Pull test + push and release test

Contexte

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus courante chez les adultes après la démence d'Alzheimer (de Lau et Breteler, 2006), touchant environ 120 000 personnes en France (Dorsey et al., 2007) et présentant une incidence annuelle de 5 à 35 nouveaux cas pour 100 000 personnes (Poewe et al., 2017). Cette maladie touche principalement les personnes de plus de 60 ans avec un pic autour de 65 ans (Dorsey et al., 2018), et affecte deux fois plus d'hommes que de femmes. Sur le plan économique, elle représente un coût annuel estimé à 13,9 milliards d'euros en Europe.

Sur le plan biologique, la maladie de Parkinson se caractérise par la disparition progressive des neurones dopaminergiques dans la substance noire mésencéphalique (Redgrave et al., 2010). Cette dégénérescence neuronale commence souvent avant l'apparition des symptômes moteurs caractéristiques, soulignant l'importance de la recherche précoce et du diagnostic. En effet, les symptômes moteurs classiques n'apparaissent souvent qu'une fois que 50 % des neurones de la substance noire ont disparu. À noter que certains auteurs incluraient la posture parmi les symptômes caractéristiques (Dijkstra et al., 2014 ; Hawkes et al., 2010 ; Iacono et al., 2015).

Lors de l’examen physique et du bilan clinique du patient parkinsonien, l’objectif est de suivre la progression de la maladie, d’identifier des sujets à haut risque de chute selon différentes situations de la vie quotidienne ainsi que de quantifier l’effet d’un programme rééducatif. Ainsi, il est essentiel d’évaluer la mobilité articulaire, la force musculaire, l’akinésie, les tremblements, la rigidité et les activités, ainsi que les troubles de la marche et de la posture.

Pour évaluer les troubles de la posture, plusieurs tests cliniques ont été développés afin de détecter la présence et la gravité de l'instabilité posturale chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Dans la pratique courante, le test le plus utilisé pour évaluer cette instabilité est le pull test ou test de rétropulsion. Conformément à la méthode décrite par l'UPDRS, ce test consiste pour l'examinateur à se placer derrière le patient et à tirer brusquement sur ses épaules vers l’arrière, tout en étant prêt à le rattraper en cas de chute. Parallèlement au pull test, certains auteurs ont proposé le push and release test, qui en reprend le principe avec une approche légèrement différente.

Vidéo du test

Réalisation

Pour réaliser le pull test, le patient doit se tenir debout, les yeux ouverts. L’examinateur se place derrière lui, en veillant à laisser suffisamment d’espace pour permettre une réaction appropriée. Il informe ensuite le patient qu’il doit faire tout son possible pour ne pas tomber, tout en restant prêt à le rattraper si nécessaire. Sans prévenir précisément du moment de l’action, l’examinateur exerce alors une traction brève et soudaine sur les épaules du patient. Le test est considéré comme positif si plus de trois pas sont nécessaires pour retrouver l’équilibre. Attention également aux phénomènes de « freezing » qui peuvent survenir durant ce test.

Lors de la réalisation du pull test, plusieurs erreurs peuvent être fréquemment observées. Le patient peut être tiré trop légèrement, compromettant l’évaluation de son équilibre. L’examinateur doit veiller à laisser un espace suffisant pour permettre au patient de réagir et éviter de limiter sa récupération. Une mauvaise position des pieds, qu’ils soient trop rapprochés ou trop écartés, peut également fausser le test. Il est essentiel que la traction exercée soit brève et soudaine, et non progressive ou continue. De plus, l’examinateur doit tirer au niveau des épaules et non des bras. Enfin, le patient ne doit pas se pencher en avant avant la traction.

Pour réaliser le push and release test, le patient se tient debout dans une position confortable, les yeux ouverts. Il doit faire tout ce qui est nécessaire pour retrouver son équilibre, y compris effectuer un ou plusieurs pas au besoin.

L’examinateur se place derrière le patient, en laissant un espace suffisant pour lui permettre de réagir librement et de récupérer son équilibre de manière autonome. Il demande ensuite au patient d’exercer une pression vers l’arrière contre ses mains, placées sur ses omoplates. Soudainement, l’examinateur retire ses mains, obligeant inévitablement le patient à effectuer un ou plusieurs pas de correction vers l’arrière pour éviter de tomber.

Valeur clinique

Bien que le pull test fasse partie de l’évaluation de routine des patients atteints de la maladie de Parkinson et soit largement utilisé en recherche clinique, sa mise en œuvre et son interprétation manquent d’uniformité. L’une des principales critiques de ce test repose sur la variabilité de sa réalisation, qui peut entrainer des erreurs d’interprétation. Parmi les différences fréquemment observées, nous retrouvons l’état des yeux du patient, qui peuvent être ouverts ou fermés, la position de ses pieds, la présence ou l’absence d’instructions précises ainsi que des variations dans la force ou la technique de traction exercée par l’examinateur.

D’un point de vue statistique, la validité du pull test a été démontrée, bien que les résultats varient selon les études. D’après Lindholm et ses collaborateurs, un score supérieur à 1 lors d’un pull test réalisé sans avertissement est associé à un risque de chute dans les six mois, avec une sensibilité de 0,47 et une spécificité de 0,85. Selon Munhoz et Teive, un score supérieur à 2 est corrélé à un historique de chutes, avec une sensibilité de 30 %, une spécificité de 99 % et une valeur prédictive positive de 90 %. De leur côté, Jacobs et ses collaborateurs ont rapporté une sensibilité de 35 % et une spécificité de 96 % pour la détection des chutes à l’aide de ce test.

Enfin, il est intéressant de noter qu’un pull test normal pourrait permettre de distinguer les formes légères de la maladie de Parkinson correspondant aux stades 1 et 2 de l’échelle d’Hoehn et Yahr, des formes modérées à sévères (stades 3 à 5).

Le push and release test a également été validé avec des résultats variables selon les études. D’après Jacobs et al., ce test présenterait une sensibilité élevée comprise entre 91 et 100 %, et une spécificité allant de 18 à 32 % pour détecter les patients à risque de chute.

Dans l’étude menée par Valkovic et ses collaborateurs, la sensibilité rapportée se situe entre 75 et 89 %, tandis que la spécificité varie de 84 à 97 %, avec une valeur prédictive positive comprise entre 82 et 96 %, en fonction du stade de médication des patients. Ces résultats suggèrent que le push and release test serait particulièrement efficace pour identifier les patients parkinsoniens à risque de chute.

En 2016, Jacobs et ses collaborateurs ont également montré que ce test affichait une sensibilité de 41 % et une spécificité de 72 % dans la détection des chutes. Sur cette base, les auteurs recommandent l’utilisation conjointe du pull test et du push and release test afin d’optimiser l’identification des patients à risque.

Il est également essentiel de rappeler que les chutes résultent d’une interaction complexe entre plusieurs facteurs, notamment les troubles de la marche, l’altération de l’équilibre, le déclin cognitif et les conditions environnementales. Un test de rétropulsion ne permet donc d’évaluer qu’une partie de cette physiopathologie. C’est pourquoi l’utilisation de tests d’équilibre, tels que le mini-BESTest ou le Brief-BESTest, est souvent recommandée pour une évaluation plus complète du risque de chute.