterminer une aire de mobilité du membre supérieur en fonction de trois niveaux : supérieur, moyen et inférieur, ainsi que quatre secteurs : latéral, médial, antérieur et postérieur. Aucun mouvement de niveau supérieur n’est possible. Les mouvements main/taille, main/poche homolatérale, main/poche arrière et main/poitrine sont réalisables.

2 - Mouvements passifs

Le kinésithérapeute pourra ensuite procéder à un examen passif comprenant une flexion avant, une abduction, une rotation externe en position neutre, une rotation interne en position neutre et une adduction horizontale. Le thérapeute sera attentif à l’amplitude de mouvement (ROM), à la douleur, à la résistance aux mouvements passifs et à la sensation d’arrêt (dur ? mou ?).

La perte de ROM et/ou la douleur pendant l'examen passif indique une lésion articulaire, capsulaire ou ligamentaire ou une raideur des muscles environnants. La douleur lors d'une adduction horizontale forcée peut refléter une pathologie de l'articulation AC, un conflit coracoïde ou une irritation des bourses séreuses. L'hypermobilité, en particulier en rotation externe, peut être un indicateur d'hyperlaxité ou d'instabilité multidirectionnelle. L’évaluation spécifique d’une hyperlaxité sera développée dans le point 4.

3 - Tests de résistance

Pendant l'examen de résistance, une résistance isométrique est donnée contre la flexion avant, l'extension, l'abduction et l'adduction, la rotation externe et interne, la flexion et l'extension du coude, le tout avec l'épaule en position neutre.

La douleur ou/et la faiblesse constatées peuvent refléter une lésion du système musculo-tendineux. Une douleur sans faiblesse est souvent le résultat d'une tendinopathie, alors que la faiblesse est le résultat d'une déchirure musculaire ou tendineuse. Cependant, il faut savoir que le patient peut présenter une inhibition musculaire protectrice en cas de blessure avec une forte irritabilité, ce qui peut conduire à un faux diagnostic de déchirure musculaire. Dans ce cas, les tests de résistance seront faibles et douloureux. Une faiblesse sans douleur peut être le résultat d'une déchirure complète mais asymptomatique (par exemple la rotation externe dans une déchirure totale de l'infraspinatus), d'une faiblesse spécifique au sport du patient (rotateurs externes dans les sports de lancer), ou d'un problème neurologique (par exemple une abduction faible due à une lésion du nerf axillaire).

Chez le patient plus âgé, un examen complet de la coiffe des rotateurs doit être effectué car plus de 50 % des patients âgés de plus de 40 ans développent une déchirure de la coiffe des rotateurs à la suite d'une luxation de l'épaule, et l'incidence continue d'augmenter avec l'âge (Simank et al. 2006).

4 - Sans oublier la force de préhension ?  

Il pourra également être intéressant d’évaluer la force de préhension de la main avec un dyamomètre manuel. En 2016, Horley et son équipe ont constaté une forte corrélation entre la force de préhension et la force des rotateurs latéraux. Les auteurs suggèrent que l'évaluation de la force de préhension pourrait être utilisée comme moniteur de la fonction de recrutement de la coiffe des rotateurs (Horley et al. 2016).

En 2021, Manske et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension ne s'est pas avérée corrélée avec les déchirures de la coiffe des rotateurs (Manske et al. 2021).

En 2022, Tourabi et al. ont indiqué dans leur étude que la force de préhension est fortement associée à la force de la coiffe des rotateurs chez les patients atteints d’instabilité atraumatique de l'épaule (IAE). Les auteurs concluent que la force de la poignée isométrique est rapide et facile à tester et pourrait donc fournir un moyen pratique de donner une mesure objective de la force de la coiffe des rotateurs ; cependant, une faible résistance seule n'est pas un indicateur d’IAE (Tourabi et al. 2022).

5 - Palpation spécifique

Après l'examen clinique basique, le thérapeute pourra procéder à une palpation plus spécifique en fonction de l'hypothèse envisagée. L'examinateur doit vérifier systématiquement la sensibilité du supra-épineux, de l'infra-épineux, du tendon du sous-scapulaire, de la ligne de l'articulation AC et du tendon du long chef du biceps (LHB), ainsi que la douleur myofasciale dans le trapèze supérieur, le releveur de l'omoplate, le petit pectoral, l'infra-épineux et les rhomboïdes. La palpation s'est avérée avoir une sensibilité et une spécificité similaires à celles de certains tests cliniques typiques ; cependant, la précision dépend des compétences de l'examinateur en matière de palpation (Toprak et al. 2013). Puisque les tests supplémentaires, décrits ci-dessous, ont souvent tendance à irriter ou à empiéter sur les tendons, il est conseillé d'effectuer la palpation après le BCE et avant les tests spéciaux. Répétez la palpation spécifique des tissus à la toute fin de l'examen. Envisagez une irritation des tissus sur la base de l'examen clinique si le patient signale une douleur accrue à la palpation après l'examen.

La palpation de la ceinture scapulaire peut fournir des informations précieuses. La sensibilité de la face antérieure de l'articulation gléno-humérale est fréquente chez les patients présentant une instabilité antérieure

e - Tests supplémentaires

Tests supplémentaires : tests de diagnostic, tests de provocation des symptômes, tests de réduction des symptômes, évaluation de la flexibilité des tissus et tests de défaillance des tissus.

1 - Évaluation de la laxité articulaire

Pour évaluer la laxité par rapport à l'instabilité, il faut examiner l'épaule controlatérale à la recherche de similitudes, ou pour détecter une hyperlaxité ou une instabilité multidirectionnelle. Par ailleurs, l'hypermobilité devra également être évaluée au niveau des autres articulations du corps.

Sur base des 5 tests de laxité articulaire proposés par Carter et Wilkinson (Carter et al. 1964), le thérapeute peut effectuer un examen généralisé de la laxité articulaire à la fois des membres supérieurs et des membres inférieurs :

  • Apposition passive du pouce sur la face palmaire de l'avant-bras
  • Hyperextension passive des doigts qui viennent se placer parallèlement à la face dorsale de l'avant-bras
  • Hyperextension du coude supérieure à 10°
  • Hyperextension du genou supérieure à 10°
  • Dorsiflexion passive excessive de la cheville et éversion du pied

De manière générale, un point est attribué à chaque composante avec un score total sur cinq pour chaque côté. Un score de plus de 3 points incluant les articulations des membres supérieurs et inférieurs est généralement fixé comme critère de laxité articulaire généralisée Carter et al. 1964 ; Morita et al. 2017).

Pour rappel, les sujets présentant une laxité accru de l'articulation de l'épaule sont plus enclins à l'instabilité lors d'événements traumatiques mineurs (Lewis et al. 2004). De nombreuses études ont rapporté la présence d'une hyperlaxité articulaire généralisée chez les patients présentant une instabilité antérieure de l'épaule (Dubs et al. 1988 ; Caplan et al. 2007 ; Cooper et al. 1992).

Dans leur étude de 2017, Wataru et al. soulignent la difficulté de l'évaluation de la laxité de l'épaule par un seul test. L'avantage de combiner plusieurs tests cliniques a été discuté dans le diagnostic de l'instabilité de l'épaule (Farber et al. 2006 ; van Kampen et al. 2013) et devrait également être discuté pour la laxité de l’épaule l'épaule (Wataru et al. 2017).

Pour détecter une hyperlaxité de l’articulation gléno-humérale, le thérapeute peut effectuer plusieurs tests comme le test d'hyper-abduction de Gagey, le sulcus test, le test du tiroir antéro-postérieur modifié et le test de RE en R1.

2 - Tests de provocations

Des tests provocateurs doivent être utilisés pour évaluer l’instabilité de l’épaule comme l’ « apprehension test »,  le « relocation test » et le « surprise test ».

En position d'appréhension, l'épaule est placée passivement en rotation externe maximale et en abduction horizontale avec le patient en décubitus dorsal.  Une douleur à la face antérieure de l'épaule évoque un syndrome de conflit sous-acromial ;  la douleur à la face postérieure implique un conflit glénoïdien postéro-supérieur.  Il peut être nécessaire de changer la position en plus ou moins d'élévation/d'abduction pour provoquer des symptômes subtils chez l'athlète overhead, selon le type de sport.  Dans le « relocation test », le thérapeute effectue manuellement un glissement dorsal sur la tête humérale en position d’appréhension. Le test est positif si la douleur manifestée lors du test d’appréhension disparaît.  Le « relocation test » nous permet d'identifier un conflit primaire - basé sur la structure - versus secondaire - basé sur la fonction.  Si le test est positif, cela signifie que les plaintes du patient sont secondaires, basées sur une translation antérieure excessive de la tête humérale.  Un test négatif évoque un conflit primitif ou structurel, indépendant de la position arthrocinématique de la tête humérale.  En cas de « relocation test » positif, le « surprise test » peut être effectué.  L'examinateur libère soudainement la main de l'épaule après « relocation test ».  Le test est considéré comme positif lorsque la douleur typique revient et confirme un conflit fonctionnel secondaire.

Test d'appréhension :

Relocation test :

Surprise test :

Concernant les tests de l’épaule liés à une pathologie de la coiffe des rotateurs, nous vous conseillons de visionner la vidéo suivante :

Par exemple, en cas de suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs, l'examinateur peut effectuer un certain nombre de tests spécifiques pour l’infra épineux.

D'autres encore peuvent aider à mettre en évidence une lésion du subscapulaire :

3 - Tests d'implication de la scapula

L'implication scapulaire dans les douleurs de l'épaule peut être examinée par le test d'assistance scapulaire (SAT) et le test de repositionnement scapulaire (SRT).

Le SAT, dans lequel la qualité du mouvement scapulaire est examinée, consiste en une assistance manuelle du mouvement correct de la scapula pendant l'élévation du bras. La réduction de la douleur pendant ce mouvement par rapport à la non-assistance confirme l'implication de la scapula dans les plaintes de l'épaule.

Dans le SRT, où la stabilité scapulaire est examinée, l’Empty-can est effectué pendant que le kinésithérapeute stabilise la scapula et l'épaule du patient dans une position de rétraction en plaçant l'avant-bras le long du bord médial de la scapula. Le test est positif lorsque la douleur initiale, présente dans la position de l’Empty-can, disparaît pendant le SRT. Comme la valeur diagnostique de ces tests pour la pathologie de l'épaule est faible, ils doivent être considérés comme des tests de réduction des symptômes plutôt que des tests diagnostiques (Cools. 2021).

À noter que le SAT et le SRT peuvent tous deux être utilisés comme test de réduction des symptômes pour tout mouvement, position ou test supplémentaire douloureux pendant l'examen, à condition que pour le SAT, un mouvement dynamique soit requis (ex : main au cou…) et pour le SRT, une contraction isométrique soit effectuée (ex : RE isométrique, Full can…) (Cools. 2021).

4 - Intégration du SSMP

Jeremy-Lewis  (Lewis et al. 2009 ; 2015).

C'est une procédure qui est très populaire mais il faut bien comprendre que toutes ces procédures cherchent globalement la même chose et notamment à mettre en évidence les problèmes de mobilité du patient.

Plus spécifiquement, Lewis appelle cette méthode le SSMP pour Shoulder Symptom Modification Procedure. Il cherche à évaluer systématiquement l'influence de la posture thoracique, des 3 plans de la posture scapulaire (et des combinaisons de positionnement scapulaire), et de la position de la tête humérale (à l'aide d'une batterie de tests) sur les symptômes de l'épaule (Lewis et al. 2009). Également, les régions vertébrales cervicales et thoraciques sont passées au crible pour déterminer leur influence sur les symptômes (Lewis et al. 2009).

Dans un premier temps, l’étape 1 consiste à identifier les mouvements, activités ou postures aggravants pertinents (généralement 1 à 3) qui reproduisent les symptômes.

Comme le souligne Lewis, il est difficile de déterminer avec certitude quelle altération des symptômes est cliniquement significative et le SSMP s'en remet au patient pour faire cette détermination (Lewis et al. 2015).

Il sera en effet important de bien communiquer avec le patient pour que ce dernier puisse signaler ce qui est important pour lui, comme l'amélioration des mouvements et des fonctions, la diminution de la douleur, la réduction des paresthésies et une plus grande sensation de stabilité.

Par conséquent, si un patient signale une amélioration suite à l’une des procédures du SSMP, cette procédure sera utilisée pour guider le traitement. Concernant la douleur, l’auteur indique que dans le cadre de cette procédure SSMP, les patients ressentent souvent une amélioration lorsqu’ils atteignent une diminution d’au moins 30 % de leur douleur. Bien entendu, Lewis fait remarquer que cela varie d’un individu à l’autre (Lewis et al. 2015).

En quoi consiste les procédures du SSMP ?

Les premières procédures du SSMP visent à évaluer l'influence de l'augmentation et de la diminution de la cyphose thoracique sur les symptômes présentés. À titre d’exemple, si l’abduction d’épaule sur un arc douloureux est identifié comme un des principaux mouvements provocateurs, Jérémy Lewis va chercher à savoir si l’extension thoracique active, et éventuellement la flexion influence directement les symptômes lors de l’abduction de l’épaule dans l’arc douloureux. (Lewis et al. 2015).

L’auteur s’adapte aux types de mouvements douloureux :

Dans le cas où le patient se plaint d’une activité simple (simple abduction de bras par exemple), Lewis demande au patient de placer un doigt sur le sternum et de l'utiliser comme guide pour effectuer une extension active du thorax. Une fois réalisée, le patient est invité à maintenir cette position et à répéter le mouvement d’abduction de l’épaule initialement douloureux.

Dans le cas où le mouvement est plus exigeant (ex : pompes, services au tennis / volley-ball, natation), Lewis suggère d’utiliser un ruban adhésif pour tenter de maintenir la colonne thoracique en extension (Lewis et al. 2015).

Si cette manoeuvre thoracique diminue les symptômes de 100%, Lewis suggère que l’évaluation n’a pas besoin d’aller plus loin et que le traitement mettra l’accent sur une combinaison de sensibilisation posturale, d'exercices (y compris le contrôle moteur pendant l'activité provocatrice) et de thérapie manuelle (pour assurer une conformité adéquate des articulations et des tissus mous) (Lewis et al. 2015). Dans ce scénario, l'objectif du traitement est d'améliorer l'extension thoracique, en particulier pendant la ou les activité(s) provocatrice(s) identifiée(s).

Si les procédures thoraciques ne soulagent pas ou seulement partiellement les symptômes, Lewis propose d’évaluer alors les changements de symptômes secondaires aux procédures scapulaires. L’auteur suggère que si le mouvement est relativement simple, ces procédures scapulaires peuvent être réalisées manuellement.

