Evaluation neuro-musculaire complète de la cheville : Quoi tester et comment ?

Évaluation Neuromusculaire Complète de la Cheville : Au-delà de la Force Musculaire

Par Andrea Braga, Physiothérapeute – Extrait de la conférence en ligne Fullphysio - 2025

Pourquoi aller au-delà de la force ?

Dans cette séquence Andrea Braga propose une approche approfondie de l’évaluation de la cheville. Loin de se limiter à la seule mesure de la force, il explore la dimension neuromusculaire dans sa globalité, en tenant compte de l'interaction étroite entre système nerveux et appareil musculosquelettique. L’objectif n’est pas seulement de tester quoi mais aussi de savoir comment et dans quelles conditions.

Il insiste sur la nécessité d’évaluer les réponses du système neuromusculaire en statique comme en dynamique, incluant :

• Les actions préparatoires (boucle ouverte)
• Les actions réactives (boucle fermée)
• Les actions volontaires fonctionnelles

Instabilité chronique : quel est le vrai problème ?

En cas d’instabilité ou d’entorses récidivantes, il est crucial d’identifier l’origine du trouble. Est-il d’ordre central (cerveau, voies nerveuses), périphérique (nerf, conduction), ou strictement articulaire ? Andrea rappelle que le système fonctionne en boucle descendante et remontante : une altération de l’information motrice vers la cheville peut affecter le contrôle moteur, tandis qu’un signal nociceptif venant de la cheville peut perturber la commande musculaire.

Évaluer la force : interpréter avec précision

L’évaluation de la force reste une base incontournable. Andrea illustre son propos avec un cas clinique (2,10 m, 75 kg), dont les mesures indiquaient une faiblesse des éverseurs (13,9 kg) et des inverseurs (18,2 kg). En s’appuyant sur les normes de l’Hôpital de la Tour, il rappelle que :

• Pour un sujet de 75 kg, la force minimale recommandée pour une reprise d’activité est de 18,8 kg.
• Pour un sportif, les objectifs montent à 22,5 kg, voire 26,3 kg pour le haut niveau.
• Le ratio inverseurs/éverseurs idéal se situe entre 0,9 et 1,1.

Ne pas négliger le bras de levier

Andrea met en garde sur une erreur fréquente : ignorer l’influence du bras de levier sur la force requise. Un long levier (comme chez un patient de grande taille) augmente les exigences mécaniques. Il recommande de mesurer la force en Newton-mètres et de bien utiliser l’axe de Henke (et non l’axe maléole–métatarses), sous peine d’obtenir des valeurs non comparables à la littérature.

Cibler les fibulaires : long vs court

Il est possible d’évaluer séparément le long et le court fibulaire, afin d’ajuster le renforcement :

• Le long fibulaire est testé en compression (poussée contre mur avec dynamomètre).
• Le court fibulaire est testé en traction (dynamomètre en tirage).

L’échographie peut valider le bon ciblage musculaire dans ces positions spécifiques, pour adapter l'entraînement.

L’EMG de surface : outil central

Andrea insiste sur la valeur ajoutée de l’EMG de surface en pratique clinique. Elle permet une lecture précise de cinq paramètres clés :

• Le ton basal (activité électrique au repos)
• L’asymétrie musculaire entre côtés
• La synergie musculaire (coordination)
• Le déficit d’activité musculaire
• L’excès d’activité (même au repos)

Il rappelle l’importance du référentiel SENIAM pour le placement des électrodes, et l’intérêt de comparer avec le côté sain.

EMG et biofeedback

L’EMG devient un véritable outil thérapeutique lorsqu’elle est utilisée en biofeedback visuel. Montrer au patient son activité musculaire en temps réel permet :

• De mieux recruter ses muscles cibles
• D’adapter l’exercice en fonction de la réponse
• De détecter plus finement la fatigue
• D’individualiser totalement le protocole (intensité, durée, repos)

Cas clinique : ton basal trop élevé

Chez un patient présentant une fissure du long fibulaire, l’EMG a permis de mettre en évidence un ton basal anormalement élevé du court fibulaire, y compris au repos. Ce manque de relâchement (au-delà de 20–30 microvolts) empêche une activation fluide et perturbe la coordination globale.

Intégrer l’EMG aux tests fonctionnels

L’EMG peut être associée à des tests dynamiques comme le LCKLE gocore, pour objectiver la qualité du contrôle neuromusculaire pendant des mouvements clés comme l’atterrissage, la propulsion ou l’appui unipodal. Cela permet d’identifier des déséquilibres non visibles à l'œil nu.

Synergies musculaires : le modèle de l’étrier

Andrea présente deux grandes synergies stabilisatrices de la cheville :

• L’étrier vert : tibial antérieur + long fibulaire. C’est la synergie prioritaire à évaluer, car elle peut être observée en EMG de surface.
• L’étrier rouge : court fibulaire + tibial postérieur. Ce dernier étant trop profond, son analyse est limitée.

Ces synergies interagissent avec les chaînes musculaires supérieures (biceps fémoral, tractus iliotibial, TFL), et doivent être prises en compte dans une approche globale du membre inférieur.

Application clinique : activité musculaire attendue selon le geste

Andrea partage son expérience clinique pour orienter le screening EMG. Quelques repères à retenir :

• En appui monopodal : les gastrocnémiens dominent sur le tibial antérieur
• Lors d’un drop jump : forte activité du court fibulaire, puis du long fibulaire et du tibial antérieur
• En flexion plantaire : gastrocnémiens et soléaire sont prioritaires
• En montée/descente d’escalier ou lors d’un squat : soléaire et tibial antérieur sont majoritairement sollicités
• À la marche ou à la montée sur pointe : forte activation des gastrocnémiens et des fibulaires

L’EMG multicanaux (2 ou 4 voies) est donc utile pour analyser plusieurs groupes musculaires simultanément.

En conclusion

Andrea Braga propose ici une méthodologie rigoureuse, intégrant :

• L’évaluation précise de la force
• La prise en compte des bras de levier
• L’analyse neuromusculaire par EMG
• La compréhension des synergies

Cette approche permet de mieux cerner les origines des dysfonctionnements de la cheville et d’optimiser les stratégies de rééducation en fonction du profil du patient.