En revanche, si l'activité est plus exigeante et que la stabilisation manuelle n'est pas possible, il est proposé de se servir d’une bande athlétique type kinésiotape ou strappe dans le but de tenter de modifier la position de la scapula. À l'heure actuelle, il semble ne pas y avoir de consensus concernant l'approche la plus efficace pour déterminer l'influence de la scapula sur les symptômes présentés, avec la facilitation (Kibler et al. 1998), le taping (Lewis et al. 2005) et les techniques de repositionnement (Lewis et al. 2009).

Comme le souligne Lewis, l’objectif de ces procédures scapulaires dans le SSMP n'est pas d'assister ou de faciliter le mouvement de la scapula, mais de la repositionner avant l'initiation du mouvement.

Pour ce faire, le thérapeute place doucement la scapula dans une nouvelle position de départ dans un des trois plans de mouvement et dans des combinaisons de ces plans, et permet à la scapula de se déplacer à partir de cette nouvelle position de départ sans aide. De cette manière, le thérapeute peut déterminer si une position ou une combinaison de positions diminue les symptômes. Par exemple, positionner la scapula dans une position d'élévation et de bascule postérieure et permettre à la scapula de se déplacer activement à partir de cette position peut être bénéfique pour une personne. Pour une autre, il peut s'agir de commencer à partir d'une position plus rétractée ou plus basculée postérieurement. Chez d'autres, le repositionnement de la scapula ne modifie pas les symptômes et ne serait alors pas inclus dans la prise en charge (Lewis et al. 2015).

Dans le cas où ces manœuvres diminuent les symptômes du patient, le thérapeute pourra mettre en place une prise en charge composée d’exercices et de thérapie manuelle destinés à modifier le contrôle moteur la scapula conformément aux résultats de l’évaluation.

Si les procédures scapulaires ne soulagent pas complètement les symptômes, le thérapeute évalue ensuite les effets des procédures de la tête humérale. L'objectif de ces procédures est d'influencer positivement les symptômes du patient en appliquant des techniques visant à décoapter, élever ou faire glisser la tête humérale vers l'avant ou vers l'arrière.

Comme pour les procédures thoraciques et scapulaires, les procédures de la tête humérale qui améliorent significativement les symptômes sont utilisées pour guider le traitement.

Bien entendu, il peut être judicieux de tenter une combinaison de procédures. Lewis souligne en effet que dans de nombreux cas, des combinaisons de procédures thoraciques, scapulaires et de la tête humérale peuvent aider à résoudre les symptômes.

Si le thérapeute suggère la présence d’une tendinopathie de la CR sur base de l’examen clinique, comme des antécédents de charge accrue et la présence de douleurs et de faiblesses principalement identifiées lors de la rotation externe et de l'élévation de l'épaule (suggérant l'implication du sus-épineux, de l'infra-épineux et du petit rond), et que le PSSM ne soulage pas complètement les symptômes, un programme de mise en charge graduelle de la coiffe des rotateurs est ajouté aux composantes du PSSM s’est révélé bénéfique (Lewis et al. 2009).

Une attention particulière doit être accordée au déficit d'amplitude de mouvement en rotation interne glénohumérale (GIRD), à l'amplitude totale de mouvement (TROM)

5 -Le GIRD

5.1  Définition du GIRD

Les athlètes pratiquant des sports avec les bras au-dessus de la tête, comme les joueurs de volley-ball, peuvent présenter une altération de la mobilité et de la souplesse de l’articulation gléno-humérales (GH) au niveau de l’épaule dominante, ce qui entraîne une rotation médiale (RM) beaucoup moins importante et une rotation latérale (RL) plus importante, classée comme déficit de rotation interne gléno-humérale (GIRD ) (Rose et al. 2018 ; Keller et al. 2018 ; Baltaci et al. 2001 ; Almeida et al. 2013 ; Noonan et al. 2015).

Deux types différents de GIRD ont été décrits : anatomiques et pathologiques.

Le GIRD anatomique a été décrit comme une perte de moins de 18 à 20 ° de RM gléno-humérale par rapport à l’autre côté ou bien une différence de moins de 5° lorsqu’on compare l’arc de rotation gléno-humérale totale (par exemple, somme de la RE + somme de la RM) de l’épaule impliquée avec l’autre épaule.

Le GIRD pathologique a été identifié comme une perte de rotation médiale gléno-humérale supérieure à 18–20 ° avec une perte correspondante de la rotation totale supérieure à 5 ° observée dans l'épaule de lancement par rapport à l’autre épaule (Rose et al. 2018 ; Manske et al. 2013).

5.2 Evaluation clinique du GIRD

Dans un premier temps, l'évaluation du GIRD est effectuée en mesurant l'amplitude de la rotation médiale de l’articulation glénohumérale, de préférence en position couchée sur le dos, avec l'épaule en abduction à 90° et la scapula stabilisée contre la table.

L'évaluation goniométrique / inclinométrique ainsi que l'interprétation de la sensation d’arrêt (mou / dur) sont décrites comme des critères d'évaluation du GIRD. Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, une différence de 18-20° entre les 2 côtés est considérée comme positive pour le GIRD (Cools et al. 2016). Cependant, compte tenu d'un possible déplacement de l'amplitude de rotation dû aux adaptations osseuses, le GIRD peut être associé à un gain de l'amplitude de rotation latérale.  

Par conséquent, il est impératif de mesurer la rotation médiale ainsi que la rotation latérale, en interprétant l'amplitude totale du mouvement (TRM).

Notez que pour la mesure de la RM, le thérapeute fixe la scapula en palpant la coracoïde avec le pouce et l'épine de la scapula avec les doigts, en contrôlant le mouvement scapulaire en bascule antérieure. L'application de la main sur la tête humérale pour fixer l'épaule contre la table n'est pas conseillée, car elle pourrait éventuellement influencer la cinématique gléno-humérale (glissements dorsaux), modifiant ainsi la ROM. Pour la RL, aucune fixation externe n'est nécessaire, puisque la scapula repose sur la table. En plus de la mesure en position d'abduction, une évaluation supplémentaire du GIRD avec l'épaule en flexion avant de 90° peut même donner au clinicien une meilleure impression de la raideur postérieure, car il y a davantage d'étirement sur la face postérieure de l'épaule. Sur la diapositive suivante, la main de fixation évite une élévation excessive du sommet de l'épaule pendant la RM de l'épaule.

5.3 Comment survient ce GIRD ?

Il est couramment admis que le GIRD est dû à une adaptation, on ne naît pas avec un GIRD. Il semblerait que la répétition de mouvements de lancer fréquents (sur des années) puisse engendrer certaines adaptations de l’épaule. Par exemple, des adaptations osseuses ont pu être observées et associées à l’apparition d’un GIRD (Wilk et al. 2010 ; 2012).

En effet, la répétition de mouvement de lancer et plus particulièrement chez des jeunes sportifs en pleine maturation, peut engendrer une réaction de l’os et créer une adaptation structurelle. Les résultats ont montré que ces athlètes peuvent présenter une rétroversion de la tête humérale avoisinant les 12° en moyenne (Whiteley et al. 2009).

Certaines études parlent même d’une rétroversion de 17°, d’autres 10°…(Crockett et al. 2002). Quoiqu’il en soit, cette rétroversion de 12° n’est pas un élément sur lequel nous autres kinésithérapeutes devons et pouvons agir. De plus, si notre patient présente simplement une rétroversion de la tête humérale de 12°, il présentera probablement un déficit de RM de 12°, ce qui ne constitue pas un GIRD pathologique en soit selon les définitions sus-mentionnées.

Généralement, dans la pratique clinique, on retrouve ces GIRD chez des jeunes athlètes qui pratiquent très fréquemment des sports de lancer depuis leur plus jeune âge. À noter également qu’il sera inutile de vouloir à tout prix savoir si notre patient présente ou non une rétroversion de la tête humérale dans la mesure où les imageries sont à éviter le plus possible chez cette population.

En fin de compte, cette rétroversion de 12° en moyenne, ne semble pas expliquer à elle seule le GIRD pathologique (GIRD pathologique = une différence de 18-20° entre les 2 côtés).

Le déficit de RM restant pourrait être expliqué par la musculature postérieure, qui peut devenir tendue en raison des contractions et des forces musculaires excentriques élevées (microtraumatismes répétitifs) au cours de la phase de décélération du mouvement de lancer (Wilk et al. 2010 ; 2012).

f - Dépistage dela chaîne cinématique

L’évaluation de la chaîne cinématique comprend 2 composantes distinctes : (1) évaluer les troubles et déficits de la chaîne cinématique, quels que soient les symptômes du patient au niveau de l'épaule et (2) évaluer l'implication de la rupture de la chaîne cinématique dans les symptômes de déficience du patient.

Quelle que soit la pathologie de l'épaule, le dépistage de la chaîne cinétique est primordial, en particulier chez les sportifs “overhead”.  

Le dépistage rapide des variables de chaîne cinétique consiste en :

• l'observation des courbes vertébrales et de la posture générale (posture de la tête vers l'avant, hyperlordose du rachis cervical, hypercyphose et épaules en protraction, hyper- ou hypolordose du rachis lombaire, position fléchie des hanches, position du genou en valgus ou varus, position du pied, etc.)

• Test de descente latérale (lateral step down) : observez la stabilité des hanches et du tronc

• Squat profond bilatéral : observez la qualité du mouvement, les mouvements répétitifs pour évaluer la force et l'endurance des membres inférieurs

• Amplitude du tronc en rotation, flexion et extension

• Amplitude des hanches, en particulier dans l'extension et la rotation

Le clinicien peut utiliser certains protocoles de test spécifiques, tels que le “Functional Movement Screen", “la Performance Matrix", ou un programme de dépistage standardisé similaire, en examinant aussi bien la ROM que la force et la stabilité et aussi bien le tronc que les extrémités. Cependant, il convient de préciser que l'utilité et l'efficacité de bon nombre de ces protocoles sont très discutables et non étayées par des preuves scientifiques.  

Un dépistage structuré approfondi de l'association entre les troubles de la chaîne cinétique et les symptômes du patient peut être effectué à l'aide de la procédure de modification des symptômes de l'épaule (SSMP) (Lewis et al. 2016). Nous développerons ce concept plus loin dans ce module.

g - Dépistage de la pathologie neurovasculaire

En fonction des antécédents et des résultats de l'examen clinique de base, le clinicien peut être amené à réaliser des tests spécifiques supplémentaires à ceux décrits dans la section précédente. En particulier, un examen neurologique, neurodynamique et/ou vasculaire peut être nécessaire en cas de suspicion, par exemple, de syndrome du défilé thoracique (STO) ou de pathologie neurodynamique du membre supérieur.  

L'épreuve de Roos est un test raisonnablement sensible et spécifique pour les STO et facile à réaliser :

Pour l'examen neurodynamique, des tests neurodynamiques de base du membre supérieur (ULNT) peuvent être réalisés, évaluant la mécanosensibilité du système nerveux dans le quart supérieur.

L'atteinte cervicogénique de l'épaule doit être évaluée par un dépistage du rachis cervical et des tests diagnostiques différentiels. Cependant, l'examen des conditions pathologiques et des déficiences plus proximales dépasse le cadre de ce module (cf : module cervicalgie).

h - Diagnostic de la luxation antérieure

Il est quasiment impossible de passer à côté d’une luxation antérieure. Elle est donc souvent diagnostiquée cliniquement compte tenu de son aspect classique.

Les patients présentent normalement le bras en adduction et en rotation interne, montrant une perte du contour deltoïde normal (Watson et al. 2016). Un sillon postérieur ou un vide gléno-huméral peut être visible, et la tête humérale peut être palpable en avant. Les radiographies peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic, ainsi que pour visualiser les dommages concomitants à l'os.

En général, les radiographies avant la réduction de l'épaule ne sont pas nécessaires sauf si l'une des trois conditions suivantes est remplie :

  • âge supérieur à 40 ans
  • première luxation
  • mécanisme traumatique de la blessure

Si ces 3 facteurs sont négatifs, il existe une valeur prédictive négative de 96,6 % pour la fracture associée (Émond et al. 2004).

Les radiographies standards pour aider aux diagnostics initiaux, ou dans l'évaluation post-réduction, sont les suivantes : vues antéro-postérieures en rotation neutre, externe et interne, une vue latérale ou « Y » dans le plan scapulaire et une vue axillaire (Pollock et al. 1993). La tomodensitométrie (TDM) n'est pas systématiquement utilisée au départ, sauf pour mieux évaluer la perte osseuse chez les luxations primaires, si une intervention chirurgicale est nécessaire. Une angiographie TDM pour identifier une possible lésion vasculaire.

L'IRM est la meilleure imagerie pour les pathologies des tissus mous, telles que les lésions du labrum, du nerf axillaire ou de la capsule de l'épaule, mais elle est rarement utilisée car l'anamnèse et l'examen physique fournissent la plupart des informations essentielles (Pollock et al. 1993).

i - Scores et questionnaires

Cliniquement, les échelles et scores sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de pronostic, pour évaluer l’état général et fonctionnel du patient,  éventuellement pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et pour définir les objectifs de traitement (Davies et al. 1994 ; Kramer et al. 2006).

Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005).

Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée (CSP, 2012 ).

De nombreuses échelles et scores associées aux douleurs d’épaules sont décrits dans la littérature.

Parmi eux nous pouvons retrouver :

1 - Les échelles et scores spécifiques à l’épaule

- Le score de Constant : permet une évaluation fonctionnelle de l’épaule sur une échelle de 0 à 100. Sont évalués la douleur (15 points), le niveau d’activité quotidienne (10 points), le niveau de travail avec la main (10 points), la mobilité (40 points) et la force musculaire (25 points).

- Le Simple Shoulder Test (SST) : questionnaire composé de 12 questions à réponses fermées oui/non évaluant la douleur et la fonctionnalité de l’épaule chez les patients présentant une atteinte de la coiffe, de l’arthrite ou une arthroplastie.

- Le SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) (Breckenridge et al. 2011) : Non disponible en français, il s’agit d’un questionnaire auto-administré englobant deux dimensions : la douleur et les activités fonctionnelles. Prenant 5-10 minutes pour la réalisation, il a été approuvé dans l’évaluation de l’épaule.

2 - Les échelles et scores spécifiques de l’instabilité

  • Le score ISIS (développé dans la 1ère partie) pourra être utilisé pour aider les chirurgiens dans la sélection du « bon » patient pour l’intervention de Bankart sous arthroscopie dans l’instabilité antérieure récidivante de l’épaule (Balg et al. 2007). Il est souvent admis qu’un Bankart sera recommandé si le score n’est pas très important (ISIS ≤ 3), si par exemple il s’agit d’un patient non sportif. Si le patient est un sportif en revanche, la butée de Latarjet sera souvent préférée (ISIS ≥ 6).  
  • Le score de Rowe est l'outil le plus fréquemment utilisé dans la littérature sur l'instabilité de l'épaule (Fayad et al. 2005). Il comporte trois items portant sur la stabilité (50 points), la mobilité (20 points) et la fonction (30 points) de l'épaule. Le score global saisi par le médecin est considéré comme excellent lorsqu'il va de 90 à 100 points, bon de 75 à 89 points, moyen de 51 à 74 points et mauvais en dessous de 50 points (Rowe. 1978). Une étude de 2015 a montré que le score de Rowe fournit le lien le plus fort entre l'appréhension de l'épaule et les altérations au niveau cérébral (Cunningham et al. 2015).
  • Le score de Walch et Duplay : le plus utilisé actuellement en Europe pour l'évaluation du patient subissant une chirurgie de stabilisation de l'épaule (Edouard et al. 2010). Cependant, il ne s'agit pas d'un questionnaire auto-administré. Il est composé de quatre items : activité, stabilité, douleur et mobilité. Selon le score de Walch-Duplay, les résultats ont été classés comme excellents (91 et 100 points), bons (76 et 90 points), passables (51-75 points) ou mauvais (moins de 50 points).
  • Le WOSI : Le Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) est un auto-questionnaire spécifique mesurant l’impact fonctionnel des patients atteints d’instabilité chronique scapulo-humérale. Il est composé de 21 questions séparées en 4 domaines : symptômes physiques/douleurs, sport/loisir/travail, mode de vie et émotions (Perrin et al. 2017). Les réponses se font sous la forme d’une Échelle Visuelle Analogique (EVA) entre 0 mm (pas de gêne) et 100 mm (gêne maximale). Le score global est obtenu par la somme des différents items, soit de 0 (meilleur score) à 2100 (moins bon score). Il est simple d’utilisation (remplissage estimé à 3 minutes), validé, fiable, reproductible et sensible au changement, et il a été validé en plusieurs langues. Depuis 2017, il a été validé en Français par l’équipe de Perrin (Perrin et al. 2017).
  • L'OSIQ : Le score d'instabilité de l'épaule d'Oxford (OSIQ) est une mesure autodéclarée des résultats pour les patients souffrant d'instabilité de l'épaule (Dawson et al. 1999). Ce questionnaire de 12 items contient cinq catégories de réponses pour chaque question. Dans le système de notation original, les réponses étaient notées de 1 à 5 points et résumées en un score total allant de 12 (le moins déficient) à 60 (le plus déficient). Le système de notation a été révisé en 2009, conformément à la notation révisée de l'Oxford Shoulder Score (OSS), qui provient du même institut (Dawson et al. 2009). Dans le système de notation révisé, les réponses étaient notées de 0 à 4 et la note était inversée ; ainsi, le score total variait de 0 (le plus altéré) à 48 (le moins altéré).
  • Le MISS : Le Melbourne Instability Shoulder Score (MISS) est un outil auto-administré qui a été développé en 2004 (Watson et al. 2005). Il y a un total de 100 points et certaines questions ne font pas partie du système de notation. Certains auteurs pensent que le MISS offre un plus large éventail de questions relatives aux tâches fonctionnelles et l'instabilité que les instruments WOSI, DASH ou ASES (Plancher et al. 2009). Ils pensent que ces autres systèmes de notation peuvent ne pas refléter réellement l'état fonctionnel complet des patients et peuvent sous-estimer l'affaiblissement des patients.

3 - Les échelles et scores spécifiques aux facteurs psychologiques

  • L'échelle de kinésiophobie de Tampa (TSK) est un questionnaire auto-administré qui mesure les croyances et les comportements liés à la douleur, en se concentrant particulièrement sur les croyances selon lesquelles la douleur est dommageable et les mouvements douloureux doivent être évités (Kori. 1990). Les propriétés psychométriques de la TSK ont été confirmées pour différents troubles de la douleur (Woby et al. 2005).
  • The Pain Catastrophizing Scale est un questionnaire auto-administré mesurant l’étendue de pensées et de sentiments catastrophiques (menace amplifiée, pensées ruminantes et sentiment d'impuissance) associés à la douleur que les individus peuvent ressentir. Une fiabilité interne élevée a été rapportée chez les patients souffrant de douleur chronique avec une validité et une fiabilité test-retest adéquates (Sullivan et al. 1996).

Enfin pour terminer, l'échelle "Patient-Specific Functional Scale" est particulièrement intéressante à utiliser chez les patients. On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements. Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

j- Quelles classifications ?

Au terme de ce bilan clinique, si votre hypothèse d’épaule instable est toujours votre hypothèse principale, vous pourrez classer votre patient dans une / ou plusieurs catégories que nous avons mentionné dans la première partie à savoir :

  • TUBS : instabilité unidirectionnelle traumatique avec lésion de Bankart, pour laquelle une intervention chirurgicale est souvent nécessaire
  • AIOS : instabilité acquise due au syndrome de surcharge
  • AMBRI : instabilité multidirectionnelle atraumatique avec laxité bilatérale, dans laquelle la rééducation est obligatoire, mais en cas d’échec, une intervention chirurgicale peut être réalisée

3 -Traitement - Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Vous pouvez télécharger
ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

a - Pronostic

La re-luxation de l'articulation scapulo-humérale est encore très fréquente après un traitement approprié, avec dans certaines études des taux de récurrence supérieurs à 70% (Rowe. 1956 ; Wheeler et al. 1989 ; Bottoni et al. 2002).

Lorsqu’on s’intéresse à la physiopathologie des traumatismes dans des sports de type rugby (Crichton et al. 2012) ou dans des sports de lancer (Asker et al. 2018), on ne retrouve pas de facteurs prédictifs permettant de mettre en place des programmes de prévention d’un premier épisode de luxation. En effet dans leur revue systématique et méta-analyse de 2015 Olds et al. rapportent les facteurs de risques suivants :

  • Une âge de ≤ 40 ans augmente le risque de récidive par 13
  • Le fait d’être un homme augmente le risque de récidive par 3
  • Le fait de présenter une fracture du tubercule majeur diminue le risque de récidive par 7
  • Le fait de présenter une hyperlaxité augmente le risque de récidive par 3

Par conséquent, il est clair qu’un thérapeute ne peut s’appuyer sur ces facteurs de risques non modifiables pour mettre en place des programmes de préventions efficaces.

Concernant l’âge, une étude portant sur 15 246 luxations antérieures de l'épaule a révélé une récidive globale de 28,7 %. Le taux de récidive de luxation était plus élevé chez les soldats de moins de 40 ans (Kardouni et al. 2016). Une autre étude portant sur 154 luxations antérieures de l'épaule a retrouvé une tendance similaire, avec un taux de récidive de 68 % chez les patients de moins de 20 ans, 54 % chez les patients de moins de 30 ans et seulement 12 % chez les patients de plus de 30 ans (Vermeiren et al. 1999).

Une étude de 2020 sur 654 patients avec un suivi moyen de 11,1 ans a établi des pourcentages de risques en fonction de l’âge. Par rapport au premier épisode de luxation, les auteurs ont démontré que chaque année de moins (par rapport à 40 ans) augmente le risque de récidive de 4,1 % et de chirurgie de 2,8% (Leland et al. 2020).

Dans leur étude de 2019, Olds et al. se sont concentrés uniquement sur les sujets qui se sont re-luxés l’épaule dans l'année suivant l'événement initial et ont trouvé un taux de récidive de 36 % (Olds et al. 2019). Le caractère commun des luxations antérieures récurrentes de l'épaule peut être attribué aux déformations de l'anatomie de l'épaule présentes après la luxation initiale. Ces déformations causées par des blessures comprennent une laxité anormale de la capsule articulaire et des muscles environnants, des déformations de la tête de l'humérus et une contracture des muscles entourant l'articulation gléno-humérale (Hovelius et al. 1996 ;  Olds et al. 2019 ; Olds et al. 2015).

L’encoche de Malgaigne constitue une lésion au niveau de la tête humérale qui est retrouvée dans 70 à 95% des cas après une première luxation (Shin et al. 2016). Étant donné que cette encoche est retrouvée quasiment systématiquement dans la littérature, il n’a pas été initialement supposé qu’elle puisse influencer le risque d’instabilité après le premier épisode de luxation. Toutefois, Shin et al. en 2016 ont démontré que le positionnement et la taille de l’encoche peuvent augmenter l’instabilité (Shin et al. 2016).

Les lésions ligamentaires et labrales, retrouvées dans 95% des cas après une première luxation, ainsi que les lésions glénoïdiennes, retrouvées dans 30 à 70% des cas après une 1er épisode de luxation, augmentent le risque d’instabilité de l’épaule (Shin et al. 2016).

Les luxations antérieures de l'épaule qui surviennent ultérieurement augmentent le risque de perte osseuse glénoïdienne, exacerbant les déformations de l’épaule déjà présentes après la blessure initiale (Milano et al. 2011). Une évaluation de 714 athlètes a constaté une perte osseuse glénoïdienne de 6,8% après un premier événement d'instabilité antérieure de l'épaule et une perte osseuse glénoïdienne totale de 22,8% dans le cadre d'une instabilité récurrente (Dickens et al. 2019).

Une étude primaire évaluant les luxations récidivantes en cas de perte osseuse glénoïdienne a retrouvé des taux de récidive similaires au reste de la littérature, avec un taux de 27% chez les patients de plus de 30 ans et un taux de 72% chez les patients de moins de 23 ans (Hovelius et al. 1996) .

En outre, des études plus récentes, y compris une revue systématique et une méta-analyse, ont révélé que l'âge plus jeune des patients, le sexe masculin, l'hyperlaxité de l'articulation gléno-humérale, des niveaux d'activité plus élevés, une douleur accrue et des niveaux plus élevés de peur d'une nouvelle blessure augmentent également le risque de récidive de luxation (Hovelius et al. 1996 ; Olds et al. 2019).

Une enquête distincte a observé des luxations récurrentes en raison de facteurs anatomiques et a révélé que l’angle de contention huméral et le rapport hauteur/largeur de la glène étaient des facteurs de risque significatifs (Hong et al. 2019). En effet, un angle de contention huméral plus petit (< 64° = cut-off) est associé à un risque d’instabilité plus élevé ; et les personnes dont le rapport hauteur/largeur de la glène était supérieur à 1,58 (glène plus haute et plus fine) présentaient un risque de blessure 2,64 fois plus élevé que celles dont le rapport était inférieur à 1,58 (Hong et al. 2019)

Dans une récente étude de 2020, Olds et al ont développé le « Predicting Recurrent Instability of the Shoulder » (PRIS) qui est un outil permettant d’aider le praticien à prédire quels patients sont moins susceptibles de souffrir d'instabilité de l'épaule dans l'année suivant la première luxation traumatique antérieure de l'épaule (Olds et al. 2020). Il est pertinent de s’intéresser aux différents facteurs de risques qui ont été utilisés pour développer cet outil ; l’âge, les lésions osseuses de Bankart, l'immobilisation après une luxation, la luxation de l'épaule du côté dominant, la kinésiophobie (peur du mouvement et des blessures), la douleur et le handicap perçus.

b - Réduction

La gestion rapide des luxations antérieures de l'épaule est absolument essentielle pour des résultats optimaux pour les patients, car il existe un risque élevé de réduction instable si l'épaule n'est pas traitée pendant plus de 24 heures après la blessure initiale (Hovelius et al. 1996). Une réduction précoce conduit également à une réduction du risque de spasme musculaire et de manipulation dommageable des structures neurovasculaires de l'épaule (Christofi et al. 2007).

Bien qu'il existe un consensus clair concernant la chronologie de la réduction de la luxation antérieure de l’épaule, la méthode optimale de réduction est moins évidente. Il existe plus de 20 méthodes différentes de réduction de l'épaule avec des variations de traction, de levier et de manipulation scapulaire ; cependant, aucune méthode de réduction optimale n'a été établie (Alkaduhimi et al. 2016 ; Kuhn et al. 2006).

Le choix d'une méthode de réduction par un clinicien est principalement basé sur les préférences personnelles et la capacité du patient à maintenir son épaule dans la position appropriée (Kuhn et al. 2006 ; Doshi et al. 2014 ; Riebel et al. 1991). En vue de la sédation procédurale pour la réduction de la luxation, une combinaison d'un narcotique et d'une benzodiazépine, avec ou sans addition de propofol, est le plus souvent utilisée (Hatamabadi et al. 2015).

Il a récemment été démontré que le rémifentanil avait une efficacité analgésique égale et un délai d'action plus court par rapport à l'association de propofol et de fentanyl, mais présentait également des taux d'apnée significativement plus élevés (Kasmaee et al. 2019).

Le méthoxyflurane inhalé, lorsqu'il est utilisé dans le service d'urgence pour les luxations de l'épaule, s'est récemment avéré avoir un temps de récupération plus court et être d'une efficacité égale à celle du propofol (Umana et al. 2019).

c -Immobilisation

1- Quelles techniques d’immobilisation privilégier ?

Plusieurs études ont étudié les techniques d'immobilisation optimales pour la gestion des luxations antérieures de l'épaule. Une de ces études a démontré que le risque de récidive de la luxation n'était pas influencé par la forme d'immobilisation choisie. En effet, il a été constaté que les patients qui portaient une écharpe standard, jusqu'à ce qu'ils se sentent à l'aise sans elle, présentaient des résultats à long terme tout aussi efficaces que les patients avec des formes formelles d'immobilisation (Hovelius et al. 1996).

Une méta-analyse a trouvé que l'immobilisation pendant plus d'une semaine après une luxation antérieure de l'épaule n'améliore pas le risque de récidive. La même étude démontre également une légère diminution des taux de récidive de luxation avec l'immobilisation en rotation externe par rapport à la rotation interne (Smith et al. 2015).

Cela peut être dû à une séparation moindre du labrum déchiré et à une force de contact labrum-glénoïde accrue dans les lésions de Bankart lorsque l'épaule affectée est fixée à l'extérieur (Itoi et al. 2001 ; Miller et al. 2004). Bien que ces résultats soient prometteurs, l'immobilisation en rotation externe peut être une position plus inconfortable pour les patients, posant des difficultés temporaires dans les activités quotidiennes. Ceci doit être pris en considération lors du choix de la meilleure forme d'immobilisation pour un patient.

Cependant, les rapports concernant la rotation externe ne sont pas unanimement favorables. Une revue de la littérature sur la position d'immobilisation après des luxations antérieures traumatiques de l'épaule a montré que la rotation externe n'avait pas de supériorité sur la rotation interne (Gutkowska et al. 2017).

Bien que la rotation externe ait entraîné une meilleure coaptation du labrum et de la fosse glénoïdienne, il n'y avait pas de différences significatives dans les taux de récidive de luxation ou concernant la qualité de vie des patients. Il est supposé que l'immobilisation en rotation externe peut être la méthode de choix pour les patients présentant une lésion labro-ligamenteuse spécifique avec luxation antérieure de l'épaule, mais les conclusions étayées par la recherche restent à déterminer (Gutkowska et al. 2017).

Il a été suggéré que l'immobilisation en rotation externe ne devrait être envisagée que chez des patients hautement motivés et compliants qui sont informés de l'inconfort et des difficultés possibles dans les tâches quotidiennes pendant l'utilisation de l’attelle. Enfin, les patients à forte demande d’activité physique, y compris les athlètes professionnels, devraient subir une évaluation IRM avant l'immobilisation pour toute lésion potentielle des tissus mous, telle qu'une déchirure du muscle sous-scapulaire, ce qui éliminerait la possibilité d'une immobilisation en rotation externe (Gutkowska et al. 2017).

Dernièrement, une étude de 2020 sur 50 patients a révélé que l’immobilisation en rotation externe montrait une amélioration significative par rapport à la rotation interne pour les luxations récurrentes dans le sous-groupe d'âge 20-40 ans (Murray et al. 2020).

2 - Moment de l'immobilisation

On remarque une certaine variation dans la littérature concernant le début de l'immobilisation. Dans Liavaag 2011 et Taskoparan 2010 , l'immobilisation a débuté le jour de la luxation ; dans Itoi 2007 dans les deux jours suivant la luxation ; et dans Whelan 2014 dans les cinq jours suivant la luxation. Heidari 2014 et Whelan 2014 n'ont pas précisé quand le traitement a commencé, mais vraisemblablement le traitement a commencé peu de temps après l'évaluation dans ces essais, c'est-à-dire dans les six heures après la luxation dans Heidari 2014 et dans les sept jours après la luxation dans Whelan 2014 .

3 - Position d'immobilisation en RE et abduction

Le degré de rotation externe utilisé vari de 0° à 5° dans Whelan 2014 ; 10° à (Heidari 2014 ; Itoi 2007 et Taskoparan 2010) ; 15° (Liavaag 2011) ; 15° à 20° (Finestone 2009), 30° (Chan 2018) . Dans certaines études le bras était immobilisé en abduction : 30° (Chan 2018) et 15° (Heidari 2014) .

Les patients reçoivent généralement l’instruction de retirer leur attelle ou leur écharpe uniquement pour se doucher (Braun et al. 2019).

d - Traitement chirurgical VS traitement conservateur

Les stratégies de gestion des luxations incluent souvent des options chirurgicales. Pour les patients de moins de 30 ans, le traitement non chirurgical a été associé à des taux significativement plus élevés de luxation récurrente en dehors des jeunes adolescents (Jakobsen et al. 2007 ; Mahure et al. 2018).

Une étude, sur 10 ans, a déterminé que les patients traités de manière conservatrice présentaient un taux de récidive de 62 % contre 9 % chez les patients ayant subi une réparation chirurgicale (Jakobsen et al. 2007). La réparation chirurgicale est une option attrayante pour les patients à haut risque ayant subi une luxation antérieure de l'épaule traumatique, âgés de 21 à 30 ans et qui participent à des sports à haut risque (Kralinger et al. 2002).

Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

Le taux de récidive en cas de non-opération est très important : il va de 50 à 92 %. C’est-à-dire qu’un patient qui a déjà eu 2 épisodes de luxation d’épaule, il conviendra de lui conseiller l’opération car de toute façon, cela risque de continuer de se luxer d’une façon ou d’une autre.

En 2017, Boffano et al. ont proposé un algorithme de traitement après une première luxation antérieure de l’épaule. Les auteurs rapportent que pour toutes les premières luxations, la prise en charge non opératoire est privilégiée dans leur établissement. C'est notamment le cas des personnes présentant une instabilité multidirectionnelle ou une laxité accrue des tissus mous. La kinésithérapie et la modification de l'activité sont initialement testées dans cette population.

Les mesures conservatrices sont souvent largement préférées chez les patients plus âgés ou les patients plus jeunes qui ne sont pas activement engagés dans des activités avec les bras au-dessus de la tête, comme par exemple le baseball, le hurling ou les tractions. Cependant, comme mentionné plus haut, les patients plus jeunes et plus actifs sont connus pour avoir un taux de récidive plus élevé. Par conséquent, la chirurgie pour les luxations primaires chez cette population peut permettre une diminution des récidives (Boffano et al. 2017).

Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

e - Quelques contre-indications à la chirurgie

  • Lésions neurologiques (n.suprascpulaire ++)
  • Subluxation postérieure dans un cadre d’arthrose
  • Une chirurgie antérieure excessive, c’est-à-dire si le patient a déjà été opéré 3 fois, 4 fois, et son épaule continue de se luxer, on sait que ça ne marchera pas.
  • L’instabilité volontaire, c’est-à-dire le patient qui vient vous voir en disant : « regardez docteur, j’arrive à me subluxer mon épaule »

f - Le traitement chirurgical

De nombreuses études ont été publiées sur les options de traitement chirurgical de la luxation de l'épaule. Une revue de 655 articles sur la chirurgie de l'instabilité de l'épaule a révélé que 10 des 31 procédures recevaient des recommandations de grade A ou B (Glazebrook et al. 2018). Ceux qui ont reçu le grade A en faveur de la recommandation comprenaient les procédures de Bankart ouvert, de Bankart arthroscopique et de Latarjet.

Pour les lésions de Bankart, la réparation chirurgicale a montré un grand succès dans la prévention des luxations récurrentes avec une faible morbidité chirurgicale et est suggérée comme étant supérieure à l'immobilisation conservatrice (Wen et al. 1999 ; Bock et al. 2018).

Dans leur revue systématique et méta-analyse, Hurley et al ont démontré que la réparation arthroscopique de Bankart a entraîné un taux de récidive 7 fois inférieur et un taux de retour au jeu plus élevé que la gestion conservatrice. Les auteurs ont donc conclu que la réparation arthroscopique de Bankart peut être recommandée pour être effectuée de manière routinière chez les patients présentant une première luxation et pratiquant un sport (Hurley et al. 2020).

L'instabilité récurrente après la réparation arthroscopique de Bankart était de 8,1 % et était associée à des patients plus jeunes, une atteinte bilatérale et une réduction fermée (réduction non chirurgicale) avant la réparation (Mahure et al. 2018).

Le taux d'échec global de la réparation Bankart, regroupé à partir d'une méta-analyse de 12 études, s'est avéré être de 13,7 % (Adam et al. 2018). Une étude analysant le succès de cette procédure a révélé que les échecs surviennent généralement en raison d'erreurs techniques ou d'une mauvaise sélection des patients. Compte tenu de cela, certains cliniciens suggèrent que la réparation chirurgicale de Bankart devrait être réservée aux patients présentant une instabilité antérieure unidirectionnelle, post-traumatique et un tissu ligamentaire bien développé (Warner et al. 1995).

De plus cette technique n'est pas suffisante si il y a également une blessure osseuse significative qui se produit lors de la luxation. Certains auteurs emploient l’image d’une balle de golf et de son tee.  Si le côté du tee de golf se casse, la balle de golf tombera du tee.

De même, dans l'épaule, si plus de 20% de la glène antéro-inférieure est manquante ou fracturée, alors la réparation labrale standard de Bankart ne permettra pas d'obtenir une épaule stable. Une lésion bipolaire, c'est-à-dire une perte d'os glénoïde plus un défaut osseux dans la tête humérale, sera également instable avec une simple une réparation labrale.

Concernant la procédure Latarjet, celle-ci consiste à transposer le processus coracoïde avec le tendon du biceps à travers le subscapulaire, devant la glène. Le docteur Patte a ajouté un système de verrouillage en venant fixer la capsule sur la coracoïde pour augmenter la stabilité. Cette technique est utilisée pour traiter la luxation récurrente et a démontré d'excellents résultats cliniques à long terme et un taux de retour au sport élevé (Gilat et al. 2020).

Les complications les plus courantes rapportées après la procédure de Latarjet sont l'hématome postopératoire, l'infection, la non-union de la coracoïde, le matériel douloureux ou lâche, la rigidité et la perte de rotation externe, la maladie articulaire dégénérative iatrogène, la rupture du sous-scapulaire et la récurrence de l'instabilité (Young et al. 2011 ; Hovelius et al. 2004 ; Hovelius et al. 2006 ; Burkhart et al. 2007 ; Banas  et al. 1993 ; Hovelius et al. 2001). Des lésions neurologiques peuvent survenir après l'intervention de Latarjet avec un taux pouvant aller jusqu’à 10 % (Banas  et al. 1993). Les lésions neurologiques les plus courantes concernent les nerfs musculo-cutanés et axillaires, mais des lésions du nerf supra-scapulaire dues au placement de la vis près de l'encoche spinoglénoïde ont également été rapportées (Maquieira et al. 2007 ; Shah et al. 2012 ; Griesser et al. 2013 ; Bhatia et al. 2013).

Burkhart et al. (2007) ont trouvé seulement 4 luxations récurrentes chez 102 patients dans la période postopératoire précoce. Young et Walch (Young et al. 2011) ont commenté plus de 2000 cas dans leur institution, avec un taux d'instabilité récurrente de seulement 1%, un retour au niveau de jeu pré-lésionnel de 83%, et, sur la base du score de Rowe, 76% des patients ont obtenu de bons résultats. La non-union est survenue chez environ 3 % des patients (Young et al. 2011).

Banas et al. (1993) ont trouvé un taux d'union de 82% dans le suivi à long terme de la procédure de Latarjet ; cependant, 14% des patients avaient une union fibreuse et de nombreux patients souffraient de douleurs dues soit au matériel, soit à l'union fibreuse elle-même. Ils ont constaté que 14% des patients ont dû être réopérés : 10% pour le retrait de la vis et 4 % pour la stabilisation.

De nombreux patients ont une rotation externe réduite après la procédure de Latarjet. Hovelius et al. (2001) ont trouvé une perte moyenne de 7,4° de la rotation externe en adduction et de 8° en abduction.

Ils ont affirmé que cela pouvait être réduit par une rééducation appropriée. Young et Walch (Young et al. 2011) n'ont pas trouvé de perte significative de la rotation externe dans leur population de patients, et attribuent cela à leur approche par division du subscapulaire, à la réparation de la capsule au moignon du ligament acromio-coracoïdien, et à leurs protocoles de rééducation postopératoire immédiate.

Dans leur étude de 2018, Bliven et al ont démontré que la procédure de Latarjet produit moins de récidives, de meilleurs résultats rapportés par les patients et un mouvement de rotation externe moins restreint que la réparation de Bankart (Bliven et al. 2018).

1 - Qu’en est-il des autres techniques chirurgicales ?

Il existe bien évidemment d’autres techniques chirurgicales : par exemple le technique de Trillat qui consiste à réaliser une une ostéoclasie de l’apophyse de la coracoïde, c’est-à-dire que le chirurgien en va pas la retirer complètement mais va la plier pour qu’elle appuie sur le subascpulaire. Initialement proposé dans les luxations récidivantes antérieures, l’intervention de Trillat a été utilisée avec succès dans les instabilités antérieures associées à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs (Boileau et al. 2014).

Avec un recul encore limitée, l’adjonction sous arthroscopie d’un Trillat à une capsuloplastie a permis d’obtenir de bons résultats cliniques avec aucune récidive et des patients satisfaits dans une étude de 2017 (Valenti et al. 2017).

Le Dynamique anterio stabilisation (DAS), proposé par Philippe Collin et Alex Laedermann en Suisse est également une technique chirurgicale assez en vogue en ce moment.

Cette technique consiste à transférer le tendon du long biceps à travers le sous-scapulaire pour plaquer la partie inférieure du sous-scapulaire. Les résultats préliminaires montrent qu’il n’y a pas eu récidive de l’instabilité ni de perte de la rotation externe avec cette technique innovante. Bien entendu, les auteurs de l’étude soulignent qu’un plus long recul sera nécessaire pour valider ces résultats préliminaires (Collin et al. 2019).

La greffe osseuse iliaque pour restaurer l’anatomie du bord antérieur de la glène, selon la technique d’Eden Hybinette peut être utilisée à ciel ouvert ou par arthroscopie, dans les échecs de Latarjet (Valenti et al. 2017).

Avis d’expert : le chirurgien Kévin Bargoin

Il est important de garder à l’esprit que l’intervention sous arthroscopie est une intervention qui est compliquée, plutôt longue à apprendre et seuls les chirurgiens spécialisés dans l’épaule sont capables de la réaliser. En effet, le mauvais positionnement de la butée, la durée de l’opération et les risques inhérents à cette intervention (ex : atteinte du nerf axillaire) sont des éléments qui peuvent faire peur aux chirurgiens.

A l’inverse, l’opération à ciel ouvert peut être « facilement » réalisée par un chirurgien généraliste.  

Personnellement j’ai choisi de faire régulièrement des butées sous arthroscopie, ce qui me permet en plus de placer la butée dans une bonne position, contrôlé par un ancillaire comme on contrôle par un ancillaire le positionnement d’un LCA. De plus, on répare le bourrelet glénoïdien sur sa périphérie, pour éviter que la tête de l’humérus vienne taper en permanence sur cette butée osseuse qui peut abimer la tête de l’humérus. Le contact sera amorti par la réparation du bourrelet glénoïdien.

g - Gestion post-opératoire

Après une chirurgie, le patient présente généralement des douleurs, des limitations de mobilités voire des raideurs, une diminution de la force musculaire, des défauts proprioceptifs, une appréhension…

De ce fait les objectifs du kinésithérapeute reposeront sur la recherche d’une indolence, d’une récupération des amplitudes physiologiques, d’une récupération des propriétés musculaires, d’une récupération d’un contrôle neuro-moteur efficace et de la restauration de la confiance dans l’épaule.

La règle des 3 P sera importante à respecter quelle que soit l’intervention chirurgicale : la rééducation se doit d’être Précautionneuse au départ pour respecter le délai cicatriciel, Progressive tout le temps et Puissante en fin de rééducation.

Le patient se doit également de respecter la règle des 3 P le concernant : Patience, Persévérance et garder un esprit Positif.

1 - L’irritabilité comme guide

Les objectifs du traitement et les interventions thérapeutiques dépendent principalement de l'irritabilité tissulaire (McClure et al. 2015).

Le concept d'"irritabilité" tissulaire est censé refléter la capacité du tissu à gérer le stress physique et est théoriquement lié à son état physique et au degré d'activité inflammatoire présent.

Trois phases d'irritabilité, développées par consensus (Kelley et al. 2013), sont définies dans la prochaine diapositive en utilisant les niveaux de douleur, la relation entre la douleur et le mouvement, et l'auto-évaluation de l'incapacité.

Ces phases d'irritabilité sont censées être mutuellement exclusives et constituent donc le principal moyen de classification à ce niveau. L'intensité physique de l'intervention peut alors correspondre directement au stade d'irritabilité.

La stadification de l'irritabilité tissulaire est utile pour guider la rééducation qui vise à placer le stress physique approprié sur le tissu à chaque étape. Les patients présentant une irritabilité élevée ne sont pas prêts à subir un stress physique important sur les tissus affectés.

Par conséquent, lorsque le patient est en phase d’irritabilité élevée, le contrôle de la douleur et le soulagement des symptômes, le contrôle (diminution) de la charge (modification de l’activité) et la gestion des facteurs de risque sont les principaux objectifs.

L'éducation du patient à ce stade met l'accent sur la manière d'éviter un stress nuisible aux tissus affectés tout en maintenant un stress approprié aux tissus non affectés.

2 - Différents protocoles

2.1 - Comparaison des protocoles de rééducation post-opératoires entre le transfert de la coracoïde de Latarjet et la réparation arthroscopique de Bankart

Quelle que soit la technique ou la stratégie utilisée pour traiter l'instabilité antérieure de l'épaule, le rôle de la rééducation postopératoire est essentiel pour obtenir une stabilité fonctionnelle et un retour à l'activité approprié (Damkjær et al. 2015 ; DeFroda et al. 2018 ; Fedorka et al. 2015).

De nombreux chirurgiens considèrent que les protocoles de rééducation postopératoire sont similaires (après un Bankart ou un Latarjet), étant donné que les deux procédures traitent l'instabilité antérieure de l'épaule (Beletsky et al. 2020).

Dans leur étude de 2020, Beletsky et al. ont comparé les protocoles de rééducation post-opératoire entre le transfert de la coracoïde de Latarjet et la réparation arthroscopique de Bankart (Beletsky et al. 2020).

Les auteurs ont indiqué que quelle que soit l’intervention chirurgicale, les protocoles de rééducation contiennent un degré élevé de variabilité en ce qui concerne les exercices recommandés et les objectifs de mouvement.

Ils soulignent toutefois qu’un bon nombre de variables et dates de début se produisent beaucoup plus tôt dans les protocoles Latarjet par rapport aux programmes Bankart. Par exemple, les auteurs rapportent des délais moyens plus longs pour la flexion passive complète (7,2 ± 2,4 vs 3,2 ± 2,4 semaines), la RE de 20° à 30° (3,6 ± 1,6 vs 1,5 ± 1. 8 semaines) et le mouvement scapulo-thoracique normal (14,7 ± 4,6 vs 9,3 ± 4,8 semaines) pour les protocoles de Bankart par rapport aux protocoles de Latarjet.

De plus, les protocoles de Bankart recommandent plus souvent l'immobilisation en écharpe que les protocoles de Latarjet (80 % contre 35,5 % ; P < 0,001).

Ces constatations peuvent contribuer aux métriques de retour au jeu plus précoces identifiées dans la littérature pour le Latarjet par rapport à la réparation arthroscopique de Bankart (32,4 ± 9,3 vs 19,6 ± 5,2 semaines) (Beletsky et al. 2020).

3 - Protocole post-Latarjet

Après une opération de type Latarjet, il est essentiel d'établir une communication ouverte entre le patient, le chirurgien, et le kinésithérapeute. Le thérapeute doit comprendre le protocole de rééducation du chirurgien et apprécier la confiance qu’à le chirurgien dans la stabilité du greffon et de la réparation.

La plupart des programmes de rééducation postopératoire comportent 4 ou 5 phases qui guident le patient à travers un ensemble gradué d'exercices progressant de la ROM passive à la ROM active-assistée, et finalement au renforcement et aux exercices spécifiques au sport.

La phase initiale se concentrera en effet sur la protection et les exercices progressifs d'amplitude de mouvement pour assurer une guérison correcte des structures anatomiques réparées. Les phases suivantes seront axées sur la restauration et l'amélioration de la force et la fonction de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulaires. En plus de l'amélioration de la force de ces muscles, il est important d'améliorer le temps de réaction (contrôle neuromusculaire) pour permettre une stabilité protectrice lors des mouvements à grande vitesse ou des mouvements durant desquels l'épaule à un risque de dislocation comme décrit précédemment (Fedorka et al. 2015).

Les diapositives suivantes présentent les recommandations de 2018 en rééducation post-op après une procédure Latarjet élaborées par le service de réadaptation sportive de l'UW Health et le groupe de médecins de médecine sportive de l'UW Health.

3.1 Phase 1
3.2 Phase 2 
3.3 Phase 3
3.4 Phase 4
3.5 Phase 5

Faits intéressants, en 2014, Radwan et al ont rapporté qu’un déficit d'équilibre a été trouvé chez les athlètes présentant un dysfonctionnement de l'épaule. Selon les auteurs, les thérapeutes et les entraîneurs devraient envisager d'intégrer l'entraînement de l'équilibre en tant que composante intégrale de la stabilité du tronc dans la rééducation des athlètes présentant un dysfonctionnement de l'épaule (Radwan et al. 2014).

Également, il sera important de travailler sur la proprioception de l’épaule. Une étude a en effet démontré que 6 mois après la chirurgie, les patients avaient récupéré seulement 50% de leur proprioception et 100% à 12 mois. Or un athlète reprendra certainement le sport bien avant 1 an post op. Par conséquent, le thérapeute ne pourra pas se contenter de ce retour naturel de la proprioception mais devra travailler avec le patient pour accélérer le retour d’une proprioception normale (Zuckerman et al. 2003).

Il nous semblait intéressant de parler de l’étude épidémiologique descriptive de Beletsky et al. qui a comparé 183 programmes de rééducation post-opératoire (Beletsky et al. 2020).

4 - Dates de début et objectifs

4.1 ROM passive

Beletsky et al indique que la ROM passive postopératoire a été démarrée à 0,8 ± 1,1 semaines en moyenne. L'atteinte de l'objectif de 60° de flexion passive d’épaule a pris en moyenne 1,1 ± 1,2 semaines, et la flexion passive complète de l’épaule a été atteinte en moyenne après 3,2 ± 2,4 semaines postopératoires.

Un objectif de RE de 20 à 30 ° était en moyenne atteint après 1,5 ± 1,8 semaines postopératoires, et le délai moyen pour atteindre une RE passive complète était de 6,5 ± 2,0 semaines après l'opération.

Enfin, le temps moyen pour obtenir une ROM passive complète dans tous les plans était de 8,4 ± 3,2 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

Exercices et objectifs de ROM tardive :

Dans leur étude épidémiologique descriptive de 2020, Beletsky et al indiquent que la ROM active a commencé en moyenne à 5,2 ± 1,3 semaines, avec un objectif de ROM active complète à 10,2 ± 4,0 semaines après l'opération. Enfin, un mouvement scapulo-thoracique normal devait être atteint en moyenne à 9,3 ± 4,8 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

4.2 Exercices de résistance et renforcement

Beletsky et al indiquent qu’en moyenne, les exercices de résistance ont commencé à 7,7 ± 2,1 semaines après l'opération. Le renforcement en chaîne fermée a été initié à une moyenne de 9,2 ± 3,1 semaines postopératoires. Les exercices pliométriques ont débuté en moyenne 15,1 ± 1,6 semaines après l'opération. Les dates de début variaient selon l'exercice spécifique : les rotations internes et externes résistés ont été démarrées à une moyenne de 7,8 ± 2,2 semaines, les pompes étaient autorisées à une moyenne de 10,4 ± 2,0 semaines, l'entraînement avec haltères et poids libres à 10,5 ± 4,5 semaines, et lerenforcement léger des biceps de type curl à 10,4 ± 2,9 semaines après l'opération (Beletsky et al. 2020).

4.3 Activités spécifiques au sport

Les auteurs indiquent que 20 protocoles (65%) ont fourni des recommandations spécifiques pour le retour à des activités sportives (bras en dessous de la tête), qui ont commencé en moyenne à 17 ± 2,8 semaines après l'opération. Cela a été comparé aux sports avec le bras au-dessus de la tête ou aux activités de lancer, pour lesquels 18 des protocoles (58%) recommandaient de commencer à une moyenne similaire de 17,1 ± 3,3 semaines.

Dans leur revue systématique de 2020, Bhavik et al ont indiqué que les patients atteignent l’amélioration médicale maximale à 1 an après une prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule. Les auteurs soulignent que la majorité de cette amélioration se produit dans les 6 premiers mois postopératoires. Ils ont également rapporté un déficit postopératoire en rotation externe de 7 à 11° et que le RTS et l'instabilité récurrente sont survenus dans 75 % et 14 % des cas respectivement (Bhavik et al. 2020)

Bien que des délais généraux soient indiqués pour donner au thérapeute une référence à la moyenne, les patients progressent à des rythmes différents en fonction de leur âge, des blessures associées, de l'état de santé avant la blessure, de l'observance et de la compliance à la rééducation ainsi que de la gravité de la blessure. La taille et la localisation de la déchirure labrale ainsi que la quantité de la lésion osseuse peuvent également affecter le taux de la progression postopératoire.

h - Stratégie de rééducation

1 - Exercices de chaîne cinématique ouverte et fermée

Lorsqu’on prescrit des exercices dans le cadre de la rééducation ou pour l’amélioration des performances, le thérapeute a le choix entre les exercices en chaîne cinétique dite fermée (CCF) et ouverte (CCO).  De manière générale, les exercices en CCF sont très souvent utilisés dans la rééducation du membre inférieur, comme par exemple suite à une ligamentoplastie du LCA. En effet, pour le membre inférieur, les exercices en CCF sont considérés comme plus sûrs et sollicitant davantage l'articulation de manière fonctionnelle que les exercices en chaîne ouverte. En revanche, pour ce qui est de la rééducation du membre supérieur, la popularité des exercices en CCF est moins évidente.

Dans un premier temps, il nous semble important de définir au mieux les mouvements et exercices en CCO et CCF.

2 - Exercices de la chaîne cinématique ouverte

De manière générale, le mouvement tridimensionnel le plus complexe de la main nécessite 6 degrés de liberté (3 pour tourner dans n’importe quelle direction et 3 pour effectuer des mouvements linéaires dans n’importe quelle direction). Si les degrés de liberté diminuent en dessous de 6 (par exemple une articulation raide), la main perd sa capacité à se positionner à n’importe quel endroit dans l’espace.

Par conséquent, que ce soit dans la vie de tous les jours ou lors d’activités sportives, de nombreux mouvements se déroulent dans une CCO.

Quelques exemples dans la vie de tous les jours : le fait de tendre la main, de saluer…

Quelques exemples dans  la vie sportive : le mouvement de lancer, effectuer un service au tennis, au volley-ball.

Les mouvements et exercices en CCO tendent à créer des forces de cisaillement dans l'articulation, comprenant des mouvements de roulement et de glissement selon la direction du mouvement.

Les mouvements de glissements sont nécessaires pour une cinématique articulaire optimale dans l’articulation et sont possibles grâce à l’activité musculaire environnante. Si on prend l’exemple de l’abduction du bras, le deltoïde provoque un glissement supérieur de la tête humérale qui est lui-même contrôlé par les muscles de la coiffe des rotateurs. Par conséquent, ces muscles ont une ligne d’actions opposée sur la tête humérale créant un cisaillement plus ou moins important en fonction du mouvement, de l’activité musculaire et de la charge imposée.

3 - Exercices de la chaîne cinématique fermée

Il est couramment admis que lors d’un exercice en chaîne fermée, le dernier maillon de la chaîne est fixé sur une surface. Par conséquent, les degrés de liberté et l’amplitude disponible lors du mouvement seront beaucoup plus limités que lors d’un mouvement en CCO. Par ailleurs, la mobilité disponible lors d’un exercice en CCF dépend du nombre d’articulations participant à la chaîne.

Quelques exemples dans la vie de tous les jours : les positions d'appui sur les mains sur une table, un mur ou le sol

Quelques exemples dans la vie sportive : certains mouvements en gymnastique (cheval d’arçons, ATR, barres-fixes…).

Ces exercices en chaîne fermée sont connus pour fournir une compression axiale dans l’articulation, stimuler les mécanorécepteurs péri- et intra-articulaires de l'articulation, augmenter la co-contraction locale des muscles stabilisateurs et accroître non seulement la stabilité statique mais aussi les qualités proprioceptives de l’articulation (Wilk et al. 1996).

C’est pourquoi ces exercices sont souvent encouragés dans les premiers stades de la rééducation de l’épaule instable (cf : module « instabilité de l’épaule »).

4 - Faut-il changer de terminologie ?

Certains auteurs comme Cools (2021) remettent en question la terminologie de la CCO et la CCF étant donné que cette terminologie ne couvre probablement pas totalement le concept de ce à quoi elle est destinée, et plus particulièrement encore dans la rééducation des membres supérieurs. En effet, il n’est pas rare de douter du fait que certains exercices soient davantage en CCO ou CCF. Certains exercices proposés par le thérapeute peuvent comprendre une limite fixe (la main qui ne peut pas bouger) ou bien une limite mobile (la main est sur une surface mais peut bouger). Lors des exercices où le patient glisse sa main sur le mur ou sur la table, la chaîne est « fermée » puisque la main est sur une surface, toutefois, la main peut se déplacer en roulant sur une balle ou une serviette sur la table ou le mur.

D'un point de vue clinique, ces exercices combinent les avantages des exercices ouverts (grand ROM) et fermés (compression axiale) et peuvent offrir une grande variété de mouvements progressifs au patient présentant une instabilité de l'épaule.

Dillman et al. (1994) ont proposé dans les années 90 une classification qui incluait le fait que l’articulation subissait des forces de compression (chargement axial) ou plutôt des forces de cisaillement. De cette classification découlait 3 type d’exercices :

- (1) limite fixe + charge externe (exercices classiques en CCF),

- (2) limite mobile + charge externe (par exemple le fait de glisser la main sur le banc ou le mur)

- (3) limite mobile sans charge (exercices classiques en CCO).

Toutefois, Cools (2021) souligne que ces auteurs n'ont pas pris en compte le fait qu'un exercice à limite fixe (exercice typique en CCF) peut provoquer des forces de cisaillement dans l'articulation (par exemple des contractions musculaires isométriques isolées contre une résistance fixe du thérapeute) ou qu'un exercice en CCO typique peut stimuler la compression de l'articulation (par exemple le mouvement de la presse militaire.

C’est pourquoi, plutôt que de se demander si tel exercice est en chaîne ouverte ou fermée, il serait préférable de se concentrer sur la question de savoir si les exercices prescrits engendrent des forces de cisaillement ou s’ils provoquent plutôt une compression axiale sur l’articulation.

5 - Application clinique

En tant que thérapeute, il est important de connaître toutes les variables d’exercice que nous pouvons modifier afin d'augmenter la difficulté / complexité de l'exercice.

Si nous nous penchons dans un premier temps sur ces différentes variables dans l’exercice en chaîne fermée, on peut dans un premier temps faire ressortir 3 variables de base (Cools. 2021) :

- La charge (poids du corps)

- La modalité (statique ? Dynamique ? Surface stable ? Surface instable ? )

- Le plan dans lequel l’exercice est effectué

Intéressons-nous à la première variable : la charge (de faible à modérée à élevée). Étant donné que nous sommes en CCF, il s’agit là de la quantité de poids corporel sur l’épaule.

Par conséquent, chez un patient particulièrement algique, avec une forte irritabilité, le thérapeute pourra commencer avec une faible charge (sans poids corporel sur l’épaule), avec par exemple les mains contre le mur. Progressivement, des exercices avec charge modérée pourront être proposés dans lesquels un certain poids corporel sera imposé aux épaules, mais jamais le poids corporel complet. Par exemple, le patient peut effectuer des exercices en position quadrupédique ou au moins avec un genou au sol. Enfin la progression se poursuivra avec des exercices à charge élevée où cette fois, le poids du corps est supporté en grande partie par les épaules. L’exemple classique est l’exercice de pompes en chute faciale.

La deuxième variable consiste à se demander si l’exercice est exécuté de manière statique ou dynamique. De manière assez logique l’exercice statique dans lequel l’épaule ne bouge pas constitue la première étape. La progression se fera ensuite vers une surface instable dans laquelle le patient doit garder le bras aussi stable que possible. Enfin le dernier échelon consiste à effectuer l’exercice de manière dynamique (avec l’épaule qui bouge).

Ces exercices peuvent être exécutés en chaîne fermée à surface fixe (par exemple le mouvement de pompes) ou en chaîne fermée à surface mobile (par exemple faire rouler une balle vers le haut contre le mur ou vers l'avant sur la table).

La troisième variable fait donc référence au plan dans lequel l’exercice est effectué. Classiquement pour l’épaule, nous retenons les plans suivants : le plan sagittal, le plan scapulaire et le plan frontal. Cette variable est surtout modifiée dans le cadre d’une instabilité de l’épaule pour permettre dans un premier temps de rassurer le patient dans des plans plus « safe » pour lui (ex :  le patient présentant une instabilité antérieure ressent moins de risque d'instabilité lorsque l'épaule reste dans le plan sagittal).

Pour progresser entre ces variables, il est fortement conseillé de ne jamais modifier plus d’une variable à la fois pour augmenter la difficulté et la complexité de l’exercice (Cools. 2021).

Mise à part ces 3 variables de base, il existe évidemment d’autres facteurs contextuels qui peuvent influencer la complexité de l’exercice pour le patient. Par exemple, le kinésithérapeute peut demander au patient d’exécuter l’exercice les yeux fermés pour rendre l’exercice plus difficile et mettre l’accent sur la coordination neuromusculaire. Également, le thérapeute peut venir manuellement perturber l’épaule, le corps, ou la surface d’exercice du patient pour augmenter l’impact externe. Le thérapeute peut également jouer sur la vitesse d’exécution de l’exercice. L’augmentation de la vitesse d’exécution nécessite des réponses neuromusculaires plus rapides et plus automatisées. De plus, l'activité musculaire peut être augmentée chez les antagonistes lorsque les mouvements rapides doivent être ralentis.  

Le thérapeute peut également proposer au patient d’effectuer l’exercice en double tâches ou bien avec des codes couleurs (pour une couleur donnée, la tâche sera différente).

Il a été rapporté que la charge axiale présente pendant les exercices CKC pourrait simuler des situations biomécaniques qui favorisent la co-activation musculaire et  une augmentation significative de la stimulation proprioceptive, par rapport aux exercices OKC.  Il existe un ensemble de preuves des effets bénéfiques des exercices CKC (tels que les exercices de squat et de transition) utilisant une base de soutien instable dans la rééducation du bas du corps et du tronc, alors que les preuves pour la rééducation des membres supérieurs sont limitées.  1 On suppose que les exercices CKC utilisant une base de soutien instable sollicitent davantage le système neuromusculaire et conduiront donc à une augmentation de la stabilité articulaire, de la proprioception, du contrôle musculaire et de la coactivation musculaire ».  En raison des changements soudains dans la direction du mouvement pendant les exercices soutenus instables, la perturbation stimule peut-être les mécanorécepteurs et entraîne une stabilisation accrue des articulations. »

En général, il est connu que l'activité de la coiffe des rotateurs est plus faible dans une chaîne fermée (à faible charge) par rapport à une chaîne ouverte (Lephart et al. 1996), et que les niveaux d'activité de la CR en chaîne fermée augmentent avec l'augmentation de la charge.  Pour les muscles scapulaires, en général, l'activité du SA est plus élevée en chaîne fermée qu'en chaîne ouverte ;  cependant, une activité accrue a également été trouvée dans le petit pectoral lors d'une prolongation en chaîne fermée, par rapport à une chaîne ouverte.

En résumé :

i - Rééducation d’une instabilité d’épaule

Dans cette partie nous allons discuter de la prise en charge d’un patient qui arrive dans votre cabinet et qui présente une instabilité de l’épaule sur base d’un traumatisme ou de micro-traumatismes.

Comme nous l’avons mentionné dans la 1ère et 2ème partie, l'instabilité de l'épaule est connue pour être associée à des déficits proprioceptifs et à une diminution du contrôle moteur dans les muscles stabilisateurs (Jaggi et al. 2010).

La conscience du mouvement, le sens de la position des articulations, les schémas de recrutement musculaire et le moment de l'activation musculaire semblent être perturbés.

Ces déficits compromettent la stabilité fonctionnelle de l'épaule et  augmentent donc le risque de récidive. De plus, les patients présentant une instabilité de l'épaule ont souvent un contrôle scapulaire, une stabilité du tronc et une force des membres inférieurs insuffisant.

Ces déficits doivent être traités en même temps que l'instabilité locale de l'épaule.  L'objectif principal du programme de rééducation est d'augmenter progressivement la stabilité fonctionnelle en vue d'un retour à l'activité et au sport, en tenant compte des étapes présentées dans la pyramide suivante :

La 1ère étape consiste donc en la restauration de la proprioception et du contrôle musculaire. Le kinésithérapeute devra commencer par enseigner au patient comment réaliser consciemment une co-contraction des muscles stabilisateurs. Dans le même temps, le thérapeute expliquera au patient comment corriger la position de la tête humérale. Plusieurs outils sont à la disposition du thérapeute. Par exemple, l’utilisation d’un tape proprioceptif pourrait avoir toute sa place dans ce début de rééducation. Les exercices à domiciles de contrôle local devront être réalisés régulièrement dans la journée (par exemple une trentaine de répétitions en essayant de garder le contrôle pendant au moins 30 secondes) de manière à ce que le patient puisse, lors de l’étape suivante, maitriser la co-contraction lors d’exercices dynamiques. Progressivement, le kiné pourra inviter le patient à effectuer cet exercice lors d’activités quotidiennes diverses comme par exemple en conduisant, en marchant, en montant les escaliers…De cette manière on cherchera à ce que le patient puisse maintenir cette co-contraction de manière plus automatique et inconsciente.

La seconde étape consiste à intégrer une coordination neuromusculaire appropriée dans des exercices dynamiques (faible charge, mouvement quotidien de base). Par exemple le patient est invité à exécuter des mouvements de base avec un contrôle moteur conscient des muscles stabilisateurs. Dans cette étape, le kiné peut d’ores et déjà intégrer les maillons faibles de la chaîne cinétique identifiés lors du bilan clinique dans des exercices. Ainsi, si le patient présente une faiblesse des abducteurs de hanche, il peut être intéressant de proposer des exercices d’épaule en position unipodale ou en léger squat. En chaîne fermée, la chaîne cinétique pourra être intégrée par le biais d’exercices en diagonale à 4 points sur les genoux.

L’objectif de ces exercices dosés est avant tout le recrutement musculaire :  le patient sera par exemple invité à réaliser des séries de 20 à 30 répétitions plusieurs fois dans la journée.

Lors de la 3ème étape, le thérapeute se concentrera sur l’amélioration de l’endurance et de la force musculaire du patient pendant les mouvements fonctionnels. Comme lors de toute programmation d’exercices, ces derniers progressent vers une plus grande complexité, une plus grande spécificité fonctionnelle et une charge plus importante.

Ainsi les exercices en chaîne ouverte progresseront vers des ROMs plus importantes et plus particulièrement vers une position d’appréhension (90° d’ABD et de RE). Concernant les exercices en chaînes fermés, l’augmentation de la charge (poids corporel), les exécutions dynamiques, les plans instables constitueront les principales progressions. Ici, le dosage des exercices pourra progresser de paramètres d’endurance (3 x 15-20 répétitions 1x/jour à 60 % MVC) vers des paramètres de force (3x 8-12 répétitions 3x/semaine à 80 % MVC).

Enfin la 4ème et dernière étape consiste à rétablir la puissance et la force pliométrique en vue d’un retour au sport / à l’activité. Des exercices intégrant toute la complexité du geste sportif sont intégrés avec une vitesse et une complexité croissante.
Vous pouvez télécharger ici une fiche pratique vous permettant de prescrire des exercices à votre patient.

1 - Classification

Dans cette partie nous allons reprendre les classifications TUBS, AMBRI (Thomas et al. 1989) et AIOS afin de proposer une stratégie thérapeutique en fonction des spécificités de chacune de ces catégories (Cools. 2021).

1.1 TUBS

De manière générale, quel que soit le traitement effectué (chirurgicale ou conservateur), les principes généraux de la rééducation seront similaires. Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, certains moments de la rééducation peuvent être différents en fonction de la technique chirurgicale, du processus de guérison des structures blessées / réparées.

Généralement, l'épaule est immobilisée pendant 1 à 4 semaines, selon la préférence du chirurgien. Toutefois, ce n’est pas parce que votre patient est immobilisé que la rééducation ne peut pas débuter. En effet, la première étape de l’entraînement de stabilité et de contrôle musculaire conscient pourra débuter précocement pendant la phase d’immobilisation étant donné que ces exercices ne nécessitent aucun mouvement de l'épaule, seulement une activation musculaire consciente et une position corrigée de la scapula.  

Si votre patient a reçu une indication d’intervention chirurgicale, ces exercices peuvent être effectués dans un cadre pré-opératoire de manière à ce que le patient puisse commencer à entraîner le contrôle moteur le plus tôt possible après l’intervention chirurgicale.

Une fois l’immobilisation de l’épaule levée, le thérapeute devra prévoir une progression dans la planification des exercices en fonction du projet et des objectifs du patient. Globalement un retour au sport pourra être envisager après 12 semaines après une prise en charge conservatrice d’une luxation antérieure, tandis que 16 semaines sont souvent nécessaire avant le RTS pour une réparation de type Bankart. Comme nous l’avons vu plus haut, la progression est légèrement plus rapide lors d’une butée (Latarjet) qu'après une réparation de Bankart (la cicatrisation os-os se produit plus rapidement que le tissus mous sur de l’os), et le retour au sport peut être attendu après 12 semaines.

Mise en pratique clinique pour un TUBS :

L’étape 1 :

Cette première étape consiste à se focaliser sur les muscles de la coiffe des rotateurs pour commencer l’entraînement du contrôle musculaire. Comme nous l’avons vu dans la première partie, ces muscles sont chargés de centrer la tête humérale dans la fosse glénoïdienne et d'éviter une position excessivement supérieure de la tête humérale. Nous avons également insister dans la partie 1 sur l’activité différente des muscles de la coiffe en fonction de la direction du mouvement (Cools et al. 2014 ; Wattanaprakornkul et al. 2011). Ainsi il semble important de s’intéresser dans un premier temps sur l’activation de la coiffe postérieure (infra-épineux et petit-rond) qui semble contrôler la translation antérieure de la tête humérale. Le kinésithérapeute pourra commencer par l’apprentissage d’une co-contraction appropriée : par exemple le patient est assis sur la table d’examen, en position verticale (avec un bon contrôle scapulaire) et le bras en position neutre. Le thérapeute vient palper le corps musculaire de l’infra-épineux pour contrôler son activation et opposer une résistance à la rotation la rotation latérale pour initier la contraction de ce muscle. Dans un second temps, le patient répétera l’exercice mais le thérapeute va progressivement retirer sa main du poignet du patient. Ce dernier devra continuer à faire semblant de pousser vers l’extérieur en imaginant que la main du thérapeute applique toujours une résistance : aucun mouvement n’est autorisé (Cools et al. 2021). Le thérapeute continue de contrôler l’activation de l’infra-épineux par une palpation. Pour ne pas effectuer de mouvement, le patient va devoir effectuer une co-contraction des rotateurs internes et rotateurs externes afin de maintenir le bras stable. Enfin la troisième étape consiste à demander au patient une co-contraction directe des muscles de la coiffe des rotateurs sans passer par une contraction isométrique au préalable. Éventuellement la stimulation électrique neuromusculaire pourra être utilisée en tant que feedback pour le patient lors de cette étape. Pour travailler avec un retour visuel lors des exercices à domicile, le patient peut être invité à faire l’exercice avec la main près d’un mur et faire semblant de pousser contre ce mur. Il conviendra de spécifier au patient de ne pas contracter trop intensément l’épaule pour éviter de solliciter les gros muscles de l’épaule comme le grand dorsale, le grand pectoral ou le biceps.

Une fois que le patient est capable d’effectuer cet exercice dans une position neutre, le thérapeute peut inviter le patient à réaliser l’exercice dans d’autres positions afin de le préparer à l’étape suivante, dans laquelle le contrôle musculaire devra être intégré dans des exercices dynamiques.

Étape 2 :

Afin d’augmenter le contrôle neuromusculaire lors des mouvements dynamiques, le kinésithérapeute pourra choisir des exercices en chaîne cinétique ouverte (CCO) ou fermée (CCF). Comme nous l’avons vu plus haut dans le module, les exercices en CCF sont davantage propice à une bonne stabilité statique des articulations et une bonne proprioception articulaire. Par conséquent, les exercices en CCF semble présenter une bonne entrée en matière dans la rééducation d’une épaule instable. Concernant l’instabilité antérieur, le plan sagittal constitue le plan le plus « sécure » tandis que pour l’instabilité postérieure le plan frontal semble plus sécurisant pour le patient.

Bien entendu, étant donné l’importance de la chaîne cinétique ouverte dans la vie de tous les jours, des exercices en CCO devront être intégrés durant cette phase avec un bon contrôle des muscles de la CR. Ces exercices peuvent dans un premier temps être activo-passifs (actif-aidés) puis actifs et actifs contre résistance modérée. Le thérapeute pourra jouer sur plusieurs composantes pour faire évoluer l’exercice vers des circonstances plus complexes.

3ème étape :

Dans cette étape, le kiné va continuer à faire progresser le mouvement de base (analytique) vers des schémas de mouvements plus fonctionnels, en préparation pour le mouvement de lancer, smasher, attraper. Bien entendu, cette progression sera toujours centrée sur le patient et devra correspondre à ses exigences quotidiennes. La difficulté du kiné repose donc principalement sur l’analyse des exigences de l’activité professionnelle et sportive afin de convertir les mouvements spécifiques de ces activités en exercices progressifs. Il sera donc également primordial d’intégrer tous les maillons de la chaîne cinétique dans la progression des exercices.

4ème étape :

Enfin l’étape 4 comprend des exercices de lancer, de smash, des mouvements fonctionnels à grande vitesse et des exercices de décélération. Encore une fois, ces exercices doivent être choisis en fonction des exigences, des attentes et de l’occupation du patient.

Étant donné que cette étape est généralement spécifique au sport, nous reviendrons sur cette partie dans la rubrique « retour au sport ».

En résumé (TUBS) :

Bien entendu, il n’existe actuellement aucun protocole de rééducation ayant prouvé sa supériorité par rapport à un autre. Ces recommandations doivent plutôt être considérées comme une ligne directrice clinique pour le kinésithérapeute, que ce dernier devra adapter en fonction de chaque patient. Bien que la stratégie soit basée sur la progression, une fois qu’un objectif a été atteint (contrôle musculaire, ROM, endurance, force, etc.), le thérapeute devra prendre en considération d’autres facteurs comme la cicatrisation des tissus après la chirurgie, l’irritabilité des tissus et adapter la marche à suivre en fonction des circonstances spécifiques.

Quoiqu’il en soit, il est généralement admis que l’approche initiale à la suite d’une première luxation aiguë est de nature conservatrice, visant une prise en charge non-opératoire.

Toutefois, si le patient présente des signes et facteurs favorisant la récidive, l’intervention peut être d’emblée chirurgicale. Par exemple, il est fréquent que les athlètes de haut-niveau, les sportifs pratiquant des sports de contact et les patients présentant des lésions structurelles importantes associées soient souvent orientés vers la chirurgie après un premier épisode de luxation.

A part pour ces exceptions, la plupart des patients suivront une rééducation basée sur l’exercice dans le but de reprendre une activité normale après 12-14 semaines.

Il est important de garder à l’esprit qu’étant donné le nombre important de récidives (souvent dans l’année), il est fréquent que les patients recontactent le kinésithérapeute pour de nouvelles séances. Cools recommandent tout de même à ces patients de consulter au préalable un chirurgien avant de recommencer un programme de rééducation compte tenu de la chronicité de l’instabilité (Cools. 2021). Cette prudence sera d’autant plus importante si le patient en question présente des risques : patients jeunes, de sexe masculin, actif dans le sport (sport de contact même à un niveau récréatif) ou dans une activité augmentant le risque de récidive (skate, snowboard, hip-hop, etc. ). Comme nous l’avions mentionné plus haut, il semblerait que les lésions osseuses de Bankart, l’absence d’immobilisation, la peur de se blesser de nouveau et la diminution de la qualité de vie soient des facteurs de risque de récidive de la luxation (Cools et al. 2010).

1.2 Mise en pratique clinique pour un AMBRI ou MDI

Pour le MDI, un traitement conservateur constitue le traitement de première ligne le plus couramment recommandé (Zacharia et al. 2021). Par ailleurs si le patiente présente des troubles musculaire en l’absence de dommages ou d’anomalies structurelles, ou en cas de subluxation volontaires, la rééducation constitue souvent le seul traitement. Ces patients nécessitent toutefois une longue rééducation (6 à 12 mois). Le traitement chirurgical

est indiqué chez les patients qui présentent des symptômes après un traitement non opératoire. Il doit être individualisé pour traiter la cause anatomique de l'instabilité de l'épaule (Zacharia et al. 2021).

L’un des challenge du kinésithérapeute sera de motiver le patient et maintenir sa compliance au traitement. Cools propose un maximum de 4 exercices, à effectuer quotidiennement, dans un programme à domicile, avec un suivi 1 à 2 fois / semaines. Le kiné devra faire preuve d’imagination pour modifier fréquemment les exercices (même au cours de la même étape) à la demande du patient afin de maintenir une observance suffisamment élevée du programme. La prescription des exercices à domicile devra garantir une sécurité d’exécution pour le patient afin que ce dernier ne ressente pas de gêne ou de crainte de subluxation. Si le patient a la fâcheuse habitude de se subluxer volontairement l’épaule, il sera important de l’avertir qu’il ne faut pas provoquer ces subluxations. Lors de l’examen physique, le thérapeute aura pu analyser les déficits de contrôle moteur qu’il devra traiter. Les tests de réductions des symptômes (SSMT) pourront guider le cliniciens dans le choix des exercices et des consignes d’exécution.

1ère étape : dans cette première étape, le thérapeute devra se concentrer sur le contrôle musculaire local du deltoïde. Ce muscle a en effet la particularité biomécanique de tirer la tête humérale vers le haut et diminuer ainsi le risque d’instabilité inférieure. Étant donné l’appréhension importante des patients présentant un MDI, les exercices en CCF seront une nouvelle fois une porte d’entrée intéressante dans la prise en charge. Ces exercices en chaîne fermée pourront effectivement induire une légère migration vers le haut de la tête humérale, donnant ainsi un certain confort au patient. Le kinésithérapeute peut commencer par exemple par inviter le patient à s’asseoir sur la table d’examen et à placer sa main sur une petite balle le long du corps. Il sera important de s’assurer que le coude se situe légèrement en avant de l’épaule ou que l’humérus est fléchi vers l’avant, afin d’éviter une translation antérieure excessive de la tête humérale et de corriger la position du tronc et de la scapula.

Une bonne manière de commencer est de tester dans quelle direction (flexion ou extension) la tête humérale est le plus corrigée. Une fois la direction trouvée, l’exercice commencera en demandant par exemple une extension (direction trouvée) contre la résistance du kiné tandis que ce dernier observe les éventuels mouvements de la tête humérale. Dans la pratique clinique, il semble que les patients atteints de MDI présentent une meilleure position de la tête humérale lorsqu’ils effectuent une flexion vers l’avant avec résistance.

Dans un premier temps, le kiné palpe à la fois la partie antérieure et postérieure du deltoïde afin de contrôler la contraction puis demander au patient de « faire rouler la balle vers l’avant » en effectuant une flexion vers l’avant contre la résistance du kiné au niveau du coude ou de la balle.

La deuxième temps consiste à demander au patient de répéter l’exercice mais en l’invitant cette fois à maintenir la contraction dans l’action de « faire semblant de faire rouler la balle vers l’avant » tandis que le kiné supprime progressivement la résistance manuelle. Une co-contraction entre la partie antérieure et postérieure du deltoïde doit être palpée par le kiné.

Dans un troisième temps, le kiné invite le patient à « faire semblant de faire rouler le ballon vers l’avant » avec une co-contraction dans le deltoïde sans contraction isométrique au préalable. On peut demander au patient de pousser légèrement la main dans le ballon pour augmenter la co-contraction à condition que cela ne crée pas de douleurs. Dans le cas où le patient a tendance à activer les gros muscles rotateurs médiaux gléno-huméraux comme le grand pectoral et le grand dorsal, le thérapeute peut utiliser un tape pour ajouter une composante de rotation latérale. L’objectif de ce taping est de favoriser une migration supérieure de la tête humérale et de stimuler la sonnette latérale de la scapula.

Pour placer le taping, le thérapeute place dans un premier temps 3 bandes similaires en commençant au niveau du deltoïde en avant, médialement et en arrière, en tirant les bandes vers le haut, vers l’acromion (migration supérieure de la tête humérale). Il peut être nécessaire d’appliquer une quatrième bande en antérieure pour assurer une couverture complète de la tête humérale contre la translation antérieure. Cette 4ème bande commence au même point que la première, mais elle est incurvée médialement une fois au-dessus de l’aisselle.

Enfin, une bande commence à l’insertion médiale du deltoïde et tandis que le patient effectue une élévation de la ceinture scapulaire, le thérapeute applique cette bande sur le deltoïde et le  trapèze supérieur jusqu’au rachis cervical (sonnette externe de la scapula).

2ème étape : comme pour la prise en charge du TUBS, la co-contraction locale doit être intégrée dans des exercices dynamiques à faible intensité. Encore une fois, le thérapeute choisira des exercices en CCO ou CCF. Comme nous l’avons vu plus haut, les 2 sont complémentaires. Quoi qu’il en soit mêmes les exercices en CCF devront être de charge faible à modérée et progresser d’exercices statiques à des exercices dynamiques. Le plan dans lequel se fera l’exercice est très important et doit être choisit avec prudence : le plan sagittal sera préféré dans le cas d’une instabilité anterio-inférieure tandis que le plan frontal sera privilégié pour une instabilité postero-inférieure.  

Il est important de se rappeler également que les exercices en CCO créent souvent des forces de cisaillement dans l’articulation qui ne sont pas toujours bénéfiques, mais cette chaîne ouverte est toutefois considérée comme plus fonctionnelle que la chaîne fermée. Par conséquent, si le thérapeute choisit des exercices en CCO, il pourra l’adapter aux besoins et aux capacités du patient MDI de plusieurs manières :

- En ajoutant une force de compression pendant l’exécution du geste : par exemple le kiné peut proposer au patient d’effectuer une flexion de l’épaule vers l’avant en position couchée, ce qui va activer le deltoïde ; toutefois, comparé à la position debout, cela entraîne davantage de force de compression dans l’articulation, grâce à une gravité et à une résistance supplémentaire.

- Favoriser la sonnette externe de la scapula en ajoutant une bande résistante autour des épaules et demander au patient d’élever activement la ceinture scapulaire pendant les exercices d’élévation.

- Réduire l'activité des muscles déstabilisateurs (grand pectoral et grand dorsal) en ajoutant une composante de rotation externe à l'exercice d'élévation

3ème étape : Le kinésithérapeute se concentrera ici sur l’augmentation de l’endurance et de la force que ce soit en CCO ou CCF avec les mêmes recommandations susmentionnées. Il sera important d’évaluer au préalable si le patient se sent plus à l’aise en CCF avec une charge élevée (poids corporel complet) ou s’il préfère passer à des exercices en CCO. De plus, étant donné que les besoins de nos patients se trouvent au centre de nos décision, il est clair que certains patients MDI ne trouveront aucun intérêt à progresser vers des charges plus élevées et préfèreront rester au stade des exercices basés sur le recrutement musculaire.

4ème étape : Comme pour le TUBS et l’AIOS, la dernière étape en vue d’un RTS implique l’intégration d’exercices spécifiques au sport (CCF ou CCO) dans des positions de ROM extrêmes. Nous l’avions mentionné dans la partie introduction à la pathologie, les patients souffrant d'hyperlaxité articulaire (et de MDI basé sur la surcharge) sont impliqués dans des sports exigeant un grand ROM, comme la gymnastique et la natation.

Une des principale différence avec le TUBS et l’AIOS réside dans les recommandations concernant les étirements.  En effet, une fois qu'un athlète avec MDI retourne au sport, il ou elle est tenté(e) d'effectuer des exercices d'étirement avec le reste de l'équipe.  Il faut cependant les en dissuader et limiter leurs exercices d'échauffement à des exercices dynamiques dans toutes les directions et à des exercices d'amplitude de mouvement courts et non intensifs, sans trop solliciter les structures déjà « laxes ».

En résumé (AMBRI / MID) :

En raison de la grande hétérogénéité dans la population MDI, de l’étiologie multifactorielle et des nombreux facteurs contextuels, Cools indique qu’il est impossible de proposer un protocole spécifique pour ces patients. Certains facteurs génétiques et psychosociaux rendent la tâche particulièrement ardu pour le kinésithérapeute. C’est pourquoi il est conseillé d’adapter les programmes de progression (Watson et al. 2016, 2017) basées sur le temps et la charge en fonction de la complexité du problème du patient.

En 2018, Warby et al. ont mis en évidence la supériorité d’un programme d’exercice par rapport à un autre.

1.3 Mise en pratique clinique pour un AIOS

La principale différence avec les 2 types précédents (TUBS, AMBRI), réside dans la timing du programme. Les patients souhaitent avancer le plus rapidement possible dans leur programme d’exercices. Il est conseillé de se référer aux directives de rééducation des patients TUBS.

1ère étape :

Au début de la rééducation, il conviendra que de mettre l’accent sur un bon contrôle des muscles gléno-huméraux et scapulaire. Toutefois, il faudra davantage insister sur le recrutement musculaire automatique pendant les positions fonctionnelles de l’épaule plutôt que sur des postures de contrôle plus longue et plus « conscientes ».  En effet lors de la performance sportive, l’athlète ne peut guère compter sur les voies conscientes de la proprioception pour ajuster son geste. De manière générale, ces athlètes possèdent déjà souvent une bonne conscience de leur corps et du sens du mouvement. Le rôle du kinésithérapeute sera donc initialement davantage centré sur l’éducation plutôt que sur la formation.

Du fait de leur faiblesse fréquente chez ces patients, les rétracteurs scapulaires et les rotateurs externes seront particulièrement intéressants à renforcer.

Cools propose un exercice durant lequel l’athlète effectue une relocalisation consciente de la tête humérale (mouvement postérieur de la tête humérale) en position ABER (Abduction + rotation externe). Une fois que le patient maitrise se repositionnement de la tête humérale, le thérapeute invitera le patient à réitérer l’exercice sans le bras en appui sur la table ou en augmentant la vitesse du mouvement. Là encore, la stimulation neuromusculaire électrique sur les rotateurs externes et le trapèze pourront faciliter l’exercice (Bdaiwi et al. 2015).

Si le patient présente un GIRD, le thérapeute pourra proposer au patient des étirements de la capsule postérieure comme le sleeper stretch ou le cross arm stretch (Manskle et al. 2013).

Cependant, les membres de l’équipe de la réunion du consensus de Bern soulignent les relations incohérentes entre les mesures de ROM en RM et RL avant la saison et les blessures ultérieures de l'épaule dans les sports aériens et de lancer (Schwank et al. 2022).

Chez les athlètes ayant des problèmes d’épaule, la perte ou le gain d’amplitude de mouvement (ROM) est chose courante. Par conséquent, les auteurs soulignent que le terme GIRD suscite beaucoup de confusion et conseillent vivement aux thérapeutes d’utiliser l’arc totale de rotation avant de conclure trop rapidement à un GIRD pathologique. Par ailleurs, les experts indiquent qu’il manque de preuves pour différencier clairement l'adaptation physiologique de l'adaptation pathologique.

Concernant le GIRD symptomatique,  il semble qu’actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir s’il faut le gérer avec un traitement actif ou passif. Pour le gain en RE, bien qu’il puisse s’agir là d’une adaptation normale, les experts recommandent de le prendre en charge de manière à préparer l’athlète à agir en toute sécurité dans cette ROM supplémentaire.

Les cliniciens peuvent envisager d'inclure des exercices basés sur la force pour restaurer les déficits d'amplitude articulaire.

2ème étape : Lors de cette étape, le patient devra intégrer une position corrigée de la scapula et de la tête humérale ainsi qu'un recrutement musculaire optimal dans les exercices fonctionnels. Le thérapeute devra stimuler le patient dans des positions de lancer ou des mouvements spécifiques au sport du patient en ajustant si nécessaire les exercices afin d’éviter la reproduction des symptômes. Les exercices proposés pour le patient TUBS peuvent être appliqués.  

Cools (2021) conseille également de commencer précocement le travail de décélération du mouvement de lancer (rotateurs externes en excentrique) dans des position sécurisante pour le patient, par exemple couché sur le côté avec le bras en position neutre. Si nécessaire, les étirement le la capsule postérieure et les exercices d’enchaînement cinétique sont poursuivis.

3ème étape : dans cette phase, le thérapeute augmentera progressivement le dosage, la charge, la complexité des exercices précédents dans l’objectif une fois de plus d’augmenter l’endurance et la force musculaire du patient. Inutile de rappeler que la spécificité des exercices proposés sera en lien avec le sport pratiqué par l’athlète. Il est également conseillé de poursuivre les étirement de la capsule postérieure et les enchaînement de la chaîne cinétique (Cools. 2021).

4ème étape : comme pour tous les autres types, la reprise du sport est préparée avec des exercices spécifiques au sport. Le patient est également invité à poursuivre l'étirement de la capsule postérieure si nécessaire et les enchaînements de la chaîne cinétique dans les exercices d'épaules. Des exercices pliométriques seront également proposé lors de cette phase (Cools. 2021).

Résumé :

Dans la littérature, on se rend compte que de nombreux protocoles de rééducation de l’épaule ont été proposés pour différents sports comme le Baseball (Wilk et al. 2011) ou le tennis sans toutefois démontrer leur efficacité ni la supériorité d’un programme par rapport à un autre. Il semble donc important de retenir que nos programmes de rééducation pour des patients AIOS doivent intégrer (Cools. 2021) :

  • Un renforcement de la coiffe des rotateurs et plus particulièrement les rotateurs externes de l’épaule et éventuellement un étirement de la capsule postérieure de l’épaule en cas de raideur.
  • Un focus sur la combinaison d’un entraînement de la coiffe des rotateurs et des mouvements scapulaires.
  • Des exercices des mouvements du tronc et des membres inférieurs pour optimiser la chaîne cinétique, notamment la rotation et l'extension thoracique, la stabilité des lombaires, l'extension et l'abduction des hanches.  
  • L’intégration des parties les plus distales de la chaine cinétique (exercices du coude et du poignet).  
  • L’augmentation progressive de la charge fonctionnelle en augmentant le nombre de lancers / services / smatches.

2 - Le Retour au Sport

2.1 RTS APRES GESTION CONSERVATRICE

Le délai entre la luxation et le retour à l'activité est une préoccupation majeure pour les patients et sera généralement la première question rencontrée par le médecin diagnostiqueur ou le kinésithérapeute.

Fait intéressant, la plupart des recommandations cliniques à cet égard sont basées sur des expériences anecdotiques individuelles au lieu de lignes directrices claires (Watson et al. 2016). La plupart des schémas thérapeutiques visant un retour efficace recommandent une courte période initiale d'immobilisation en simple écharpe entre 1 et 3 semaines (Owens et al. 2012 ; Varacallo et al. 2021).

Pour le retour à l'activité, certains cliniciens informent le patient que le retour est autorisé lorsque l'amplitude des mouvements et la force sont proches de la normale (Kuhn et al. 2006). Une étude de Watson et al. est d'accord avec cela, notant le consensus général selon lequel le patient doit être sans douleur avec une force scapulaire symétrique avant de revenir, survenant généralement dans les 2 à 3 semaines (Watson et al. 2016).

Cependant, cette notion a été contestée par une étude qui a montré que les patients qui sont revenus avant 6 semaines avaient des résultats significativement plus mauvais que les patients qui ont attendu plus de 6 semaines pour revenir (Simonet et al. 1984).

Bien qu'il n'existe actuellement aucun paramètre fondé sur des preuves sur la force de la coiffe des rotateurs avant le retour au sport, une étude de 2011 a révélé que la faiblesse de la force des rotateurs internes et externes était associée à une instabilité antérieure récurrente de l'épaule (Edouard et al. 2011). Cela suggère que la force symétrique de la coiffe des rotateurs entre les épaules peut être une recommandation judicieuse avant de permettre un retour complet au sport après une gestion conservatrice.

Toutefois nous verrons plus loin que ces facteurs purement physiques ne constituent qu’une partie de l’arbre décisionnelle dans le processus de retour au sport.

2.2 Délais de RTS APRES CHIRURGIE

Bien que le succès de la chirurgie de l'instabilité de l'épaule soit largement défini par l'absence de récidive, le temps de retour au sport est devenu un indicateur important et cliniquement significatif du succès après la stabilisation de l'épaule (Abdul-Rassoul et al. 2019)

Une revue systématique récente de 16 articles (Abdul-Rassoul et al. 2019) ont rapporté un taux de retour au sport de 97,5% et 83,6% après arthroscopie Bankart et Latarjet ouvert, respectivement. De plus, le délai de reprise du sport était de 5,07 mois pour Latarjet contre 5,9 mois après Bankart arthroscopique.

Bien que l'expérience du chirurgien, la technique chirurgicale et une multitude de facteurs liés au patient influencent fortement la capacité et le moment du retour au sport d'un athlète après la stabilisation de l'épaule, une composante peut-être plus discrète de cette métrique est la rééducation postopératoire.

Dans leur étude de 2020, Beletsky et al. ont indiqué que les protocoles de rééducation après un Latarjet ont permis une reprise du sport en moyenne de 19,6 ± 5,2 semaines, contre 32,4 ± 9,3 semaines dans les protocoles de Bankart rapporté par De Froda et al. (Beletsky et al. 2020 ; De Froda et al. 2018).

Beletsky et al. soulignent dans leur étude que les patients Latarjet subissent des programmes de mobilisation et d'exercices plus précoces qui peuvent contribuer à des temps de retour au sport plus précoces dans la littérature. Les auteurs émettent l'hypothèse que les chirurgiens peuvent être plus à l'aise avec la force de fixation initiale et la fiabilité de la cicatrisation osseuse par rapport à celles obtenues avec les techniques de réparation arthroscopique de Bankart. Par conséquent, cela peut se traduire par un processus de rééducation plus accéléré.

Les patients sont généralement capables de reprendre le sport entre 4 et 6 mois après la correction chirurgicale d'une luxation antérieure de l'épaule et la plupart sont capables d'atteindre un niveau d'activité pré-lésionnel (Clesham et al. 2019).

Une enquête sur 58 joueurs de football ayant subi une intervention chirurgicale pour des luxations de l'épaule a révélé que 98,7% ont pu reprendre le jeu pendant au moins 1 an sans blessure ultérieure (Pagnani et al. 2002).

Une autre étude portant sur 57 athlètes dans divers sports a révélé que tous les participants à l'étude étaient capables de reprendre le jeu et 66% d'entre eux ont déclaré que la réparation chirurgicale améliorait la fonctionnalité de leur épaule dans leur sport respectif par rapport à l'état préopératoire (Plath et al. 2015).

Sur 51 joueurs de baseball ayant subi une réparation arthroscopique de Bankart, le retour au jeu moyen était de 8,4 mois et ceux qui n'étaient pas en position de lancer montraient les meilleurs résultats (Park et al. 2019). Cette étude a également révélé que 90 % des athlètes ont pu participer à au moins un match avec une durée de suivi fixée à 24 mois.

Fait intéressant, en 2014, une équipe de chirurgiens de Besançon a démontré que pour le retour au sport, une chirurgie de Bankart en urgence (à J-15 de l’épisode) chez les athlètes de moins de 30 ans, présenterait un meilleur taux de retour au sport au même niveau ou à un niveau supérieur à celui antérieur à la blessure (Uhring et al. 2014).

2.3 Décision de retour au sport

Que ce soit après un traitement conservateur ou chirurgical, il semble que la normalisation des facteurs purement physiques (force musculaire, amplitude, douleur, gonflement…) ne soit pas suffisante pour envisager un retour au sport dans les meilleures conditions.

La performance fonctionnelle est également un facteur important à évaluer chez le patient dans la prise de décision d’un retour au sport.

Quels tests le thérapeute peut-il proposer avant la reprise du sport ?

1) Le CKCUEST

2) L'ULRT

3) Le SMBT

4) PSET :

5) SET :

Le thérapeute pourra également proposer au patient de réaliser d’autres tests fonctionnels comme par exemple un soulevé de terre à une main avec élévation au zénith. Bien entendu, en fonction du fait qu’il s’agit d’un sportif ou non, le thérapeute adaptera la charge. Toutefois, ces tests fonctionnels ne sont pas encore suffisants pour garantir un retour au sport.

Le thérapeute peut utiliser des scores. En effet, l'évaluation des résultats cliniques est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement et personnaliser les programmes de réadaptation, mais elle est également importante pour l'éducation des patients et leur engagement dans leurs propres soins au fil du temps (Lädermann et al. 2021). Les échelles et scores donnés lors du bilan seront intéressants à ré-évaluer. 

Revenons sur l'intérêt de certaines échelles :

Le WOSI et le score de Walch-Duplay sont des questionnaires auto-administrés qui viennent compléter les examens physiques pour une enquête précise du résultat objectif et subjectif fonctionnel après une chirurgie de stabilisation de l'épaule (Khiami et al. 2012). Le SANE (Single Assessment Numeric Evaluation) et le score de Rowe sont également fréquemment utilisés pour l'évaluation de l'instabilité de l' épaule (Lädermann et al. 2021).

Cunningham et al ont rapporté que le score de Rowe reflète fortement l'appréhension de l'épaule du patient en raison de ses composantes motrices (stabilité et mouvement) et cognitives (douleur ou inconfort) (Cunningham et al. 2021). Cependant, la force d'un score repose sur sa réactivité, sa fiabilité et sa validité (Guyatt et al. 1992). Le score de Rowe nécessite une évaluation par le chirurgien de l'amplitude des mouvements, qui peut être sujette à des biais (Lädermann et al. 2021). Dans leur étude de 2021, les auteurs indiquent qu’en raison de sa grande simplicité, le score d'instabilité SANE pourrait être utilisé comme alternative au score de Rowe pour le suivi des patients à différents moments (Lädermann et al. 2021).

Concernant ces résultats auto-rapportés par le patient, une mesure importante pour l'interprétation des résultats est la différence minimale cliniquement importante (MCID). Cette valeur quantifie le plus petit changement dans un score donné que les patients perçoivent comme bénéfique, que ce changement soit statistiquement significatif ou non (Jaeschke et al. 1989). Ces connaissances aident les cliniciens à réguler les attentes postopératoires des patients, à définir un temps de suivi adéquat et à rendre compte des résultats à des intervalles cliniquement pertinents (Patel et al. 2020).

Il ne faut pas oublier également que dans la prise de décision du retour au sport, d’autres facteurs interviennent en plus des facteurs physiques, de la performance fonctionnelle et des résultats rapportés par le patient. Par exemple les facteurs sociaux autour de la famille, de la satisfaction du patient, de sa qualité de vie, de l’histoire personnelle du patient vis-à-vis de sa blessure. Et également les facteurs psychologiques : la motivation, le sentiment d’auto-efficacité, la peur d’une nouvelle blessure, l’état de préparation au retour des activités.

Concernant ces facteurs psychologiques, le thérapeute peut utiliser l’échelle SIRSI (Shoulder Instability-Return to Sport after Injury). Il s’agit d’une échelle validée et reproductible qui identifie les patients prêts à reprendre le même sport après un épisode d'instabilité de l'épaule, qu'ils soient opérés ou non (Gérometta et al. 2018).

Lädermenn et al ont publié en 2018 une étude intéressante à propos de l’appréhension de l’épaule, fournissant un résumé des atteintes centrales et périphériques observées après une luxation antérieure de l'épaule. L'instabilité de l'épaule induit des altérations majeures du système nerveux central, en particulier du cortex sensorimoteur primaire, du cortex préfrontal dorso-latéral et dorso-médial, ainsi que de l'insula. Les changements dans ces zones cérébrales impliquent des fonctions émotionnelles et cognitives complexes, de l'anxiété et induisent plus d'anticipation négative et de résistance motrice chez les patients, suite à un processus de conditionnement cérébral généré par des épisodes de luxation (Lädermenn et al).

Les auteurs soulignent que même après une stabilisation chirurgicale de l’épaule, les dommages aux stabilisateurs osseux et aux tissus mous de l’épaule ainsi que les atteintes neurologiques peuvent persister (Lädermenn et al). Par conséquent, le thérapeute devra également travailler sur cette notion d’appréhension afin de donner au patient des expériences de stabilité dans des positions « d’inconfort » pour le patient.  

Une fois que le thérapeute s’est assuré d’un état stable et d’une normalisation dans :

- Les facteurs physiques : force musculaire, douleur, stabilité de l’articulation, gonflement, amplitudes de mouvement

- Les facteurs psychologiques : motivation, sentiment d’auto-efficacité, peur d’une nouvelle blessure, état de préparation à la reprise d’une activité

- Les facteurs sociaux / contextuels : les espérances de récupérations, l’histoire personnelle de la blessure, l’influence familiale, la qualité de vie, la satisfaction.

- Les performances fonctionnelles : tests fonctionnels des membres supérieurs.

À ce moment-là le thérapeute peut envisager un retour au sport pour le patient en limitant les dommages ou récidives.

Pour conclure :

- La kinésithérapie après luxation de la GH ne permet pas de diminuer le risque de récidive

- Après une chirurgie stabilisatrice, le patient doit retrouver ses capacités sportives antérieures au(x) traumatisme(s).

- Pour cela, il convient de :

               - Protéger la chirurgie les 6 premières semaines
                - Récupérer des amplitudes physiologiques pour la pratique du sport (autant que possible)
                - Restaurer une fonction musculaire progressivement les 2 premiers mois puis réathlétiser l’épaule (et le reste) jusqu’à 4 à 6 mois.
                - Restaurer un contrôle neuro-moteur efficace et redonner confiance

Exemples d'exercices

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